GİRİŞ

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) İnsiyatifi, eldeki en iyi bilimsel verilerle KOAH için yönetim önerileri sunma amacıyla 1998 yılında kurulmuştu. İlk GOLD Raporu, 2001 yılında yayınlandı. Bunu 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanan raporlar takip etti. Geçtiğimiz günlerde yayınlanan GOLD 2024 Kılavuzu, Revize Edilmiş 2023 Kılavuzunun bir güncellemesi. GOLD'un ana kılavuzları bu şekilde aralıklarla güncelleme adeti var: 2011 Kılavuzunu sonraki 4 yıl boyunca her yıl güncellemiş, 2017 Kılavuzunu ise sonraki 5 yıl boyunca her yıl yenilemişti (Sitemizdeki ilgili yazılar: 2013 - 2015 - 2017 - 2018 - 2020 - 2022).

Bu yazı dizimizde işte bu 2024 Güncellemesini (sade haliyle) 4 bölüm halinde Türkçeye kazandırmaya çalışacağız. Klinik pratiğimize doğrudan etki etmesini beklemediğimiz akademik bölümleri çevirilerimizde kapsam dışı tutacağız. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report.

KANIT DÜZEYLERİ

Kanıt temelli önerilere yer verildiğinde, bu önerilerin kanıt düzeyleri parantez içinde şu şekilde sunulmuştur: (Kanıt Düzeyi A). Aşağıdaki tabloda Kanıt Düzeyleri ve anlamları yer almaktadır:

Kanıt KategorisiKanıt KaynağıARandomize Kontrollü ÇalışmalarABelirgin sınırlılık veya taraflılık içermeyen yüksek kaliteli zengin kanıtlarBÖnemli sınırlılıkları olan randomize kontrollü çalışmalarBSınırlı kanıtlarCRandomize olmayan çalışmalarGözlemsel çalışmalarDPanel konsensus değerlendirmesi

KOAH NEDİR?

Tanım

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); hava yollarındaki (bronşit, bronşiyolit) ve/veya alveollerdeki (amfizem) anormalliklere bağlı kronik solunum semptomları (nefes darlığı, öksürük, balgam üretimi ve/veya alevlenmeler) ile karakterize, genellikle ilerleyici kalıcı hava akımı obstrüksiyonuna yol açan heterojen bir akciğer rahatsızlığıdır.

Nedenler ve Risk Faktörleri

KOAH, bireyin yaşamı (T) boyunca meydana gelen gen(G)-çevre(E) etkileşimlerine bağlı olarak akciğerlerin zarar görmesi ve/veya normal gelişim/yaşlanma süreçlerinin değişmesinden kaynaklanır (GETomics).

KOAH'a yol açan temel çevresel maruziyetler, tütün içimi ve evdeki ve dış ortamdaki hava kirliliğinden kaynaklanan zehirli parçacıkların ve gazların solunmasıdır; ancak diğer çevresel ve konakçı faktörler de (anormal akciğer gelişimi ve hızlanmışış akciğer yaşlanması dahil) katkıda bulunabilir.

Bugüne kadar tanımlanan KOAH için en alakalı (epidemiyolojik olarak nadir olsa da) genetik risk faktörü SERPINA1 genindeki mutasyonlardır ve α1-antitripsin eksikliğine yol açar, ancak bireysel etki büyüklüğü düşük olan diğer genetik varyantlar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riskinde artışla ilişkilidir.

Tanı Kriterleri

Uygun klinik bağlamda (bkz. yukarıdaki 'Tanım' ve 'Nedenler ve Risk Faktörleri'), spirometri ile ölçülen, tamamen geri döndürülemez hava akışı kısıtlılığı (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC < 0,7) varlığı, KOAH teşhisini doğrular.

Ancak bazı bireylerde; hava akımı obstrüksiyonu (Bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC ≥ 0,7) olmaksızın yapısal akciğer lezyonları (örn. amfizem) ve/veya fizyolojik anormallikler (düşük-normal FEV1, gaz hapsi, hiperinflasyon, azalmış akciğer difüzyon kapasitesi ve/veya hızlı FEV1 düşüşü dahil) ile ortaya çıkabilir. Bu konular 'Pre-KOAH' olarak etiketlenmiştir. 'PRISm' (Korunmuş Oran Bozulmuş Spirometri) terimi normal oranlı ancak anormal spirometriye sahip olanları tanımlamak için önerilmiştir. Pre-KOAH veya PRISm'li kişiler zaman içinde hava akımı obstrüksiyonu geliştirme riski altındadır, ancak hepsinde bu durum söz konusu değildir. Bu kişiler için (sigarayı bırakmanın ötesinde) en iyi tedavinin ne olduğunu belirlemek için araştırmaya ihtiyaç vardır.

Klinik Prezentasyon

KOAH'lı hastalar tipik olarak nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma, yorgunluk, aktivite kısıtlılığı ve/veya balgamlı veya balgamsız öksürükten şikayetçidir ve alevlenmeler olarak adlandırılan, sağlık durumlarını ve prognozunu etkileyen ve spesifik önleyici ve tedavi edici önlemlere ihtiyaç duyulan solunum semptomlarının artmasıyla karakterize akut olaylarla karşılaşabilirler.

KOAH hastalarında sıklıkla klinik durumlarını ve prognozlarını etkileyen ve spesifik tedavi gerektiren başka komorbid hastalıklar da bulunmaktadır. Bu komorbid durumlar akut alevlenmeyi taklit edebilir ve/veya şiddetlendirebilir.

KOAH'IN YÜKÜ

KOAH, hem önemli hem de giderek artan ekonomik ve sosyal yüküyle dünya çapında morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir. KOAH prevalansı, morbidite ve mortalitesi ülkeler arasında farklılık göstermektedir. KOAH prevalansı genellikle doğrudan tütün kullanımının yaygınlığıyla ilişkilidir, ancak birçok ülkede dış mekan, mesleki ve ev içi hava kirliliği (odun ve diğer biyokütle yakıtlarının yakılmasından kaynaklanan) önemli KOAH risk faktörleridir.

KOAH'ın küresel prevalansının %10,3 (%95 güven aralığı (CI) %8,2, %12,8) olduğu tahmin edilmektedir. Yine dünya çapında KOAH'a bağlı olarak yılda yaklaşık üç milyon ölümün meydana geldiği tahmin edilmektedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerde sigara içme prevalansının artması ve yüksek gelirli ülkelerde yaşlanan nüfusla birlikte, KOAH prevalansının artması beklenmektedir.

2005 yılında KOAH, dünya çapında kaybedilen Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yıllarının (DALY) sekizinci önde gelen nedeni iken, 2013 yılına gelindiğinde 5. sıraya yükselmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde KOAH, DALY'lerin iskemik kalp hastalığını takiben DALY kaybının ikinci önde gelen nedenidir.

PATOGENEZ

Çevresel Risk Faktörleri

Sigara Kullanımı

Sigara kullanımı KOAH için anahtar bir çevresel risk faktörüdür. Ancak ağır sigara içicisi olan bireylerin %50'sinden azında KOAH görülmesi, eşlik eden diğer patogenez faktörlerini düşündürmektedir.

Diğer tütün türleri (örneğin pipo, puro, nargile) ve esrar da KOAH için risk faktörleridir. Çevresel tütün dumanı (ETS) olarak da bilinen sigara dumanına pasif maruz kalma da solunum semptomlarına ve KOAH'a katkıda bulunabilir. Hamilelik sırasında sigara içmek, rahimdeki akciğer büyümesini ve gelişimini değiştirerek ve muhtemelen spesifik epigenetik değişiklikleri indükleyerek bağışıklık sistemini uyararak fetüs için bir risk oluşturur.

Biyokütle Maruziyeti

Tütün kullanımı elli yılı aşkın bir süredir KOAH ile ilişkili önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir, ancak bunun nedeni büyük ölçüde araştırmaların çoğunun yüksek gelirli ülkelerde gerçekleştirilmiş olmasıdır. Düşük ve orta gelirli ülkelerde daha fazla çalışma yapıldıkça, dünyanın bu bölgelerinde sigara dışı risk faktörlerinin daha önemli olduğu ortaya çıktı. Tütün içimi yüksek gelirli ülkelerde KOAH için önde gelen risk faktörü olmaya devam ederken ve vakaların %70'inden fazlasını oluştururken, düşük ve orta gelirli ülkelerde tütün içimi toplam yükün yaklaşık %30 ila %40'ına katkıda bulunmaktadır. Düşük ve orta gelirli ülkeler hep birlikte dünya çapında KOAH'ın toplam yükünün %85'inden fazlasına katkıda bulunduğundan, sigara dışı risk faktörleri artık küresel KOAH yükünün %50'sinden fazlasına katkıda bulunmaktadır.

Dünya çapında neredeyse üç milyar insan yemek pişirme, ısınma ve diğer ev ihtiyaçları için ana enerji kaynağı olarak biyokütle ve kömür kullanıyor; dolayısıyla dünya çapında risk altındaki nüfus çok büyüktür.

Sigara içenlerde görülen KOAH ile karşılaştırıldığında, sigara içmeyenlerde görülen KOAH şu özellikler sergiler:

Kadınlarda ve daha genç yaş gruplarında daha sık görülür.

Benzer (veya daha hafif) solunum semptomları ve yaşam kalitesi sergiler.

Zamanla akciğer fonksiyonunda daha az bir azalma oranına neden olur.

Hava yolu balgamında daha düşük nötrofiller ve daha yüksek eozinofil sayıları gösterir.

Benzer spirometrik indekslere sahiptir.

Daha fazla küçük hava yolu obstrüksiyonu görülür (solunum osilometrisi ve radyoloji).

Daha az amfizem gözlenir.

Patojenik bakterilerin makrofaj fagositozunda benzer bir kusur görülür.

Mesleki Maruziyetler

Organik ve inorganik tozlar, kimyasal ajanlar ve dumanlar dahil olmak üzere mesleki maruziyetler, KOAH için önemi yeterince fark edilmemiş bir çevresel risk faktörüdür.

Hava Kirliliği

Hava kirliliği tipik olarak partikül madde (PM), ozon, nitrojen veya kükürt oksitler, ağır metaller ve diğer sera gazlarından oluşur ve dünya çapında KOAH'ın önemli bir nedenidir ve düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde KOAH'a atfedilebilir riskin ~%50'sinden sorumludur. Hiç sigara içmeyenlerde hava kirliliği KOAH için bilinen başlıca risk faktörüdür.

Genetik Faktörler

Sigara içen ve şiddetli KOAH hastalarının kardeşleri olan kişilerde önemli bir ailesel hava yolu tıkanıklığı riski gözlemlenmiştir; bu, genetiğin (çevresel risk faktörleriyle birlikte) bu duyarlılığı etkileyebileceğini düşündürmektedir. Bugüne kadar akciğer fonksiyonunda azalma ve KOAH riski ile ilişkili yüzlerce genetik varyant tanımlanmıştır. Ancak bireysel etki boyutları küçüktür ve bu genlerin doğrudan KOAH'tan mı sorumlu olduğu yoksa yalnızca diğer nedensel genlerin belirteçleri mi olduğu belirsizliğini korumaktadır.

