Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır.

Akut Zehirlenmelerde Tıbbi Yönetim Akış Çizelgesi

1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi:

Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.​2​

2. Dolaşım Değerlendirilmesi:

Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR'de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir.

Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır.

3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene: