Merhaba Bu yazımızda gebe hastalarda solunum yetmezliği yönetiminden bahsedeceğiz. Solunum yetmezliği gebelikte nadir karşılaşılan fakat ciddi sonuçlara sebep olabilen acil bir durum. Nadir karşılaştığımız için de yönetimi anlamak biz acilciler için çok önemli.

Öncelikle fizyolojik adaptasyon olarak gerçekleşen solunumsal değişikliklere göz atacağız (Tablo 1)​1​. Progesteron etkisiyle dakika ventilasyondaki artış ve parsiyel karbondioksit basıncındaki düşüş sayesinde fetal karbondioksitin maternal dolaşıma transferi sağlanır. Fakat ileri hipokarbi ve maternal alkaloz gelişmesi halinde de uteroplasental vazokonstrüksiyon gelişebileceği ve fetal hipoperfüzyon ve hipoksiye sebep olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekanik ventilasyon kararı verildiğinde, ventilatör ayarında bu değişiklikleri göz önünde bulundurmak gerekecektir.

Fonksiyonel rezidüel kapasite%10-25 azalırDakika ventilasyon%20-40 artarArteriyel parsiyel oksijen basıncıDeğişmezArteriyel parsiyel karbondioksit basıncı28-32 mm Hg düzeyine inerSerum bikarbonat18-21 mEq/L düzeyine inerTablo 1. İleri gebelikte fizyolojik değişiklikler.

Her acil servis hastası gibi nefes darlığı şikayeti ile başvuran gebe hastada da bizim için ABC yaklaşımı geçerlidir. Altta yatan sebepten bağımsız olarak önceliğimiz hastanın oksijenizasyonu ve stabilizasyonu olmalıdır. Hipokseminin derecesine göre ek oksijen desteği sağlanır. Hedef SpO2≥95 ve PaO2>70 olmalıdır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı mevcutsa, gebe olmayan hastalarda da olduğu gibi, bilinci açık ve havayolu açıklığını koruyabilen hastalarda NIMV uygulanabilir. NIMV uygulanacak gebe hastada özellikle unutulmaması gereken nokta; gebe hastaların gastrik basıncının artması, mide boşalmasının yavaşlaması ve özefagus alt sfinkterinin tonusunun azalması sebebiyle aspirasyon riskinin yüksek olmasıdır. Özellikle NIMV’in de etkisiyle hava ile mide distansiyonunun artması, kusma ve aspirasyon riskini arttıracaktır. Fakat elbette entübasyonun ve bu esnada verilecek sedatiflerin komplikasyonlarından kaçınmak adına uygun hastalarda NIMV tercih edilebilir. NIMV için önerilen başlangıç basınçları IPAP 12-15 cm H2O ve EPAP 5-8 cm H2O’dur ​2​.

İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan gebe hastada solunumsal fizyolojik değişikliklerin yanı sıra entübasyonu zorlaştıran anatomik değişikliklerin varlığı da unutulmamalıdır (Tablo 2)​3​. Başarısız entübasyon, gebe olmayan hastalara göre 8 kat daha olasıdır. Ayrıca başarısız girişimler sırasında hasta daha hızlı desatüre olacaktır. Bu sebeple zor havayoluna hazır olunmalı ve alternatif planlar hazırlanmalıdır. Gebe hastada solunum yetmezliği durumunda sedasyon için kullanılan indüksiyon ajanlarından herhangi birinin üstünlüğü gösterilememiştir. Hastanın hemodinamik durumuna ve altta yatan sebebe göre karar verilebilir. Yine paralizan ajanlardan süksinilkolin ve roküronyumdan biri seçilebilir​4​.

Anatomik/Fizyolojik DeğişiklikEtkiUygulamaÜst havayollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal frajiliteÜst havayolu çapında daralmaVokal kordları görmenin zor olabileceğini düşün, ilk denemede başarılı entübasyon için pozisyonu optimize etEntübasyon girişimi ve üst havayolu manipülasyonunu azaltDaha küçük çaplı entübasyon tüpünü hazırlaYüksek yerleşimli diyaframArtmış oksijen tüketimiFonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaBibaziller atelektaziDaha kısa güvenli apne süresiPreoksijenizasyon ve nitrojenin uzaklaştırılmasına zaman ayırHızlı desaturasyon riski; paralizan sonrası hızlı entübasyon için hazır ol Daha dik pozisyonda entübasyonu düşünGebe abdomenAortakaval basıEntübasyon öncesi bolus sıvı desteği ile preloadı arttırmayı düşünHastanın düz yatması gerekiyorsa, gebe uterusu yastık/battaniye ile destekleArtmış tidal volum ve dakika ventilasyonFizyolojik kompansesolunumsal alkalozVentilatörü, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu gibi ayarlaAzalmış özef...