Merhabalar

Her zaman olduğu gibi yine acilci.net aracılığıyla en kısa sürede güncel bir kılavuzu okurlarımıza ulaştırma heyecanı içindeyiz. Akut batın cerrahisinde yeni zamanlama yani yeni TACS sınıflandırmasını 2023 Delphi çalışması ile sizlere ulaştırmak istiyorum. Sadece acil camiasına değil cerrahi branşlara da hitap eden bu yazımızda birebir çeviri olmasa da bir önceki kılavuzdaki değişiklerle oluşturulan güncel kılavuza değineceğiz. İyi okumalar diliyorum.

Giriş

Acil genel cerrahi (EGS) endikasyonları için ameliyathaneye zamanında erişim, büyük ölçüde ameliyathanenin müsaitliği ve personel kısıtlamalarından kaynaklanan, dünya çapında bir zorluk olmaya devam etmektedir. “Akut bakım cerrahisinde zamanlama” (TACS) sınıflandırması, EGS hastalarının ameliyathaneye zamanında ve uygun şekilde erişmesini önceliklendirecek yeni bir araç sunmak amacıyla daha önce yayınlanmıştı.

Bu çalışma, TACS sınıflandırmasını iyileştirmeyi ve uluslararası uzmanlarla standartlaştırılmış bir Delphi yaklaşımı aracılığıyla yeni TACS sınıflandırmasının uygun kullanımı konusunda daha fazla fikir birliği sağlamayı amaçlamış.

Genel bilgi

Acil cerrahi prosedürleri dünya çapındaki hastaneler için büyük ve planlanmamış bir iş yükünü temsil etmektedir. Acil durumlardaki küresel yükün %28'inin cerrahi olduğu tahmin edilmektedir ​1​. Acil ortamda cerrahi prosedür uygulanan hastaların ölme olasılığı, aynı prosedürü elektif olarak geçiren hastalara göre 8 kat daha fazladır ve ek olarak yüksek sağlık sistemi maliyetleri de söz konusudur​2​ . Erken tanı ve yönetim, tüm hastalarda sonuçların iyileştirilmesi ve morbiditenin, hastanede kalış süresinin ve mortalitenin azaltılmasının en önemli odak noktasıdır. Tanı koymada ve ameliyathaneye ulaşımda gecikme, özellikle zayıf, yaşlı ve kritik hastalarda sonuçları etkiler. Hastanelerin çoğunda acil cerrahi için ayrılmış ameliyathane(OR) yoktur: prosedürün hemen yapılması gerekiyorsa, planlanmış prosedürler iptal edilmeli veya ertelenmelidir; aksi takdirde, eğer hasta hemodinamik olarak stabilse acil cerrahi prosedür, planlanan elektif cerrahi prosedürlerin sonunda yapılabilir.

Acil cerrahi operasyonların klinik senaryoya ve hastalık şiddetine göre zamanında ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi postoperatif komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir.

Tüm acil durum prosedürlerinin aynı şiddet ve önceliğe sahip olmadığı iyi bilinmektedir. Ameliyathane akışının etkili bir şekilde kontrol edilmemesi durumunda, OR 'boşa zaman' ve bekleme süresi artacaktır.

Akut karın veya travma nedeniyle Acil Servise (AS) başvuran hastalar için etkili bir triyaj sistemi, acil olarak ameliyat edilecek hastaların öncelik sırasının belirlenmesine yönelik karar vermede önemli bir adımdır. Triyaj süreci üç faktörü içerir: hastanın hemodinamik durumu, cerrahi hastalığın türü ve sepsisin ciddiyeti ​3​.

Acil ameliyathane akışını organize etmenin ve yönetmenin anahtarı, basit, açık, doğrulanmış, kapsamlı, tekrarlanabilir ve güvenli bir triyaj sistemi aracılığıyla her hastanın öncelik ve ciddiyetinin hızlı ve güvenli bir şekilde değerlendirilmesidir. Akut bakım cerrahisinde zamanlama (TACS) sınıflandırması ​4​, uluslararası akut bakım cerrahlarının da dahil olduğu deneyimli bir panel tarafından tasarlanmış ve önerilmiştir.

