Değerli acilci.net okuyucuları bir yazımızda daha merhabalar

Daha önce de acil tıp konularının dışına çıkıp farklı yazılar paylaştık. Bu yazılarımıza yeni bir yazı daha ekleme ihtiyacı hissettim. Akademisyen hayatına tam atılamamış olsamda var olduğunu hissettiğim bir konuyla karşınızdayım: Akademik Zorbalık….

İş hayatımızdaki zorbalık ve mobbing, onlarca yıldır sistematik bir çalışma ve endişe konusu olmuştur. Bu yazımda akademideki değişim arzumuzdan ilham alarak tıpta akademik zorbalık olgusunu, olayları kolaylaştıran faktörleri ve ortadan kaldırılması için gereken çabaları dile getirmeyi düşünüyorum.

Çözüme katkı olabilecek dileklerimle istifadeli okumalar dilerim.

Akademik Zorbalığın Doğası ve Yaygınlığı

Akademik zorbalık, kişinin akademik üstünün sürekli ve aşamalı olarak düşmanca davranış ve kötü muamele sergilemesi olarak tanımlanmaktadır​1​. Bu, yetki istismarı olacağı gibi kariyer ilerlemesini ve büyümesini engellemek için manipülatif eylemler yoluyla astları hedef aldığı bir suistimal biçimi olarak görülebilir​2​. Zorbalık davranışları, genellikle isim takmayı, suçlamayı, toplum içinde utandırmayı, işe müdahaleyi, sessiz muameleyi içeren geniş bir sözlü ve sözsüz eylemler kapsamını kapsar ​3​ . Fikri mülkiyet ve yazarlık haklarının ihlali gibi eylemler akademik zorbalık olarak değerlendirilebilir​4​. Ayrıca, akademik ortamda öne çıkan bir endişe de, tek bir öğretim üyesinin görüşünün kişinin kariyeri ve itibarı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilmesidir. Bu nedenle, daha genç bireyler ve akademik kariyerinin başında olanlar özellikle savunmasızdır ​5​.

Akademi, köklü hiyerarşi ve özel sistemi nedeniyle zorbalık riski yüksek bir alandır. Akademik bilimsel kurumlardaki lisansüstü öğrenciler ve doktora sonrası öğrenciler ( n = 2006) üzerinde yapılan küresel bir ankette  , yanıt verenlerin %84'ü akademik zorbalığa maruz kaldıklarını, %59'u tanık olduklarını ve %49'u istismarcı denetimin hem mağduru hem de tanığı olduklarını bildirmişlerdir​1​. Amerika Birleşik Devletleri'nde akademik tıp alanındaki kadın doktorlar( n  = 354) arasında yapılan bir başka anket, %85,3'ünün kariyerlerinde kötü muameleye maruz kaldığını, %92,5'inin erkeklerden ve %64,7'sinin kadınlardan zorbalığa maruz kaldığını ortaya çıkardı. Dikkat çekici bir şekilde, %61,5'i zorbaların doğrudan bir üst kıdemlisi olduğunu bildirmişlerdi​2​.

Akademik zorbalığa maruz kalmanın veya buna tanık olmanın olumsuz kişisel ve psikolojik etkileri oldukça geniştir;kaygı, depresyon, duygusal tükenme ve tükenmişlik belirtileri özellikle yaygındır. Zorbalık aynı zamanda davranışları ve ilişkileri de olumsuz etkileyebilir. Örnekler arasında çalışma alanında olumsuz karşılık alınması, motivasyonun azalması, aile alanına müdahalesi, önlenebilir tıbbi hatalar ve doktorun yanlış akademik uygulamaları ve/veya eğitimi terk etmesi sayılabilir ​6​. Dahası, akademik organizasyon düzeyinde, zorbalık kültürleri sıkıntılı bir çalışma ortamına neden olur; bu da işe alım, bilimsel dürüstlük, eğitim kalitesi ve bilgi aktarımı ve akademik araştırma ortamının itibarını olumsuz yönde etkileyebilir​7​. Bu etkiler, bir bütün olarak akademinin anlamını ve canlılığını tehdit eden zorbalığın çok yönlü olumsuz etkisini vurgulamaktadır.

Akademik Zorbalığın Örgütsel ve Sosyal Nedenleri

Akademik zorbalık olayları, akademik çalışma ortamının politik, ekonomik ve sosyal özellikleri tarafından kolaylaştırılmaktadır ​7​. Akademik kurumların aşırı iş yükü, eğitim desteği veya ilgi eksikliği ve kurumsal karar alma süreçlerine katılım konusunda minimum fırsatlara sahip olduğu biliniyor.

