Merhabalar. Gebe hasta geldiğinde tedirgin olmayan acil servis hekimi var mı? Sanıyorum ki yoktur :) Tanıda, ayırıcı tanıda, tetkikte, tedavide, taburculukta defalarca düşünürüz. Bugün de, acil hekimini son derece tedirgin edici bir klinik durum olan gebelerde akut solunum yetmezliğinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Gebelerde fizyolojik mekanizma

* Biliyoruz ki gebelik sürecinde organizma, kardiyopulmoner sistemde önemli fizyolojik adaptasyonlar geliştirmektedir. * Gebelik kesesinin büyümesiyle birlikte diyafram yüksekliği artar, total akciğer kapasitesi azalır, rezidü volüm azalır. * Artmış progesteron etkisiyle alveolar ventilasyon artar. * Diğer taraftan üst solunum yolu mukozasında glandüler hiperaktivite gelişir. * Bununla birlikte özellikle son haftalarda pulmoner arter basıncında artış ve az da olsa diyastolik disfonksiyon gözlenebilir. ​1​ * Bu değişiklikler doğrultusunda gebeler ilerleyen gebelik haftalarında gündelik yaşamı kısıtlamayan takipne ve efor kapasitesinde azalma yaşarlar.

Nasıl ayırt edelim?

Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran bir gebedeki bu durumun progesteron ilişkili hiperventilasyon mu, gebelik kesesinin büyüklüğüne bağlı fizyolojik bir nefes darlığı mı veya altta yatan bir patolojinin bulgusu mu olduğunu ayırt etmek bazı zamanlarda zorlayıcı olabilir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve detaylı fizik muayene yapılmalıdır.

Nefes darlığının ne süredir olduğu, akut başlangıçlı olup olmadığı, eşlik eden öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı veya hemoptizi varlığı sorgulanmalıdır. Altta yatan yapısal (myokardiyal veya valvüler) kalp hastalıkları, koroner arter hastalığı, aritmiler, astım hastalığı olup olmadığı, rutin kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü detaylandırılmalıdır. Hastanın solunum yoluyla bulaşan bir enfeksiyona maruz kalma ihtimali düşünülerek, tüberküloz ve Covid-19 hastalıkları başta olmak üzere temas öyküsü sorgulanmalıdır. Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçişli bazı hastalıklar gebelik döneminde ortaya çıkabilir.

Dikkat!

Gebelikte mekanik ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği durumları nadir görülmekle birlikte anne ve bebek için mortal seyredebilir. ​2​ Vital bulgular ; >120 atım/dk taşikardi, >24/dk takipne, <95% oksijen saturasyonu olması ve ve fizik muayenede yardımcı solunum kaslarının kullanılması, stridor, yaygın krepitan raller, diaforez, boyunda veya retrosternal bölgede olan göğüs ağrısı, mental durum değişikliği, asimetrik göğüs hareketleri veya siyanoz saptanması hastanın acil müdahale ihtiyacını gösteren bulgulardır.

Bu hastalarda destek oksijen sağlamaya ve hastanın stabilize edilmesine odaklanmak ve sonrasında tanıyı belirlemek gerekir. Oksijen desteği hipoksinin ağırlığına göre nazal kanül, yüz maskesi, difüzör maske veya high-flow nazal kanül ile sağlanmalı ve monitörize edilmelidir.

* Fetüs oksijenasyonu için saturasyonun %95, PaO2'nin 70 mmHg üzerinde tutulması uygundur. ​3​ * Daha ağır solunum yetmezliği durumlarında non-invaziv mekanik ventilatör (NİMV) kullanılabilir. * Gebelerde gevşemiş özefageal sfinkter yapısından dolayı gastrik distansiyonun diğer kişilere göre daha kolay aspirasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. * Gebelerde NİMV basınçlarının inspiryumda (IPAP) 12-15 cmH2O, ekspiryumda (EPAP) 5-8 cmH2O seviyelerinde başlatılması ve hastaya göre titre edilmesi önerilmektedir. ​4​ * İnvaziv olmayan yöntemlerle oksijen desteğine rağmen oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmemesi veya hastanın solunum yollarını koruyamama riski mevcutsa entübasyon planlanmalıdır. * Gebelikte entübasyon üst hava yolunun görece ödemli olmasından dolayı zor olabilir.