Merhabalar, Kontrol edilemeyen kanamalı hastalara yönelik tedavi algoritmaları her gün güncellenmekte ve gelişim kaydetmektedir. Özellikle yurt dışındaki hastane öncesi müdahale ekipleri, hem kanamayı durdurmak için hem de kan ürünleri verme becerilerini geliştirebilmek adına, yeni protokoller oluşturmakta ve uygulamaktadırlar. Buna rağmen hemorajik şok, travma hastalarında yaralanmayı takiben ilk 24 saat içerisinde ölümün önlenebilir nedenleri arasında ilk sıradaki yerini korumaya halen devam etmektedir.

Hemorajik şok veya hipoperfüzyondaki hastaların ölümcül triadı olarak bildiğimiz, hipotermi, koagülopati ve asidoz durumlarına bağlı olarak daha yüksek morbidite ve mortalite riski altında olduğunu gösteren çalışmaların da sayısı giderek artmaktadır. Bu üçlünün patofizyolojisi hakkında detaylı bilgi edinmek için Dr. Melis Efeoğlu Saçak'ın daha önceden yazmış olduğu yazı serilerine (ilkine bu linkten ulaşabilirsiniz) mutlaka göz atmanızı öneririm.

Bu kadar uzun bir girizgahtan sonra konumuza dönecek olursak, hepimiz aşina olduğumuz travmanın bu “ölümcül üçlüsünü" birçok yöntemle tersine çevirmeye çalışıyoruz. Son yıllarda bu yöntemler arasında, sınırlı kristaloid infüzyonları, erken kan ürünü transfüzyonları (özellikle plazma) ve traneksamik asit uygulamaları yer almaktadır. Bu müdahalelere odaklanmamızın ana nedenlerinden biri, travmaya bağlı koagülopatidir. Travmaya bağlı koagülopatinin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Bu üçlünün diğer iki köşesinde yer alan hipotermi ve asidoz da bu etyolojiye katkı sağlar. Üçü de birbiri ile ilişkiliyken aslında bildiğimiz; ama görmezden geldiğimiz kalsiyum yapılan çalışmalar ışığında bu grubun yeni üyesi olacak gibi duruyor.

Patofizyoloji

Kalsiyum vücudumuzda çok önemli bir role sahiptir. Hayati önem arz eden çoğu işlevin görünmez kahramanıdır; trombosit adezyonunun ve pıhtılaşmasının yanı sıra miyokardiyal ve düz kas hücrelerinin kontraktilitesinde önemli bir rol oynar. Buna ek olarak, pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX ve X'in yanı sıra hasarlı endotelde aktivasyon için C ve S proteinleri için de gereklidir. Ayrıca, kalsiyumun trombüs oluşumu için trombositleri ve fibrinojeni stabilize etmede de rolü vardır.

Masif transfüzyon sırasında oluşan hipokalsemi, aslında yanlışlıkla gelişen iyatrojenik bir süreç olarak görülebilir. Serum kalsiyumu, Eritrosit Süspansiyonu Hücreleri'nde (ES) ve Taze Dondurulmuş Plazma'da (TDP) koruyucu olarak kullanılan sitrat nedeniyle şelatlıdır. Sağlıklı insanlarda, bu sitrat normalde hızlı bir şekilde karaciğerden metabolize edilebilirken, hemorajik şoklu hastalarda bu klirens büyük ölçüde azalır ve yüksek volümlü hızlı transfüzyonlarda kanda büyük miktarda sitrat birikimine neden olur. Normalde kalsiyum, negatif yüklü pıhtılaşma faktörleriyle bağlanıp membranda adezyona ve pıhtılaşmaya katkı sağlayacakken, biriken negatif yüklü sitratla bağlanarak şelat oluşturur.

Bir başka deyişle: Kanayan hastada kalsiyuma ihtiyacımız var; ama tedavi amaçlı yaptığımız transfüzyon sırasında kalsiyumun yukarıda bahsi geçen durumunu dikkate almazsak, hastamız kanarken daha çok kalsiyum kaybedebilmektedir.

Vasudeva ve ark.'ları​1​ transfüzyon yapılmadan önce iyonize kalsiyum değeri ölçülmüş, 1000'den fazla hastanın dahil edildiği (>18 yaş) 3 çalışma buldular.Çalışmada iyonize hipokalsemi <1mmol/L olarak kabul edilmiş, hastaların geliş anındaki kalsiyum değerleri baz alınmıştır. Çalışmada 24 saat içinde, >5U ES replasmanı çoklu, >10U ES replasmanı masif transfüzyon olarak paylaşılmıştır.Bu üç çalışmada mortaliteye, transfüzyon ihtiyacına ve koagülopatiye bakılmıştır.