Hatta bazı otoriteler akademik kariyer deneyimini, yalnızca en dirençli olanın direnebildiği ve başarıya ulaşabildiği, en uygun olanın hayatta kalması olarak tanımlamaktadır.​8​

Akademik dünyanın rekabetçi doğası zorbalığın bir başka güçlü motivasyon kaynağıdır. Bilim adamları ve klinisyen araştırmacılar, akademik terfi için bilimsel güvenilirliklerini artırmak amacıyla sıklıkla sıral...

Hoffa hastalığı, yağ yastığı sıkışması ve infrapatellar yağ yastığı sendromu olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, patella ile distal femoral kondil arasında infrapatellar yağ yastığının (IFP)  sıkışması sonrası ön diz ağrısıyla karşımıza gelebilen spor travmalarından biridir. Yağ yastığı, çoğunlukla travma ya da önceki cerrahinin neden olduğu inflamasyon, şişme, hipertrofi ve fibrozis ile karakterizedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu sıklıkla cerrahi yapılmadan konservatif yaklaşımla tedavi edilebilmektedir. Hastalar ve sporcular konservatif tedaviye yanıt alamadığı durumlarda ise , IFP'nin kısmi artroskopik rezeksiyonu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. 

Bu yazımızda yine sporcularda sık görülen ancak biz acilcilerin çok fazla bilgi sahibi olmadığını düşündüğüm Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromundan bahsedeceğiz. 

Giriş

Ön diz ağrısı, özellikle aktif harekette bulunan insanlarda gözlenen diz ekleminin ön bölgesindeki ağrıyı ifade etmektedir. Bir semptom olmasına rağmen, yaygın olarak ön diz ağrısı sendromu ve patellofemoral ağrı sendromu olarak isimlendirilmektedir​1​. Sıklıkla ön diz ağrısının nedenleri kondromalazi, yağ yastığı sendromu, sinovya patolojileri, retinakula, eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondillerin patolojileri olarak sıralanabilmektedir​2​. 

Diz eklemi içinde birçok iyi tanımlanmış yağ yastığı mevcut olup bunların her biri eklem kapsülü dışta, sinovyal membran ve eklem boşluğu içte olacak şekilde yani intrakapsüler ama ekstrasinovyal olarak konumlanmaktadırlar. Diz ekleminin ön bölümünde ise anterior suprapatellar (kuadriseps), posterior suprapatellar (prefemoral) ve infrapatellar (Hoffa) olmak üzere üç yağ yastığı bulunmaktadır​3​. 

Ön diz yağ yastıkları anatomisi: Kırmızı-anterior suprapatellar, Mavi-posterior suprapatellar, Sarı-Hoffa(infrapatellar)

1904 yılında Alman bir cerrah olan Albert Hoffa tarafından infrapatellar yağ yastığını travmatik ve inflamatuvar değişikliği olarak tanımlanan Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, infrapatellar yağ yastığının aslında oldukça sık görülen bir hastalığıdır. Aynı klinik semptomlar için birçok değişik isimlendirme yapıldığından tanı koyma aşamasında zorluk yaşanmakta olup ilgili patoloji hakkında yeterince bilgi sahibi olunamamıştır​4​. 

Hoffa yağ yastığı anatomik bölge

Etyoloji

İnfrapatellar yağ yastığı yaralanması genellikle tek bir travmatik olay veya künt darbeye bağlı tekrarlayan mikrotravmalarda, ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olan yaralanlamalarda,  patella çıkığı veya dizde burkulma sonucu gelişebilmektedir​5​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu genellikle koşucularda, bisikletçilerde ve askeri personellerde daha sık görülebilmektedir.

IFP,  nosiseptif Tip IVa içermeyen sinir uçları ve P maddesi tarafından hedeflenen lifler tarafından gerçekleştirilen innervasyonu nedeniyle güçlü bir ağrı kaynağı olabilmektedir​6​. P maddesi vazodilatasyona neden olup bağışıklık hücrelerinin toplanmasını teşvik etmektedir ve doku içinde ödem gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilmektedir. Bu inflamatuar süreç kalınlaşmaya ve fibrozise yol açarak IFP'nin elastik özelliklerinin kaybına neden olmaktadır​1​. Takip eden fizyopatolojik süreçte skar dokusu yavaş yavaş birikir ve interkondiler çentik ve trokleaya çarparak tam ekstansiyona kadar mekanik ve/veya ağrılı bir engele yol açabilmektedir​1​.

