Bei einer 68 Jahre alten Frau sollte wegen rezidivierender krampfartiger Unterbauchbeschwerden eine Kolon-Kontrastdarstellung durchgeführt werden. In der Anfangsphase der Untersuchung sah der verantwortliche Radiologe bei der Durchleuchtungskontrolle einen Kontrastmittelstopp im Bereich des eingeführten Schlauchendes. Unter der Annahme eines Passagehindernisses erhöhte er den Kontrastmittel-Einlaufdruck. Daraufhin kam es plötzlich zu einem therapieresistenten Schock, und die Patientin starb. Die Obduktion ergab, daß es bei unbemerkter Fehllage des Einlaufschlauchs in der Scheide zu einem Vaginalwandriß mit subperitonealer Kontrastmittelinfiltration gekommen war. Radiologisch und histologisch konnte eine Kontrastmittelembolie in die Lunge nachgewiesen werden. Als Todesursache war das Zusammenwirken der Embolie mit einem peritoneal ausgelösten vagalen Schockzustand anzunehmen.