Giriş

Sporcularda spor ilişkili servikal omurga yaralanmaları, basit bir boyun tutulmasına neden olabileceği gibi  sporcuların spor kariyerlerini direkt etkileyen kuadripleji gibi ciddi travmalara  da neden olabilmektedir. Özellikle son yıllarda beyzbol, yüzme, dalış ve jimnastik gibi sporlarda da bu yaralanmaların sıklığı artmaktadır. Kuşkusuz bu spor travmaları arasında boyun kırıkları  oldukça ciddi bir durumdur, ancak çoğu durumda hasta tamamen iyileşip tüm nörolojik fonksiyonlarını yeniden kazanabilmektedir​1​.

Sporcularda oldukça şiddetli servikal yaralanmalar meydana gelse de, daha iyi koruyucu ekipmanlar, artan farkındalık, daha iyi antrenörlük ve kural değişiklikleri nedeniyle son birkaç yılda ölümcül vakaların görülme sıklığı azalmıştır. Yine de bu yaralanmalar halen Amerikan futbolu, futbol, rugby ve  buz hokeyi gibi temaslı sporların yanı sıra jimnastik, bisiklet gibi temassız sporlarla uğraşan sporcularda da ortaya çıkabilmektedir​1​. Şimdi sizleri İngiltere’deki bir buz hokeyi maçına götürüyorum. Gelin hep birlikte yaşanan trajik spor travmasını inceleyelim.

Olgu

Nottingham Panthers ile Sheffield Steelers arasında 29 Ekim'de oynanan Challenge Kupası maçının 35. dakikasında rakibinin müdahalesinin ardından yerde kalan 29 yaşındaki ABD'li oyuncu Adam Johnson’a ilk müdahale, saha kenarlarındaki sağlık ekipleri tarafından yapılmıştı. Yapılan ilk değerlendirmede boynuna darbe aldığı görülen ve ekimoz saptanan hasta profesyonel sağlık çalışanları tarafından güvenlik çemberine alındı ve gerekli müdahale gerçekleştirildi. Boynunda kanaması da olan sporcu hızlı bir şekilde hastaneye götürüldü. Hastanede ileri kardiyak yaşam desteği başlanan ve değerlendirilme sonucunda multipl  servikal fraktürleri ve vasküler hasarı saptanan Johnson, tüm çabalara rağmen boynuna aldığı paten darbesi nedeniyle yaşamını yitirdi.

Bu trajik ve ölümcül spor travması sonrasında buz hokeyi sporunun can güvenliği riskinin çok yüksek olduğu yönünde ülke basınında yer alan eleştirilerin ardından İngiltere Buz Hokeyi Birliğinden (EIHA) konuya ilişkin açıklama yaptı. EIHA, Johnson'ın da yer aldığı ülke genelinde oynanan profesyonel "Elit Lig" müsabakalarında tüm oyuncuların boyun koruyucusu giymesi için tüm takımlara "ısrarlı tavsiyelerde" bulunduklarını, oyuncuların inisiyatif alarak boyun koruyucu kullanmadan maça çıkabileceğini belirtti. EIHA aldığı kararla, yaşanan trajik olay nedeniyle Büyük Britanya'da tüm buz hokeyi faaliyetlerinde oyuncuların boyun koruyucu takmasının ikinci bir emre kadar zorunlu hale getirildiğini duyurdu.

Epidemiyoloji

Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) tüm spor yaralanmalarına bağlı hastane başvurularının %2,4’ünü spinal kord yaralanmaları oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle 30 yaş ve üzeri sporcularda görülmekte olup sıklıkla amerikan futbolu, güreş ve jimnastik sporlarında görülmektedir.  Avrupa’da ragby ilk sırada iken Kanada’da buz hokeyi ilk sırayı almaktadır​2​. 

