Bu yazımızda bana her zaman komplike gelmiş bir konu olan antiaritmik ilaçları sizinle paylaşacağım. Antiaritmik ilaçlara geçmeden önce kardiyak elektrofizyolojinin üstünden çok ufak geçmemiz gerekecek ki ilaçların etki fazlarını net anlayabilelim.
Konu hakkında yayımlanan Amerikan Kalp Cemiyeti derlemesi için tıklayın.
Aritmi Nedir?
Aritmiler acil servisin en sık başvuru sebeplerindendir. Kelime anlamı ritmin olmamasıdır ancak; kalbin hızlı, ani ya da düzensiz atışının rahatsızlık verici şekilde hissedilmesi olarak tanımlanır.
Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, anksiyete, anemi ve kronik hastalıklar (hipertiroidi, kronik kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları,vb.) gibi nedenlerle başvuran olgularda kalp ritm bozuklukları meydana gelebilmektedir.
Aritmilerin bir kısmı tamamen sağlıklı kişilerde görülebilmektedir, bu nedenle morbidite ve mortalitesi düşük olmaktadır. Bunun yanı sıra hayatı tehdit edici aritmilerle de sıkça karşılaşılmaktadır. Hastaya kesin tanıyı koyduktan sonra en uygun tedavi seçeneğine karar verilmelidir. Mevcut tıbbi imkanlarla aritmilerin büyük bir kısmının oluşumunun engellenmesi ya da oluştuktan sonra tedavisi mümkündür.
Günümüzde aritmiler için birden çok tedavi alternatifi mevcuttur. Bu nedenle hekimlerin güncel kılavuzların tedavi önerilerini takip ederek uygulamaları gerekmektedir. Aritmilerin tedavisinde erken tanı konulmasının önemi büyüktür. Aritmi tespit edilen veya aritmi şikayeti ile başvuran hastalarda ayrıntılı anamnez ve fizik muayene, çeşitli laboratuvar testleri ve 12 derivasyonlu EKG istemi yapılmalıdır.
Kardiyak Temel Elektrofizyoloji
Sinüs düğümünden çıkan uyarı (aksiyon potansiyeli) kalp kası kitlesi içinde belirli bir yol izleyerek yayılır. Bu yola kalbin özel ileti sistemi denir.
Normal ritmik uyarıları doğuran Sinoatrial (SA) nod,Uyarıları SA noddan AV noda ileten internodal yollar, Atriyumlardan gelen uyarıların ventriküllere geçişini geciktiren Atrioventriküler (AV) nod, Uyarıları atriyumlardan ventriküllere ileten Atrioventriküler demet,Kalp uyarılarını ventriküllerin bütün bölgelerine ileten sol ve sağ Purkinje lifi demetleri.
Kardiyak İleti Sistemi
Kalbin özel ileti sisteminde yer alan bütün hücreler ritmik uyarılar doğurabilirler. Ancak, bu ritmik uyarıların frekansı sinüs düğümünden Purkinje sistemine doğru gidildikçe küçülür.
Ritmik uyarı frekansıSinoatrial nod (SA nod)60-80 /dkAtrioventriküler nod (AV nod)40-60 /dkHis-Purkinje sistemi15-40 /dk
Kardiyak iyon kanalları ve akımları: İyonlar (sodyum [Na + ], potasyum [K + ], klorür [Cl - ] ve kalsiyum [Ca 2+ ]), belirli genler tarafından kodlanan iyon kanalları ile proteinlerin oluşturduğu gözenekler ile kalp zarı kanallarından akar. Dinlenme membran potansiyeli: Dinlenme kardiyak hücre zarı potansiyeli normalde -80 ile -95 mV arasında polarizedir ve hücre içi hücre dışı boşluğa göre negatiftir.
Kalpte, istirahat zar potansiyeli, istirahatte baskın açık kanal olan IK1 tarafından üretilir. Bu kanallardan akan potasyum akımı; negatif hücre içi potansiyel, potasyum için denge potansiyeli ile aynı büyüklükte olana kadar devam eder. Bu potansiyeli sürdürmek için sadece küçük miktarlarda potasyum akışı gereklidir. Sodyum ve kalsiyum için denge potansiyelleri pozitiftir (sırasıyla yaklaşık +40 mV ve yaklaşık +80 mV), dolayısıyla bu kanallar açık olduğunda membranı depolarize etme eğilimindedirler.
