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Antikoagulation auf der ICU

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Die venöse Thromboembolie im intensivmedizinischen Setting.
Venöse Thromboembolie auf der ICU

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine häufige Komplikation auf der ICU, jedoch kann ihre klinische Relevanz von unterschiedlicher Ausprägung sein. ICU Patient:innen weisen diverse Risikofaktoren für eine VTE auf. Hierzu zählen unter anderem Alter, Adipositas, maligne Erkrankung, St. p. VTE, Operationen, Thrombophilie, Sepsis, mechanische Beatmung und Vasopressortherapie (Einteilung in „modifizierbare“ und „nicht modifizierbare“ Faktoren). Um eine höhere Vigilanz für Hochrisikopatient:innen zu haben, soll das individuelle Risiko einer:eines Patient:in anhand dieser Risikofaktoren eingeschätzt werden.

Sowohl ein komplettes Fehlen der pharmakologischen Antikoagulation als auch ein
verzögerter Start, sowie Pausen der prophylaktischen Antikoagulation sind mit einem erhöhten Auftreten von VTEs assoziiert.
Das Outcome (= Mortalität) bei ICU-Patient:innen mit Thrombose ist schlechter, allerdings ist derzeit unklar ob hier ein kausaler Zusammenhang besteht oder nur eine Assoziation.

Wie gehe ich vor wenn ich einen Patienten / eine Patientin auf der ICU aufnehme? Worauf achte ich bei der Visite?

Prinzipiell benötigt jede:r ICU Patient:in aufgrund des hohen Thromboserisikos eine medikamentöse Prophylaxe. Diese sollte so bald wie möglich gestartet werden (6-24h), unter der Voraussetzung, dass es keine aktive Blutung (andere Kontraindikationen) gibt.

Low-molecular-weight heparin (LMWH) vs. unfractionated heparin (UFH) (Effektivität, Akkumulation, Wirkdauer)

UFH:

  • AT III abhängige Hemmung von F IIa und F Xa (1:1)
  • Kurze Halbwertszeit (ca. 1-2h)
  • Variable Wirkung
  • Antagonisierbar mit Protamin
  • Risiko einer Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

    • LMWH:

    • AT III abhängige Hemmung von F IIa und F Xa (1:4)
    • Längere Halbwertszeit (5-7h)
    • Konstantere Wirkung
    • Nicht antagonisierbar
    • Geringeres Risiko für HIT

      • Dosis:

      • Prophylaktisch, z.B. Enoxaparin 4000 IE 1x/d s.c.
      • Dosisanpassung bei Gewichtsextremen (BMI > 40)
      • „Halbtherapeutisch“: VHF
      • Therapeutisch: Thrombose, Pulmonalembolie, mechanische Herzklappe

        • So wie beim rechtzeitigen Start der Thromboseprophylaxe steht auch bei der Dosierung der Thromboseprophylaxe das Abwägen hinsichtlich des Thromboserisikos vs. des Blutungsrisikos im Vordergrund.

        Bei niereninsuffizienten Patient:innen besteht bei der Behandlung mit LMWH die Gefahr einer Akkumulation, weshalb hier AntiXa-Kontrollen (Talspiegel) durchgeführt werden sollten. Bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie ist keine Dosisanpassung bzw. Spiegelkontrolle notwendig.

        Nicht-pharmakologische Maßnahmen

        Mobilisation

        Intermittierende pneumatische Kompression (IPC)

        • i.d.R. kein Mehrwehrt wenn pharmakologische Antikoagulation durchgeführt wird
          • Wichtig wenn pharmakologische Antikoagulation nicht möglich ist
        • IPC effektiver als Kompressionsstrümpfe (cave Verwechslung mit Medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen)
          • „Sonderfälle“

          Trauma

          Laut den Europäischen Trauma-guidelines soll im Falle einer kontrollierten Blutung eine pharmakologische Thromboseprophylaxe innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

          Bei nicht kontrollierter Blutung sollte zumindest eine IPC durchgeführt werden.

          Schädelhirntrauma

          Bei Schädelhirntrauma sollte bei klinisch und radiologisch stabiler Blutung bereits 24 Stunden nach der Verletzung eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgen. Hinsichtlich einer therapeutischen Dosierung gibt es keine bzw. nur schlechte Daten, dementsprechend sollte hier interdisziplinär (alle beteiligten Fachrichtungen) basierend auf dem Thrombose- bzw. Blutungsrisiko eine individuelle Abschätzung erfolgen. Siehe Consensus Statement

          Punchlines
          • ICU Patient:innen haben ein hohes multifaktorielles Risiko für eine VTE
          • Der rechtzeitige Beginn einer Thromboseprophylaxe ist von entscheidender Bedeutung (unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos)
          • Mittel der ersten Wahl ist LWMH (Dosierung unter Einbezug aller individuellen patientenspezifischen Faktoren)

            • Literatur

            Disclaimer

            Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche.

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              ClotTalkBy Stefan Ulbing, Keith Asselborn, Daniel Laxar, Vincenz Scharner & Martin Zbiral