第七章骨盆精修 内外分判

病理性骨盆旋移是导致腰腿痛的主要病因之一，也是诸多脊柱源性疾病的重要病因环节。

骨盆旋移综合征是临床常见、多发病症。骨盆的错位结构复杂多变，骨盆内、外多关节的不同错位状态构成了骨盆旋移类型的复杂性。

“东方柔性正骨”强调骨盆旋移的精细化分型，认为精细化的骨盆旋移诊断必须依赖于以骨盆多点触诊为基础的立体触诊，并且在治疗手法的设计与操作等方面必须满足精细化与整体性的治疗要求。

骨盆旋移的诊断

骨盆旋移所涉及的关节

龙层花等曾对骨盆旋移综合征进行了定义：“因急性损伤、慢性劳损、生理性骨盆韧带松弛等病因，可导致骶髂关节错位、腰骶关节错位和耻骨联合位移，统称骨盆旋移综合征。”[龙层花，钟士元，王延臣。骨盆旋移综合征[J].颈腰痛杂志，2004，25（3）：198-202]

通过对骨盆内外结构的观察，我们可以了解，骨盆涉及的关节可分为骨盆内关节和骨盆外关节两大类。上述定义，涉及了骨盆内的骶髂关节和耻骨联合，也涉及了骨盆外的腰骶关节，但没有涉及同样为骨盆外关节的髋关节。

“东方柔性正骨疗法”认为，全面界定与把握骨盆旋移的概念，必须观察、了解骨盆内、外两大类关节的状态，包括骶髂关节、耻骨联合以及腰骶关节和髋关节等，缺一不可。髋关节的力学结构状态对骨盆旋移的影响作用，甚至比骨盆内外的其他关节来得更常见。

尽管目前中国骨伤手法学界对骨盆旋移的诊疗探索已渐趋明朗，然而从有关学术刊物发表的相关文章及在临床实际诊疗中的地位与运用来看，目前学界对骨盆旋移的诊断仍旧以骶髂关节错位者居多，诸多骨盆旋移现象及其病理结果仍未进入临床同仁们的视野。诊疗视野之局限，导致漏诊、误诊常见，不能不察。

骨盆口诀

骨盆髋骶三块骨，错旋内外分两途。

下力来判盆翘楚，力上由去擎柱舞。

柔性正骨临床经验告诉我们，骨盆内、外关节错位在临床上皆为常见，临床表现各不相同，其中，尤其以骨盆外关节移位最为多见。

骶髂关节之角位移常见，容易被忽视。骶髂关节线位移在临床上虽然亦属常见，但相对于骶髂角位移而言则较少。

如果骶髂关节发生显著的线性移位，则关节部位将会出现明显的疼痛症状，甚至引发下肢放射痛，患者常因疼痛剧烈而行动受限。

骶髂关节不容易发生较大线性移位的原因，是因为有与骶髂悬吊功能相匹配的强大的骶髂韧带存在。

“错旋内外分两途”，是说骨盆发生的移位，应该从骨盆内关节错位和骨盆外关节错位两个方向去研究、探讨。由此，不同类型的骨盆旋移形态便水落石出而不会缺漏。

“下力来判盆翘楚”，指出骨盆发生旋移的主导因素，常见来自以双侧股骨为代表的从下向上的支撑力的传递作用。

“力上由去擎柱舞”，骨盆的位置状态直接决定了腰椎及全脊柱的位置与序列状态，并且对脊柱的附属结构也会产生相当程度的力学影响。

骨盆的多点触诊与精确诊察

判断骨盆旋移状态的基本方法原则，是尽可能减少推论、臆测的环节，主张以最直接的方式了解骨盆当下的现实状态。

对人体每一骨结构的诊察，柔性正骨都强调尽可能在三维空间状态下全面把握。抓骨摸筋，立体把玩。因此，骨盆触诊的部位便包括了骨盆体上便于触摸诊察的任何部分。

与骨盆密切联系的软组织、上下相邻的筋骨结构自然也在骨盆触诊的范围之内。

1.骨盆触诊

（1）骨盆8+2点触诊法

触诊目标：骨盆的立体结构及骨盆内、外关节移位形态。

患者体位：患者可酌情取站立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位。临证时，常以坐位和俯卧位为主，多体位合参。

触诊部位：在骨盆的前面，我们需要重点进行双侧髂前上棘的前后、左右、高低状态的精细触诊和比较，以判断骨盆整体沿纵轴（Y轴）旋移状态，即骨盆整体呈顺时针或逆时针旋转。

患者处于站立位和仰卧位时，也可以进行耻骨联合部位突起或平、陷状态的观察。

在骨盆的两侧，我们可以通过触摸两侧髂嵴上缘来进行骨盆左右高低状态的比较，以判断髂骨侧向的移位状态和骨盆整体的沿矢状轴（z轴）向左或向右侧倾的状况。

需要注意的是，骨盆整体性的侧倾，除了要关注并触诊双侧髂嵴的高低不对称状态外，我们还要注意双侧坐骨部的位置状况，其双侧坐骨前后、左右、高低的对比不同及其两者之间的相对位置关系。