Epidemiyoloji

Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun epidemiyolojisi hakkında yeterli miktarda bilgiye sahip değiliz. İnsidansın düşük olması, durumun teşhisindeki zorluktan ve konservatif tedaviyle yeterli şekilde tedavi edilme eğiliminden kaynaklanıyor olduğu düşünülmektedir​7​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromunun diz artroskopisi yapılan hastaların yalnızca %1'inde mevcut olması da göz önünde bulundurulduğunda görüntülemeyle eksik tanı konulduğu düşünülmektedir​8​.

Patofizyoloji

Akut yaralanma,

Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesine kaldığımız yerden devam edeceğiz .

Tanısal Testler

Radyolojik Testler

Birçok geriye dönük acil servis çalışması, boğulma vakalarında ilk göğüs röntgeninin arteriyel kan gazı seviyeleriyle uyumlu olmadığını göstermiştir. Yatan hastalarla yapılan bir çalışma, akut akciğer hasarı veya ARDS gelişenlerin ilk saatlerde anormal göğüs röntgeni bulgularına sahip olduğunu, ancak acil servise varışta bu bulguları göstermediklerini bulmuştur.​1​ Beyin bilgisayarlı tomografi (BT), boğulma hastalarında anoksik beyin hasarını değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak yapılan geriye dönük çalışmalar, başlangıçta normal BT'nin prognostik değeri olmadığını göstermiştir.​2​

Tavsiye: Arteriyel kan gazı ölçümleri veya sonuçlarla uyumlu olmadığı için başlangıçta rutin göğüs röntgeni önerilmiyor. Röntgenler, başvuruda prognozu belirlemek için değil; hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmek için yararlı olabilir. Boğulma hastasında başvuruda rutin beyin BT önerilmiyor, çünkü normal BT'nin prognostik değeri yoktur. Bilinci açık boğulma hastasında nörogörüntüleme, klinik durumda bir değişiklik olmadıkça önerilmez. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Laboratuvar Testleri

1960'larda yapılan köpek çalışmaları, tuz, klor ve tatlı su boğulması ile ilişkili olarak klinik olarak önemli hemodilüsyon ve kırmızı kan hücresi yıkımının varlığını ortaya koymuştur.​3,4​ Bu çalışmalar, uyuşturulmuş köpeklere insan boğulma hastaları tarafından tipik olarak aspirasyon edilen 1 ila 3 mL/kg−1'den çok daha fazla, 44 mL/kg−1'e kadar sıvı verilmesine dayanmaktadır. Elektrolit anormallikleri ve hemodilüsyon, en az 11 mL/kg−1 verilen köpeklerde oluşmuştur. Ancak, klinik olarak önemli elektrolit veya hematolojik anormallikleri tanımlayan bir çalışma bulunmamıştır. Bu da başlangıç tedavisini yönlendirmede veya prognoz bilgisi sağlamada sınırlılık gösterebilir. Bilinç durumu değişmiş veya bilinç düzeyi azalmış hastalarda, hipoglisemi veya zehirlenme gibi boğulma olayına neden olabilecek alternatif nedenler için laboratuvar değerlendirmesi faydalı olabilir. Semptomatik hastalarda arteriyel kan gazı analizi, solunum resüsitasyonunu yönlendirmede yardımcı olabilir.

Tavsiye: Boğulma hastasında tam kan sayımı veya elektrolit testlerinin rutin kullanımını önerilmiyor. Hipoksemi veya solunum sıkıntısı belirtileri (örneğin, siyanoz, düşük oksijen saturasyonu, taşipne, kalıcı taşikardi) olan hastalarda arteriyel kan gazı testi, solunum müdahalelerini yönlendirmek için endikedir. Resüsitasyona yanıt vermeyen veya başlangıçta boğulma nedeni bilinmeyen hastalarda, bilinç durumu değişikliği nedenlerini veya tetikleyici olayları araştırmak için laboratuvar testleri düşünülmelidir. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.