Akciğer fonksiyonunun Seyri: Gelişim ve Yaşlanma

Doğumda akciğer tam olarak gelişmemiştir. Akciğer fonksiyonunun zirveye ulaştığı yaklaşık 20-25 yaşına (kadınlarda daha erken) kadar büyür ve olgunlaşır. Bunu, çok iyi tanımlanmamış ancak nispeten kısa bir plato ve son aşama takip eder: Fizyolojik akciğer yaşlanmasına bağlı olarak hafif akciğer fonksiyonunda azalma görülür. Normal akciğer fonksiyonu yörüngesi; gebelik, doğum, çocukluk ve ergenlik sırasında meydana gelen ve akciğer büyümesini (dolayısıyla akciğer fonksiyonunun zirvesini) etkileyen süreçler ve/veya plato evresini kısaltan ve/veya yaşlanma evresini hızlandıran süreçler tarafından değiştirilebilir (dolayısıyla yaşla birlikte normal akciğer fonksiyonu düşüş hızını hızlandırır).

Spirometrik olarak ölçülen maksimum ulaşılan akciğer fonksiyonundaki azalma, KOAH gelişimi açısından yüksek risk altında olan bireyleri tanımlayabilir....

Kan, Kanama ve Transfüzyon

İlk başarılı kan transfüzyonu yaklaşık olarak 250 yıl önce yapılmıştır ve artık bu uygulama, modern tıbbın bir köşe taşı haline gelmiştir. Günümüzde, hayatı tehdit edici kanama, cerrahi kanama başta olmak üzere birçok endikasyonla yaygın olarak kullanılmaktadır. ABD verilerine göre yılda 16 milyondan fazla ünite kan ürünü transfüzyonu yapılmaktadır. Kan ürünleri, zor elde edilen kıt bir kaynaktır dolayısı ile israf edilmemelidir. Klinisyenlerin hastalara kan verme sıklığına rağmen, transfüzyon kurallarına bağlılık, kan israfını önleme stratejileri ve acil durumlarda kan ve kan yardımcı maddelerine yönelik tedavi algoritmaları da dahil olmak üzere pek çok bilinmeyen vardır. Bu konulara yönelik olarak geçtiğimiz aylarda JAMA’da (Journal of the American Medical Association) eritrosit transfüzyonu hakkında bir klinik kılavuz​1​ ve bununla ilişkili editoryal yazılar​2,3​ yayınlandı. Bu yazıların esas amacı; yaygın olarak kullanılan birçok yararının yanı sıra zararları da olabilecek eritrosit transfüzyonu hakkında önerilerde bulunmaktı. Biz de bu yazıları inceleyeceğiz. İyi okumalar.

Eritrosit Transfüzyonu-2023 AABB (Association fort he Advancement of Blood & Biotherapies) Uluslararası Kılavuzu

Eritrosit transfüzyonu yaygın uygulanan ve pahalı bir işlemdir. Dünya genelinde ortalama olarak yılda 118 milyon ünite eritrosit elde edilmektedir. ABD’de ortalama 1 ünite eritrositin maliyeti 215$’dır ve bu fiyat ülkeden ülkeye değişmektedir. Ayrıca bu fiyata dağıtım, depolama, işleme, uygulama ve komplikasyon gözlemleme ücretleri dahil değildir. Birçok transfüzyon merkezi, yeterli miktarda eritrosit stokunu koruma konusunda, COVID-19 salgınının daha da kötüleştirdiği zorluklarla karşı karşıyadır.

Klinisyenler hastalara yalnızca yararların zararlardan ağır bastığı durumlarda eritrosit transfüzyonu önermelidir. Zararlar enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyonları içerir; ciddi reaksiyonlar nadir olmasına rağmen ciddi zarar potansiyeli içermektedir (Tablo 1). Bu yüzden kesin fayda sağlamayacak transfüzyonlardan kaçınılması hastayı korumak açısından önerilmektedir.

Yan etkiEritrosit transfüzyonu başına yaklaşık riskFebril reaksiyon1:161Alerjik reaksiyon1:345Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi1:125Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)1:1250Anafilaktik reaksiyon1:5000Hepatit B virüsü1:1 100 000Hepatit C virüsü1:1 200 000HIV1:1 600 000

Tablo 1: ABD'de Eritrosit Transfüzyonu için Birim Başına Yaklaşık Risk ​4,5​

PICO (Population, Intervention, Comparator, ve Outcomes) Soruları

Çalışmada temel olarak iki PICO sorusuna öneride bulunulmuştur.

Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, klinisyenler kısıtlayıcı bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <7-8g/dL) yerine liberal bir strateji (tipik hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır?

Hastanede yatan, hemodinamik olarak stabil, konjenital kalp hastalığı olmayan (a) pediatrik hastalar için (bebeklik döneminden 16 yaşına kadar), klinisyenler liberal bir stratejiye (hemoglobin düzeyi <9-10 g/dL) karşı kısıtlayıcı bir strateji (hemoglobin düzeyi <7-8 g/dL) ile transfüzyon yapmalı mıdır? ve (b) konjenital kalp hastalığında, klinisyenler kardiyak lezyona dayalı olarak kısıtlayıcı veya liberal bir strateji ile transfüzyon yapmalı mıdır?

Bu çalışmada akut veya uzun süreli transfüzyon ihtiyacı olan hastalar için öneriler sunulmaktadır. Yetişkinler için, belirli bir transfüzyon eşiğinin zarar ve faydasının genel popülasyondan farklı olabileceği alt gruplar da ayrıyeten incelenmiştir: önceden var olan koroner arter hastalığı, kardiyak cerrahi, ortopedik cerrahi, onkolojik veya hematolojik durumlar. Bunun dışında transfüzyona bağımlı olan hasta grupları (hemoglobinopatiler) için önerilere yer verilmemiştir.

Transfüzyon eşiğinin risk ve faydasının genel hasta popülasyonundan farklı olabileceği çocuk alt grupları incelenmiştir: kalp hastalığı olanlar (konjenital veya edinsel) veya cerrahi ve hematolojik veya onkolojik durumları olanlar. Preterm yenidoğanlar bu çalışmanın dışında tutulmuş.

Değerler ve Tercihler

Öneriler, aşağıdaki değerler ve tercihlere dayanmaktadır:

• Eritrosit transfüzyonu sonrası olumsuz etkilerden kaçının (yüksek değer).

• Eritrosit transfüzyonları ile ilgili kaynakları koru (yüksek değer) ve ihtiyacı en çok olan bireyler için kanın temin edilmesini sağla.

• Küçük bir mortalite artışı olasılığının devam etmesine rağmen, kısıtlayıcı transfüzyon stratejisinin gösterilen faydalarını tercih et.

Kanıt İncelemesi ve Derecelendirmesi

Sistematik İnceleme

Farklı transfüzyon eşik değerlerinin sonuçlarını değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), tipik olarak eritrosit transfüzyonları için daha yüksek hemoglobin eşiklerini (liberal transfüzyon stratejisi) daha düşük olanlarla (kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi) karşılaştırır. Bu tür çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır. 2012 kılavuzu 19 çalışma içerirken, 2016 kılavuzu 31 çalışma içermektedir. Güncel kılavuzda ise erişkinler için 20.599 hasta içeren 45 adet RKÇ ve çocuklar için 2.730 hasta içeren 5 RKÇ ve 2 adet pediatrik çalışma incelenmiştir.

Erişkinlere Yönelik Öneriler

Öneri 1

Hastanede yatmakta olan, hemodinamik olarak stabil yetişkin hastalar için, hemoglobin konsantrasyonunun 7 g/dL'nin altında olduğu durumlarda (kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi) eritrosit transfüzyonu önerilmektedir  (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt düzeyi).

Not: Çoğu çalışmada hastalık alt grupları için kullanılan sınırlayıcı stratejiye bakıldığında; kardiyak cerrahi geçiren hastalar için 7.5 g/dL ve ortopedik cerrahi planlanan veya önceden var olan kardiyovasküler hastalığı olanlar için 8 g/dL eşiği tercih edilebilir.

Öneri 2

Hastanede yatmakta olan yetişkin hastalar için, hematolojik ve onkolojik bozuklukları olanlarda hemoglobin konsantrasyonu 7 g/dL'nin altında olduğu durumlarda (kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi) eritrosit transfüzyonu önerilmektedir (koşullu öneri, düşük kesinlikli kanıt).

Yetişkinler İçin Kanıt Özeti

16.092 hastayı içeren sonuçlara bakıldığında restriktif ve liberal strateji uygulanan hastalarda 30 günlük mortalite üzerine havuzlanmış rölatif risk 1,00’dir ( %95 GA, 0,86 - 1,16). Temel mortalite %8,3’dür ve iki grup arasındaki fark %0 (%95 GA %1,2 daha az - %1,3 daha fazla ölüm) olarak saptanmıştır (yüksek keskinlik). Kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi transfüzyon miktarlarında %32,4 (%95 GA 27,5-37,3) azalma sağlamıştır. Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler olay, yeniden kanama, enfeksiyon, tromboembolizm, deliryum üzerine fark saptanmamıştır (Şekil 1). Dolayısıyla morbidite ve mortalite üzerine bir fark yaratmamasına rağmen transfüzyon oranlarında ciddi düşüş sağlayan kısıtlayıcı transfüzyon stratejisinin tercih edilmesi pek çok kan tasarrufu sağlayacaktır.

Yetişkinlere Yönelik Önerilerin Gerekçesi

Ortopedik cerrahide çalışmalarının çoğunda 8 g/dL'lik bir eşik kullanıldığı görüldü ve ve kardiyak cerrahiyle ilgili yürütülen en büyük çalışmada 7,5 g/dL'lik bir eşik kullanıldığı görüldü. Bunun üzerine kılavuza katkı sağlayan bazı panelistler, daha yüksek hemoglobin eşiklerinin, ameliyat veya akut hastalık sonrası fonksiyon ve iyileşme gibi mortalite dışındaki sonuçları iyileştirebileceğini yönelik görüşte bulundular.

Akut ve kronik iskemik kalp hastalığı olan hastalar için kısıtlayıcı eşik değerlerinin güvenliği konusunda önemli bir belirsizlik devam etmektedir. AABB'nin önceki kılavuzlarında olduğu gibi bu kılavuzda da akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalar için liberal veya kısıtlayıcı bir transfüzyon eşiğinin lehinde veya aleyhinde öneride bulunmama tercih edildi. Akut miyokard enfarktüsünün mortalite üzerindeki etkileri neredeyse aynı olmasına rağmen, geniş güven aralıkları nedeniyle mutlak ve rölatif risk tahminleri kesin değildi.

Hematoloji ve onkolojide yatan hastalar için bu kılavuz eşik olarak 7 g/dL'yi belirlemiştir (şartlı, düşük kanıt düzeyi). Her ne kadar bu çalışmalardaki hasta sayısı diğer birçok klinik alt gruptan daha az olsa da yeni RKÇ’ler kısıtlayıcı bir eşik kullanıldığında zarar veya kanamada artışa yönelik bir sonuç saptanmadığından, bu öneri 2016 kılavuzlarından farklı olacak şekilde güncellenmiştir.

Ayaktan hasta transfüzyon yönetiminde önerilere ışık tutacak yeterli çalışma verisi maalesef yoktu.

Çocuklara Yönelik Öneriler

Öneri 3

Hemodinamik olarak stabil olan ve transfüzyona bağlı hemoglobinopatisi, siyanotik kalp rahatsızlığı veya ciddi hipoksemisi olmayan kritik hasta çocuklar ve kritik hastalık riski altında olan hastanede yatan çocuklar için kılavuz, hemoglobin seviyesi göz önüne alındığında kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi (7g/dL’den düşük olan hastalarda) önermektedir. (güçlü öneri, orta kanıt düzeyi).

Öneri 4

Kılavuz, konjenital kalp hastalığı olan hemodinamik açıdan stabil çocuklar için, kardiyak anormallik ve cerrahi onarımın aşamasına bağlı olarak transfüzyon eşiğinin düşünülmesini önermektedir: 7 g/dL (biventriküler onarım), 9 g/dL (tek ventrikül palyasyonu) veya 7 ila 9 g/dL (düzeltilmemiş konjenital kalp hastalığı) (şartlı öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Çocuklar İçin Kanıt Özeti

Tek bir yoğun bakım ünitesi verilerini içeren en büyük RKÇ’de, liberal strateji grubuyla karşılaştırıldığında kısıtlayıcı strateji grubunda transfüzyonlarda %51,8'lik mutlak bir azalma bildirilmiştir. Beş RKÇ'den oluşan bir meta-analizde ise 30 günlük mortalite açısından anlamlı bir fark bildirilmemiştir (rölatif risk, 0,44; %95 GA, 0,04-4,45).

Çocuklara Yönelik Önerilerin Gerekçesi

Liberal olanlarla karşılaştırıldığında kısıtlayıcı stratejiler için mortalitenin benzer olması muhtemeldir (orta düzeyde kesinlik, tutarsızlık nedeniyle düşük derecelendirilmiştir).

Her ne kadar doğrudan kanıt tek bir çalışmadan kaynaklansa da sıtmalı anemik çocuklarda (hemoglobin düzeyi <6 g/dL) transfüzyon hacimleri ve zamanlamasını inceleyen iyi yürütülmüş büyük bir RKÇ’de k

2024 yılının ilk günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz ay Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı.​1​ Dört bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız bu yazının birinci, ikinci ve üçüncü bölümleri sonrası dördüncü yani son bölümüne geldik. Bu yazımızda “kardiyak arrest sonrası organ bağışı” ve “çeşitlilik, eşitlik ve katılım” konularındaki önerilerine yer vereceğim.

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

KARDİYAK ARREST SONRASI ORGAN BAĞIŞI

Kardiyak Arrest Sonrası Organ BağışıCORLOEÖneriler1B-NRKardiyak arrest nedeniyle hayata döndürülen ve nörolojik ölüm kriterlerini karşılayan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1B-NRHayati tedavilerin planlı olarak geri çekilmesinden önce, kardiyak arrestten sonra ROSC sağlanan tüm hastalarda organ bağışı düşünülmelidir.1C-EOOrgan bağışına ilişkin kararlar yerel yasal ve düzenleyici gerekliliklere uygun olmalıdır.1C-EOOrgan bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesinde ve değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken önemli bir sonuçtur.

Özet

Amerika Birleşik Devletleri'nde organ nakli için bekleme süreleri, nakil ihtiyacı olan hastaların mevcut organ sayısını aşması nedeniyle uzuyor. Her yıl binlerce kişi organ nakli beklerken hayatını kaybediyor. Kardiyak arrest yaşayan hastalar, potansiyel organ bağışçılarının önemli bir büyüyen havuzunu oluşturur, çünkü kardiyak arrest yaygındır ve kardiyak arrestten kurtulamayanların önemli bir kısmı hala organ bağışçısı olabilmektedir. Bununla birlikte, organ bağışı, kardiyak arrest klinik araştırmalarında bir sonuç olarak veya büyük kayıt verilerinde bir ölçüm olarak nadiren rapor edilmektedir.

Ölümün, nörolojik kriterler (beyin ölümünden sonra bağış) veya dolaşım kriterleri (dolaşım ölümünden sonra bağış [DCD]) tarafından belirlenmesinden sonra vefat sonrası organ bağışı meydana gelebilir. Ani kardiyak arrest sonrasında, ROSC sağlanan hastalarda hayati tedavilerin planlı olarak bırakılması ve kontrollü DCD adı verilen konfor odaklı bakıma geçiş sonrasında veya kontrolsüz DCD adı verilen başarısız resüsitasyon sonrasında ROSC elde edilemeyen hastalarda DCD'ye devam edilebilir. Kontrolsüz DCD'nin benzersiz lojistik, etik ve yasal gereklilikleri vardır; bu faktörler, birçok ortamda yaygın olarak uygulanmasını engellemektedir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

2015 ILCOR CoSTR bildirisi bu tavsiyelerin temelini oluşturmaktadır.

1, 2. Çok sayıda gözlemsel çalışma, kardiyak arrest geçiren hastalardan nakledilen organların alınması durumunda allograft fonksiyonu ve alıcı sonuçlarının diğer ölen donörlerle karşılaştırıldığında benzer olduğunu göstermektedir; bu, beyin ölümü ve kontrollü DCD sonrası bağış için geçerlidir.

3. Ölümün belirlenmesi ve organ bağışına ilişkin yasa ve düzenlemeler ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Klinisyenler yerel gerekliliklere uymalıdır.

4. 2023 ILCOR CoSTR bildirisi, kardiyak arrest sonrasında organ kullanılabilirliğini artırmanın önemine odaklandı. Organ bağışını kardiyak arrestin önemli bir sonucu olarak kabul etmektedir. Kardiyak arrest sonrası organ bağışı, alıcı hastalara doğrudan fayda sağlar.

ÇEŞİTLİLİK, EŞİTLİK VE KATILIM

Çeşitlilik, Eşitlik ve KatılımCORLOEÖneriler2aC-EOKardiyak arresti inceleyen araştırmacıların, farklı kökenden gelen katılımcıların katılımını ve temsilini teşvik edecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması mantıklıdır.2aC-EOKardiyak arrest üzerinde çalışan araştırmacıların demografik verileri eksiksiz olarak toplaması ve raporlaması faydalıdır.  

Özet

Kardiyak arrest geçiren hastalar, demografik özellikleri ve sağlığın sosyal belirleyicileri ne olursa olsun, Hayatta Kalma Zincirinin (Chain of Survival) her adımında eşit bakımı hak eder. Hayatta Kalma Zinciri sistemi, kardiyak arrest geçiren hastaların nihai hayatta kalma ve yaşam kalitesinin her halkaya bağlı olduğunu kabul eder. Güncel araştırmalar bu zincirde eşitsizliklerin olduğunu öne sürüyor.

Kardiyak arrest prevalansı, özellikleri ve tedavileri cinsiyete ve ırk gruplarına göre farklılık gösterir. Ağırlıklı olarak Siyah ve Hispanik mahallelerde yaşayanların, görgü tanığı tarafından CPR uygulanması ve hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma olasılıkları daha düşüktür. Kadın hastaların, görgü tanığı tarafından suni teneffüs ve otomatik harici defibrilatör kullanımı ve kılavuzda önerilen hastane öncesi müdahaleleri alma olasılıkları daha düşüktür. Kardiyak arrest sonrasında kadın hastaların ve farklı ırklardan kişilerin kalp kateterizasyonu ve hedefe yönelik vücut ısısı yönetimi alma olasılıkları daha düşük, hayatta kalma olasılıkları daha düşük ve iyi bir nörolojik iyileşmeye sahip olma olasılıkları daha düşük. Son olarak, nörodiagnostik testlerin karşılaştırılabilir oranlarına rağmen, kadın hastaların başvurudan ve yaşamı sürdüren tedavilerin kesilmesinden sonraki 24 saat içinde "canlandırmayın" emri alma olasılığı daha yüksektir. Bu eşitsizliklerin daha fazla ölçülmesi ve bunların altında yatan nedenlerin aydınlatılması, bunları ortadan kaldıracak müdahalelerin geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Tarihsel olarak, farklı ırklardan insanlar ve kadınlar klinik araştırmalarda yeterince temsil edilmiyordu. Her ne kadar bu, sistematik dışlamadan değil, deneme alanının konumundan veya çalışma tasarımından kaynaklansa da yine de sonuçların genellenebilirliğini bozar ve kasıtlı tasarım ve uygulama ile değiştirilebilir. Resüsitasyon sonrası bakım araştırmalarında cinsiyet, cinsiyet, ırk ve etnik kökenin şu anda raporlanma ve analiz edilme sıklığını karakterize etmek için, 2016'dan 2022'ye kadar yayınlanan büyük randomize klinik araştırmaların yapılandırılmış bir incelemesini gerçekleştirdik ve Kardiyak arrest sonrası bakımın 2 önemli temel taşını inceledik: Hedefe yönelik sıcaklık yönetimi ve koroner anjiyografi zamanlaması. Kriterlerimizi karşılayan 14 randomize klinik çalışma bulduk ve bunların cinsiyet, toplumsal cinsiyet, ırk ve etnik kökene ilişkin dahil edilmelerini, analizlerini ve raporlanmasını değerlendirdik. Her çalışmada cinsiyet veya toplumsal cinsiyet rapor edildi. Cinsiyet yerine toplumsal cinsiyetin bildirildiği 2 araştırmada terimler birbirinin yerine kullanılmış ve biyolojik cinsiyet hatalı bir şekilde toplumsal cinsiyet olarak rapor edilmiştir. Dokuz çalışma, ya bir alt grup analizi olarak ya da çok değişkenli analizlerde bağımsız bir değişken olarak analizlerine cinsiyeti dahil etti. Araştırmaların 2'sinde ırk rapor edildi ve hiçbirinde etnik köken bildirilmedi. Çalışmaların hiçbirinde potansiyel eşitsizlikleri karakterize etmek için ırk veya etnik kökene göre alt grup veya çok değişkenli analizler yapılmadı.

Bu bildiride ırk, etnik köken, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet çeşitliliğine odaklanmış olsak da; eşitlik ve katılım, bilim camiasının dikkate alması gereken giderek artan sayıda konuyu kapsamaktadır. Küresel olarak, bu faktörler ile sağlığın sosyal belirleyicileri arasındaki etkileşimin kabul edilmesi de önemlidir. Sağlığın sosyal belirleyicileri, insanların doğduğu, yaşadığı, öğrendiği, çalıştığı ve oynadığı ortamlarda çok çeşitli sağlık risklerini ve sonuçlarını etkileyen koşulları içerir. Bu faktörler sağlık eşitsizliklerine ve adaletsizliklerine katkıda bulunur. Yanlış sınıflandırmayı önlemek için, bu alanda yapılan araştırmaların analizinde ve yorumlanmasında, ırksal ve etnik gruplardaki sağlığın sosyal belirleyicilerinin eşitsizliklere ne ölçüde yol açtığı dikkatle değerlendirilmelidir.

Tavsiyeye Özel Destekleyici Metin

1. ABD Gıda ve İlaç İdaresi'nin "Klinik Araştırma Popülasyonlarının Çeşitliliğinin Artırılması - Uygunluk Kriterleri, Kayıt Uygulamaları ve Endüstriye Yönelik Deneme Tasarımları Kılavuzu", yeni tedaviler için klinik araştırmalarda, tedavinin kullanılacağı popülasyonu temsil eden bir örnek örneklemin seçilmesini önermektedir. Halihazırda yeterince temsil edilmeyen popülasyonların dahil edilmesini geliştirmek için çeşitlilik, eşitlik ve katılımın araştırma tasarımı geliştirmenin erken aşamalarında dikkate alınması gerekir. Toplumun, kardiyak arrest araştırmasının tüm aşamalarına katılımı, temsilin iyileştirilmesi için makul bir yaklaşımdır. Merkezler yalnızca kendi kurumlarında bakım gören hastaları kaydedebildiğinden, temsili bir örneklemin oluşturulmasını sağlamak için farklı mahallelerdeki alanların kasıtlı olarak seçilmesi makul bir yaklaşımdır. İdeal olarak, araştırmacılar çalışma boyunca kayıt demografik özelliklerinin sürekli değerlendirmesini yapmalıdır. Bilim topluluğu, yüksek kaliteli ve genelleştirilebilir araştırmaların gerçekleştirilmesinin bir parçası olarak temsili bir popülasyonun sağlanmasına yönelik zorlu çalışmalara öncelik vermelidir. Bu görevin sorumluluğu sadece araştırmacılara değil, aynı zamanda finansman sağlayan kuruluşlara ve veri yayıncılarına da düşüyor.

2. Kardiyak arrest eşitsizliklerini ölçmek, farklı popülasyonların katılımını sağlamak ve hedefe yönelik müdahaleler geliştirmek için araştırmacıların, biyolojik ve toplumsal cinsiyet, ırk ve etnik köken dahil, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, hasta demografisini doğru bir şekilde tanımlamak için yeterli veri toplaması gerekir. Bu bölümün özetinde anlatıldığı gibi, kardiyak arrest bakımının genel çerçevesini belirleyen en son büyük araştırmalar cinsiyet, ırk ve etnik köken hakkında çok az bilgi içeriyordu. Araştırmacılar bu veri unsurlarını yakalamak için yoğun bir çaba sarf etmelidir. Kardiyak arrest araştırmalarında ırk, etnik köken, cinsiyet ve toplumsal cinsiyetin raporlanmasıyla ilgili önemli bir husus da bu sınıflandırmaların atanmasıdır. Mümkün olduğunda, hastalar (veya vekiller) ırklarını, etnik kökenlerini ve cinsiyetlerini kendileri tanımlamalıdır. Kendini tanımlama, yalnızca çalışmanın doğruluğunu arttırmakla kalmaz, aynı zamanda araştırmaya hasta merkezli bir yaklaşım sağlar.

Kaynaklar

1.Perman SM, Elmer J, Maciel CB, et al....

Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak.

Dr. Mehmet Göktuğ Efgan’ın yazdığı ilk bölüme buradan,

Dr. Sena Özge Aslan’ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz.

Sıcaklık Kontrolü

Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir.

2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C'ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2'nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir.

Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021’de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022'ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır.

HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi

TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2

CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi

Sıcaklık Kontrolü EndikasyonlarıCORLOEÖneriler1B-R1. ROSC (Spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası komutlara uymayan tüm yetişkinlerin, arrestin yeri veya mevcut ritminden bağımsız olarak, sıcaklık kontrolü için bilinçli bir strateji içeren tedavi almasını öneriyoruz.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2'nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR'yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C'ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C'de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen, yukarıda bahsedilen çalışmalarda kayıtlı hastaların çoğunun öncelikli kardiyak arrest nedenleri olan şoklanabilir ritimlere sahip olduğunu kabul etmek önemlidir. Bunlar, ilk arrest ritimlerinin çoğunun şoklanamaz olduğu ve solunum yetmezliği, aşırı dozda ilaç, sepsis ve diğer kardiyak olmayan nedenlere bağlı arrestlerin yaygın olduğu Amerika Birleşik Devletleri'nde hastaneye yatışa kadar hayatta kalan arrest sonrası hastaların genel popülasyonunu yansıtmamaktadır.

Sıcaklık Kontrol Uygulaması

CORLOEÖneriler1B-R1. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü yapılırken 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesini ve korunmasını öneriyoruz.1B-NR2. Hastanelerin arrest sonrası sıcaklık kontrolü için protokoller geliştirmesini öneriyoruz.2aB-NR3. Hedef sıcaklığa ulaşıldıktan sonra sıcaklık kontrolünün en az 24 saat sürdürülmesi mantıklıdır.2bB-NR4. Kardiyak arrest hastalarının farklı alt gruplarına spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.2bC-LD5. İlk ateş kontrolünden sonra sözlü komutlara yanıt vermeyen hastalarda ateşi aktif olarak önlemek mantıklı olabilir.2bC-EO6. ROSC sonrası spontan hipotermisi olan ve sözlü komutlara yanıt vermeyen hastalar rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır.2bB-R7. Hastane öncesi soğutma için soğuk intravenöz sıvıların hızlı infüzyonu dışındaki stratejilerin faydası belirsizdir.3:FaydasızB-R8. ROSC sonrası hastaların hastane öncesi soğutulması için hızlı soğuk intravenöz sıvı infüzyonunun rutin olarak kullanılmasını önermiyoruz.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

ILCOR CoSTR bildirisi ile uyumlu olarak terminoloji, hedeflenmiş sıcaklık yönetiminden uzaklaşarak; hipotermik sıcaklık kontrolü, normotermik sıcaklık kontrolü ve ateş önleme ile sıcaklık kontrolünü kapsayan sıcaklık kontrolü lehine değişmektedir. TTM2 çalışmasında 33°C hedef sıcaklık ile tedavi edilen hastalar ile 37,5°C hedef sıcaklık ile tedavi edilen hastalar arasında fark olmadığına dair bulguları yansıtmak için, sıcaklık kontrolünün üst sınırını 37,5°C'ye yükseltilmiştir.

Son çalışmalar sıcaklık kontrolü için katı kriterler belirlemiş ve hedef sıcaklığı korumak için sürekli sıcaklık takibi ve protokollü müdahalelerin sistematik olarak uygulanmasını gerektirmiştir. TTM2'nin normotermi kolundaki hastaların yarısı aktif sıcaklık yönetimi için bir cihaza ve neredeyse üçte biri nöromüsküler blokaja ihtiyaç duymuştur. Soğutma cihazına ihtiyaç duymayanlara bile gerektiğinde bu tedaviyi sunabilecek bir sistemde bakılmıştır. Bu nedenle, resüsitasyon sonrası bakım sağlayan tüm hastanelerin bu hastalar için rutin sıcaklık kontrolü kullanımını destekleyen bir sisteme sahip olması gerekir.

Sıcaklık kontrolünün süresi, hedef sıcaklık aralıklarına kıyasla daha az çalışılmıştır. Devam eden ICECAP çalışması, hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri olan hastalar için 33°C'de optimum hipotermik sıcaklık kontrolü süresini belirlemeyi amaçlamaktadır. Bu çalışma, 2020 kılavuzunun bir parçası olarak gözden geçirilen ve 335 hastada 24 ila 48 saat arasında sıcaklık yönetiminde bir fark olmadığını gösteren önceki çalışmayı tamamlayacaktır. (ICECAP, Influence of Cooling Duration on Efficacy in Cardiac Arrest Patients/Kardiyak Arrest Hastalarında Soğutma Süresinin Etkinliğe Etkisi)

Primer kardiyak neden kohortundaki çalışma sonuçlarının kardiyak arrestten kurtulanların diğer alt popülasyonlarına genellenip genellenmeyeceği bilinmemektedir. Benzer şekilde, ilk nörolojik hasarın şiddeti veya organ yetmezliği gibi resüsitasyondan sonra erken ölçülen diğer hasta özelliklerinin optimal hedef sıcaklığı değiştirip değiştirmediği de bilinmemektedir. En son yapılan sistematik incelemede, çoklu tek değişkenli alt gruplarda hipotermi ile sıcaklık kontrolünü destekleyen kanıt bulunamamıştır.

2020 kılavuzunda belirtildiği gibi, ROSC sonrası ateş; ateş kontrolü ile tedavi edilmeyen hastalarda kötü sonuçla ilişkilidir. Ancak ateşin önlenmesinin daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmemiştir. Bu alanda ek veri eksikliği göz önüne alındığında, ateşin ilk sıcaklık kontrolü aşamasının ötesinde tedavi edilmesi veya önlenmesi makul bir yaklaşım olarak önerilmeye devam etmektedir.

Kardiyak arrest sonrası dönemde, spontan olarak hipotermik olan hastalarda daha yüksek bir hedef sıcaklığa doğru yeniden ısıtma, sıcaklık kontrolünün ilk aşamasında meydana gelebilir. Yeniden ısıtma, hastalar kontrollü normotermi aşamasına geçerken de meydana gelir. ROSC sonrası spontan hipotermi ile başvuran hastaların daha ciddi yaralanmaları olabilir ve aktif yeniden ısıtma ile ikincil yaralanmaya daha duyarlı olabilirler. Bir pilot çalışmada, kontrollü hipotermi sonrası saatte 0,25°C ile 0,5°C arasında yeniden ısıtma oranlarıyla interlökin-6 düzeylerinde ve nörolojik sonuçta farklılıklar gösterilememiştir. Sıcaklık kontrolünün aşamasına bakılmaksızın, önceden belirlenmiş hedef sıcaklığa saatte 0,25° C ila 0,5° C arasında yeniden ısıtmayı ihtiyatlı bir şekilde öneriyoruz. Ağır travma ve aktif kanama durumunda daha hızlı yeniden ısıtma uygun olabilir. Şiddetli hipotermi ile gelen derin bradikardi veya diğer elektriksel kardiyak instabilitesi olan hastalar, instabilite düzelene kadar daha hızlı yeniden ısıtmayı gerektirebilir.

Hayvan çalışmalarına göre, hedef sıcaklığa ulaşma süresi, sonuç üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Bu verileri insanlara uyarlamak zor olmuştur. Yakın zamanda yapılan randomize bir çalışma, 671 hastada hastane öncesi transnazal evaporatif arrest içi soğutmanın, kabul sonrası hedeflenen sıcaklık yönetimine kıyasla sağkalım üzerindeki etkisini ölçmüştür. Çekirdek sıcaklığının <34°C olmasının etkinliği müdahale grubunda daha yüksekti; ancak 90 günde Serebral Performans Kategorisi 1 ila 2'nin birincil sonucu iki grup arasında farklı değildi (tedavi grubunda %16,6 ve kontrol grubunda %13,5).

Hızlı soğuk sıvı infüzyonu ile hastane öncesi soğutma, şoklanabilir ritmi olan hastalarda hedef sıcaklığa ulaşma süresini iyileştirmek için bir yöntem olara

2023 yılının son günlerinden herkese merhaba. Geçtiğimiz günlerde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlandı. Bir önceki yazıda Giriş ve Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör İlaçlar'dan bahsetmiştik.

Bu ikinci yazımızda ise Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopresör Olmayan İlaçlar, Ekstrakorporeal KPR ve Kardiyak Arrest Sonrası Perkutan Girişim ile ilgili önerilerilerine yer vereceğim.

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır. Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır.

Kardiyak Arrest Sırasında Kullanılan Vazopressör Olmayan İlaçlar

Kardiyak arrestin farmakolojik tedavisi, tipik olarak KPR’nin defibrilasyon ile veya defibrilasyon olmadan ROSC sağlanamaması durumunda uygulanır. Farmakolojik tedavi epinefrin gibi vazopresör ajanlar ve antiaritmik ilaçlar, magnezyum, sodyum bikarbonat, kalsiyum veya steroidler gibi doğrudan hemodinamik etkileri olmayan vazopressör olmayan ilaçları içerir. Hayvan çalışmalarında bazı kanıtlanmış faydalara sahip olmasına rağmen vazopressör olmayan hiçbir tedavinin kardiyak arrest sonrası genel sağkalımı iyileştirdiği kesin olarak kanıtlanmamıştır, ancak bazılarının seçilmiş popülasyonlarda veya özel durumlarda faydası olabilir. Hiperkalemi sebepli kardiyak arrestte kalsiyum ve sodyum bikarbonat kullanımına yönelik öneriler 2020 kılavuzlarında yer almaktadır.

Kardiyak Arrestte Vazopressör Olmayan İlaçlarCORLOEÖneriler2bB-R1.Defibrilasyona yanıt vermeyen ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi için amiodaron veya lidokain düşünülebilir.2bC.LD2. Hastane dışı kardiyak arrestler için KPR sırasında steroid kullanımının kesin faydası yoktur.3:YARARSIZB-R3. Kardiyak arrestte rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R4. Kardiyak arreste rutin sodyum bikarbonat kullanımı önerilmemektedir.3:YARARSIZB-R5. Kardiyak arrest için rutin magnezyum kullanımı önerilmez.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

Hastane dışı kardiyak arrestlerde amiodaron veya lidokain uygulamasının hastanın hastaneye gelene kadar hayatta kalma oranını arttırdığı, ancak sağkalımda iyi nörolojik sonuçların olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, tanıklı arrestte amiodaron ve lidokain uygulaması hastanın sağkalımında etkili olduğu gösterildi. Bu ilaçların zamana bağlı faydalı olabileceğini gösterdiği için, bu konuda araştırma ve tartışmalar hala devam etmektedir. Diğer antiaritmik ajanlar spesifik olarak ele alınmamıştır ve daha fazla değerlendirme de artık yapılmamaktadır. Sotalol, yavaş infüzyon olarak uygulandığından kardiyak arrestte kullanımı pratik değildir. Prokainamid kardiyak arrest durumunda ikinci basamak ajan olarak hızlı infüzyonla verilmesine rağmen faydası kesin değildir. Kardiyak arrest için kombinasyon halinde verilen antiaritmik ilaçların etkinliği sistematik olarak ele alınmamıştır ve çalışmalar halen devam etmektedir.

Standart resüsitasyona ek olarak intraarrest kortikosteroid uygulamasına ilişkin randomize olmayan çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Kardiyak arrest sırasında tek başına steroidlerin yararı henüz belirsizliğini korumaktadır, çünkü yapılan çalışmalar steroidleri diğer müdahalelerle birlikte değerlendirmektedir.

2013 yılında yapılan sistematik bir incelemede, kardiyak arrestte kalsiyumun rutin kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır; ancak klinik araştırmaların olmaması ve dirençli kardiyak arrestlerde kalsiyumun son çare ilaç olarak kullanılması eğilimi nedeniyle kanıtlar zayıftır. Önceki kılavuzdan bu yana yapılan çalışmalar içinde bir çift körlü plasebo-kontrol grubu olan RKÇ çalışması intravenöz veya intraosseöz kalsiyum uygulaması ve bunun ROSC üzerindeki etkisini değerlendirdi. Kalsiyum tedavisi ile kontrol grubu içinde salin tedavisi arasında hiçbir fark olmadığı gösterildi. Bu veriler, özel durumlar dışında rutin kalsiyum uygulamasının zararlı olabileceğini göstermede dikkate değerdir. Bilinen hiperkalemi ve kalsiyum bloker doz aşımı gibi özel durumlarda kalsiyum verilmesi önceki kılavuzda ele alınmıştır.

2010 yılından bu yana yapılan klinik araştırmalar ve gözlemsel çalışmalar, rutin sodyum bikarbonat uygulamasının kardiyak arrest sonuçlarını iyileştirdiğine dair yeni bir kanıt sunmadı ve hatta elde edilen kanıtlar, sağkalımı ve nörolojik iyileşmeyi kötüleştirebileceğini gösterdi. Hiperkalemi ve aşırı dozda ilaç kullanımı gibi özel durumlarda sodyum bikarbonatın kullanımı bir önceki kılavuzda ele alınmaktadır.

Magnezyumun bir antiaritmik ajan olarak rolü en son ACLS'in antiaritmik ilaçların kullanımına ilişkin 2018 AHA güncellemesinde ele alınmıştır ve o yayından bu yana literatürde yeni bir ek bilgi ortaya konulmamıştır. RKÇ’lerde magnezyumun dolaşımın geri dönüşünü, sağkalımı veya nörolojik sonucu iyileştirdiği gösterilmedi. Küçük vaka serileri ise torsades de pointes tedavisinde magnezyumun etkinliğini tasdik etmektedir.

Ekstrakorporeal KPR (EKPR)

EKPR, kardiyak arrestte hastanın resüsitasyonu sırasında kardiyopulmoner bypassın başlatılmasını ifade eder. Büyük bir ven ve arterin kanülasyonunu ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun başlatılmasını içerir. EKPR'nin amacı potansiyel olarak geri döndürülebilir durumlar ele alınırken uç organ perfüzyonunu desteklemektir. EKPR, sağlık sistemi içerisinde yüksek düzeyde eğitimli bir ekip, özel ekipman ve multidisipliner destek gerektiren karmaşık ve zorlu bir müdahaledir.

2020'deki AHA kılavuzlarında, kardiyak arrest için EKPR rutin kullanımını önermek için yeterli kanıtın bulunmadığına dikkat çekilmiştir. Bununla birlikte, geçici kardiyorespiratuvar destekten fayda görebilecek potansiyel olarak geri döndürülebilir patogenezi olan seçilmiş kardiyak arrest vakalarında EKPR'nin dikkate alınması önerilmiştir.

EKPR kullanımını destekleyen çok sayıda gözlemsel çalışma mevcutken, 2020 yılında kılavuzun yayınlandığı tarihte hiçbir randomize klinik çalışma mevcut değildi. O zamandan bu yana dirençli kardiyak arrestlerde EKPR kullanımına ilişkin ek kanıtlar sağlayan iki randomize klinik çalışma yayınlandı.

Ekstrakorporeal KPRCORLOEÖneriler2aB-R1.Standart ACLS'e dirençli kardiyak arrest için EKPR'nin kullanılması, uygun şekilde eğitilmiş ve donanımlı bir bakım sisteminin sağlandığı seçilmiş hastalarda uygundur.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1.EKPR kullanımının faydalığı olduğu iki RKÇ yayımlanmıştır. Bunlardan biri olan ARREST çalışması, şoklanabilir ritimlere dirençli kardiyak arrest nedeniyle EKPR uygulanan hastalarda taburculukta ve 6 aylık hayatta kalma oranının önemli ölçüde arttığını gösterdi. Diğer RKÇ olan Hyperinvasive çalışması; şoklanabilir/şoklanamayan tüm ritimleri kapsayan kardiyak arrest hastalarında, EKPR'nin 180 günlük nörolojik açıdan olumlu sağkalım şeklindeki birincil sonlanım noktasını karşılamamasına rağmen, 30 günlük sağkalım ve olumlu nörolojik iyileşme açısından anlamlı bir fayda sağladığını gösterdi.

Kardiyak Arrest Sonrası Perkütan Koroner Girişim

Koroner arter hastalığının ve akut koroner sendromların hastane dışı kardiyak arrest epidemiyolojisine katkısı ve revaskülarizasyonun rolü/zamanlaması, titiz araştırma konu alanları olmuştur. Önceki çalışmalardaki veriler kardiyak arrest sonrası ROSC sağlanan hastalarda akut koroner lezyon insidansının yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu insidans, şoklanabilir ritimleri olanlarda ve postarrest EKG’lerde ST segment yükselmesi olanlarda daha da yüksekti. ACLS'e dirençli, şoklanabilir ritimleri olan hastalarda yüksek oranlarda anlamlı koroner arter hastalığı görüldü. Arrest sonrası hastalar için zamanında revaskülarizasyon, diğer faktörler dışlandığında bir mortalite faydası ile ilişkili görünmektedir.

Önceki çalışmalarda ve önerilerde ST segment yükselmesi olan hastalar için acil koroner anjiyografi önerilmiştir. ST segment yükselmesi olmayan ama hemodinamik ve elektriksel olarak stabil olmayan hastalarda da acil anjiyografi önerilmiştir. Özellikle ST segment yükselmesi olmayan stabil hastalar için herhangi bir öneride bulunulmamıştır.

Yine yapılan birçok RKÇ’de ST segment yükselmesi olmayan kardiyak arrest sonrası ROSC sağlanan stabil hastalarda acil koroner anjiyografinin gecikmiş koroner anjiyografiye göre hiçbir faydası olmadığını göstermektedir. İskemi belirtisi olmadan başvurusu olan ve hemodinamik olarak stabil kalan hastalara acil koroner anjiyografi yapılması önerilmemektedir.

ST segment elevasyonu olan ama kardiyak arrest olmayanlarda, yüksek riskli akut koroner sendromlu hastalarda ve kardiyojenik şok mevcut olan hastalarda acil revaskülarizasyonun açık yararları göz önüne alındığında, acil koroner anjiyografi ve revaskülarizasyonu öneriyoruz.

Kardiyak Arrest Sonrası Perkütan Koroner GirişimCORLOEÖneriler1B-NR1. Kardiyak arrest sebebi kardiyak orijin şüphesi olan ve EKG'de ST segment yükselmesi olan tüm kardiyak arrest hastalarına acil olarak koroner anjiyografi yapılmalıdır.2aB-NR2. Acil koroner anjiyografi, EKG'de ST yükselmesi olmayan, ancak şok, elektriksel instabilite, devam eden belirgin miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi gibi revaskülarizasyonun fayda sağlayabileceği önemli koroner arter hastalığı riski yüksek olan seçilmiş yetişkin hastalar için endikedir.2aC-LD3. Hastanın nörolojik durumundan bağımsız olarak, koroner anjiyografinin endike olduğu kardiyak arrestte koroner anjiyografi yapılması endikedir.3: YARARSIZB-R4. Kardiyak arrest sonrası ROSC sağlanan hastalarda, ST segment yükselmesi, şok, elektriksel instabilite,...

Merhabalar

Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum.

Giriş

Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı.

Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış.

Genel bilgi

Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir.

Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir.

Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır.

Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​.

Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir.

TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar:

KIRMIZI/acil ameliyat;

TURUNCU/bir saat içinde ameliyat;

SARI/6 saat içinde ameliyat;

YEŞİL/12 saat içinde ameliyat;

MAVİ/ameliyat 24 veya 48 saat içinde.

Her renk kodu sınıfı, teşhisten ameliyata kadar ideal bir süre ile ilişkilidir. Bu, acil cerrahi hastalarını klinik özelliklere ve ameliyathaneye erişimin geciktirilmesinin sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkilerine göre sınıflandırır. Bekleme sırasında hastanın durumunda bir değişiklik olması durumunda renk kodu sınıfı, hastanın bakımından sorumlu cerrah tarafından değiştirilebilir ​5​.

Şekil 1: 2013 TACS sınıflandırması

Birçok çalışma, TACS'ın klinik uygulamada uygulanmasının avantajlarını, çoğunlukla acil ortamda cerrahi hastaların tedavisine kabulden itibaren geçen sürenin kısaltılması açısından bildirmiştir ​6,7​.

TACS sınıflandırmasının ana sınırlamaları, önerildikten sonra doğrulanmamış olması ve avantajlarına rağmen klinik uygulamada düşük küresel uygulama göstermesidir.

Yeni kılavuz oluşturma çalışmalarının amacı, farklı ortamlarda küresel olarak uygulanacak standartlaştırılmış, kanıta dayalı, pratik, esnek ve genelleştirilebilir bir araç sağlamak için bir fikir birliği süreci yoluyla geliştirilmiş bir TACS sınıflandırması oluşturmaktır.

Yeni TACS'ın kullanımına dair notlar

Yeni TACS sınıflandırma önceliklendirme sistemi, literatürün kapsamlı bir incelemesinin ve bu alandaki uzmanların fikir birliğine vardığı Delphi içerik doğrulamasının sonucu olarak ortaya çıkmıştır.

Yeni TACS sınıflandırması bir uygulama standardını temsil etmemektedir. Bu, mevcut en iyi kanıtlara ve uzmanların fikir birliğine dayanan, önerilen bir bakım planıdır ancak uygulama standardı dahilindeki diğer yaklaşımları dışlamaz. Yeni TACS sınıflandırması, tedaviyi yapan cerrahlar tarafından kullanılmalı ve duruma göre uyarlanmalı, ortama bağlı olarak her hasta için bireyselleştirilmelidir ve körü körüne takip edilmemelidir.

Bu, yeni TACS'ın seçilmiş uluslararası bir uzman paneli tarafından Delphi yöntemini kullanan bir doğrulama çalışmasıdır. Önerilen sınıfların her biri için cerrahi acil hastalıklar ve ilişkili klinik senaryolar tanımlanmış. Kesin bir fikir birliğine varılana kadar sonraki turlar gerçekleştirilmiş.

Dört oylama turu gerçekleştirilmiş. Yeni TACS sınıflandırması, ameliyatın kesin zamanlaması, tanımlanmış senaryolar ve cerrahi durumla ilişkilendirilen 6 renk kodu sınıfı sağlamış(Bir önceki kılavuzda 5 renk kodu vardı).

BEYAZ renk kodu sınıfı, iptal edilen veya ertelenen cerrahi prosedürlerin hızla (bir hafta içinde) yeniden planlanması için tanıtılmış. Hemodinamik stabilite, sepsis/septik şok varlığında hastaları acil cerrahiye alınıp alınmayacağını sınıflandırmak için ana araç olarak belirlenmiş. Elli bir cerrahi hastalık farklı renk kodu öncelik sınıflarına dahil edilmiş.

Şekil 2: 2023 TACS sınıflandırması

Sonuç

Yeni TACS sınıflandırması, hastanın ve cerrahi hastalığın ciddiyetini değerlendirmek, ameliyathaneye erişim süresini azaltmak ve acil cerrahi hastalarını belirli bir süre içinde yönetmek için kullanılabilecek kapsamlı, basit, açık ve tekrarlanabilir bir triyaj sistemidir. İyi tanımlanmış cerrahi hastalıkları, Delphi konsensüsüyle doğrulanan farklı renk kodu öncelik sınıflarına dahil eden yeni TACS, cerrahlar arasındaki, cerrahlar ve anesteziyologlar arasındaki iletişimi geliştirir ve acil durumlarda ameliyathaneye erişimde çatışmaları, israfı ve bekleme süresini azaltır.

Kaynaklar

1.Stewart B, Khanduri P, McCord C, et al. Global disease burden of conditions requiring emergency surgery. British Journal of Surgery. Published online November 25, 2013:e9-e22. doi:10.1002/bjs.9329

2.Havens J, Peetz A, Do W, et al. The excess morbidity and mortality of emergency general surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306-311. doi:10.1097/TA.0000000000000517

3.Weinbroum A, Ekstein P, Ezri T. Efficiency of the operating room suite. Am J Surg. 2003;185(3):244-250. doi:10.1016/s0002-9610(02)01362-4

4.Kluger Y, Ben-Ishay O, Sartelli M, et al. World society of emergency surgery study group initiative on Timing of Acute Care Surgery classification (TACS). World J Emerg Surg. 2013;8(1):17. doi:10.1186/1749-7922-8-17

5.Leppäniemi A, Jousela I. A traffic-light coding system to organize emergency surgery across surgical disciplines. Br J Surg. 2014;101(1):e134-40. doi:10.1002/bjs.9325

6.Koivukangas V, Saarela A, Meriläinen S, Wiik H. How Well Planned Urgency Class Come True in The Emergency Surgery? Timing of Acute Care Surgery. Scand J Surg. 2020;109(2):85-88. doi:10.1177/1457496919826716

7.Coelho M, Lourenção P, Weber S, Ortolan E. Implementation of a surgical screening system for urgent and emergent cases in a tertiary hospital. Rev Col Bras Cir. 2019;46(4):e2211. doi:10.1590/0100-6991e-20192211

Merhabalar;

Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik.

Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim.

Özet

Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur.

Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj

1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir.

2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.

3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur.

4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez.

5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir.

6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir.

7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.

8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır.

9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir.

10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur.

Giriş

Kılavuzun Kapsamı

Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır.

Yazı Grubunun Organizasyonu

İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır. Yazım grubu üyeleri, klinik tıp ve araştırma uzmanlığındaki farklı geçmişleri, cinsiyetleri, etnik grupları ve kariyerleri temsil edecek şekilde oluşturulmuştur.

Kısaltmalar

ACLSİ̇Leri̇ Kardi̇yak Yaşam Desteği̇AHAAmerikan Kalp CemiyetiALSİ̇leri̇ Yaşam Desteği̇CORÖneri SınıfıCoSTRTedavi Önerileri İle İlgili Bilimsel UzlaşıCPRKardiyopulmoner ResüsitasyonDCDDolaşım Ölümü Sonrası BağışECPREkstrakorporeal Kardiyopulmoner ResüsitasyonEEGElektroensefalografiILCORUluslararası Resüsitasyon İrtibat KomitesiLOEKanıt DüzeyiOHCAHastane Dışı Kardiyak ArrestRCTRandomize Kontrollü ÇalışmaROSCSpontan Dolaşımın Geri Dönüşü

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır (Tablo 1). Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır.

Tablo 1: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyinin Hasta Bakımında Klinik Stratejilere, Müdahalelere, Tedavilere veya Tanısal Testlere Uygulanması* (Mayıs 2019'da güncellenmiştir)

Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaçlar

Özet

Epinefrinin kardiyak arrest sırasında öncelikle α-adrenerjik etkileri nedeniyle faydalı etkilere sahip olduğu ve CPR sırasında koroner ve serebral perfüzyon basıncının artmasına yol açtığı varsayılmıştır. Tersine, β-adrenerjik etkiler miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırabilir, subendokardiyal perfüzyonu azaltabilir ve proaritmik olabilir. 8500'den fazla hastayı kapsayan iki randomize, plasebo kontrollü çalışmada epinefrinin hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) için etkinliği değerlendirilmiştir. Bu ve diğer çalışmaların sistematik incelemeleri ve meta-analizleri, epinefrinin spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) ve hastaneden taburcu olana kadar sağkalımı önemli ölçüde artırdığı sonucuna varmıştır. Epinefrin, 3. ayda olumlu veya olumsuz nörolojik sonuçla sağkalımı artırmamıştır, ancak bu sonuçların her ikisi de epinefrin grubunda biraz daha sık görülmüştür. Gözlemsel veriler, epinefrin daha erken verildiğinde daha iyi sonuçlar alındığını göstermektedir ve mevcut çalışmalardaki olumlu nörolojik sonuçla düşük sağkalım, kısmen arrest başlangıcından epinefrin uygulanana kadar geçen ortalama 21 dakikalık süreye bağlı olabilir. Bu zaman gecikmesi, OHCA çalışmalarında tutarlı bir sorundur. Hastane içi kardiyak arrestte ilaca ulaşma süresi genellikle çok daha kısadır; bu nedenle epinefrinin hastane içi kardiyak arrest popülasyonundaki sonuçlar üzerindeki etkisi farklı olabilir. Bugüne kadar yapılan hiçbir çalışmada, CPR sırasında standart doz epinefrin yerine daha yüksek doz epinefrin ya da diğer vazopressörlerin herhangi bir faydası bulunmamıştır.

Kardiyak Arrestte Vazopressör YönetimiCORLOEÖneriler1B-R1. Kardiyak arrest hastalarında epinefrin uygulanmasını öneriyoruz.2aB-R2. Kardiyak arrest için her 3 ila 5 dakikada bir 1 mg Epinefrin uygulamak mantıklıdır.2aC-LD3. Zamanlama açısından, şoklanamayan ritimli kardiyak arest için epinefrinin mümkün olan en kısa sürede uygulanması mantıklıdır.2bB-R4. Tek başına vazopressin veya epinefrin ile kombinasyon halinde vazopressin + metilprednizolon, kardiyak arrestte düşünülebilir ancak epinefrin yerine geçebilecek bir üstünlüğü yoktur.2bC-LD5. Zamanlama açısından, şoklanabilir ritimli kardiyak arrest için, ilk defibrilasyon denemeleri başarısız olduktan sonra epinefrin verilmesi mantıklı olabilir.3:YararsızB-R6. Kardiyak arrestte rutin olarak yüksek doz epinefrin kullanılması önerilmez.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

Epinefrin verilmesi, OHCA için epinefrinle ilgili 2 randomize çalışmanın sonuçlarını içeren, epinefrinin ROSC'yi ve kısa süreli sağkalımı artırdığını gösteren, biri >8000 hastayı kapsayan sistematik incelemelere ve meta analizlere dayanan bir 2020 önerisidir. 3 ayda (nörolojik iyileşme için en anlamlı olduğu düşünülen zaman noktası), epinefrin grubunda hem olumlu hem de olumsuz nörolojik sonuçla hayatta kalanların sayısında anlamlı olmayan bir artış oldu. ROSC oranını ve kısa süreli hayatta kalma oranını artıran, ancak birkaç dakikalık kesinti sonrasında verilen herhangi bir ilaç, muhtemelen hem olumlu hem de olumsuz nörolojik sonuçlarla uzun vadeli sağkalımı artıracaktır. Arrest anında olumlu veya olumsuz nörolojik sonuç olasılığını belirlemek şu anda mümkün değildir. Bu nedenle, hayatta kalmayı arttırdığı gösterilen bir ilacı kullanmaya devam etmek ve daha geniş çabalarımızı tüm hastalar için ilaca ulaşma süresini kısaltmaya odaklayarak daha fazla hayatta kalanın olumlu nörolojik sonuçlara sahip olmasını sağlamak en faydalı yaklaşım gibi görünüyor. Bu odaklı güncelleme için 2020 kılavuzundan sonra yayınlanan ilgili literatür değerlendirildi.

Mevcut çalışmalarda her 3 ila 5 dakikada bir 1 mg epinefrin protokolü kullanılmıştır. İlk dozdan sonra her ikinci CPR döngüsünde epinefrin uygulanması da makul olabilir.

Son sistematik derlemede zamanlama üzerine yapılan 16 gözlemsel çalışmanın hepsinde, sağkalımda iyileşmeler evrensel olarak görülmese de, şoklanamayan ritime sahip olan hastalar için daha erken epinefrin ile ROSC arasında bir ilişki bulunmuştur.

Sistematik incelemeler sonucunda kardiyak arrest için tek başına vazopressin veya epinefrin ile kombine vazopressinin tek başına epinefrin ile karşılaştırıldığı çalışmalarda bir fark bulamamıştır, ancak bu çalışmaların gücü yetersizdir. Hastane içi kardiyak arrest geçiren 501 hastayı içeren plasebo kontrollü, randomize bir klinik çalışma, ilk epinefrin dozundan sonra 20 IU vazopressin artı 40 mg metilprednizolon uygulanmasının ROSC'de %9,6'lık bir risk farkıyla (%95 GA, %1,1-%18; P=0,03) artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Sağkalımda veya olumlu nörolojik sonuçlarda 30 günde herhangi bir fark bulunma

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin;

Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan

Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan

Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar dilerim.

Sodyum Kanal Blokörleri

Giriş

Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1).

Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri

DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur.

Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir.

Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular.

Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ve 2. TCA zehirlenmesinden kaynaklanan hipotansiyon ve disritminin tedavisi için sodyum yükleme ve serum pH'ını artırma (asideminin düzeltilmesi veya alkalemiyi tetikleme) desteklenmektedir. Kombinasyonun ilave bir etkisi vardır. Mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen, sodyum bikarbonatın hipertonik solüsyonlarla uygulanması, her iki fizyolojik hedefe de ulaşır. Bu uygulama, TCA zehirlenmesindeki vaka serileri ve diğer sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmeye ilişkin vaka raporları ile desteklenmektedir. Sodyum bikarbonat bolusları, hipotansiyon ve QRS uzamasının düzelmesi için titre edilebilir. Daha sonra sürekli bir infüzyona başlamanın mı yoksa hastayı izleyip gerektiğinde ilave sodyum bikarbonat bolusları vermenin mi daha üstün olduğu henüz belirlenmemiştir. Uzmanlar, iyatrojenik zararı önlemek için aşırı hipernatremiden (serum sodyumu 150-155 mEq/L'yi aşmamalıdır) ve alkalemiden (serum pH'ı 7,50-7,55'i aşmamalıdır) kaçınılmasını önermektedir. Gerektiğinde hipertonik salin verilerek serum sodyumu ayrıca artırılabilir ve entübe hastalarda dakika ventilasyonu ayarlanarak pH kontrol altına alınabilir. Hipertonik sodyum bikarbonat tedavisi hipokalemiye neden olabileceğinden alkalemi tedavisi sırasında hastalar hipokalemi açısından izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3. Veno Arteriyel Ekstrakorporal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. VA-ECMO'yu da içeren ekstrakorporeal destek, sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoklu hastalarda başarıyla kullanılmıştır. Ancak kontrollü gözlemsel çalışmalar ve klinik çalışma verileri henüz mevcut değildir.

4. Lidokain ve fenitoin, sodyum bikarbonattan sonra ikinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bir sınıf Ib antidisritmik olan Lidokain, sodyum kanalında bağlanma için sınıf Ia ve Ic antidisritmiklerle rekabet eder ve TCA'lar gibi sınıf la veya Ic ajanlara göre reseptörden daha hızlı ayrılır. Bu nedenle faz 0 depolarizasyonunu baskılamaz. TCA intoksikasyonundan kaynaklanan geniş kompleks taşikardiyi tedavi etmek için lidokain kullanımı, hayvan çalışmaları ve insan vaka raporları ile desteklenmektedir. Başka bir sınıf Ib antidisritmik olan fenitoinin benzer bir rolü, hayvan çalışmaları tarafından tutarlı olmasa da, insan vaka raporları tarafından desteklenmektedir.

5. Lipid Emülsiyon Çalışma Grubu, yaşamı tehdit eden TCA toksisitesi için "diğer tedaviler başarısız olursa/son çare olarak" veya ancak standart tedavilerin başarısız olmasından sonra İntravenöz lipid emülsiyonun (ILE) kullanılmasını önermektedir.

Sempatomimetikler

Giriş

Sempatomimetik zehirlenmesinin ayırt edici özelliği, adrenerjik sinir sisteminin artan aktivitesidir. Amfetaminler, katinonlar ve bazı sentetik kannabinoid reseptör agonistleri sempatomimetik zehirlenmesine neden olabilirler. Tedavide, her zaman spesifik zehirlenme maddesi belirlenemez. Bu durumda tedavi mevcut belirti ve semptomlar ile sınırlı mevcut öykü kullanılarak şekillendirilir. Sempatomimetiklerle zehirlenmelerin komplikasyonları, aşırı katekolamin salınımı ile ilişkilidir. Klinik bulgular taşikardi, hipertansiyon, ajitasyon, nöbetler, hipertermi, rabdomiyoliz ve asidozdur. Hipertermi şiddetli ve hızla yaşamı tehdit eden bir klinik tablodur. Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olabilir, ancak bunların uzun süreli kullanımı hipertermi ve ajitasyonu şiddetlendirebilir. Vazospazm, koroner arterleri normal olan hastalarda bile miyokard enfarktüsüne neden olabilir. Tablo ilerledikçe kardiyopulmoner arrest gelişebilir.

Zehirlenme tedavisinin yönetimi için yeterli çalışmalar mevcut değildir. Kanıt desteği öncelikle insan dışı deneylerden, yayınlanmış vakalardan ve uzman görüşlerinden sağlanmaktadır. Sempatomimetik zehirlenmesinin antidotu olmamasına rağmen, sedatifler deliryum, rabdomiyoliz ve hipertermi ile sonuçlanan psikomotor ajitasyonun tedavisi amaçlı kullanılmaktadır. Harici soğutma, hipertermiyi doğrudan tedavi ederek beyin ve diğer organ hasarlarını korumaya yardımcı olabilir. Yeterli sedasyon genellikle antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı ortadan kaldırır. Sedasyondan sonra da devam eden, kokain dışındaki sempatomimetiklerden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyovasküler toksisitenin yönetimini spesifik olarak ele alan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Her ne kadar α1 reseptör antagonistleri, α2 reseptör agonistleri, kalsiyıum kanal bnlokerleri, nitratlar ve karışık α-β blokerlerin tümü hipertansiyon ve taşikardiyi tedavi etmek için kullanılmış olsa da, yeterli sedasyon sağlandıktan sonra spesifik bir yaklaşımı destekleyecek veriler yeterli değildir.

Hayatı Tehdit Eden Sempatomimetik Zehirlenmesi Olan Hastaların YönetimiCORLOEÖneriler1B-NR1. Sempatomimetik zehirlenmesinden kaynaklanan şiddetli ajitasyon için sedasyon öneriyoruz.1C-LD2. Sempatomimetik zehirlenmesinden kaynaklanan hayatı tehdit eden hipertermi için hızlı harici soğutma öneriyoruz.2aC-EO3. Fentolamin ve/veya nitratlar gibi vazodilatörler, sempatomimetik zehirlenmeden kaynaklanan koroner vazospazm için makuldür.2aC-EO4. İntraaortik balon pompası veya VA-ECMO gibi mekanik dolaşım desteği, diğer tedavi önlemlerine dirençli sempatomimetik zehirlenmeden kaynaklanan kardiyojenik şok için makuldür.3: zararC-LD5. Sedasyon olmadan fiziksel tespitin uzun süre kullanılması potansiyel olarak zararlıdırCOR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatiflerin (örneğin, benzodiazepinler, antipsikotikler, ketamin), sempatomimetik zehirlenmeyi tedavi etmek için insan dışı deneyler ve vaka raporlarında kullanıldığı bildirilmiştir. Sedatifler deliryumu tedavi eder ve rabdomiyolize neden olan psikomotor ajitasyonu kontrol eder. Antipsikotikler ve Benzodiazepinler ajitasyonu kontrol eder, kasları gevşetir ve nöbetlerin tedavisinde kullanılmaktadır.

2. Sempatomimetik zehirlenmesi olan hastalarda hipertermiyi tedavi etmek için harici ve yoğun soğutma kullanılmışt

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin​1​; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının;

Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan,

Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar.

METHEMOGLOBİNEMİ

Edinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır.

Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir.

Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir.

Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir.

N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır.

Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir.

OPIOIDLER

2020'de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi'nden alınan veriler, Nisan 2021'de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35'lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acilen ihtiyaç duyulmaktadır.

Bu önerileri formüle ederken, yazı grubu 2020 yetişkin, pediatrik ve resüsitasyon eğitimi bilim kılavuzlarını; AHA'nın opioidle ilişkili hastane dışı kalp durmasına ilişkin 2021 bilimsel bildirisini ve 2019'dan bu yana yayınlanan ek literatürü gözden geçirmiştir. Dikkatli bir incelemenin ardından, yazım grubu "2020 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları" nı ek destekleyici referanslar ve tartışmalarla birlikte yeniden onaylamıştır.

Önceki kılavuzlarda belirtildiği gibi, izole opioid toksisitesi, solunum durmasına ve ardından kalp durmasına kadar ilerleyen merkezi sinir sistemi (MSS) ve solunum depresyonu ile ilişkilidir. Opioidle ilişkili ölümlerin çoğunda birden fazla maddenin birlikte alınması veya tıbbi ve ruhsal sağlık komorbiditeleri söz konusudur. Opioidle ilişkili resüsitatif acil durumları diğer kardiyak ve solunum durması nedenlerinden kesin olarak ayırmak hastane ortamında zor ve hastane dışı ortamda neredeyse imkansızdır.

Opioid ilişkili resüsitatif acil durumlar, opioid toksisitesine bağlı olduğundan şüphelenilen kardiyak arrest, solunum arresti veya hayatı tehdit eden ciddi instabilite (ciddi MSS veya solunum depresyonu, hipotansiyon veya kardiyak disritmi gibi) varlığı ile tanımlanır. Bu durumlarda, bakımın temel dayanağı erken tanıma ve acil müdahale sisteminin etkinleştirilmesi olmaya devam etmektedir (Şekil 1 ve 2). Opioid aşırı dozları, hava yolu açıklığının kaybı ve solunum yetersizliği nedeniyle kardiyopulmoner arreste kadar kötüleşir; bu nedenle, periarrest bir hastada hava yolu ve ventilasyon en yüksek önceliğe sahiptir.

Bir μ-opioid reseptör antagonisti olan nalokson, opioid aşırı dozunun bir sonucu olarak bunların bozulduğu hastalarda spontan solunumları ve koruyucu hava yolu reflekslerini geri getirebilir. Zararlı etkileri arasında opioid yoksunluğunu hızlandırması yer alır; ani başlangıçlı pulmoner ödem şiddetli olabilir, ancak pozitif basınçlı ventilasyona kolayca yanıt verir. Naloksonun alternatifleri arasında gözlem (MSS depresyonundan bağımsız olarak normal nefes alan hastalarda) ve ventilasyon desteği yer alır.

Opioid kullanım bozukluğu olan hastaları, onların arkadaşlarını, ailelerini ve yakın temaslda olduğu kişileri eğitmek, risk farkındalığını, aşırı dozun tanınmasını, nalokson uygulama isteğini, yeteneğini ve acil tıbbi hizmetleri aramaya yönelik tutumları geliştirir. Sorunun devasa boyutu göz önüne alındığında, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve nalokson uygulaması konusunda yaygın toplum eğitiminin önemi giderek artmaktadır.

Şekil 1. OED, otomatik harici defibrilatör; CPR, kardiyopulmoner resüsitasyon; ve EMS, acil tıbbi hizmetler.

