Um menino de 5 anos é trazido pela mãe ao serviço de urgência por quadro de vómitos e diarreia com início na véspera. A mãe relata ter presenciado quatro episódios de vómitos, alimentares juntamente com cinco dejeções diarreicas aquosas e abundantes. Refere também que o menino começou a comer menos e que, hoje de manhã, queixou-se de uma dor abdominal difusa. O menino tem antecedentes pessoais de asma e rinite alérgica, estando medicado com fluticasona inalada diariamente, salbutamol inalado em períodos de crise, desloratadina oral e mometasona nasal quando tem sintomas mais incomodativos de rinite. Tem tido crescimento e desenvolvimento a evoluir no percentil 50 para a idade e o programa nacional de vacinação encontra-se atualizado. A mãe conta que há cerca de quatro dias notou a presença de edema peri-orbitário bilateral mais evidente após acordar, tendo atribuído o mesmo “ao início da época dos pólens”, pelo que decidiu iniciar terapêutica da rinite alérgica. Os sinais vitais são temperatura axilar 36,2ºC, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 125/min e pressão arterial  92/52 mm Hg. O tempo de reperfusão capilar é de 3 segundos e o peso avaliado na triagem encontra-se no percentil 85 para a idade. Ao exame físico apresenta lábios secos e um edema facial de predomínio peri-orbitário. O exame do abdómen evidencia um desconforto generalizado à palpação. Os membros inferiores apresentam Godet ++ no terço inferior de ambas as pernas, sem sinais inflamatórios associados e o restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. É requisitada a realização de uma tira-teste urinária que revela: 

Tendo em conta o quadro apresentado, qual será o diagnóstico mais provável?

Qual é a complicação mais expectável no caso apresentado?

Quais as medidas preventivas a instituir na gestão desta criança?

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Créditos:

Mulher de 59 anos recorre ao serviço de urgência com náuseas, vómitos e a sensação de que “vê tudo a andar à roda” (sic). Refere que o quadro começou subitamente há cerca de 6 horas quando acordou e desde então os sintomas não melhoraram. Nega hipoacusia ou infeções recentes. Como antecedentes pessoais, refere diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, para os quais está medicada com metformina, hidroclorotiazida e lisinopril.

À observação, apresenta-se vigil e orientada, embora com um ar desconfortável. A temperatura timpânica é 36,5ºC, a frequência cardíaca 88 bpm e a tensão arterial 142/85 mmHg. A medição da glicémia capilar é 150 mg/dl.

Ao exame neurológico, apresenta nistagmo horizontal evocado pelo olhar. O teste de impulso cefálico é negativo. A avaliação da força muscular e da sensibilidade não revela défices e os reflexos são 2+ em todas as extremidades.

Qual o próximo passo mais adequado na gestão da doente?

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Créditos:

Uma doente de 73 anos, autónoma para as atividades da vida diária, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia, insuficiência cardíaca e osteoporose, recorreu ao serviço de urgência por dispneia para esforços progressivamente menores com cerca de duas semanas de evolução. Associadamente, referia tosse produtiva com uma semana de duração, que associava a “andar engripada” (sic). Negava febre ou dor torácica.

Ao exame objetivo, apresentava-se com bom estado geral; hemodinamicamente estável, com pressão arterial 123/72 mmHg e frequência cardíaca 78 bpm; dispneica em repouso, com saturação periférica de 89% e com presença de crepitações bibasais na auscultação pulmonar, sem assimetrias do murmúrio vesicular. A auscultação cardíaca era normal.

A doente foi internada e iniciou terapêutica diurética e oxigenoterapia. Durante a noite, ao levantar-se da maca, sofreu uma queda da própria altura, com consequente fratura da epífise proximal do fémur. Após avaliação por Ortopedia, optou-se por realização de cirurgia, que decorreu sem intercorrências.

Ao 3º dia de pós-operatório, a doente desenvolve um quadro de agravamento súbito da dispneia e dor torácica com características pleuríticas. À observação, está taquicárdica (102 bpm), normotensa (112/70mmHg) e taquipneica (26 cpm). A auscultação cardíaca e pulmonar é sobreponível à admissão.

É realizada gasimetria arterial, que revela os seguintes achados:

É ainda realizado o seguinte eletrocardiograma (ver anexo no site).

Qual é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Uma mulher de 86 anos, totalmente dependente nas atividades de vida diária e portadora crónica de sonda nasogástrica, é trazida ao serviço de urgência, pelos bombeiros, por prostração e hipotensão com 1 dia de evolução. A doente esteve neste local há 5 dias, no qual lhe foi diagnosticada uma infeção respiratória, tendo tido alta medicada com amoxicilina 500 mg 8/8h durante 7 dias. A doente tem antecedentes de demência diagnosticada há 5 anos, 2 AVC nos últimos 10 anos e fratura vertebral de L2 no contexto de osteoporose há 15 anos. 

