Kalp kapakçıklarının protez kapaklar ile değiştirilmesi farklı komplikasyonları beraberinde getirebilen bir süreçtir. Bu yazıda, mekanik protez kapaklar ile replasman yapılan hastalarda, özellikle obstrüktif tipte tromboz oluşması sonucu başvuru kliniğinden ve acil serviste bu hastaların yönetiminden bahsetmek istedim. İyi okumalar.

Risk Faktörleri ve Klinik

Protez kapak trombozu, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip önemli bir komplikasyondur. Mitral ve aortik kapak protezlerinde %0.5 ila %8 oranında, triküspit kapak protezlerinde %20 oranında görülmektedir. ​1​ Sıklıkla birincil neden yetersiz antikoagülasyon olmakla birlikte diğer risk faktörleri arasında uygulanan ameliyat tekniğine bağlı gelişen endokardiyal fibrozis, mekanik kapak etrafında gelişen pannus, atriyal fibrilasyon, birden fazla kapak replasmanı, ventrikül disfonksiyonu, ve gebelik bulunmaktadır. ​2​ Yaşam boyu oral antikoagülan kullanımı gerektiren bu durum için hedef INR değerleri 2017 ESC/EACTS Kalp Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu’nda şöyle belirtilmiştir. ​3​

Protez trombojenitesiHastaya ilişkin risk Yok ≥ 1 risk faktörüa Düşük b 2.5 3.0 Orta c 3.03.5 Yüksek d 3.54.0

a Mitral veya triküspid kapak replasmanı; önceki tromboembolizm; atriyal fibrilasyon; herhangi bir derecedeki mitral darlığı; SoVEF <%35. b Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Açık Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon. c Yetersiz veri olan diğer bileaflet kapaklar. d Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (Ball-cage), Bjork-Shiley ve diğer tilting-diskli kapaklar.

Protez kapak trombozunun klinik belirtileri, ilişkili kapak disfonksiyonunun ciddiyetine bağlı olarak değişir. Tıkayıcı tipte olmayan tromboz daha çok transtorasik ekokardiyografi ile rastlantısal olarak ya da emboli epizodları ile saptanırken obstrüktif trombozda dispne, efor kapasitesinde azalma, mekanik protez kapanma kliğinin duyulmaması, tromboembolizm, presenkop veya senkop kardiyojenik şok ve nadiren ani ölümle birlikte gidebilen kalp yetmezliği semptomları izlenir. ​2​,​4​

Tanı

Transtorasik ekokardiyografi (TTE), protez kapak trombozunun saptanmasında genellikle ilk yöntemdir. Transprostetik basınç gradiyentinde artış, kapak alanında azalma veya şüpheli vejetasyonlar görülmesi tanıyı destekler. ​5​ Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE), tanının netleştirilmesi, trombüs büyüklüğünün, mobilitesinin ve sol atriyal ve/veya sol atriyal appendikste trombüs varlığının değerlendirilmesi, pannus ve organize trombüs oluşumunun belirlenmesinde altın standarttır ve tedavi öncesinde mutlaka uygulanmalıdır. ​2​

Protez kapakların akış hızı değerlendirme ilkeleri, doğal kapak darlığında kullanılanlara benzer. TTE değerlendirmesi sırasında pulse-wave ve continuous-wave Doppler ile renkli Doppler kullanımı genellikle gereklidir. Doppler kayıtları 100 mm/sn hızında gerçekleştirilmelidir. Ölçümler sinüs ritminde bir ila üç döngü üzerinden yapılmalıdır, atriyal fibrilasyonda ise ortalama beş döngü üzerinden hesaplama yapılması önerilmektedir. Kalp atım hızı TTE muayenesinde önemli bir noktadır ve fizyolojik kalp atım süresi (65-85 bpm) boyunca Doppler ölçümleri yapılmalıdır. ​6​

Protez aort kapağının değerlendirilmesi ​7​

Aort pozisyonu için gerekli Doppler ölçümleri tepe hız (peak

velocity), ortalama gradyan (mean gradient), hız zaman integrali (velocity time

integral), Doppler hız endeksi (Doppler velocity index-DVI) ve effektif orifis

alanıdır (effective orifice area-EOA).

Aort kapağı için, transvalvüler akıştan başlayarak maksimum hıza kadar olan zaman olan ivmelenme zamanı (acceleration time-AT) <100 msn ise normal fonksiyonu gösterir. DVI <0.