Voltaja duyarlı sodyum, kalsiyum ve potasyum kanallarının çoğu kapalı olduğundan dinlenme durumunda küçük bir rol oynarlar.
Na-K-ATPase pompası, potasyumu hücre içine ve sodyumu hücre dışına pompalayarak potasyum ve sodyum gradiyentlerini korur.
Na-Ca değiştirici, Ca'yı hücreden dışarı pompalamak için Na gradiyentinin gücünü kullanır. Bu ve diğer pompalar, hem uyarılabilirlik hem de kasılma için önemli olan iyon kanalı gradiyentini korur.
Hızlı yanıt veren dokularda aksiyon potansiyeli: Depolarizasyonu başlatmak için voltaja duyarlı, kinetik olarak hızlı (bir milisaniyeden daha kısa sürede açılan) sodyum kanallarının açılmasına bağlı olan dokulara hızlı yanıt dokuları denir.
Hızlı yanıt veren dokular arasında atriumlar, özelleşmiş infranodal iletim sistem (His demeti, fasiküller ve demet dalları ve terminal Purkinje lifleri) ve ventriküller bulunurken, sinoatriyal (SA) ve atriyoventriküler (AV) düğümler yavaş yanıtlı dokuları temsil eder.
İleti hızı (metre/saniye)Kas lifi çapı (mikrometre)Sinoatrial nod0.053-5İnternodal yollar13-15Atrioventriküler nod0.053-10His demeti120Purkinje sistemi430Ventrikül kası110-12
Sinoatriyal (SA) ve atriyoventriküler (AV) düğümler, kalsiyum iyonlarının aracılık ettiği yavaş bir aksiyon potansiyeli oluşturur. Karşılaştırıldığında, atriumların, ventriküllerin ve His-Purkinje sisteminin dokuları, sodyum iyonlarının aracılık ettiği hızlı bir aksiyon potansiyeli üretir.
Bu yapıların sıralı aktivasyonu, yüzey elektrokardiyogramında (EKG) görünen karakteristik dalga formları ile sonuçlanır. AV düğümü ve His demeti küçük yapılardır; sonuç olarak, aktivasyonları sırasında yüzey EKG'sinde hiçbir elektriksel aktivite kaydedilmez.
Aksiyon potansiyelinin 0 fazı ile başlayan 5 fazı vardır.
Faz 0; sodyum akışı ile hızlı depolarizasyon,
Faz 1; potasyum akışı yoluyla hızlı bir repolarizasyon ve ardından,
Faz 2; plato fazıdır. Plato fazı, kalsiyumun hücreye girişinden ve potasyum çıkışından kaynaklanır.
Faz 3 repolarizasyonuna hücreyi polarize eden potasyum akımları hakimdir ve potasyum dinlenme potansiyelini veya Faz 4'ü korur.
Faz 0: Hızlı depolarizasyon (faz 0), dinlenme hücresi eşiğe getirildiğinde meydana gelir, bu da sırayla voltaja bağlı sodyum kanallarının aktivasyonuna veya açılmasına, uygun bir konsantrasyon gradiyentine hücrelere hızlı sodyum girişine ve hücre içi pozitif potansiyele yol açar.
• +45 mV'a yaklaşabilir. İşaretli depolarizasyon, sodyum kanallarının voltaja bağlı inaktivasyonunu başlatır.
•Kalsiyum kanalları da depolarizasyon sırasında açılır, ancak içeriye kalsiyum akışı çok daha yavaştır.
Faz 1: Faz 1 repolarizasyonu genellikle bir "çentik" çizer ve esas olarak, sodyum akımının karşılık gelen hızlı bir düşüşü ile birlikte geçici dışa doğru potasyum akımlarının (Ito ) aktivasyonundan kaynaklanır .
Faz 2: Faz 1'deki ilk repolarizasyonun ardından faz 2, yüzlerce milisaniye süren bir platoyu temsil eder.
•Kardiyak aksiyon potansiyeli plato fazıyla, önemli ölçüde daha kısa olan sinir ve iskelet kası aksiyon potansiyellerinden ayrılır.
•Geç inaktive depolarize edici kalsiyum ve sodyum akımları, platoyu korumak için repolarize edici potasyum akımlarını aktive ederek dengelenir; bu, repolarize edici akımlar baskın olmaya başladığında genellikle aşağı eğimlidir.