Diğer Tedaviler

Antibiyotikler

Aspirasyonla meydana gelen suyun içinde bulunan mikroorganizmalar, pnömoniye neden olabilir. Ancak, bugüne kadar yapılan çalışmalar, boğulma hastalarında empirik antibiyotik uygulamasının fayda sağladığını göstermemiştir. Bunun bir kısmı, boğulma ile ilişkili pnömonide bulunan mikroorganizmaların atipik bakteriler veya mantarlar olması ve genellikle standart empirik tedavilere dirençli olmaları nedeniyle kaynaklanabilir. Küçük miktarlarda suyun bile aspirasyonu, göğüs röntgeninde pnömoniyi taklit edebilecek anormalliklere neden olabilir.​5,6​

Boğulma olayının psikolojik travması ve hipoksemi, lökositoz ve hava yollarındaki suyun neden olduğu iltihap ve tahrişten kaynaklı ateşe ortaya çıkabilir. Bu durum, iltihaplı ve enfeksiyöz pnömoniti ayırt etmeyi zorlaştırır.​7​ Antibiyotik uygulaması kararı, başlangıç resüsitasyonundan sonra alınmalı ve ideal olarak beklenen balgam veya endotrakeal aspirat bakteriyel kültür, kan kültürleri veya idrar antijen testlerine dayandırılmalıdır. Ancak, bu testlerin doğada mevcut olmaması nedeniyle,

Hayat kurtarmak sadece bir hastanede veya bir muayenehanede gerçekleşmez. Bazen günlük işinizden çıkıp doğaya adım attığınızda canlanmanız gerekebilir veya sınırlı kaynaklara sahip bir konumda/durumda acil bir durumu tedavi etmeye hazırlanmanız anlamına gelebilir. Wilderness Tıp Derneği​1​ (Wilderness Medical Society) ve kılavuzlarının amacı; çölde, denizde, dağlarda, uzayda ve her türlü arazide, her türlü ortamda hasta tedavi etmeye hazır olabilmemiz için çalışmaktır.

Wilderness Tıp Derneği (WMS), Kaliforniya, Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Paul Auerbach, Dr. Ed Geehr ve Dr. Ken Kizer tarafından 15 Şubat 1983'te kuruldu. Bu dernek, doğadaki tıbbi sorunlarla ilgilenen en büyük uluslararası kar amacı gütmeyen üyelik kuruluşudur. Özellikle, "sabit veya geçici coğrafi zorlukların tıbbi bakımı sınırladığı veya değiştirdiği alanlarda sunulan tıbbi bakım" konusunda uzmanlaşmıştır. Ayrıca, Wilderness & Environmental Medicine Journal, Wilderness Medicine Magazine ve Wilderness Medicine Klinik Uygulama Kılavuzları gibi yayınlar da sunmaktadır.

Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesini inceleyeceğiz.

Giriş

Her yıl dünya genelinde yaklaşık olarak 236,000 ölüm boğulmaya atfedilir, ancak bu rakamın gerçek ölüm sayısını eksik yansıttığına inanılmaktadır. Boğulma, özellikle gençleri etkilemekte olup; hastalar, aileler ve toplum için derin kişisel, duygusal ve mali sonuçlar doğurabilir. Bu kılavuzların temel amacı; tedavi ve önleme yoluyla boğulma ve ortaya çıkardığı yükü azaltmaktır.

Kabul edilen boğulma terminolojisinin yanı sıra; acil tıbbi bakım ortamlarında ve hastane dışı ortamlarda, özellikle doğada, boğulma hastalarının akut bakımıyla ilgili literatürün incelenmesi ve değerlendirilmesi ele alınmaktadır. Kılavuzda yazarlar, önerilerde bulunmak için az veya belirsiz kanıtların bulunduğu durumlarda, bir doğa ve acil tıp uygulayıcıları panelinin deneyim ve bilgisine dayanmışlar. ​2,3​

Yöntem

2018 ile 2022 arasında PubMed, MEDLINE ve Google Scholar'da her konuya uygun anahtar kelime aramaları kullanılarak belirlenen makaleler incelenip, rasgele kontrollü denemeler, gözlemsel çalışmalar, vaka serileri ve derleme makaleler değerlendirilerek kanıtlar değerlendirilmiş. Tam metni alınamayan özetler hariç tutulup; ilgili çalışmalar bulunamadığında, öneriler panelin klinik deneyimine dayandırılmış.​4​

Terminoloji

Boğulma, "sıvı içinde batma veya suya daldırma sonucu solunum bozukluğu yaşama süreci"​3​ olarak 2002 Dünya Boğulma Kongresi tarafından tanımlanmıştır. Bu tanım, ölümcül olmayan boğulma (morbidite olan ve olmayan) ve ölümcül boğulma olmak üzere üç sonuca izin verir. "Daldırma", hava yolunun suyun üstünde olduğu durumu ifade ederken, "batma", hava yolunun suyun altında olduğu durumu ifade eder.​5​

Soğuk suya daldırma hipotermiye yol açabilir (ve sadece su sıçraması yoluyla yeterli hava yolu maruziyeti kalma durumunda boğulma olabilir), ve herhangi bir su sıcaklığında batma boğulmaya yol açabilir. Standart boğulma tanımını anlayarak ve kullanarak ve yanlış terimlerden kaçınarak, tıp uygulayıcıları arasındaki iletişim daha tutarlı hale gelmiştir.

Epidemiyoloji

Dünya genelinde boğulma için en yüksek risk grubu 1 ila 4 yaş arası çocuklarken; takip eden en yüksek risk grubu ise doğal su kaynaklarında olan ergenler ve genç yetişkinlerdir. Dünya genelindeki boğulma ölümlerinin %90'dan fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Uluslararası düzeyde, ölümcül olmayan boğulma yükünün tahmini daha zordur çünkü birçok hasta hastane başvurusu yapmayabilir.​2​

Boğulan Hastanın Kurtarılması

Hastaya Ulaşmak

Kurtarıcı güvenliği, kurtarma operasyonlarının kritik bir önceliğidir. Su ortamlarında kurtarma yapabilmek için gerekli beceriler, eğitim ve fiziksel yetenekler önemlidir. Su ortamlarının çeşitliliği, farklı ekipman ve eğitimi gerektirir.

Acil serviste kritik bakının vazgeçilmez bir parçası; Mekanik ventilasyon. Özellikle yoğun bakımlar da doluysa mekanik ventilasyon uygulanan bu hastaların takibini belli bir süre boyunca biz Acil Servislerimizde yapıyoruz. Acil serviste mekanik ventilasyon yönetimini sitemizden okuyabilirsiniz. Tabi ki mekanik ventilasyon kurtarıcı olabildiği gibi çeşitli potansiyel tehlikeler de barındırabiliyor. Her tedavinin kompikasyonu olduğu gibi, mekanik ventilasyon da etkin kullanılmazsa akciğer üzerindeki hasarıyla mortalite ve morbiditeye katkı sağlayabilir.

Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı (Ventilator-induced Lung Injury-VILI), mekanik ventilasyonun neden olduğu veya ağırlaştırdığı akut akciğer hasarıdır ​1​. Ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı kritik hastaların morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir. Mekanik ventilasyon potansiyel olarak hem normal hem de hastalıklı akciğerlere zarar verebilir. Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (Ventilator-associated Lung Injury-VALI), akciğer hasarının ventilasyona bağlı olduğu düşünüldüğü ancak bunun kanıtlanmasının zor olduğu durumlarda kullanımı uygun bir tanım. Kanıtlanabilirse, VILI terimi kullanılır. Ancak günlük kullanımda kanıttan bağımsız olarak da VILI ve VALI birbiri yerine kullanılmaktadır.

Mekanik ventilasyonda olan yaklaşık 4 hastadan 1'inde VALI gelişir; ARDS hastalarında risk muhtemelen bu oran daha da yüksektir. VALI, normal olan akciğerlerde ortaya çıkabilirken, var olan ARDS'yi de kötüleştirebilir.

Mekanik ventilasyonun neden olduğu akciğer hasarı; 1952 yılında çocuk felci salgını sırasındaki araştırmalarla konuşulmaya başlanmıştır. 1967 yılında, mekanik ventilasyon uygulanan ve akciğerlerinde yaygın alveolar infiltrasyon ve hiyalin membran oluşumu görülen hastaların post mortem akciğer patolojisini tanımlamak için “solunum cihazı akciğeri” terimi geliştirilmiştir ​2​.

Patogenez

Alveoler aşırı gerilme (volutravma), barotravma, atelektravma ve biyotravma mekanik ventilasyon sırasında VALI'nin temel mekanizmalarıdır. Alveoler hasar, yüksek alveolar geçirgenliğe, interstisyel ve alveolar ödeme, alveoler hemorajiye, hiyalin membran oluşumuna, fonksiyonel surfaktan kaybına ve alveolar kollapsa neden olur.

Barotravma: Yüksek transalveolar basınçtan dolayı alveoler rüptür oluşmasıdır. Ekstra alveolar dokuya hava sızıntısı, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperiton ve deri altı amfizemi gibi durumlara neden olur.

