Merhabalar.

COVID-19 gündemiyle devam ediyoruz. COVID-19'da patofizyoloji teorileri ve hastalık sürecindeki solunumsal bozulmaya göre hastaların sınıflandırılması ve buna göre kritik bakım önerileri ile ilgili bir derleme yapmayı planladım. İlham için arkadaşım A. Oğuzhan Küçük’e teşekkür ederim. İyi okumalar.

Güncel tedavi kılavuzları, SARS-CoV-2 ile enfekte kritik bakım hastalarında ARDS gelişeceği öngörüsüne dayanıyor. COVID-19 hastaları ARDS Berlin Kriterleri tanımına uyuyor olsa da, aslında COVID-19 kendine özgü fenotipi olan spesifik bir hastalık. Yakın zamanlı yayınlar, ciddi COVID-19 hastalarında farklı bir bakış açısı ile vasküler yetmezlik, tromboz ve inflamasyon bozukluklarının bir arada görüldüğü bir tabloyu öne sürüyor.

Ciddi COVID-19'un ARDS ve Sitokin salınım sendromlarından farkı ne?​1​

* COVID-19’un sebep olduğu solunum tablosu birkaç yönden tipik ARDS’den ayrışıyor.* COVID-19 hastalarında, hastalığın erken döneminde derin hipoksemi gelişiyor. Buna rağmen, bariz bir solunum yetmezliği nadir. * Entübe COVID-19 hastalarında pulmoner komplians daha ılımlı düzeyde düşüyor ve böylelikle bu tip hastaların ventilasyonu daha kolay oluyor.* Zayıf ventile edilen akciğerin hiperperfüzyonu, vazodilatasyona ve hipoksik vazokonstrüksiyonun kaybına bağlanmış. * Düşük-orta seviyede PEEP ve yüzüstü pozisyonda ventilasyonun faydaları gösterilmiş olmakla birlikte, etkilerinin aslında akciğer iyileşmesinden çok, hemodinamik etkiler sonucu gerçekleştiği öne sürülmüş. * [highlight color="yellow"]Tabi yine de COVID-19’un ilerleyen dönemlerinde, bazı hastalarda bu farkın kapandığı, hastanın kliniğinin ARDS ile uyumlu olduğu da bildirilmiş.[/highlight]* COVID-19 için bildirilen inflamatuvar yanıtın da klasik ARDS veya sitokin salınım sendromları/sitokin fırtınası ile de tutarlı olmadığı bildirilmiş.   * Qin ve ark., 25 pg/mL (normali 7pg/mL) IL-6 düzeyleri bildirirken, daha ufak COVID-19 çalışmalarında 7 ila 125 pg/mL arası düzeyler bildirilmiş. Bu düzeyler referans değerlere göre yüksek ama ARDS’de beklenen düzeyler bunun onlarca katı.​2​* Evet COVID-19 inflamatuvar sitokin artışı ile ilişkili ancak ARDS veya sitokin salınım sendromlarıyla kıyaslandığında bu artış çok daha sınırlı.

COVID-19’da vaskülopati ve inflamasyon bozukluğu hangi mekanizmaya dayanıyor?

Vaskülopati

* Son dönemdeki gözlem ve kanıtlar, COVID-19 patogenezinde vasküler bir hastalık sürecine işaret etmekte. Pulmoner şant oluşumu da, yoğun vazodilatasyon ve endotel fonksiyon bozukluğu ile tutarlılık gösteriyor.* Caruso D. ve ark. yayınında bildirilen, hastaneye yatırılan hastaların geliş tomografilerinde subsegmental vasküler genişleme gözlenmesi de bu görüşü destekler nitelikte​3​.* Bir başka yayında ise, hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarının yaklaşık %40'ında artmış solunumsal ölü boşluğun bildirilmiş olması, trombotik mikroanjiopati veya pulmoner emboliden kaynaklanan akciğer vasküler trombozunu düşündürebilir​4​.

İnflamasyon

* COVID-19’da görülen çoklu organ tutulumu, düşük-derece inflamasyon, lenfopeni, hiperkoagülabilite ve heterojen mikrovasküler yetmezlik bulguları aslında vaskülit gibi sistemik vaskülopatilerin klasik tanımına çok benziyor.* Bildirilen bulgular, hiperinflamatuvar hasardan ziyade, immunsupresyon, endotel aktivasyonu ve direkt virüs aracılı doku hasarının COVID'in indüklediği organ yetmezliğine aracılık ettiğine işaret ediyor.  Ör. yakın zamanlı bir otopsi çalışmasında böbrek dokusunda renovasküler veya interstisyel inflamasyon görülmemekle birlikte, endotel aktivasyonu, bazı hastalarda nekroz ve bol miktarda virion tespit edildiği bildirilmiş. * Bildiğimiz üzere, SARS-CoV2 insan hücre yüzeyindeki ACE-2 reseptörlerine bağlanarak hücresel enfeksiyonu başlatıyor.