À admissão no serviço de urgência, a doente encontra-se apenas reativa à dor e com os seguintes sinais vitais: TA 82/55 mmHg, FC 97 bpm, SpO2 92%, TT 38.4ºC, com incapacidade de avaliar a dor por ausência de resposta verbal. A observação revela uma doente emagrecida, anquilosada, com mucosas descoradas e desidratadas, escleras anictéricas e com extremidades frias. A auscultação cardíaca e pulmonar revela escassos roncos dispersos por ambos os campos pulmonares. O abdómen apresenta-se distendido, timpanizado, mas depressível, com aparente desconforto à palpação. Não se observam edemas periféricos. A fralda apresenta dejeções pastosas com muco e cheiro fétido, tendo sido realizada colheita de fezes para análise de glutamato desidrogenase (GDH) de Clostridioides difficile, que se revela positiva. 

É realizada a seguinte avaliação analítica: 

A radiografia do abdómen revela diâmetro cólico máximo de 4 cm.

No serviço de urgência, é iniciada oxigenoterapia com O2 a 2 L/min via óculos nasais e fluidoterapia com soro polieletrolítico e cloreto de potássio, sendo a doente posteriormente internada em quarto individual sob medidas de isolamento entérico, após estabilização.

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?

Pergunta 2: A pesquisa de toxina A/B revelou-se positiva. Assumindo que se trata de um primeiro episódio de colite pseudomembranosa, qual das seguintes hipóteses constitui o tratamento mais adequado à situação clínica descrita?

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Créditos:

Uma mulher de 48 anos é trazida ao serviço de urgência por febre e agitação. Seguida em consulta de psiquiatria por depressão melancólica e insónia estando medicada com fluoxetina e zolpidem. Por ineficácia terapêutica, suspendeu há 2 dias o regime anterior, tendo iniciado ontem amitriptilina e quetiapina. Hoje, iniciou quadro de náuseas e vómitos sem resposta a ondansetron. Refere não conseguir “estar quieta”. Antecedentes pessoais de doença de Graves e alcoolismo, tendo o último consumo ocorrido há 5 dias. Os sinais vitais são temperatura 39.7º C, pressão arterial 181/105 mmHg, frequência cardíaca 107/min. Ao exame objetivo diaforética, com pele quente e rosada. Abdómen difusamente doloroso à palpação, com peristaltismo aumentado. Sem outras alterações. O exame neurológico mostra pupilas de 8mm, hipertonia, reflexos 4+, tremor e clónus nos quatro membros.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

Que outro fármaco pode ser responsável pelos sintomas apresentados pelo doente?

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado no tratamento?

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 Créditos:

Um recém-nascido com 36h de vida do sexo feminino está a ser examinado no berçário. Nasceu de uma gravidez de 36s+1d, não vigiada. A mãe é G3P2A1, (1 parto de termo distócico por fórceps há 9 anos; 1 aborto espontâneo com IG 7S há 6 anos). Nega antecedentes pessoais e familiares relevantes.

O parto foi de termo, eutócico, sem intercorrências de relevo. O bebé nasceu com um índice de Apgar 9/10/10 com 1900g (P3-10). Na observação da sala de partos não se verificaram malformações aparentes, destacando apenas um rash purpúrico punctiforme nos membros. Sem necessidade de reanimação. O recém nascido eliminou mecónio e urina nas primeiras 8h de vida. Está em aleitamento materno exclusivo desde o nascimento, com bom reflexo de sucção e deglutição. Já recebeu a primeira dose da vacina para VHB. A enfermeira menciona que o recém nascido chumbou no rastreio auditivo.

No exame objetivo, realizado às 36h de vida, regista-se: “Peso 1780g (-120g / 6% relativamente ao PN, P3-10); Comprimento 44cm (P10-50); Perímetro Cefálico 33cm (P10-50). RN corado, hidratado. Com lesões punctiformes e papulares eritematosas e purpúricas nos membros e tronco. Clavículas sem crepitações. Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes e normofonéticos, sopro contínuo III/VI, mais audível no bordo esquerdo do esterno. Auscultação pulmonar: sem alterações. Abdómen mole, sem massas ou organomegálias palpáveis. Genitais femininos sem alterações. Coluna alinhada, sem fosseta sagrada. Membros sem deformações. Bilicheck 5mg/dL. Glicemias normais às 2h, 4h e 6h de vida.

Na avaliação analítica realizada às 12h de vida tinha:

Qual a manobra do exame objetivo a realizar antes da alta que, provavelmente, se encontra alterada?

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Créditos:

Uma rapariga de 27 anos vem ao serviço de urgência com dor em repouso no pé direito. Diz que tem cerca de quatro horas de evolução e que começou com um formigueiro que melhorava quando a perna estava pendente. Refere episódios semelhantes de dor na barriga das pernas após a caminhada para o escritório. Não tem antecedentes de relevo, nem faz medicação para além de contracetivos orais combinados. Tem uma carga tabágica de 34 UMA. No exame objetivo encontramos um pé direito cianótico que não agrava com a elevação, frio e sem pulso pedioso. Tem soluções de continuidade nas pontas dos dedos. Consegue fazer a flexão e a extensão do pé. A perna esquerda tem pulso pedioso e tibial posterior filiformes e indurações dispersas dolorosas e com sinais inflamatórios. Quando questionada sobre estas lesões, a doente refere que estas lesões já tinham aparecido nos membros superiores, mas já tinham resolvido. O ECG revela ritmo sinusal, sem alterações da curva ou dos intervalos. Dos métodos complementares de diagnóstico realizados, destacam-se:

» Hemoglobina: 12g/dL

» Leucócitos: 11x10^9/L

» PCR: 10g/dL

» Velocidade de sedimentação: 20mm/h

» Creatinina: 0,5mg/dL

» Ureia: 7mg/dL

Qual das seguintes hipóteses é o mais provável ser encontrado nesta doente?

Qual das seguintes hipóteses é o mecanismo mais provável desta doença?

Qual é o próximo passo mais adequado no diagnóstico desta doente?

Qual é o passo mais adequado para tratar os sintomas crónicos desta doente?

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Créditos:

Um homem de 84 anos, utente de uma unidade de cuidados continuados, é trazido à urgência por abdómen volumoso. Trata-se de um doente acamado, totalmente dependente para as atividades da vida diária.

Traz consigo informação do lar, onde são descritos antecedentes de hipertensão arterial, acidente vascular cerebral há cerca de 2 anos com hemiparésia esquerda sequelar e prótese total do joelho bilateral. Trata-se de um doente com hábitos tabágicos pesados, 40 UMA, e ingestão de dois copos de vinho à refeição até há 2 anos, altura em que foi admitido na Unidade de Cuidados Continuados.

Ao observar o doente no leito, encontra um doente vigil, mas não orientado, com adejo nasal e contração dos músculos acessórios do pescoço. Apresenta TA 98/52 mmHg, FC 87bpm e FR de 28 cpm. À auscultação pulmonar destacam-se crepitações nas bases pulmonares. O abdómen encontra-se distendido, maciço à percussão, com sinal da onda ascítica positivo. Ao fazer pressão na região do hipocôndrio direito durante alguns segundos é observada distensão mantida da veia jugular direita.

O estudo analítico revelou:

Opta-se por realizar drenagem terapêutica do líquido ascítico, com colheita para estudo.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, que outro achado seria compatível com o quadro apresentado?

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Créditos:

Um homem de 24 anos é trazido à noite pelo INEM ao SU após sofrer 2 facada no peito 30 minutos antes. O doente foi abordado por ladrões à saída de uma discoteca e resistiu ao assalto. À entrada do SU, o doente está consciente, mas agitado e combativo. Ele responde às questões com um hálito a álcool dizendo que quer que o deixem sozinho e tenta afastar com os braços o enfermeiro que lhe mede os sinais vitais. A sua tensão arterial é 80/70 mmHg, o pulso é 110 e as respirações 20/minuto. A auscultação pulmonar revela ausência de murmúrio vesicular à esquerda. Ele tem 2 lesões de facada no hemitórax esquerdo, uma imediatamente acima e outra imediatamente abaixo do mamilo, sem movimento de ar através das lesões. A lesão de baixo ainda apresenta a faca empalada na lesão. Existe crepitação à palpação da pele do hemitórax esquerdo. As veias do pescoço parecem estar distendidas. A traqueia está na linha média. A auscultação cardíaca é difícil de ouvir mas parece ser regular sem sopros. O abdómen é mole, não distendido e sem dor à palpação. O doente é virado e não apresenta lesões nas costas.

É iniciada oxigenoterapia por máscara de alto débito. São colocados 2 catéteres EV (um em cada braço), colhido sangue para tipagem e administrado lactato de ringer em bolus enquanto se aguarda por unidades de sangue.

O técnico de raio x e ecografia estão a caminho da sala.

Qual é o próximo passo na abordagem deste doente?

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Créditos:

Um homem de 25 anos recorre ao serviço de urgência com queixas de cansaço e dispneia em esforço, com agravamento progressivo desde há 4 dias. Refere que há 2 semanas atrás se sentiu doente, com queixas de rinorreia, febre e mialgias. Ele diz: . Nega dispneia em repouso, dispneia noturna, tosse ou toracalgia. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz nenhuma medicação habitual. Fuma 4 cigarros por dia, desde há 3 anos. Não consome bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura 36,6ºC, frequência respiratória 23/min, frequência cardíaca 97/min e pressão arterial de 123/72 mmHg; SpO2 90% (ar ambiente). Ele tem 173 cm de altura e pesa 60 kg; IMC 20 kg/m2. Ao exame físico, o doente apresenta-se polipneico. A pressão venosa jugular está normal. A auscultação cardíaca revela tons cardíacos rítmicos e taquicárdicos. Não se auscultam sopros. A auscultação pulmonar revela crepitações nos terços inferiores de ambos os campos pulmonares. O exame abdominal está dentro da normalidade. O exame dos membros inferiores revela edema godet 2+ bilateral até ao joelho. O eletrocardiograma revela taquicardia sinusal e inversão difusa das ondas T. O raio-X do tórax revela alargamento da silhueta cardíaca e apagamento bilateral dos seios costofrénicos.

Os resultados dos estudos analíticos revelam:

Soro

Sangue

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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Créditos: