Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesine kaldığımız yerden devam edeceğiz .

Tanısal Testler

Radyolojik Testler

Birçok geriye dönük acil servis çalışması, boğulma vakalarında ilk göğüs röntgeninin arteriyel kan gazı seviyeleriyle uyumlu olmadığını göstermiştir. Yatan hastalarla yapılan bir çalışma, akut akciğer hasarı veya ARDS gelişenlerin ilk saatlerde anormal göğüs röntgeni bulgularına sahip olduğunu, ancak acil servise varışta bu bulguları göstermediklerini bulmuştur.​1​ Beyin bilgisayarlı tomografi (BT), boğulma hastalarında anoksik beyin hasarını değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak yapılan geriye dönük çalışmalar, başlangıçta normal BT'nin prognostik değeri olmadığını göstermiştir.​2​

Tavsiye: Arteriyel kan gazı ölçümleri veya sonuçlarla uyumlu olmadığı için başlangıçta rutin göğüs röntgeni önerilmiyor. Röntgenler, başvuruda prognozu belirlemek için değil; hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmek için yararlı olabilir. Boğulma hastasında başvuruda rutin beyin BT önerilmiyor, çünkü normal BT'nin prognostik değeri yoktur. Bilinci açık boğulma hastasında nörogörüntüleme, klinik durumda bir değişiklik olmadıkça önerilmez. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Laboratuvar Testleri

1960'larda yapılan köpek çalışmaları, tuz, klor ve tatlı su boğulması ile ilişkili olarak klinik olarak önemli hemodilüsyon ve kırmızı kan hücresi yıkımının varlığını ortaya koymuştur.​3,4​ Bu çalışmalar, uyuşturulmuş köpeklere insan boğulma hastaları tarafından tipik olarak aspirasyon edilen 1 ila 3 mL/kg−1'den çok daha fazla, 44 mL/kg−1'e kadar sıvı verilmesine dayanmaktadır. Elektrolit anormallikleri ve hemodilüsyon, en az 11 mL/kg−1 verilen köpeklerde oluşmuştur. Ancak, klinik olarak önemli elektrolit veya hematolojik anormallikleri tanımlayan bir çalışma bulunmamıştır. Bu da başlangıç tedavisini yönlendirmede veya prognoz bilgisi sağlamada sınırlılık gösterebilir. Bilinç durumu değişmiş veya bilinç düzeyi azalmış hastalarda, hipoglisemi veya zehirlenme gibi boğulma olayına neden olabilecek alternatif nedenler için laboratuvar değerlendirmesi faydalı olabilir. Semptomatik hastalarda arteriyel kan gazı analizi, solunum resüsitasyonunu yönlendirmede yardımcı olabilir.

Tavsiye: Boğulma hastasında tam kan sayımı veya elektrolit testlerinin rutin kullanımını önerilmiyor. Hipoksemi veya solunum sıkıntısı belirtileri (örneğin, siyanoz, düşük oksijen saturasyonu, taşipne, kalıcı taşikardi) olan hastalarda arteriyel kan gazı testi, solunum müdahalelerini yönlendirmek için endikedir. Resüsitasyona yanıt vermeyen veya başlangıçta boğulma nedeni bilinmeyen hastalarda, bilinç durumu değişikliği nedenlerini veya tetikleyici olayları araştırmak için laboratuvar testleri düşünülmelidir. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Diğer Tedaviler

Antibiyotikler

Aspirasyonla meydana gelen suyun içinde bulunan mikroorganizmalar, pnömoniye neden olabilir. Ancak, bugüne kadar yapılan çalışmalar, boğulma hastalarında empirik antibiyotik uygulamasının fayda sağladığını göstermemiştir. Bunun bir kısmı, boğulma ile ilişkili pnömonide bulunan mikroorganizmaların atipik bakteriler veya mantarlar olması ve genellikle standart empirik tedavilere dirençli olmaları nedeniyle kaynaklanabilir. Küçük miktarlarda suyun bile aspirasyonu, göğüs röntgeninde pnömoniyi taklit edebilecek anormalliklere neden olabilir.​5,6​