Şekil 2. OED, otomatik harici defibrilatör; CPR, kardiyopulmoner resüsitasyon; EMS, acil tıbbi hizmetler; TYD, temel yaşam desteği.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

İlk yönetim hastanın hava yolu ve solunumunun desteklenmesine odaklanmalıdır. Bu, hava yolunun açılmasıyla başlar ve ardından ideal olarak bir torba maske veya bariyer cihazı kullanılarak kurtarma nefeslerinin verilmesiyle devam eder. Spontan solunumun geri dönmemesi halinde temel yaşam desteği (TYD) ve ileri yaşam desteği (İYD) sağlanmaya devam edilmelidir.

Kardiyak arrest sırasında nalokson uygulanmasının hasta sonuçlarında iyileşme sağladığını gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. CPR'nin sağlanması ilk bakımın odak noktası olmalıdır. Nalokson, yüksek kaliteli CPR bileşenlerini geciktirmiyorsa standart bakımla birlikte uygulanabilir.

Opioid doz aşımı şüphesi olan hastalar için acil müdahale sisteminin erken aktivasyonu kritik önem taşımaktadır. Kurtarma ekipleri, kişinin klinik durumunun yalnızca opioid kaynaklı solunum depresyonundan kaynaklandığından emin olamaz. Bu durum özellikle nabız tespitinin güvenilmez olduğu ilk yardım ve TYD ortamlarında geçerlidir, ancak eğitimli ilk müdahale ekipleri bile nabızsızlığı hızla tespit etmekte zorlanır. Nalokson, opioid olmayan maddelerle aşırı doz ve herhangi bir nedenden kaynaklanan kalp durması dahil olmak üzere diğer tıbbi durumlarda etkisizdir. Nalokson uygulamasına yanıt veren hastalarda tekrarlayan MSS veya solunum depresyonu gelişebilir ve güvenli bir şekilde taburcu edilmeden önce daha uzun süre gözlem altında tutulmaları gerekebilir.

Yirmi dört çalışma opioid zehirlenmesinden kaynaklanan MSS veya solunum depresyonu olan hastalarda nalokson kullanımını incelemiştir. Hiçbiri nalokson uygulamasını tek başına resüsitasyon/ventilatör desteği ile karşılaştırmamıştır. Yedi çalışma nalokson uygulamasının intramüsküler ve intranazal yollarını karşılaştırmıştır ve diğer 18 çalışma, çoğunlukla hastane dışında olmak üzere çeşitli ortamlarda opioid zehirlenmesi için nalokson kullanımının güvenliğini, tolere edilebilirliğini veya dozajını değerlendirmiştir. Bu çalışmalar naloksonun opioid kaynaklı solunum depresyonu tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu, majör komplikasyonların nadir ve dozla ilişkili olduğunu bildirmektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Nalokson uygulamasına yanıt veren solunum durması hastalarında tekrarlayan MSS veya solunum depresyonu gelişebilir. Fentanil, morfin veya eroin doz aşımı olan hastalar için kısaltılmış gözlem süreleri yeterli olsa da, uzun etkili veya sürekli salınımlı opioid doz aşımı olan ve hayatı tehdit eden bir hastayı güvenli bir şekilde taburcu etmek için daha uzun gözlem süreleri gerekebilir. Hayatı tehdit eden bir aşırı doz tedavisi sonrasında hastanın naklini reddetme sorunuyla karşı karşıya kalan hastane öncesi profesyonellerine, hastanın bakımı reddetme kapasitesinin belirlenmesi için yerel protokolleri ve uygulamaları takip etmeleri tavsiye edilir.

Naloksonun etki süresi opioidin, özellikle de uzun etkili formülasyonların solunum depresif etkisinden daha kısa olabileceğinden, tekrarlayan nalokson dozları veya nalokson infüzyonu gerekebilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

On çalışma,...

Herkese merhaba!

Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz.

Hadi başlayalım!

Benzodiazepinler

Giriş

Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır.

Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır.

Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır.

Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir.

Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir.

Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir.

Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez.

Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak, tıbbi öyküsü, madde kullanım geçmişi ve maruz kalınan potansiyel toksin(ler) hakkında yeterli bilgiye sahip olunmayan ayırıcı tanı yapılamamış koma durumundaki hastalarda, flumazenilin olası riskleri, elde edilen faydalardan daha fazladır.

β-Blokerler

Giriş

β-Blokerler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Ciddi β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda bradikardi ve kardiyak kontraktilitenin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir.

Bazı β-blokerler ayrıca sodyum veya potasyum kanal blokajından kaynaklanan disritmilere neden olabilirler. Bradikardi, β1-adrenerjik reseptör üzerindeki doğrudan etkilerden kaynaklanırken, hipotansiyon, α1-adrenerjik reseptör antagonizmasından kaynaklanan vazodilatasyona veya multifaktöryel nedenlere sekonder olabilir ve sıklıkla vazopresör tedavisine dirençlidir.

β-bloker zehirlenmesi bazen hipoglisemiyle ilişkilidir, ancak bu ilişki karmaşıktır. Hipoglisemi, standart tedavinin bir parçasına ek olarak dextroz ile tedavi edilir.

Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, glukagon, kalsiyum, vazopresörler, yüksek doz insülin ve İntravenöz Lipid Emülsiyon (ILE) tedavisi bulunur. Bazı dirençli vakalarda venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ( VA-ECMO)  kullanılmıştır. Bu tedavilerin β-bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyak arrest durumunda kullanımı ile herhangi bir çalışma yoktur. Bu nedenle, öneriler ciddi β-bloker kaynaklı şoku olan zehirlenmiş hastalarda yapılan çalışmalardan türetilmiştir. Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon, metilen mavisi ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopresör kullanım önerileri desteklemek için yeterli kanıt yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Yüksek doz insülin, β-bloker zehirlenmesinden kaynaklanan kardiyojenik şokta inotropiyi iyileştirir. Büyük bir kohort çalışması, vasopresörlerle tek başına tedaviye göre daha düşük vazokonstriktif komplikasyon oranları ile olumlu sonuçlar bildirmektedir. Bazı durumlarda, yüksek doz insülin tedavisi vazopresöre ihtiyacı azaltmakta, insülin tedavisi azaltıldığında veya durdurulduğunda vazopresöre dirençli hipotansiyonun tekrarladığı gözlenmiş, ancak bu durum her çalışmada gözlenmemiş.

İnotropların ve vazopresörlerin başarılı kullanımı, son dönemde yapılan sistemik incelemelerde, vaka raporlarında, vaka serilerinde ve hayvan çalışmalarında tanımlanmıştır. Hızlı etki göstermeleri ve kolay erişilebilir olmaları nedeniyle vazopresörler genellikle β-bloker kaynaklı hipotansiyon için ilk tedavi seçeneğidir.

İntravenöz glukagonun, kontraktiliteyi arttırdığını ve hemodinamiği iyileştirdiğini gösteren vaka serileri mevcuttur. Kullanılan dozlar hipoglisemi tedavisinde kullanılandan daha yüksektir. Bolus dozlarda kusma ve hızlı Bolus ile sıkça kusma görülmekte ve ilaca hızlı bir şekilde tolerans geliştiği gözlenmiş.

Vaka raporları, vaka serileri ve gözlemsel çalışmalara göre, VA-ECMO’nun dirençli kardiyojenik şok vakalarında etkin bir yöntem olabileceği önerilmektedir.

Kalp hızı ve kan basıncında iyileşmelerle ilişkili olan atropin kullanımını tanımlayan yalnızca vaka raporları mevcuttur.

Yakın zamanda yapılan bir sistemik inceleme, kalp pili tedavisine tutarsız yanıtlar göstermiştir. Elektriksel ve mekanik yakalama her zaman başarılı olmamakta ve mekanik yakalamaya rağmen hipotansiyonun devam edebileceği gözlenmiştir.

Böbrek yetmezliği olan hastaların atenolol veya sotalol nedeniyle ciddi zehirlenmeleri halinde hemodiyalizden fayda gördüklerini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Benzer şekilde nadolo da diyalizden fayda görebilir; ancak bu durum ile alakalı yeterli kanıta dayalı veri bulunmamaktadır.

ILE kullanımı, β-bloker zehirlenmesi olan hastalarla ilgili vaka raporlarında ve gözlemsel çalışmalarda tanımlanmıştır. Oral β-bloker doz aşımı olan hastalara ILE uygulandığında VA-ECMO filtrelerinin tıkanması, pankreatit ve ani kardiyovasküler kollaps gibi yan etkiler bildirilmiştir.

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

Giriş

L-tipi kalsiyum kanal antagonistleri (genellikle KKB'ler olarak adlandırılır) iki farmakolojik sınıfa ayrılır: dihidropiridinler (örneğin, nifedipin, amlodipin) ve nondihidropiridinler (örneğin, diltiazem, verapamil). Terapötik dozlarda, nondihidropiridinler kalp dokusunda, özellikle sinoatriyal ve atrioventriküler düğümlerde daha belirgin etkilere sahiptir, bu da negatif kronotropiye yol açar. Dihidropiridinler periferik vazodilatasyon yapar. Bu ayrımlar, terapötik dozlar aşıldığında çoğunlukla kaybolur ve hastalar bradikardi, vazodilatasyon ve negatif inotropiye bağlı şok tablosuyla başvururlar.

KKB'ler zehirlenme kaynaklı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemleri arasında atropin, kalsiyum, vazopresörler, yüksek doz insülin tedavisi, nitrik oksit inhibitörleri (örneğin, metilen mavisi) ve ILE tedavisi önerilir. Dirençli vakalarda ekstrakorporeal yaşam desteği olarak VA-ECMO kullanılabilir. Bu tedavilerin kardiyak arrest veya dirençli şok tedavilerinde kullanımı ile ilgili herhangibir randomize kontrollü klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle, verilen öneriler, ciddi derecede zehirlenmiş hastalara dair sınırlı ve düşük kaliteli bilgilere dayanmaktadır. Vasopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopresörlerin kullanımını destekleyecek yeterli bilimsel kanıt olmadığı için, bu ilaçların kullanımı önerilmemektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

KKB kaynaklı şok hastalarında sıklıkla vazopresör tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi, özellikle norepinefrin kullanımıyla, yüksek hayatta kalma oranları ve düşük iskemik komplikasyon riski sunmaktadır.

Ciddi kardiyojenik şok kliniğindeki hastalarda, KKB zehirlenmesine karşı yüksek doz insülin tedavisi inotropiyi iyileştirdiği ve vazopresörlerle tek başına tedaviye göre daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Şiddetli KKB toksisitesi için kalsiyum monoterapisi sınırlı olmakla birlikte, yüksek doz kalsiyum glukonat uygulamasının, kalp atış hızına ve kan basıncına olumlu etkileri vardır.

KKB zehirlenmesi sonucu bradikardi gözlenen hastalarda atropin sıkça kullanılan bir ilk tedavi yöntemidir, ancak bazı durumlarda tedavi başarısızlığı gözlenebilir.

VA-ECMO, refrakter kardiyojenik şok hastaları için kullanıldığında yüksek hayatta kalma oranları bildirilmiştir ve bu tedavi, en üst düzey destekleyici bakıma dirençli vakalarda hayat kurtarıcı olabilir.

Elektriksel pacing, KKB zehirlenmesi sonrası hemodinamik olarak önemli bradiaritmileri olan hastalar için bir alternatif bir