TACS sınıflandırması, "trafik ışığı renk kodlama sistemi"ne göre geliştirilmiş bir renk triyaj sistemidir (Şekil 1). Ameliyathaneye kabul için 5 sınıf öncelik/şiddet/zamanlamayı içerir. Bunlar:

Merhabalar;

Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik.

Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim.

Özet

Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur.

Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj

1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir.

2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.

3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur.

4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez.

5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir.

6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir.

7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.

8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C'den daha hızlı ısıtılmamalıdır.

9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir.

10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur.

Giriş

Kılavuzun Kapsamı

Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı...

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin;

Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan

Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan

Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar dilerim.

Sodyum Kanal Blokörleri

Giriş

Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1).

Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri

DifenhidraminLakozamid  TCA'lar‡  KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  Klorokin*Kinin  ZonisamidKokain†Kinidin  Topiramat  FlekainidTiyoridazin  LamotrijinHidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.‡Yaygın TCA'lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur.

Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR'de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir.

Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular.

Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik ÖnerilerCORLOEÖneriler1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.2aC-LD2.

Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin​1​; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının;

Dr. Emre Kudu'nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan,

Dr. Emir Ünal'ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar.

METHEMOGLOBİNEMİ

Edinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin'i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır.

Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

* Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2'sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir.

* Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir.

* Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir.

* N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır.

* Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedi...

Herkese merhaba!

Acilci.net ailesi olarak, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı odaklanmış güncellemeleri​1​ sizlerle paylaşmaya devam ediyoruz. Dr. Emre Kudu’nun giriş bölümünü yazdığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Bugünkü yazımızda ise, güncellemenin özellikle kritik zehirlenmelerle ilgili spesifik önerilerini ve tedavi yaklaşımlarını inceleyeceğiz.

Hadi başlayalım!

Benzodiazepinler

Giriş

* Benzodiazepinler, anksiyete, uykusuzluk, nöbetler ve yoksunluk sendromları gibi durumları tedavi etmek ve genel anestezi ile prosedürel sedasyonda kullanılan yaygın sedatif-hipnotik ilaçlardır.

* Bu ilaçlar, genellikle opioidler veya alkol gibi diğer merkezi sinir sistemi baskılayıcıları ile birlikte, zehirlenme ile ilişkili birçok ölüme neden olabilirler. Benzodiazepin aşırı dozu, GABA-A reseptörüne etki ederek merkezi sinir sistemi depresyonuna ve solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilir. Bu durum, hipoksemi ve hiperkarbi gibi sorunlara yol açarak doku hasarına ve ölüme sebep olabilir. Benzodiazepin zehirlenmesi olan hastalarda havayolunun açıklığının sağlanması, balon-maske ventilasyonu gereklilik halinde endotrakeal entübasyon standart yaşam desteğinin önemli basamaklarıdır.

* Flumazenil, benzodiazepinlerin GABA-A reseptörüne bağlanmasını engelleyen bir antagonisttir. Bu ilaç, merkezi sinir sistemi ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir, ancak benzodiazepin bağımlısı hastalarda nöbet riskini artırabilir. Ayrıca, özellikle disritmojenik ilaçlar (örneğin, siklik antidepresanlar) veya hipoksi varlığında kalp ritmi bozukluklarına yol açabilir. Flumazenil, sempatik tonusun benzodiazepin aracılı baskılanmasını ortadan kaldırır.

* Flumazenil, karışık aşırı dozlarda solunum depresyonunu tamamen tersine çeviremeyebilir.

* Çoklu ilaçla aşırı doz zehierlenmeler sık karşılaşılan bir durumdur. Benzodiazepin doz aşımı, opioid doz aşımından şüphelenildiğinde naloksonun zamanında uygulanmasını engellememelidir. Bu durum, opioid katkılı yasadışı uyuşturucuların varlığı göz önüne alındığında önemlidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

* İzole benzodiazepin zehirlenmesi nadiren hayatı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur. Böyle durumlarda opioid, etanol veya diğer SSS depresan zehirlenmelerinin olabileceği de düşünülmelidir. Opioid zehirlenmeleri benzodiazepin zehirlenmelerinden daha yaygındır, daha belirgin solunum depresyonuna neden olur ve nalokson flumazenil ile karşılaştırıldığında daha güvenilirdir.

* Flumazenil bazı düşük riskli durumlarda (örn. pediatrik keşif amaçlı alımlar ve prosedürel sedasyon sırasında iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumlar (örn. kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir bir şekilde dışlandığında güvenlidir.

* Flumazenil, doğrudan kalp ritmini etkilemez veya spontan dolaşımı geri döndürmez.

* Benzodiazepin aşırı dozunun varsayıldığı hastalar üzerinde gerçekleştirilen randomize klinik çalışmaların meta-analiz sonuçlarına göre, flumazenil uygulaması, standart bakıma kıyasla nöbetler ve disritmiler gibi ciddi yan etkilerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olmuştur. Flumazenil kaynaklı zararlar genellikle nadir görülmekte ve çoğunlukla etkin bir şekilde yönetilebilmektedir. Ancak,

Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir.

Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir.

Anterior impingement sendromunda ayak bileği ağrı bölgesi

Etyoloji

Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   "futbolcu bileği" olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir​3​.

Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir.

Anterior impingement sendromu risk faktörleri

Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir​5​.

Anatomik yapı

Herkese merhaba!

Geçtiğimiz aylarda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından zehirlenmiş hastalarda hayatı tehdit eden toksisite veya kardiyak arrest yönetimine yönelik odaklanmış güncellenme yayınlanmıştı.​1​ Acilci.net ailesi olarak bu yazı serimizde bu güncellemeyi sizlere sunacağız.   

İlk yazımızda, güncellemenin Giriş bölümüne yer vereceğiz. Serinin devam eden yazılarında ise spesifik konulara yer verilecek:

Dr. Emir Ünal’ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan,

Dr. Betül İşcan Er'in yazdığı Methemoglobinemi, Opioidler, Organofosfatlar ve Karbamatlar'ı içeren 3. Bölümüne buradan,

Dr. Mehmet Göktuğ Efkan'ın yazdığı Sodyum Kanal Blokörleri, Sempatomimetikler, ECMO bölümlerini içeren 4. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimine Dair Eve Götürülecek 10 Mesaj

* Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi toksikolog, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile zamanında konsültasyon, hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır.

* Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika'da zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebilir.

* Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir.

* Sodyum bikarbonat uygulamasının eklendiği standart ileri yaşam desteği, kokain veya diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için uygundur.

* Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklenmemelidir. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit + sodyum tiyosülfat ile tedavisi uygulanmalıdır.

* Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir.

* Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir.

* Sempatomimetik zehirlenmesinden dolayı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda sedasyon uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Böylece hipertermi ve asidozu yönetimine, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlenmesine ve yaşamı tehdit eden diğer durumların değerlendirilmesine olanak sağlanmış olur.

* Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlar.

* VA ECMO, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmileri olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ECMO uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt v...

Acillerin olmazsa olmazı travma yani kesi yani primer sütur... “Hocam bizim yaramıza plastik cerrah dikiş atacakmış o yüzden sevk ettiler” diye başlayan serüven genellikle acil servislerde primer sütur ile sonlanır. Sütur atarken sıkça bol uyguladığımız lokal anestezikler hakkında fikrimiz var mı yoksa intravenöz olmadığı için zararsız olduklarını mı düşünüyoruz?​1​ Bu yazımda lokal anestezikler ve LAST diye bilinen lokal anestezik sistemik toksisitesi hakkında bilgi vermek istedim. Keyifli günler dilerim.

Lokal Anestezikler

LAST’ı anlatmadan önce başrolümüzü oynayan lokal anestezikleri hızlıca gözden geçirelim. Lokal anestezikler (LA); voltaj kapılı sodyum kanalına bağlanarak sodyumun hücre içine geçişini engeller ve ardından gelen depolarizasyonu ve aksiyon potansiyeli oluşumunu önler.​2​ Lokal anestezikler uyarıcı kinazların metabolik süreçlerini etkileyerek hücre içi ve transmembran hücre sinyallemesine müdahale eder.​3​ Bu iletim bloğu, ağrının nöronal hücrelerden serebral kortekse geçişini engeller ve böylece anestezi sağlanır. Lokal anesteziklerin; potasyum ve kalsiyum kanallarının blokajı, kolinerjik veya NMDA reseptörleri ile etkileşim ve hücresel metabolik süreçlere müdahale (oksidatif fosforilasyon, serbest yağ asidi kullanımı, siklik adenozin monofosfat üretimi) olmak üzere geniş kapsamlı başka etkileri vardır.

Lokal anestezikler pratikte biz acilcilerin sıklıkla uyguladığı gibi anestezistler, cerrahlar, diş hekimleri dahil olmak üzere birçok klinisyen tarafından uygulanmaktadır. Topikal anestezi, santral blok (spinal, epidural, kaudal anestezi), intravenöz rejyonal anestezi (İVRA), periferik sinir blokları, sempatik blok ve trakeobronşial sempatoadrenal yanıtın baskılanmasında lokal anestezikler kullanılmaktadır. Lokal anestezikler yapılarına göre amid ve ester olmak üzere iki gruba ve etki sürelerine göre kısa (kokain, prokain ve klorprokain), orta (artikain, lidokain, mepivakain ve prilokain) ve uzun (tetrakain, bupivakain, ropivakain ve levobupivakain) olarak üç gruba ayrılırlar. Lokal anesteziklerin etki süreleri artıkça toksisiteleri de artar. Temelde lokal ve sistemik toksisite olmak üzere iki grup yan etkileri vardır: Sinir hasarı, geçici nörolojik sendrom, miyotoksisite ve kondrotoksisite lokal etkilerindenken; LAST, methemoglobinemi, alerjik ve anafilaktik reaksiyonlar sistemik yan etkilerinden sayılır.

LAST

Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST), lokal anestezik uygulamasını takiben şiddetli merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonunun, nöbetlerin ve kardiyak aritmilerin hızla başlamasıdır.

2018 yılında yapılan bir çalışmada, 47 LAST vakasının %67'si ameliyathanede, %14'ü ise anestezi sonrası derlenme ünitesinde meydana gelmiş. Geriye kalan ortamlar arasında ofis (%11), ev (%9),  servis(%8) ve acil servis (%8) yer almış.​4​ LAST insidansı periferik sinir bloğunda epidural bloklara göre daha yüksek görülmüştür.​5​

Risk faktörleri

Risk faktörlerine gelecek olursak serbest plazma ilaç konsantrasyonunu artıran veya ilaca duyarlılığı artıran faktörleri içerir. <6 yaş veya >60 yaş, düşük kas kütlesi (özellikle infant ve yenidoğanlara dikkat), hamilelik ve eşlik eden komorbiditeler (kalp hastalığı, karaciğer hastalığı ve böbrek yetmezliği), üremi, hipoproteinemi, metabolik asidozu olan hastalarda daha sık görülür. Uygulanan dokunun vaskülaritesi arttıkça sistemik absorbsiyon arttığından riski de artmaktadır. Bupivakain, düşük güvenlik marjı ve resüstasyon zorluğu göz önüne alındığında en yüksek riskli lokal anesteziktir ancak ropivakain ve lidokain bildirilen vakaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır.

Genellikle lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar ve MSS uyarımı, MSS inhibisyonu,

Probiyotikler, insan vücudunda doğal olarak bulunan mikroorganizmalarla aynı veya benzer özelliklere sahip olan ve sağlığa faydalı olabilecek canlı mikroorganizmalardır. Günümüzde probiyotikler besin takviyeleri, yoğurt gibi ağızdan alınan ürünlerin yanı sıra fitiller ve kremler gibi diğer ürünler şeklinde de tüketicilere sunulmaktadır.

Tarihte probiyotikler

Werner Kollath (1892-1970)

Probiyotik kelimesi ilk olarak 1953 yılında Alman bakteriyolog, hijyenist ve gıda bilimcisi Werner Kollath tarafından Latince pro (için) ve Yunanca bios (yaşam) anlamına gelen kelimelerden üretilmiş ve kelimenin tam anlamıyla “yaşamın sağlıklı gelişimi için gerekli olan aktif maddeler” için kullanılmıştır.​1​ Hijyen ve bütünsel beslenme ile de öncü isimlerden biri olan Kollath, aynı zamanda sıkı bir Nazi destekçisiydi.​2​

İsim babasından binyıllar önce Hipokrat'ın ölümün bağırsaklarda olduğu ve kötü sindirimin tüm kötülüklerin kökü olduğunu ilan etmesinden etkilenmiş olacak ki, Nobel ödüllü Elie Metchnikoff; çalıştığı Louis Pasteur Enstütüsü'nde meslektaşları fermantasyon ile ilgilenirken, O bu süreçten sorumlu mikroorganizmaların insan sağlığına olan etkileri ile ilgileniyordu. Genç bir Bulgar doktor tarafından keşfedilen Bulgar basillerinin (Lactobacillus bulgaricus), hastalığa ve yaşlanmaya katkıda bulunan gastrointestinal metabolizmanın çürütücü etkilerini ortadan kaldırabileceğini öne sürdü.​3​ Metchnikoff ayrıca yaşlanmanın sebebinin, kalın bağırsakta bakteriyel çürüme sonucu ortaya çıkan ve dolaşıma salınan toksinler olduğunu da iddia etti.

Bulgar basili (Lactobacillus bulgaricus) Lactobacillus delbrueckii türünden bir laktobasil olup sütten beslenerek laktik asit fermantasyonu yolu ile yoğurt oluşumunu sağlayan bir çok bakteriden biridir. Adını Bulgar doktor Stamen Gigov Grigorov'un 1905'te sütün kesilmesine sebep olan bakteriyi izole etmesi ve bu bilgiyi Louis Pasteur Enstütüsü'den Elie Metchnikoff'a ile paylaşması sonucu almıştır. O sıralarda Cenevre'de bir tıp öğrencisi olan Bulgar doktor Stamen Gigov Grigorov'un bu keşfi heyecan uyandırmış ve profesörü bu keşfi, sağlığı ve uzun ömürlülüğü artırabilecek veya azaltabilecek faktörleri araştıran ve bu durumu bağırsaklardaki zararlı mikroorganizmalara bağlama fikirleri olan Rus (bazı kaynaklara göre Ukraynalı) bilim insanı Metchnikoff'a yazmıştır.​4​ MÖ 5000 yıllarına kadar uzanan ve insanlar tarafından sürekli kullanılan yoğurt, bilim dünyasında yeni bir çığır açmıştır.

Google'ın Dr.Stamen Gigov Grigorov'un 142. doğum günü için özel hazırladığı Doodle (sol) ve Dr. Stamen Gigov Grigorov (1878-1945) (sağ)

Fermente sütün kökeni eski Mısırlılara, Fenikelilere ve Doğu kültürlerine kadar uzanmaktadır. Eski Doğu halkları, Frigya, Sarmatya ve Makedon göçebe çobanlar, inek, koyun, keçi, at ve deveden elde edilen sütü, aynı hayvanın derisinden veya midesinden yapılan kaplarda saklardı.

Efsaneye göre, çölün kavurucu güneşinde yolculuk eden bu çobanlardan biri, sütü bir süre keçi derisinden (kimi kaynaklarda midesinden) bir çantanın içinde unuttuğunda, sütün kalın, kaymaklı ve lezzetli bir muhallebiye dönüştüğünü bulduğunu anlatır. Bu yeni ürüne “yoğurt” adı verildi. Kökeni ne olursa olsun, yoğurdun ve diğer fermente sütlerin faydalı sağlık özellikleri ve tedavi amaçlı kullanımı, bakterilerin varlığının anlaşılmasından çok önce, çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. Türkler için yoğurt yaşam iksiriydi. Yoğurdun fiziksel ve ruhsal sağlık sağladığına ve ömrü uzattığına inanıyorlardı.​3​

Probiyotikler kimlerdir?

Geleneksel olarak; yoğurt, kefir,

Künt kardiyak yaralanma (blunt cardiac injury-BCI), göğüse gelen künt kuvvet travmasından kaynaklanan bir dizi kalp hasarı patolojisini tanımlar. Künt kuvvet travmasının neden olabileceği çok sayıda potansiyel anatomik yaralanma nedeniyle, klinik belirtiler basit ektopik atımlardan fulminan kalp yetmezliği ve ölüme kadar değişebilir. Kalp hasarı için kesin, altın standart bir tanı testi bulunmadığından, acil klinisyeninin tanıya ulaşmak için klinik ortamda kanıta dayalı tanısal test yaklaşımıyla birlikte geliştirilmiş bir şüphe indeksi kullanması gerekir. “Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST)”nın 2012 yılında konu ile ilgili yayınlanmış bir kılavuzu hakkında sitemizde daha önce yayınlanan yazıya buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bu yazı, güncel kaynaklar göz önüne alınarak BCI'ın klinik ipuçlarına, tanısal testlerine ve klinik belirtilerinin yanı sıra en iyi uygulama yönetim stratejilerine odaklanmaktadır.​1​

Tanım ve Epidemiyoloji

BCI’ın görülme sıklığı bilinmemektedir ve tahminler büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Teşhis edilen BCI’lar arasında "miyokardiyal kontüzyon" veya "kardiyak kontüzyon" en yaygın olanıdır. Bununla birlikte, bu terimlerin her biri bir dizi kalp yaralanmasını ifade etmek için kullanılmıştır. Açık tanı kriterlerinin ve güvenilir tanı testlerinin bulunmaması raporlamayı zorlaştırmaktadır. Bazı yaralanmalar klinik olarak asemptomatik olabilirken, düşündürücü semptomlar BCI ile ilgisiz olabilir. Ayrıca, önemli BCI'ı tanımlamak için kullanılan bazı kriterler, örneğin disritmiler, duyarlı bir hastada (örneğin, önceden kalp hastalığı olan bir hasta) çoklu travmanın etkilerine bağlı olabilir. Göğüsten uzak majör travmalarda troponin yüksekliği de görülebilir. Kardiyak rüptür en yıkıcı BCI’dir. Rüptür yaşayan hastaların çoğu acil servise varamadan ölmektedir. Kalp rüptürü genelde otopsi serilerinde tanımlanır.​1,2​

"Miyokard kontüzyonu" ve "kardiyak kontüzyon" terimlerinin etrafındaki belirsizlik nedeniyle, BCI’ları spesifik yaralanmalar (örn. septal rüptür, miyokard enfarktüsü) veya kalp fonksiyon bozukluğu (örn. disritmi veya kanama) açısından tanımlama tercih edilmektedir.

Skorlama

Acil tıpta yaygın olarak kullanılmasa da Amerikan Travma Cerrahisi Derneği tarafından geliştirilen kalp yaralanması ölçeğinin kullanımı kolaydır ve hem künt hem de penetran kalp yaralanmalarında kullanılır (Tablo 1).​1,3​

Grade*Yaralanmanın TanımıIMinör EKG anormalliğiyle birlikte künt kalp hasarı (spesifik olmayan ST veya T dalgası değişiklikleri, erken atriyal veya ventriküler kasılma veya kalıcı sinüs taşikardisi)Kardiyak yaralanma, kalp tamponadı veya kalp herniasyonu olmaksızın künt veya delici perikart hasarıIIKalp bloğu veya kalp yetmezliği olmayan iskemik değişikliklerle birlikte künt kalp hasarıTamponadsız, endokardiyuma kadar uzanan ancak endokarda kadar uzanmayan penetran yüzeysel kalp hasarıIIISürekli veya çok odaklı ventriküler kasılmalarla birlikte künt kalp hasarı  Septal rüptür, pulmoner veya triküspit yetmezlik, papiller kas disfonksiyonu veya kalp yetmezliği olmaksızın distal koroner arter tıkanıklığı ile birlikte künt veya penetran kalp yaralanmasıKardiyak herniasyonla birlikte künt perikardiyal laserasyonKalp yetmezliği ile birlikte künt kalp yaralanmasıTamponatlı, endokardiyuma kadar uzanan ancak içinden geçmeyen penetran yüzeysel miyokard yarasıIVSeptal rüptür, pulmoner veya triküspit yetmezlik, papiller kas disfonksiyonu veya kalp yetmezliğine neden olan distal koroner arter tıkanıklığı ile birlikte künt veya penetran kalp yaralanmasıAort veya mitral yetersizliğin eşlik ettiği künt veya delici kalp yaralanmasıSağ ventrikül, sağ veya sol atriyumun künt veya delici kalp yaralanmasıVProksimal...