Boğulma olayının psikolojik travması ve hipoksemi, lökositoz ve hava yollarındaki suyun neden olduğu iltihap ve tahrişten kaynaklı ateşe ortaya çıkabilir. Bu durum, iltihaplı ve enfeksiyöz pnömoniti ayırt etmeyi zorlaştırır.​7​ Antibiyotik uygulaması kararı, başlangıç resüsitasyonundan sonra alınmalı ve ideal olarak beklenen balgam veya endotrakeal aspirat bakteriyel kültür, kan kültürleri veya idrar antijen testlerine dayandırılmalıdır. Ancak, bu testlerin doğada mevcut olmaması nedeniyle, tedavi başlangıç resüsitasyonu ve tedavi aşamalarından sonra; ateş, artan balgam, anormal akciğer sesleri gibi semptomlara göre başlatılmalıdır.

Tavsiye: Boğulma hastalarının başlangıç tedavisinde empirik antibiyotik tedavisini önerilmiyor. Başlangıç resüsitasyonundan sonra, pnömoni varsa tedavi, beklenen balgam veya endotrakeal aspirat bakteriyel kültür, kan kültürleri veya idrar antijen testlerine göre yönlendirilmelidir. Bu testler mevcut olmadığında, tedavi kararı, pulmoner veya sistemik enfeksiyonun fiziksel kanıtlarına odaklanan klinik muayeneye dayandırılmalıdır (örneğin, ateş, artan balgam, anormal akciğer sesleri). Güçlü öneri, yüksek kaliteli kanıt.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler tarih boyunca boğulma hastalarında akciğer iyileşmesini ve yüzeyaktif madde üretimini kolaylaştırmak amacıyla kullanılmıştır. Ancak, boğulma hastalarında empirik kortikosteroid uygulamasını destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.​8​

Tavsiye: Boğulma hastalarının tedavisi için rutin kortikosteroid uygulamasını önerilmiyor. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Hedefli Sıcaklık Yönetimi (TTM)

Hafif terapötik hipotermi (TH), ventriküler fibrilasyon (VF) kardiyak arrestı olan hastalarda beyin oksijen kullanımını azaltarak ve nörolojik olarak sağlam hayatta kalımı iyileştirdiği gösterilmiştir.​9​ Amerikan Kalp Derneği/Uluslararası İlişkili Komite'ye göre, kardiyak arrest sonrası yetişkinlerde hedefli sıcaklık yönetimi (TTM) önerilmektedir ve en az 24 saat boyunca 32 ila 34°C arasında gerçekleştirilmektedir.​10​ Boğulma sonrası kardiyak arrest vakalarında, TH yapılması önerilmektedir.

Literatürde hipotermik hastalarda nörolojik olarak sağlam hayatta kalımı destekleyen vaka raporları ve retrospektif incelemeler bulunmaktadır. Ancak, boğulma sonrası ROSC'dan sonra TTM'nin normotermiyle karşılaştırıldığı prospektif bir çalışma bulunmamaktadır. Hipotermik bir boğulma hastasında, TTM sıcaklık aralığına ulaştıktan sonra ısınma müdahalelerinin kesilmesinin faydalı olabileceği öne sürülmüştür, ancak bu konuda yeterli araştırma yapılmamıştır.

Tavsiye: Mevcut literatür, boğulma hastalarında TTM'nin uygulanmasını ne teşvik etmekte ne de engellemektedir. Zayıf öneri, çok düşük kaliteli kanıt.

Doğada Yaklaşım

Suda Kurtarma ve Resüsitasyon Çalışmalarının Durdurulması

Doğada boğulma vakalarının yönetimi; eğitimsiz görgü tanıkları/gönüllülerden yüksek derecede eğitimli arama-kurtarma ekiplerine kadar değişebilir. Su altında kalma süresi, genellikle prognoz için en önemli belirleyici faktördür. 30 dakikadan fazla süren su altında kalma, genellikle kötü bir prognoza işaret etmektedir. Ancak, istisnai durumlarda, uzun süreli su altında kalma ve ileri tedavi yöntemleriyle iyi nörolojik sonuçlar elde edilebilir.​11​Su bazlı kurtarma için yapılan literatür incelemesi, su altında 90 dakikadan fazla kalmanın minimal nörolojik olarak sağlıklı hayatta kalma şansının olmadığını göstermektedir. Ancak, toplam su altında kalma süresi genellikle bilinmemektedir.