在骨盆的后面，我们可以对双侧髂嵴的后面部分进行触诊比较，尤其是双侧髂嵴后缘高点的位置状态，以判断两侧髂骨的前倾与后仰状态；同时，我们还可以对双侧髂后上棘进行比较，了解其双侧位置对称与否，并进行高低、前后、内外等位置状态的比较。

除此以外，在骨盆的后侧，我们还有重要的触诊工作需要进行，即对双侧坐骨嵴或坐骨结节的位置状态进行诊察比较，这是通过手法触诊判断骨盆前倾与后仰状况的辅助方法，与髂嵴后缘高点的位置状态互参。在俯卧位下，坐骨嵴或坐骨结节翘起或内陷（前后方向上的移动状态）、偏内或偏外（接近或远离脊柱中轴线）等双侧立体状态的比较，可以为骨盆旋移的精细化诊断提供重要依据。

骨盆后面单侧或双侧骶髂关节有无压痛，是判断骨盆内关节是否存在紊乱的重要指标。除此以外，关节间隙有无宽窄异常，骶髂关节的髂骨缘有无单边突起等等，都是骨盆后侧触诊时需要了解的资讯。

骶椎状态的前倾后仰、顺时针与逆时针旋转以及左右侧摆，自然也在骨盆后侧的触诊范围之内。至于尾椎触诊，尤其是尾椎形态的触诊了解，不仅对骨盆旋移状态的诊断提供参考依据，更对全脊柱的应力状态诊查提供重要资讯。

通过对上述“骨盆8+2点”，即双髂前上棘、两侧髂嵴高点、双坐骨棘(或双坐骨结节)、双髂嵴后缘高点等8个主要点位，以及双侧骶髂关节2个点位，进行以点带面、乃至立体、整体的触诊，了解骨盆局部及整体的立体结抅及骨盆内、外关节错位的具体旋移类型。

(2)不同体位下具体的骨盆触诊操作

患者站立位：患者自然松静站立，双脚分开同肩宽。医者坐于患者身后，用双手食、中指分别从骨盆两侧触诊双侧髂嵴外侧缘高点、双侧髂前上棘，然后用双手拇指触诊双侧髂后上棘或以双手食、中指触摸双侧髂嵴后侧高点，了解骨盆局部与整体旋移状况。

患者坐位：患者自然正坐于医者之前，医者正坐于患者之后,操作基本同患者站立位触诊。

患者俯卧位：医者站立于患者身侧，用双手食、中，无名很分別触诊双侧髂前上棘、双髂嵴外侧缘高点，分别用双手拇指触诊双侧坐骨棘或坐骨结节，分别用双手拇指触诊双侧髂后上棘，分别用双手食中指触诊双髂嵴后缘高点。

患者仰卧位：医者站立于患者身侧，可用双手拇指或食、中指分別触诊双侧髂前上棘，用双手食、中指分别触诊双侧髂嵴外侧缘高点。

需要注意的是，患者在不同体位下，其相关结构的位置表现可能会有明显的不同，这是由不同体位下骨盆处于不同功能状态所决定的。功能状态下，患者相关结构将会根据功能的需要而发生相应移动，故不能准确反映自然松静状态下的结构序列状况。

我们需要了解，患者站立时，骨盆处于全然的功能状态；坐位时，由于凳子对坐骨结节的支撑与固定作用，使骨盆处于半自然的功能状态；卧位下，骨盆处于自然的放松状态。

2.与骨盆有着密切关系的软组织触诊：对骨盆状态的诊察，除了直接触摸骨盆体以对其位置状态进行精确判断外，还要对与骨盆密切联系的软组织进行触诊，以把握骨盆体周围的应力状况。

臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌、骶结节韧带、骶棘韧带、腘绳肌、股四头肌、大腿内收肌群、阔筋膜张肌、髂胫朿、腹直肌、腰方肌、腹内外斜肌、髂腰肌、腰背部肌群、盆底肌群等骨盆前后、左右、上下肌群，均成为骨盆触诊的重要组成部分。

3.骨盆上下相邻骨结构触诊：为了清楚了解骨盆旋移产生的动因及该旋移对周围结构产生的继发性影响，并验证骨盆旋移诊断的准确性，我们需要对骨盆上、下相邻骨结构，如肋笼、腰椎、双侧股骨、胫骨等进行位置与序列状态的触诊诊察，包括肋笼前俯后仰与扭转的状态、腰椎的序列与曲度、腰骶关节和双侧股骨与髋关节的状态等等。

整体放眼来看，正确判断骨盆位置状态形成的力学机制，还需要进行包括颈椎在内的全脊柱序列及曲度状况的详细了解，以及膝、踝、足弓等下肢结构的全面诊查，以供从“结构的多级相应”方面进行的诊断分析所需。这些不是理论上的修饰，而是临床实践中需要深入的诊疗步骤。