Alveolar aşırı gerilme (volutravma): Volutravma, akciğer birimlerinin artan transpulmoner basınçla aşırı gerilmesinden kaynaklanan nonhomojen akciğer hasarını temsil eder. Transpulmoner basınç 30 cmH2O’yu aştığında hücre membranın gerilmesiyle(strain) ve stresiyle oluşur. Strain: inspirasyon sırasında alınan gaz hacminin, havalandırılan akciğerin hacmine oranı olarak tanımlanabilir. Yapılan hayvan çalışmalarında, yüksek havayolu basıncından ziyade yüksek tidal hacimlerin akciğer hasarına neden olduğunu gösterilmiştir ​3​. ARDS dışındaki nedenlerle entübe edilen hastalarda yüksek tidal hacimlerden kaynaklanan aşırı gerilmenin de VALI riskini arttırdığı saptanmıştır ​4​.

Alveollerin aşırı gerilmesi için her zaman büyük tidal hacimler gerekli değildir. Heterojen konsolidasyon veya atelektazik akciğerde, her solukta orantısız bir hacim açık alveollere iletilir bu da bölgesel alveolar aşırı gerilmeye ve VILI'ye neden olabilir ​5​.

Atelektotravma: Sürfaktan disfonksiyonu ve akciğerin sıvıyla birikmiş bölgelerinin ağırlığı atelektaziye katkıda bulunur. Ventilasyon sırasında bu tür atelektatik olan fakat yeniden kullanılabilir akciğer bölgelerinin döngüsel olarak açılması ve çökmesi, atelektotravma olarak adlandırılan akciğer hasarına katkıda bulunur. Hayvan deneylerinde, her bir solunum döngüsünde atelektatik alveollerin açılıp kapanmasının, yırtılma stresi kuvvetleri nedeniyle komşu atelektatik olmayan alveollere ve hava yollarına zarar verdiği görülmüştür ​6​. Bu mekanizmayı önlemekte en önemli olan parametre,

TANIM

Adrenal yetmezlik, adrenal bezlerin hormon üretimindeki yetersizlikle sonuçlanan klinik durumdur. Adrenal kriz ise, bu hormonların eksikliğine bağlı olarak akut şekilde gelişen ve erken teşhis edilip agresif bir şekilde tedavi edilmezse ölümcül olabilen, acil klinik bir durumdur. Hastaların öyküsünde; sıklıkla ameliyat, enfeksiyon, yanık, sepsis, travma, metabolik veya kardiyovasküler olay gibi stresin arttığı tetikleyiciler  bulunur. Klasik olarak intravenöz sıvılara ve vazopressörlere dirençli şiddetli hipotansiyon şeklinde prezente olur (Şekil 1).​1​

Bu konuyla ilgili İbrahim Sarbay tarafından yazılmış vaka sunumu ve Ddxof algoritmasına buradan ulaşabilirsiniz.  

PATOFİZYOLOJİ

Anatomi

Adrenal bezler retroperitoneal organlardır, böbreklerin üzerinde yerleşim gösterirler. Adrenal korteks ve adrenal medulla olarak iki kısımdan oluşur. Adrenal medullada katekolaminler üretilir. Adrenal kortekste ise mineralokortikoidler (zona glomerulozada), glukokortikoidler (zona fasikulatada) ve androjenler (zona retikulozada) üretilir (Şekil 2).

Sınıflandırma

Adrenal yetmezlik sorunun kaynaklandığı yere göre sınıflandırılır (Şekil 3).

Primer Adrenal Yetmezlik: Adrenal kortekse özgü hastalıklardan kaynaklanır. Çocuklarda primer adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni klasik konjenital adrenal hiperplazidir.

Santral Adrenal Yetmezlik: Adrenokortikotropik hormonun (ACTH) kortizol üretimini uyarmaması ile karakterizedir. Santral adrenal yetmezlik, ACTH üretimini bozan hipofiz hastalığından (sekonder adrenal yetmezlik) veya hipotalamustan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) salınımındaki bozukluklardan (tersiyer adrenal yetmezlik) kaynaklanabilir. En yaygın neden, hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni baskılayan kronik, yüksek doz glukokortikoid tedavisinin aniden uygunsuz şekilde kesilmesidir. 2 haftanın üzerinde günlük 5 mg prednizona eş değer steroid kullanımından sonra dozun azaltılarak kesilmesi gerekir.