Faz 3 ve 4: Son hızlı repolarizasyon aşaması 3, kalsiyum akımının azalması ve repolarize edici potasyum akımlarının (I Kr , I Ks ) ilerleyici aktivasyonu tarafından yönlendirilir .
•Potasyum denge potansiyeline doğru terminal repolarizasyon faz 3'te I K1 tarafından domine edilir, bu daha sonra dinlenme membran potansiyelini korur (faz 4).
Bir depolarizasyon ve repolarizasyon döngüsü sırasında, voltaja bağlı kanallar üç farklı kinetik veya geçit durumu arasında döngü yapar:
•Dinlenme
•Açılma; kanallar faz 0 depolarizasyon sırasında açıldığından.
•İnaktivasyon; pozitif potansiyellerde (faz 0'ın sonunda) ve sürekli depolarizasyon sırasında (faz 2 platosu sırasında olduğu gibi) meydana gelir. Diyastolde iyileşme sırasında kanal dinlenme durumuna döner.
Antiaritmik İlaçların Sınıflandırılması
Vaughan Williams Sınıflandırması; 1970 yılında Miles Vaughan Williams tarafından tanıtılmıştır. Bu sınıflandırma ilaçların elektrofizyolojik ve farmakolojik etkileri iç içe geçerek düzenlenmiştir. Sicilya Gambiti ve Oxford sınıflandırmasının yanı sıra günümüzde en yaygın kullanılandır.
Sınıf 0: Yeni önerilen Sınıf 0'daki ilaçlar pacemaker kanalı HCN4'ü modüle ederek pacemaker akımını If etkiler. Bloker ivabradin kalp atış hızını yavaşlatır.
Sınıf I: Sınıf I ilaçlar sodyum kanallarını modüle ederek veya bloke ederek etki eder, böylece faz 0 depolarizasyonu inhibe olur.
Üç farklı alt grup tanımlanmıştır, çünkü bunların mekanizmaları veya etki süreleri, kanal reseptörüne ilaç bağlanmasının ve ayrılmasının değişken oranları nedeniyle biraz farklıdır.
Sınıf 1c, bağlanma bölgesinden en yavaş bağlanma ve ayrışmaya sahiptir. Sınıf 1b, bağlanma bölgesinden en hızlı bağlanma ve ayrışmaya sahiptir. Sınıf 1a, bağlanma ve bağlanma bölgesinden ayrılma hızı açısından orta düzeydedir.
Sınıf la ilaçlar (kinidin, prokainamid ve disopiramid) faz 0 (sodyuma bağımlı) depolarizasyonu baskılayarak iletimi yavaşlatır.
Sınıf Ia ajanları ayrıca antikolinerjik aktiviteye sahiptir ve miyokardiyal kontraktiliteyi baskılama eğilimindedir. İlaçlar arasındaki bir fark, kinidin ve prokainamid genellikle vasküler direnci azaltması, buna karşın disopiramidin vasküler direnci arttırmasıdır.
Ek olarak, prokainamidin bir metaboliti olan N-asetil-prokainamid (NAPA), potasyum akımını bloke etme aktivitesini korurken, çok az sodyum akımı bloke etme aktivitesine sahiptir. Böylece, NAPA bir sınıf III ilaç gibi davranır.
Sınıfı Ib ilaçlar (lidokain ve meksiletin) istirahatte daha az belirgin sodyum kanalı bloke etme aktivitesine sahiptir, ancak depolarize dokularda sodyum kanalını etkili bir şekilde bloke eder.
Diğer sınıf I ilaçlardan daha hızlı bir şekilde (depolarizasyon ile indüklenen) inaktive halde bağlanma ve sodyum kanalından ayrılma eğilimindedirler. Sonuç olarak, yavaş aritmilere göre taşiaritmilerde daha etkilidirler.
Sınıf Ic ilaçlar (flekainid ve propafenon) öncelikle açık sodyum kanallarını bloke eder ve iletimi yavaşlatır.
Diyastol sırasında sodyum kanallarından yavaşça ayrışırlar, bu da daha hızlı bir oranda artan etki ile sonuçlanır (kullanım bağımlılığı). Bu özellik, özellikle supraventriküler aritmilere karşı antiaritmik etkinliklerinin temelidir.
...
