Merhaba,

İzotonik mayi denince aklımıza gelen düşünceler; “hocam bi serum taksak”, “hastamıza bi serum bile takmamışsınız” ve tabi ki asistanlığımda ezbere sarf ettiğim cümlelerin başında gelen “serum zaten tuzlu su”. Bu yazımızda emdocs.net’te Şubat sonunda yazılan bir derlemeden yola çıkarak, hangi durumlarda izotonik mayi vermekten kaçınmamız gerekebileceğinden bahsedeceğiz.

İyi okumalar

Kardiyovasküler ve Kardiyopulmoner Sistem

Acil servisin özellikle kış aylarında en sık başvuru sebeplerinden biri nefes darlığı ve nefes darlığının ayırıcı tanısı branşlar arasında uçuşan “benlik değil” konsultasyon notları sebebiyle bizler için epey can sıkıcı. KOAH alevlenme, dekompanse KKY, pnömoni, pulmoner emboli... ve belki de birkaç tanının kombinasyonları. Tetkiklerimizi istiyor, hastanın kliniğine göre tedavimizi başlıyoruz. Hipotansif hastalarda, özellikle ilk muayenemizde hipervolemi bulgusu görmediysek az miktarda bir sıvı tedavisi deneyebiliyoruz. Buraya kadar her şey olağan fakat yoğun acillerde bu “challenge” bazen hastayı yeniden değerlendiremeden 500 cc gibi hacimleri bulabiliyor. Peki bu sorun mu? Cevap: Olabilir

Daha önce pulmoner hipertansiyon ile ilgili yazıya şurdan ulaşabiliriz ama yine PHT ve sağ kalp yetmezliğini kısaca özetlemek gerekirse;

* Dispne pulmoner hipertansiyonun (PHT) en sık semptomu. Sağ ventrikül hipertrofisine bağlı artan oksijen ihtiyacı ile oluşan iskemik göğüs ağrısı ve ciddi PHT durumunda kardiyak outputun da azalmasıyla senkop/presenkop görülebilir. Sağ kalp yetmezliğine bağlı hipotansiyon, diaforez, siyanoz ve taşikardi eşlik edebilir. Daha nadir olarak karaciğer kapsülünde konjestif venöz distansiyona bağlı sağ üst kadranda dolgunluk/ağrı görülebilir. Sol ventrikül yetmezliğinin eşlik etmediği durumlarda akciğerlerde dinleme bulgusu olmayabilir.* KOAH, kronik PHT’nin en sık sebebidir ve sıklıkla sağ kalp yetmezliğine ilerler. Kronik sağ kalp yetmezliğinin diğer sebepleri arasında kardiyomiyopatiler ve kapak patolojileri yer alır. Uyku apnesi ve obezite hipoventilasyon sendromu predispozan faktörler arasındadır. Akut sebepler arasında pulmoner emboli, sağ ventriküler iskemi ve miyokardit gibi sağ ventrikül afterloadını arttıran ya da kontraktiliteyi azaltan sebepler sayılabilir.* Sağ kalp yetmezliğinin en yaygın sebebi aslında sol kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödemdir. Bu vakalarda genellikle sıvı kısıtlaması gerektiğinin ipuçları olur (akciğerde ral / konjesyonun radyolojik bulguları), bu sebeple de bizler için yönetim daha kolaydır. Fakat izole sağ kalp yetmezliğinde bu bulgular görülmez, aksine sağ kalp yetmezliğinin “preload bağımlı” olduğu düşünülebilir. Bu durumda sıvı tedavisi başlamadan önce sağ kalp yetmezliğinin patofizyolojisinin değerlendirilmesi gereklidir. Kardiyak output azalmasının sebebi bulunana kadar küçük hacimlerde sıvı boluslarıyla sıvı yanıtlılığının dinamik ve statik değerlendirmesi faydalı olabilir (Tablo 1).* Temel mekanizma olarak (Şekil 1); pulmoner rezistans arttığında (PHT, PTE gibi) sağ ventrikül outputunu engeller, bu da hacmin sağ ventrikülde birikmesine sebep olur. Sağ ventrikül kompliyansının bu hacme uyum sağlayamadığı noktada interventriküler septum sol ventriküle doğru deviye olur, sol ventrikül dolum hacmi azalır ve dolayısıyla kardiyak output azalır (=”interventricular interdependence”). Yani kardiyak outputun azalmasının sebebi, sağ ventrikül preloadının azalmasından ziyade, interventriküler septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesidir. Dolayısıyla bu tabloda sıvı tedavisi ile preloadı arttırmak, halihazırda incelmiş duvarlı ve yenilemeyecek güçte bir afterloada karşı kan pompalamaya çalışan sağ ventrikülün daha da ge...