Merhaba

Bu yazımızda 1 ay önce yayınlanmış bir çalışmadan bahsedeceğiz. Aslında bu çalışma, kendi içinde kısıtlılıkları olsa da, günlük pratikte çok sık düşündüğümüz bir endişeyle ilgili olması sebebiyle bence önemli. Sorumuz; RSI’da verdiğimiz sedatif ilaçların dozu ile postentübasyon hipotansiyon ilişkili mi? Kendi pratiğimde ben de ketamin kullanırken bile, sınırda hipotansif hastalarda veya hemodinamik olarak “kaldıramayacağını” düşündüğüm hastalarda bazen bilinçli olarak bazen de farkında bile olmadan doz azaltıyorum. Fakat bununla ilgili aslında yeterli çalışma yok. Özellikle zaten altta yatan hastalığı sebebiyle hemodinamik instabil hastalarda tercih ettiğimiz ketamin ve etomidat gibi kan basıncı üzerine etkisi olmadığını düşündüğümüz ajanlarda, doz azaltmak gerçekten de mantıklı mı? Yoksa hemodinamiyi korumaya çalışırken uyanık paraliziye mi sebep oluyoruz? 

“Sedative Dose for Rapid Sequence Intubation and Postintubation Hypotension: Is There an Association?” ​1​

Çalışmada temel olarak acil serviste entübe edilen yetişkinlerde, etomidat veya ketaminin mg/kg olarak dozu ile entübasyon sonrası ilk 15 dk içindeki hipotansiyonun ilişkili olup olmadığı araştırılmış. Hipotezleri yüksek doz etomidat ve ketaminin daha yüksek oranda postentübasyon hipotansiyona yol açtığı. 

Çalışma kapsamında hastaların preentübasyon hemodinamik durumları hipertansif, normotansif, tedavi almayan hipotansif, iv sıvı tedavisi alan hipotansif ve sıvı ile birlikte vazopressör alan hipotansif olarak kaydedilmiş. Postentübasyon hipotansiyon, entübasyon sonrası ilk 15 dk içinde sistolik kan basıncının <100 mm Hg olması olarak tanımlanmış ve klinisyenler bu hipotansiyonu sıvı ile veya vazopressör ile tedavi edip etmediklerini de not etmişler. 

National Emergency Airway Registry sistemine 2016-2018 yılları arasında kaydedilmiş, 14 yaş üzerinde, ketamin veya etomidat ile orotrakeal entübe edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiş. İlişkili bilgileri eksik olan veya topikal anestezi alan hastalar çıkarılmış. 

Primer sonlanım postentübasyon hipotansiyon ve sekonder sonlanım da iv sıvı veya vazopressör ile tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon olarak tanımlanmış. Çalışmada bağımsız değişken ketamin ve etomidat dozları. Ketamin için standart doz 1,5 mg/kg ve etomidat için 0,3 mg/kg. 

Çalışmada 4 farklı sensitivite analizi yapılmış (Şekil 1):

Entübasyon öncesi hipotansif olan hastalar dışlanmış. Bu hastalar zaten hipotansif olduklarından sedatif dozundan etkilenmiş sayılamayacakları düşüncesi ile bu analiz yapılmış.

Sadece şok sebebiyle entübe edilen hastalar dahil edilmiş. Burda da postentübasyon hipotansiyonun en olası olduğu hastaların analizi hedeflenmiş. 

Etomidat alan grupta yapılan bu analizde, hastaların %75’inden fazlasının sabit 20 mg etomidat aldığı görülen, ağırlığa göre doz ayarı yapılmadığı düşünülen acil servisler değerlendirilmiş. Bu sayede, etomidat sabit 20 mg dozda verildiğinden mg/kg olarak dozun, tedavi ekibinin klinik yargısına değil, hastanın ağırlığına bağlı olduğu doğal bir deney ortamı oluşmuş.

Tüm hastaların dahil edildiği çoklu değerlendirmeler yapılmış. 

Şekil 1.

Sonuçlar

Çalışma süresince 19.071 kayıttan 14.024 tanesi dahil edilme kriterlerini sağlamış; bunların 12.175 (%86,8) tanesi etomidat ve 1.849 (%13,2) tanesi ketamin alan hastalarmış (Şekil 1). Entübasyon öncesi hipotansiyon, etomidat grubunda 1.727 (%14,1) ve ketamin grubunda 610 (%33) olarak görülmüş. Etomidatın median dozu 0,28 mg/kg ve ketaminin median dozu 1,33 mg/kg. <0,2 mg/kg etomidat alan hastaların sayısı 1.885 (%15,5) ve <0,75 mg/kg ketamin alanlar 154 (%8,3) hasta. 

Postentübasyon hipotansiyon, etomidat alan grupta 1.976 (%16,2) hastada ve ketamin alan grupta 537 (%29) hastada görülmüş. İntravenöz sıvı veya vazopressörle tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon ise etomidat grubunda 1.521 (%12,5) hastada ve ketamin grubunda 448 hastada (%24,2) hastada görülmüş. 

Çok değişkenli modellerde, 0.