Yakın zamanda bilgilerimi gözden geçirmek durumunda kaldığım siroz + özefagus varis kanaması birlikteliği  hakkında yayımlanan derlemeden acil tıp perspektifi ile akılda kalması gereken bazı notları sizlerle paylaşmak istedim.

Derlemenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar …

Gastrointestinal kanamalar, sirozda dekompansasyona neden olan ikinci en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır. En sık kanama odağı olarak gastroözefageal varisler ön planda yer almaktadır. Bu komplikasyonun yönetimi ile ilgili sağlanan gelişmelere rağmen akut varis kaynaklı hemorajinin 6 haftalık mortalite riski hala %15-%20 civarındadır.

Varis kanamalarından iyileşen hastalarda yeniden kanama riski altta yatan portal hipertansiyonun tedavisi ile belirlenmektedir ve bu oran tedavi edilmeyen hastalarda 2 yıl içinde % 60’ lara ulaşmaktadır.

Kanamanın Kontrolü

Akut üst gastrointestinel kanama ile başvuran ve hastaneye yatırılan siroz hastalarında ana hedefler:

* Kanamanın kontrolü ve* Erken yeniden kanamanın ve ölümün önlenmesi olarak sıralanabilir.

Bu durumun yönetimi, kanamanın yeri tespit edilmeden uygulanabilecek genel yaklaşımlar ve üst endoskopi ile kanamanın özefageal varislerden kaynaklandığı tespit edildiğinde uygulanabilecek özgül uygulamalar ile sağlanmaktadır.

Genel Uygulamalar

Sistemik stabilizasyon ve intravenöz proton pompa inhibitörlerinin başlanması sonrasında üst gastrointestinal sistem kanaması nedeni ile hastanede yatırılan tüm siroz hastalarında

* Restriktif transfüzyon stratejisi ve* Profilaktik antibiyotik uygulanması* Koagülopatinin yönetimi ek uygulamalar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Alkolle ilişkili karaciğer hastalığına sahip hastalar için, alkol tüketiminin ivedilikle ve temelli sonlandırılması, karaciğer hasarını ve portal basıncı düşürerek karaciğer fonksiyonunu arttırmak ve daha sonra gerçekleşebilecek kanama , dekompansasyon ve mortalite riskini azaltmak için oldukça önemlidir.

Kan Transfüzyonu Stratejisi

Özefageal varis kanamasının oluşumu için klinik olarak en önemli etken portal hipertansiyondur.

Başka bir değişle, intravasküler hacimin kanamaya bağlı ani kaybı, splanknik basınıcı azaltır ve aktif kanamanın kendi kendini sınırlamasına neden olabilir.

Aksine intravasküler hacimin hızlı resüsitasyonu portal basınçta bir rebound artış ile ilişkilidir ki bu durum kanamanın kontrol edilmesinde ve/veya erken yeniden kanamanın kontrol edilmesinde başarısızlığa neden olabilir.

Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, restiriktif transfüzyon stratejisi, liberal bir transfüzyon stratejisi ile kıyaslandığında belirgin olarak daha yüksek hayatta kalma olasılığı ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (1).

Bu çalışmada:

* Restriktif transfüzyon stratejisi için hemoglobin eşik değeri 7 g /dL ve hedef aralık 7-9 g/dL olarak tanımlanırken,* Liberal transfüzyon stratejisi için bu rakamlar sırasıyla 9 g/dL ve 9-11 g/dL olarak belirlenmiştir.

Bu nedenle güncel kılavuzlar siroz hastalarında transfüzyonlara başlanmasını:

Hemoglobin seviyeleri 7 g/dL ‘nin altına indiğinde önermekte ve hedef düzeyi 7-9 g/dL olarak belirlemektedir.

İntravasküler hacim resüsitasyonu, geniş periferal damaryolları ile (16-18 Gauge) sağlanmalı ve kaybedilen kan, kırmızı kan hücreleri replasmanı ile  yerine konmalıdır.