Aldosteron sıvı ve elektrolit dengesinden sorumlu esas hormonlardan biridir. Kortikosteroidler daha çok karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasından sorumludur. Ayrıca glukokortikoid eksikliği, anjiyotensin I ve norepinefrine karşı vasküler yanıtın azalmasına, renin substratının sentezinin azalmasına ve prostasiklin üretiminin artmasına sebep olarak hipotansiyona katkıda bulunur.​2​

Kortikosteroidlerin temel üretimi hipotalamohipofizier aks üzerinden CRH ve ACTH hormonlarıyla düzenlenir. Mineralokortikoidlerin dengesi ise esas olarak böbreklerdeki reseptörlerle sağlanır ve Renin anjiotensin aldosteron sistemiyle yönetilir. Dolayısıyla primer adrenal yetmezlikte hem kortizol hem aldosteron eksikliği görülürken, santral adrenal yetmezlikte mineralokortikoid aktivitesi korunmuş olur.   

ETİYOLOJİ

Primer Adrenal Yetmezlik

Otoimmün adrenalit (Adison hastalığı)İzole veya poliglandüler yetmezlikle görülebilir,

HIV Enfeksiyonu (direkt etkileyebileceği gibi, dissemine sitomegalovirüs (CMV), tüberküloz, kriptokok, histoplazmozis, blastomikozis, toxoplazmozis veya pneumcystis pneumonia enfeksiyonları ile de etkileyeblir)

Tüberküloz veya diğer dissemine enfeksiyonlar

Metastatik kanserler (özellikle meme, akciğer)

İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, hemokramtozis, amiloidozis)

Konjenital (adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, ACTH direnci)

Bilateral adrenalektomi

İlaç toksisitesi (etomidat, ketokonazol, rifampisin) 

Akut Durumlar

Adrenal hemorajiMeningokoksemi ve diğer sepsis durumlarıAntikoagülasyon (heparin ve warfarin)Antikardiyolipin antikor sendromu

Travma

Santral Adrenal Yetmezlik

Pitüiter Tümör (Primer veya metastatik)

Pitüiter Cerrahi veya radyasyon

Kronik steroid kullanımının ani kesilmesi

İnfiltratif Hastalıklar (Sarkoidoz, eozinofilik granülom, tüberküloz)

Travmatik beyin yaralanması

Postpartum pituiter nekroz (Sheehan sendromu)

Boş sella sendromu

Akut DurumlarPitüiter apopleksi (pitüiter tümör içi kanama)Travmatik beyin ...

Miliaria, ekrin ter bezlerinin ve kanallarının tıkanmasıyla tetiklenen, ekrin terinin dermise veya epidermise geri akışına neden olan, sık görülen bir cilt hastalığıdır. Bu geri akış, cilt altında terle dolu kesecik oluşumunu içeren bir döküntü ile sonuçlanır. Bu cilt rahatsızlığa halk arasında isilik de denir. En çok yaz aylarında sıcak ve nemli iklimlerde görülür. Milarianın 3 ana türü kristalina, rubra ve profundadır. Bu tüler, klinik ve histolojik farklılıklara neden olan ter kanalının tıkanma derinliğine göre sınıflandırılır. Döküntü genellikle kendi kendini sınırlar ve tedaviden bağımsız olarak düzelir.

Merhabalar Ramazan Bayramı’nızı kutlar küçüklerimin gözlerinden yaşlılarımızın ellerinden öperim (-:Yaşlılarımız demişken; ekser olarak ihmal edilen ama bayram sabahı acile getirilen yaşlılarımızı unutmayalım diye güncel yayınlanan bir makaleyi genel olarak ve ülkemize de uyarlayarak sizlere iletmek istiyorum. Hayırlı bayramlar ve iyi okumalar dilerim.

Acil Tıp Hizmet Sunumlarındaki Son Durum

Maalesef tüm yaş gruplarında acil servis başvurularındaki büyüme, nüfus artışını aşıyor ve 2030'dan itibaren belirgin şekilde artacağı, artış oranının en yüksek oranda yaşlılarda olacağı tahmin ediliyor. 85 yaş ve üzeri kişilerin acil servis başvurularının 2010'da %100 olan başlangıç ​​seviyesinden 2030'da %236'ya, 2040'ta %402'ye ve 2050'de %574'e çıkacağı tahmin edilmekte.​1​ Yaşlı insanların acil bakım ihtiyaçları nispeten karmaşıktır ve daha uzun süreler gerektiriyor. Haliyle bu durum, daha yüksek ambulans kullanımı, daha uzun acil servis kalışları ve daha yüksek kabul oranları dahil kaynak gereksinimlerini oluşturmakta.​2​ İleri yaş ayrıca artan kırılganlık, artan hastane kaynaklı komplikasyonlar, daha uzun süreli yatış süresi ve artan sağlık bakım masraflarını doğurmakta. ​3​

Acil Servis talebinde öngörülen değişiklikler, sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğini korurken yaşlı insanların ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlamak için sağlık politikasının, finansman araçlarının, klinisyen eğitiminin, iş gücünün ve bakım modellerinin acilen gözden geçirilmesini zorunlu kılmaktadır ve bu bütün sağlık camiası için bir eylem çağrısıdır.

