Giriş

Septik şok hepimizin günlük pratikte sık karşılaştığımız durumlardan biridir. Surviving Sepsis Campaign 2021 önerilerine daha önce İbrahim Sarbay tarafından şu yazımızda yer verilmişti. Kılavuz önerilerine baktığımızda resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi önerilmiştir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt). Yine bu kılavuzda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı veya liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığı bilgisi verilmiştir. Kılavuzda, sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanımı uygun değildir olarak vurgulanmıştır (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Geçtiğimiz aylarda bu iki öneriyle ilgili iki önemli makale The New England Journal of Medicine’da (NEJM) yayınlandı.​1,2​ Yazımızda bu makalelere yer vereceğim.

İlk Resüsitasyon Sonrası Sıvı Tedavisi: Kısıtlayıcı mı? Standart mı?

Bahsedeceğim çalışmaların ilkinde araştırmacılar; “Septik şoklu hastaların ilk resüsitasyonundan sonra yapılan kısıtlayıcı sıvı stratejisi, standart sıvı stratejisine kıyasla yoğun bakımdaki 90 günlük mortaliteyi iyileştiriyor mu?” sorusuna cevap aradılar.

Çalışma Avrupa’daki 8 ülkede 31 yoğun bakım ünitesinde, tabakalı, paralel gruplu, açık erişimli ve randomize kontrollü çalışma olarak dizayn edilmiş ve Kasım 2018 ile Kasım 2021 arasında yapılmış. Birincil sonlanım olarak 90 gün içindeki ölüm belirlenmiş. İkinci sonlanımlar olarak ise;

1. Ciddi yan etkiler (beyin, kardiyak, barsak veya ekstremitedeki iskemik olaylar ya da ağır böbrek hasarı epizodu,

2. 90 gün içindeki yaşam desteği (dolaşım desteği, invaziv mekanik ventilasyon veya renal replasman) olmadan hayatta kalınan gün sayısı,

3. 90 gün içindeki hastane dışındaki gün sayısı belirlenmiş.

Dahil edilme kriterleri:

* Yaş ≥18,

* Septik şoktaki hasta (şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon, plazma laktat düzeyi  ≥2mmol/L olması, vazopressör veya inotropik ajan alması ve gözlemden önceki 24 saat içerisinden en az 1 litre IV sıvı almış olması),

* Şokun gözlemden önceki 12 saat içerisinde başlaması.

Dışlama kriterleri:

* Septik şok başlangıcı üzerinden 12 saatten fazla geçmesi,

* Onamın olmaması,

* Hayatı tehdit eden kanama olması,

* Vücut yüzey alanının >%10’unun içeren akut yanık olması,

* Gebe hastalar.

Standart sıvı tedavisi alan grupta hastalarda sıvı kullanımı için üst sınır belirlenmemiş, kılavuz önerilerine göre sıvı tedavisi verilmesi planlanmış. Kısıtlayıcı sıvı tedavisi alan grup için aşağıdaki şartlar dâhilinde sıvı verilmesi planlanmış.

* Şiddetli hipoperfüzyon*:

* Laktat > 4 mmol/L,

* Ortalama arteriyel basınç < 50 mmHg (vazopressör/inotrop ile veya olmadan),

* Diz kapağının distalinde beneklenme,

* İdrar çıkışı < 0.1ml/kg (yalnızca randomizasyondan sonraki ilk 2 saat içinde).

*Bu kriterlerden herhangi biri karşılanırsa 250-500 ml bolus kristaloid verilebilir ve ardından yeniden değerlendirme yapılabilir.

* Sıvı kayıpları (örn. gastrointestinal veya dren)  olan hastalarda sadece kaybedilen sıvı miktarı kad...