Devlet hizmet yükümlülüğünün ilk nöbetinde kapıdan gelen ilk hastan, yanlışlıkla çocuk hastanesine götürüldüğü sanılan 10 yaşında nöbet geçiren bir kızsa ve çocuğun nöbeti bir türlü durmuyorsa… Hastanede hiç pediatrist yok ve nörolog arkadaşlar pediatrik hastaya order vermekten çekiniyorsa… Üstüne üstük damar yolu bir türlü açılamıyor iken, bu hastayı yönetmek zorunda kalan şanslı acil uzmanı kim dersiniz. Tabii ki ben :) Çoğumuz asistanlık dönemimizde travma dışı pediatrik hasta bakmamış oluyoruz ancak periferde işler hiç de öyle yürümüyor. Bu yüzden benim gibi şanslı arkadaşlar için bu yazıda Kanada Pediatri Cemiyetinin 2021’de güncellediği pediatrik hastada konvulsif status epileptikus yönetim kılavuzunu özetleyeceğim.​1​ İyi Okumalar...

Konvulsif status epileptikusun (KSE) tanımı ile başlayacak olursak “nöbetler arasında tam iyileşme olmaksızın aralıklı veya sürekli olarak 5 dakikadan uzun süre nöbet geçirme durumu” olarak tanımlanır. Mortalite %2.7 -8, morbidite %10-20 arasında olup tedavide geç kalındıkça mortalite ve morbidite de belirgin artış görülmektedir. KSE SSS enfeksiyonları, metabolik bozukluklar, anoksik hasar, travma, ilaç ilişkili bir çok nedene bağlı gelişebilir. KSE yönetimde hedefler şöyle sıralanır:

* ABC yi sağla* Nöbeti durdur ve tekrarlamasını önle* Refrakter status epileptikusu yönet* KSE’a neden olabilecek hayati tehlike oluşturan durumları (hipoglisemi, SSS enfeksiyonu gibi) tedavi et.

Yeterli ABC’nin sağlanması

Nöbet geçiren bir çocukta en önemli risk havayolu açıklığı ve solunumun yeterince sağlanamamasıdır. Ancak ağzı aceleyle ve zorla açmaya çalışmaktan da kaçınılmalıdır. Yapılması gereken hastayı yan yatırmak, sekresyonlarını aspire etmek ve yüz maskesi ile %100 O2 vermektir. Hasta bu arada moniterize edilmeli ve O2 desteğine rağmen SO2 < %90 ise asiste ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir.

Nöbet sırasında kan basıncı ve kalp hızında yükselme görülebilir ancak genelde geçicidir. Eğer bradikardi, hipotansiyon gibi bulgular var ise hipoksinin ciddi olduğunu ve ventilasyon ihtiyacını gösterir. Hastaya bu arada mümkünse iki geniş damar yolu açılmalıdır.

Nöbetlerin durdurulması ve rekürensin önlenmesi

Bu hastalarda kısa bir öykü ve fizik muayene ile nöbete neyin neden olabileceği hızlıca gözden geçirilmelidir. Hastanın kan şekeri değerlendirilmeli ve hipoglisemide ise 0,5 g/kg dekstroz (Santral yoldan veriliyor ise 2 ml/kg %25’lik Dekstroz, periferik yoldan veriliyor ise 5 ml/kg %10’luk dekstroz) uygulanmalıdır. Kan şekeri 3-5 dk bir kontrol edilir ve gerekirse bolus tekrarlanır. IV yolun açılamadığı durumlarda IV yol açılana kadar IO yol tercih edilebilir.

Birinci basamak tedavi

Nöbet yönetiminde ilk sırada kullandığımız ilaç grubu benzodiazepinlerdir. Hastane öncesinde tercihen midazolam (IM, intranazal veya bukkal) önerilir. Hastanede ise lorezepam (IV) veya midazolamın (IV yeya IM) ilk tercih olması önerilir ve etkinlikleri benzerdir. Bu ilaçlar nöbet kontrolünde birinci basamak tedavide diazepam ve fenitoinden daha etkili bulunmuşlardır.

Tek doz benzodiazepin sonrası nöbet 5 dakika içerisinde durmazsa 5. Dakikada doz tekrar edilebilir. Eğer ikinci doza rağmen nöbet devam ederse, benzodiazepinlerin solunum depresyonu yan etkilerinden dolayı ikinci basamak tedaviye geçilmesi önerilir.

Konvulsif status epileptikusta Birinci basamak tedavide kullanılan ilaçlar

İkinci basamak tedavi

Yapılan çalışmalar ikinci basamak tedavide fosfenitoin, fenitoin, levatirasetam ve valporatın benzer etki başarısına sahip olduğunu göstermiştir.