骨盆及相关结构的体征观察

1.骨盆部体征的观察：在病理性骨盆旋移的外在表现中，歪臀斜胯最为直观。胯骨，即髋骨也。臀部(骨盆)倾斜、左右胯(髋关节)髙低不等为典型表现。

与正常骨盆状态较难区别的，当时是翘臀与扁平臀。翘臀通常是骨盆前倾角度较大、水平骶椎的外在表现，而臀部扁平则常与骨盆前倾角度减小、垂直骶椎直接有关。

翘臀与扁平臀的状态，可能是生理性的，也可能处于病理状态，判断的标准以其可能相关的症状表现或疾病为依据。这涉及疾病症状与骨盆旋移直接对应关系的判断，更涉及骨盆与相关软硬结构间关系规律的病理表达。有相关症状出现则诊断易于得出，而随着骨盆结构序列关系的改善，相应病症也随之消失，其病理关系便确凿有据。

从临床实践的观察与经验的不断总结中，我们不难得出翘臀与扁平臀对无症状或症状轻微的亚健康状态的作用与影响，因而其病理定性的揣测方向当在意料之中。

2.骨盆上下结构外在体征的观察：旁征博引，可为证据。

人体结构的整体性使得以骨盆为枢纽的身体各部结构之间密切联系，相互影响。我们在骨盆旋移患者身上，不难观察到脊柱(尤其是腰胸椎）的旋转侧弯及曲度异常、双侧肋笼的突起与凹陷、双侧肩胛骨的高低与异常突起等结构序列的阳性体征。而反过来，从患者身上所表现出来的这些阳性体征，我们均可高度怀疑其与骨盆旋移之间可能存在的密切联系。

除了骨盆以上的脊柱及其附属结构以外，骨盆以下的下肢结构与骨盆旋移之间的关系更是密不可分。在重力场中，承重力是由下而上传递的，所以下位骨结构对上位骨结构的位置及序列状态常常有着直接的决定性作用，这是作用力与反作用力的特点所决定的。也就是说，从物理性的机械力角度而言，双侧股骨的位置状态对髂骨-骨盆的位置状态有着决定性的影响作用。

同理可知，承重力在下肢骨链的传递中，发挥着由下而上的影响力。故内外八字脚、跟骨内外翻、髙弓扁平足、胫骨内外旋、膝部屈伸内外翻等体征均对骨盆状态有着不同程度的直接或间接影响。

骨盆的检查试验与手法触诊

骨盆的4字试验、床边试验、骨盆分离与挤压试验、髋关节活动度检查等《骨科学》所界定的特殊检查，可以在一定程度上定性反映骨盆及相关结构的病理状态。

这些骨盆部的试验检查，如果与动、静态精细化的手法触诊相结合，则对骨盆与相关结构病理变化的细节判断有着直接的帮助。

骨盆旋移的X线片精确分析

无论在什么时候，什么情况下，手法触诊都无法比拟影像诊断对人体内在结构状态客观的诊察功能。充分利用影像诊断技术以排除手法非适应病症，是手法疗法获得高度安全性的重要保障措施之一，也是达成手法诊疗精细化的重要条件。

我们强调手法触诊，亦同时主张尽可能利用现代影像诊断技术的科技成果。

1.排除非适应病症：通过X线、MRI等影像诊断技术，可以清楚、准确了解骨盆及其内容物的结构状态。对复杂、严重的骨折及肿瘤、结核等恶性侵蚀与占位性病变等手法非适应病症均能明确提示，方便在第一时间进行转诊处理，以免贻误病情，同时也可避免手法源性医疗事故的发生。

2.精确了解骨盆各结构及骨盆整体位置状态：人体直立时，骨盆生理性呈一定角度的向前倾斜状态，骨盆两侧髂前上棘和耻骨结节处于一个冠状面上，尾骨尖和耻骨联合上缘则处于一个水平面上。骨盆上口平面与水平面之间的夹角即为骨盆倾斜度，或称骨盆前倾角。

通过手法触诊，我们可以凭经验初步了解骨盆前倾角的状态。精细化的数据可以通过在X线片上进行骨盆倾斜度的测量来获得。

骨盆倾斜度正常标准：男性50°--55°，女性55°-60°。超过这个标准即为前倾角过大，而小于这个标准我们常称之为骨盆前倾角较小，或习惯称为骨盆仰角过大、骨盆后仰。

在骨盆的x线片上，现代整脊学常用画线测量的方法来精细化确定骨盆各结构及骨盆整体的位置与序列状态。

我们也可以通过骨盆上口的形态观察来定性判断骨盆前倾的状态。

·苹果形：骨盆前倾角处于正常标准状态。

·梨形：骨盆前倾角过大。

·香蕉形：骨盆前倾角较小。