Servikal omurga yaralanmaları Amerikan futbolu oyuncularında çoğunlukla aksiyel iskelette görülmektedir. Bu yaralanmaların %1’den daha azında  spinal kord yaralanması veya servikal omurga kırığı bulguları görülmektedir. Özellikle Amerikan futbolu sporcularında 1960-70 yılları arasında servikal omurga yaralanmaları oldukça artmıştır​3​. Yapılan çalışmalar sonucunda bunun nedeni olarak oyun kuralları dahilinde sporcuların kullandığı bir teknik olan ‘spear tackler’ suçlanmıştır. Bu teknikte sporcu kafasını koçbaşı olarak kullanmakta ve bu da dengesiz bir şekilde çarpışma ve sonucunda yaralanmalar görülebilmektedir. Suçlanan nedenin bulunması sonucunda da 1972 yılında bu teknik yasaklanmış ve Amerikan futbolunda servikal omurga yaralanma insidansı oldukça azalmıştır​4​. 

Yazımızın başında belirttiğimiz olguda da görüldüğü gibi buz hokeyi sporcularında görülen servikal  yaralanmalar sonucunda kural değişikliği yapılmıştır. Bu değişiklik sonucunda da koruyucu önlemlerde değişikliğe gidilmiştir. Çoğu köklü spor branşları her ne kadar uzun bir süredir yapılıyor olsa da teknolojik gelişmeler ve tıbbi gelişmeler neticesinde  sporlar yeniden şekillenmektedir. Dinamik olara değişen bu kurallar neticesinde sporcu sağlığı her zaman önemini korumakta ve ona bağlı önlemler gün geçtikçe artmaya devam edecektir. 

Servikal Anatomi

Kolumna vertebralisi oluşturan vertebralar arasında şekil ve büyüklük bakımından bazı farklılıklar olmasına rağmen genel olarak ortak özelliklere sahiptirler.  Servikal vertebralara kafatası ve toraks arasında yer alan en küçük ve en hareketli vertebralardır. 7 servikal vertebra, 5 intervertebral disk, 14 faset eklem ve çeşitli ligament ve kaslar bu bölgeye geniş hareket imkanı sağlamaktadır. Bu diskler omurganın serbestçe hareket etmesini sağlar ve aktivite sırasında tabiri caizse  amortisör görevi görmektedir. Servikal omurga etrafındaki kas, tendon ve bağlar da  vücudun postürünün korunmasında, fleksiyonda, ekstansiyonda ve rotasyonel hareketlerde destek  sağlamaktadır​5​. 

Servikal omurga  başın ağırlığını desteklemek ve çeşitli hareketleri gerçekleştirmek için esneklik sağlamak üzere işlev görmektedir. Baş hareketleri, kafatasına doğrudan bağlanan ilk iki omurganın (C1 ve C2) sayesinde gerçekleşmektedir. C1 veya "atlas", atlantooksipital eklem boyunca eklemlenerek başın hareketlerine izin veren en üstteki omurga olup, ikinci omurga (C2) veya "eksen" ise  yana harekete ve hareketlerin stabillenmesini sağlamaktadır​5​. 

Servikal Omurga Anatomisi

Sporcuların İlk Değerlendirilmesi

Servikal omurga yaralanması olan sporcunun ek olarak kafa travması olup olmadığı öncelikle değerlendirilmelidir.  Sporcuların havayolu açıklığı, solunum, bilinç ve hafıza değerlendirmeleri yapıldıktan sonra servikal muayene yapılmalıdır​6​. 

Hastaların servikal muayenesine spinöz proçeslerin ve paravertebral kasların palpasyonu ile başlanılmalıdır. Palpasyon sonucunda ağrısı olan sporcular mutlaka direkt grafi ile değerlendirilmelidir.  Ekstremitelerin sensörimotor değerlendirmesi yapılır ve ilgili dermatomlarda defisit olup olmadığı incelenir​6​.  

Üst ekstremite dermatomları

Daha sonra hastaların biseps, triseps ve brakioradial derin tendon refleksleri kontrol edilir. Eklem hareket açıklıkları tek tek muayene edilir. Buraya kadar olan muayenelerde bir problem saptanmadıysa sporcularda mutlaka Spurling manevrası yapılmalıdır. Bu manevra hastanın başına rotasyon, boynuna yanlara fleksiyon yaptırılarak kafa üstünden hafifçe aksiyel yük vererek yapılmaktadır. Manevra sonrasında radiküler ağrı görülmesi vertebral foramendeki patolojilere işaret edebilmektedir. Bu muayeneler sırasında ikincil yaralanmalara neden olabileceğinden aşırı zorlayıcı muayenelerden kaçınılmalıdır​7​.

Spurling Testi

Sporcularda ciddi boyun ağrısı, nörolojik defisit bulguları, eklem hareketlerinde kısıtlılık veya paraservikal kas sertliği olması durumunda boyunluk hızlı ve dikkatli bir şekilde takılmalıdır. Boyunluğun doğru ve tam olarak yerleştirildiğinden emin olunmalıdır. Ardından sporcular sert omurga tahtasına sabitlenerek görüntüleme ve tedavi amaçlı en yakın hastaneye yönlendirilmelidir.

Spor İlişkili Servikal Omurga Yaralanmaları

Servikal Strain

Paraspinal kas strainleri ve ligaman strainleri sporcularda en sık karşılaşılan servikal yaralanmalardır. Direkt darbe veya hızlı ve dirençli kas hareketleri sonrasında oluşmaktadır. Kafa ve boynun aşırı fleksiyonu ligaman hasarlarına veya faset eklem hasarlarına neden olabilmektedir. En sık etkilenen kaslar trapezius ve sternokleidomastoid kaslarıdır. Nörolojik muayene ve radyolojik görüntülemeler normaldir. Tedavide boyunluk, immobilizasyon ve non steroid anti-inflamatuar ilaçlar kullanılır​8​.

Üst Bölge Servikal Fraktür ve Dislokasyonlar

Amerikan futbolcularında yapılan bir çalışmada servikal omurga yaralanmalarının %4,6’sı üst servikal bölgede gerçekleştiği saptanmıştır. Ancak başka bir çalışmada üst servikal bölge kırıklarıyla en ilişkili spor dalı dağ bisikleti olarak belirtilmiştir. Ve bu oran %17,7 olarak saptanmıştır​9​.

Servikal bölgenin  şiddetli ve  ani bir hareketi  veya baş veya boyun bölgesine şiddetli bir darbe servikal fraktüre  neden olabilmektedir.  Şiddetli fiziksel temas içeren sporlarda  özellikle futbol, buz hokeyi, ragbi ve güreşte sporcularda daha yüksek riskli bir servikal fraktür riski taşımaktadır. Servikal omurga genellikle çarpışmanın enerjisini, kuvvetleri kaslar, omurlar arası diskler ve C-omurga eğrisi boyunca kemikler yoluyla dağıtarak absorbe etmektedir. Bununla birlikte, servikal bölge  normal anatomik pozisyonun dışında olduğu zaman , kuvvetler destek yapıları üzerinde anormal bir eksenel yük oluşturur ve bu da bağlarda veya kemikte hasara neden olabilmektedir. Servikal omurga yaralanmaları nörolojik semptomlu veya nörolojik semptomsuz subluksasyon ve dislokasyondan nörolojik semptomlu veya nörolojik semptomsuz fraktürlere kadar değişebilmektedir​10​.

Sporcularda gelişen boyun yaralanması vakası olduğu durumlarda profesyonel bir sağlık çalışanı gelmeden sporcu kesinlikle hareket ettirilmemelidir. Bu son derece önemlidir çünkü daha fazla hasara yol açmamak için servikal omurganın uygun stabilitesi oldukça önemlidir.  Sporcularda görülen üst servikal omurga fraktürlerinde en sık odontoid kırıklar görülmektedir. Tedavide sert boyunlukla sabitleme yapılmaktadır. Ancak nörolojik bulgu olması halinde veya 5 mm’den fazla ayrılma mevcutsa vida ile sabitleme ve artrodez gerekmektedir​9,10​.

Posterior Bant Yaralanmaları

Spor ilişkili servikal omurga yaralanmalarının çoğunluğu posterior banta doğru gerilim yaratan yaralanmalardır.  Genellikle boyun fleksiyondayken askiyel yüklenme sonrası gelişmektedir. Bu yaralanmayla birlikte genellikle vertebral cisimde ufak kırıklar görülebilir ve bunlara göz yaşı damlası kırığı (tear drop) denilmektedir. Posterior ligament kompleksinin en şiddetli yaralanma çeşidi bilateral faset eklem dislokasyonu olup bu olguların hemen hepsinde cerrahi önerilmektedir​2​.