Su altında kalan bir hastanın çıkarılması ve resüsitasyonu gerektiğinde, >10 dakikalık su altında kalma süreleri artan mortalite veya şiddetli nörolojik bozukluklarla ilişkilendirilebilir. Ayrıca, 25 dakikadan fazla süren resüsitasyon veya ileri tıbbi bakıma ulaşma süresi negatif sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, su altında kalma süresinin önemli olmadığı durumlar da mevcuttur. Bir retrospektif inceleme, 16 yaş altı 160 hipotermik boğulma hastasında; 30 dakikadan uzun süre CPR alan çocukların çoğunun taburcu olurken tamamen nörolojik hasar görmediğini bulmuştur.​12​

Trabzon AFAD Sel Tatbikatı, 2022, Trabzon

Tavsiye:

- Kaynaklara dayanarak, 6°C 'den daha sıcak suda 30 dakikadan, 6°C 'den daha soğuk suda 90 dakikadan uzun su altında kalma süresinin bilindiği durumlarda kurtarma faaliyetlerinin sonlandırılmasını ve ceset kurtarma operasyonlarına geçilmesini önerilirken; sürekli kardiopulmoner resüsitasyonun 30 dakika boyunca sürmesinden sonra resüsitasyonun durdurulması önerilir.

- Arama ve kurtarma çalışmaları sırasında herhangi bir aşamada kurtarma ekibinin güvenliğinin kabul edilemez şekilde tehdit altında olduğu durumlarda kurtarma çabalarının sonlandırılmasını öneriliyor.

- Kaynaklar mevcutsa ve kurtarma ekibi faaliyetleri uygun şekilde güvenliyse, arama ve kurtarma döneminden sonra ceset kurtarma çabalarının devam etmesini önerilir, ancak resüsitasyon girişimlerinin muhtemelen boşuna olacağı anlaşılmalıdır.

Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Tahliye Kararı

Doğada boğulma olayını atlattıktan sonra, kurbanın ileri tıbbi bakıma tahliyesi için nesnel fiziksel muayene bulguları önemlidir. Büyük ölçekli bir retrospektif çalışma, boğulma geçiren ancak semptom göstermeyen ve anormal akciğer sesleri olmayan kurbanların ölüm oranının düşük olduğunu bulmuştur.​13​ Semptomlar kötüleştikçe ve anormal akciğer sesleri geliştikçe ölüm oranı artmıştır. Hipotansiyon (SKB <90 ve OAB <60 mmHg) mortalitede önemli bir gösterge olarak karşımıza çıkmaktadır. Başka bir çalışma, hafif semptomlarla başvuran ve Glasgow Koma Skalası puanı 13 veya üstü olan kurbanlarda herhangi bir klinik kötüleşmenin ilk 4 saat içinde meydana geldiğini göstermiştir.​1​ Bu bulgular, hastaneye varıştan sonra yeni semptom gelişiminin tüm kurbanlar için kısa bir süre içinde meydana geldiği ve iyi bir sonuca sahip olduğu başka bir çalışmayla uyumludur. Son çalışmalar da bu sonuçları desteklemiştir - varsa, klinik bozulma genellikle ilk birkaç saat içinde meydana gelmiştir.​14​

Tavsiye:

Anormal akciğer sesleri, şiddetli öksürük, köpüklü balgam, soluk yolunda köpüklenme, depresif düşünce veya hipotansiyon gibi herhangi bir kurban için tahliye risklerinin potansiyel faydalarını aşmadığı durumlarda derhal ileri tıbbi bakıma tahliye edilmesini öneriliyor.

Asemptomatik (ya da hafif bir öksürük ) ve akciğer oskültasyonu normal olan herhangi bir kazazedenin olay yerinde bırakılmasını öneriliyor. İdeal olarak,