Sağlık sistemleri yöneticileri ve politika liderleri: Bir eylem çağrısı

Gelişmiş ülkelerdeki sağlık sistemleri liderleri, Uzun Vadeli Sağlık Reformları Yol Haritasında özetlenen reformların uygulanmasını hızlandırmalıdır. Sağlıklı uzun yaşamı ve sağlık sektörünün sürdürülebilirliğini destekleyen reformlara öncelik verilmelidir:

1. Değer ve ihtiyaç temelli sağlık finansmanı, aşağıdakilere yönelik esneklik sağlar:

Kanıta dayalı, yenilikçi bakım modellerini teşvik edin

Düşük değerli bakıma yatırım yapmayın

2. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlanmasında pratisyen hekimlerin merkezi rolünü kabul edin ve birinci basamak hizmetini giderek parçalayan modellere yatırım yapmayın

3. Bakım ve sağlık sonuçlarını iyileştirmek amacıyla sistemler arasındaki arayüzleri optimize etmek için veri sistemlerinin hastaneler, yaşlı bakımı ve Ulusal Engellilik Sigortası Programı genelinde entegrasyonu

4. Aşağıdakiler aracılığıyla sağlıklı yaşlanmayı desteklemek ve engellilikten uzak yaşam yıllarını en üst düzeye çıkarmak:

Birincil önleme ve sağlık okuryazarlığı yatırımı

Zamanında ve uygun fiyatlı birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik

Kanıta dayalı kronik hastalık yönetiminin ve ileri bakım planlamasının teşvik edilmesi

5. Hastane doluluğu ve verimlilik tedbirlerinin uygulanması yoluyla ihtiyaçla orantılı yatırımın sağlanması ve mevcut hastane yatağı kullanımının iyileştirilmesi için sermaye altyapısının ve hastane yataklarının nüfus yaşlanma modellerine göre değerlendirilmesi.

6.Sağlıklı yaşlanma, yaşlıların akut bakımı ve sağlık sistemlerine yönelik araştırma yatırımlarına öncelik verilmesi

Acil Servis liderleri ve klinisyenler: Bir eylem çağrısı

Acil servisleri ve acil servis klinisyenlerini nüfusun yaşlanmasına hazırlama stratejisi önemli olmasına rağmen, yaşlılara yönelik yetersiz acil servis bakımı, gelişmiş dünyadaki acil servis hastaları için belgelenmiş bir sorundur. ​4​ Yaşlı insanlara yönelik yetersiz bakım, terapötik nihilizm, bunun sonucunda ortaya çıkan önlenebilir zarar ve artan hastanede yatış süresi, tüm acil servis hastalarına yüksek kaliteli, güvenli bakım sunma yeteneğimizi azaltıyor. Acil servis liderleri ve klinisyenlerin tümü, yaşlı kişilerin acil servis bakımında bir en uygun kültürü yaratma mücadelesine sahip olmalıdır; bunlar arasında aşağıdakiler yer almaktadır:

Yaş ayrımcılığını ve bunun yaşlı insanların acil ba...

30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı. Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip gidemeyeceğini sorar.

Acil servis hekimleri olarak birçok klinik durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları, anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım..

Giriş

Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken, hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin uzmasına neden olabilir.

IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz, semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir.

Literatür

Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20'ye yakın olduğunu belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi Kayıtları bu oranın %4,6'ya kadar düştüğünü belirtmektedir.​1–3​

Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization (WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila 72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde görülür.​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana gelmektedir.​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini gerektirir.Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında tutulmasını önermiştir.​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir güncelleme, ölümlerin %2,5'inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş...

Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu’na buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım.

Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu’ olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır​1​.

Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir. 

Posterior impingement sendromunda ağrının lokalize olduğu bölge

Etyoloji

Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır​2​.

Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak

Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi

Risk Faktörleri

Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır​3​.

Kemik yapı anormallikleri

Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır​3​. 

Ayak bileği travması

Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde),