Um homem de 28 anos recorre ao serviço de urgência com dor retroesternal. Ele passou a noite anterior numa despedida de solteiro com os amigos e foram a vários bares da cidade. O amigo que o acompanha relata que todos abusaram no consumo alcoólico e que o doente vomitou por várias vezes. Durante a entrevista, o doente vomita novamente e repara-se que este era raiado de sangue vivo. Não tem antecedentes pessoais nem familiares de relevo. Ele e o amigo negam o uso de drogas ilícitas. À observação, o doente aparenta estar prostrado e desconfortável. Tem temperatura axilar de 37ºC, pressão arterial de 90/60 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Na auscultação pulmonar, tem diminuição do murmúrio vesicular na base direita do pulmão. Sem alterações na auscultação cardíaca e no exame abdominal. Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal. A radiografia do tórax mostra opacificação do ângulo  à direita e alargamento do mediastino.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-39

Créditos:

Um homem de 30 anos é trazido às urgências pelos serviços de emergência médica 1 hora após um acidente de viação. Ele era passageiro no lugar da frente e não estava a usar cinto de segurança durante a colisão frontal com outro veículo ligeiro. O doente diz que durante o acidente bateu com os joelhos no painel da viatura. Quando questionado, referiu dor excruciante no joelho direito. A anca direita encontra-se passivamente fletida e o membro inferior direito aduzido, rodado internamente e encurtado comparativamente com o outro membro. O doente é incapaz de fazer a flexão do joelho direito quando lhe é pedido.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-38

Créditos:

Um homem de 41 anos recorre ao serviço de urgência com febre, dor pleurítica e tosse por vezes raiada de sangue com 6 dias de evolução. Ele é um usuário de drogas endovenosas e foi diagnosticado com HIV há 5 anos atrás, que tem sido controlado com medicação. Não toma nenhuma medicação adicional e desconhece alergias. Na triagem, tinha temperatura auricular de 38,9ºC, TA de 115/71mmHg e pulso de 115 bpm. À inspeção o doente apresenta-se emagrecido, sentado no leito, dispneico, com tosse ligeira. São visíveis lesões tipo picada na região cubital anterior de ambos os braços. A auscultação cardíaca revela um sopro sistólico de grau IV/VI, mais audível no 4º espaço intercostal esquerdo, sem nenhuma irradiação. A auscultação pulmonar não revela alterações. O abdómen é inocente e os membros inferiores não apresentam lesões. Realizou radiografia do tórax que mostrou dois infiltrados pulmonar com cavitação central localizados na periferia do lobo pulmonar superior direito e na base do pulmão direito. Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Um exame sumário da urina revelou proteinúria e hematúria.

Qual dos seguintes microrganismos será mais provavelmente responsável pela patologia subjacente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0037/

Créditos:

Uma primigesta de 25 anos com 28 semanas de idade gestacional vem à consulta de vigilância pré-natal. De antecedentes pessoais destaca-se asma durante a infância. Tem as imunizações atualizadas e tem cumprido a suplementação com ácido fólico e um multivitamínico. Refere que há 1 mês teve sintomas gripais com febre baixa e “nódulos no pescoço” durante 2 semanas. Diz que ignorou pensando ser relacionado com a ansiedade no emprego que a mantiveram ocupada. A gravidez teria decorrido sem quaisquer outras intercorrências. A ecografia do 2º trimestre não apresentava alterações.

Os resultados das análises laboratoriais ao sangue, solicitados na consulta anterior, são os seguintes:

Qual dos seguintes constitui o próximo passo mais adequado?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0036/

Créditos:

Um homem de 81 anos é trazido à consulta de Medicina Geral e Familiar pela filha por alteração do comportamento. Tem antecedentes pessoais de hipertensão, dislipidémia e diabetes tipo 2 não insulinotratada, diagnosticadas há cerca de 20 anos. A filha refere que, desde há 5 anos, o pai começou a esquecer-se de informações que ela lhe dava, tendo vindo a agravar progressivamente as queixas mnésicas neste período. Refere que teme pela segurança do pai, dado que este vive sozinho e é frequente esquecer-se de desligar o gás do fogão após cozinhar as suas refeições e que, desde há cerca de 3 anos, é frequente perder-se no regresso a casa quando vai à mercearia, caminho que fazia sem problemas desde há 30 anos. Ultimamente nota que o pai “já não é o meu pai ”(sic). O doente considera que os défices descritos são explicados pela sua idade avançada, desvalorizando a preocupação da filha; preocupa-o ser cada vez mais frequente magoar-se nos pés sem se aperceber e pergunta se vai ser amputado. Ao exame objetivo, destaca-se tremor de intenção bilateral na prova dedo-nariz, sem dismetria.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0035/

Créditos:

Um homem caucasiano de 72 anos recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana com 5 horas de evolução. O doente estava a caminhar no parque da cidade num dia de calor quando subitamente sentiu uma pontada na cabeça que tem vindo a agravar. Associadamente refere visão turva, acufenos e vertigens. Desde há 6 meses que se sente mais cansado do que o habitual - “já não consigo correr atrás dos meus netos como fazia há uns tempos atrás” - sic. Associadamente teve de fazer furos novos no cinto das calças para que estas lhe sirvam. Quando faz alguns esforços, começa a sangrar do nariz profusamente e a hemorragia só estanca após alguns minutos de compressão. De antecedentes pessoais, tem hipertensão arterial e diabetes medicadas com enalapril e metformina. Recentemente, o doente recorreu ao seu médico de família 3 vezes com sintomas de disúria e polaquiúria, tratados com antibioterapia. O estudo realizado na altura revelou urina com proteínas ++++ e pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Ao exame objetivo o doente apresenta-se consciente, orientado e colaborante com mucosas descoradas e desidratadas. Na palpação abdominal, identifica-se hepatoesplenomegalia, sem dor à palpação superficial ou profunda. Palpam-se também várias adenopatias ganglionares de dimensão variável na região inguinal e cervical. A força e sensibilidade dos membros encontra-se preservada. Foi realizada fundoscopia, que revelou a presença de veias da retina dilatadas e tortuosas.

Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

A TC-CE sem contraste não revelou a presença de hemorragia intracraniana aguda.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, qual o tratamento mais adequado para este doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0034/

Créditos:

Um recém-nascido com 6 dias de vida é trazido pela mãe ao Serviço de Urgência por esta ter notado que a pele e os olhos do seu filho estavam amarelos desde há dois dias. A mãe refere que o filho tem urinado 5 a 6 vezes por dia, urina de coloração clara, e as suas fezes não apresentam alterações. Nega também que o filho tenha tido febre. O recém-nascido é filho de mãe Rh negativa, nasceu às 38 semanas + 3 dias de gestação e a gravidez foi vigiada no Hospital por diabetes gestacional controlada apenas com dieta. Relativamente às serologias infecciosas, destaca-se apenas inexistência de imunidade para toxoplasmose. Os hábitos tabágicos durante a gravidez foram quantificados em 4 cigarros por dia, sem hábitos alcoólicos ou toxicofílicos. O parto foi distócico por ventosa e o recém-nascido pesava 4010 g. Índice de Apgar 9/10/10.

Ao exame físico, o recém-nascido apresenta-se com boa vitalidade, alerta e reativo. A pele aparenta estar amarelada, incluindo a região plantar e palmar, e as mucosas ictéricas mas hidratadas. É possível identificar um cefalohematoma sobre a cisura sagital. O peso é de 3710 g, sob aleitamento materno exclusivo. A mãe refere que a mesma situação tinha acontecido com o irmão de 3 anos, por volta da mesma altura.

A avaliação laboratorial realizada à entrada revela:

Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem deste recém nascido?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0033/

Créditos:

Um homem de 36 anos é trazido pela VMER ao Serviço de Urgência após o irmão, com quem vive, ter testemunhado, há cerca de uma hora, um episódio súbito de perda de consciência com movimentos involuntários tónico-clónicos vigorosos durante o qual o doente perdeu urina e evacuou fezes moles involuntariamente; segundo o irmão, após este episódio, que durou cerca de 10 minutos, o doente terá ficado bastante confuso. Dos antecedentes, apuram-se apenas hábitos alcoólicos de cerca de 10 cervejas por dia, tendo aumentado o consumo diário para 15 cervejas nos últimos 2 dias. À chegada à urgência, o doente refere cefaleias e náuseas desde ontem e, já na sala de reanimação, verificam-se dois episódios de vómito alimentar. Os sinais vitais são os seguintes: PA 151/90mmHg, FC 55bpm, TT 36.8ºC, FR 21cpm; vígil, orientado na pessoa e no espaço, desorientado no tempo, o discurso é confuso por períodos. Ao exame objetivo, incluindo exame neurológico sumário, não existem outras alterações de relevo.

Analiticamente:

Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0032/

Créditos:

Um homem de 20 anos dirige-se às urgências por dor abdominal e calafrios. O doente estava a jantar no dia anterior quando sentiu subitamente uma dor no quadrante superior direito, que tem vindo a agravar progressivamente. Teve dificuldade para dormir e não conseguiu ir trabalhar como motorista de pesados hoje. Associadamente apresentou calafrios e sudorese, tendo medido a temperatura axilar de 39°C. Apresenta como antecedentes pessoais perturbação de pânico sob paroxetina desde há 2 anos e episódios de dor abdominal com as refeições semelhantes ao atual mas nunca recorreu ao SU por esse motivo. O pai faleceu aos 24 anos por sepsis após realização de esplenectomia enquanto este vivia na estónia, sem outros antecedentes familiares de relevo. Não tem hábitos toxicofílicos ou alcoólicos, mas apresenta uma carga tabágica de 5 UMAs.

Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Após avaliação médica iniciou fluidoterapia e terapêutica antibiótica endovenosa com ceftriaxona e metronidazol. Além disso, foi sujeito a uma terapêutica endoscópica. A dor e febre regrediram no espaço de 2 dias após a terapêutica instituída.  Durante o internamento e poucos dias antes da alta programada iniciou novamente dor abdominal excruciante na região epigástrica que alivia quando se debruça sobre a sua barriga, associada a sudorese e palpitações. A sua pressão arterial é 103/55 mmHg, o pulso 123/min e a temperatura timpânica 35,5°C. O doente recusa a palpação abdominal pela dor.

Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0030/

Créditos

Um homem de 47 anos apresenta-se na consulta com um quadro de fadiga e artralgias com 2 meses de evolução. Adicionalmente refere, na última semana, desenvolvimento de urina mais escura e de "umas nódoas negras nas pernas” (sic), que notou após o seu treino diário de kickboxing. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes tipo 2 diagnosticadas há 1 ano e medicadas com ramipril e metformina, respetivamente. Consome cerca de 3 cervejas por dia, é fumador de 1 maço de tabaco por dia há cerca de 30 anos e ex-consumidor de drogas endovenosas (que suspendeu há 5 anos atrás). A sua mãe e a sua irmã têm artrite reumatóide.

Ao exame objetivo, o doente apresenta uma pressão arterial de 147/91 mmHg. Observa-se púrpura palpável nos membros inferiores. No exame abdominal, palpa-se o bordo hepático cerca de 4cm abaixo da grelha costal. Apresenta dor à palpação das articulações metacarpofalângicas da mão direita e de ambos os joelhos, sem outros sinais inflamatórios. O exame neurológico sumário revela uma ligeira diminuição da sensibilidade tátil nos pés.

A avaliação analítica revela:

O exame sumário de urina revela hematoproteinúria, com eritrócitos dismórficos e cilindros eritrocitários no sedimento urinário.

Qual dos seguintes fatores da história clínica predispôs, com maior probabilidade, ao desenvolvimento deste quadro clínico?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0031/

Créditos: