ClotTalk

Grundlagen für das klinische Vorgehen sind u.a. Kenntnisse der physiologischen Abläufe inkl. der Gerinnungsphysiologie. Diese sind auch Grundlage für die Entwicklung neuer diagnostischer Methoden. Es können jedoch auch therapeutische Ansätze Grundlage für die Entwicklung neuer diagnostischer Methoden sein, wie bspw. im Falle der DOAKs.

Während diese Grundprinzipien wichtig sind, reicht es häufig die Abschnitte zu kennen mit denen wir als Kliniker: innen konfrontiert sind nach dem Zitat von Prof. Kienast aus Münster:

Idealerweise könnten wir alle Gerinnungsplayer über ein Mikroskop anschauen, was jedoch offensichtlich nicht möglich ist. Gerinnung ist häufig nur über Umwege messbar und geteilt in einzelne Abschnitte (Bspw. Primäre Hämostase, Thrombinbildung, Clotbildung, Lyse etc.). Dabei sollten wir nicht vergessen, dass Gerinnung ein physiologischer, homogener, vernetzter Ablauf ist.

Der Ablauf eines Testprozesses kann unterteilt werden in eine Präanalytische, analytische und postanalytische Phase.

Zur präanalytischen Phase zählen alle Prozesse vor der eigentlichen (Gerinnungs-) Analyse. Hier können präanalytische Fehler passieren, die die Ergebnisse des Gerinnungslabor beeinträchtigen können.

Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche.

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TMAs (Thrombotische Mikroangiopathie) sind kein einzelnes Krankheitsbild, sondern es handelt sich um einen pathologischen Prozess und umfasst eine Gruppe von Erkrankungen.

Der histologische und klinische Oberbegriff TMA beschreibt die Trias aus mechanischer hämolytischer Anämie (Fragmentozyten!), Thrombozytopenie und Organschäden durch Mikrothromben.

Sekundäre TMA: Im Gegensatz zu einer primären TMA (bspw. TTP, aHUS) entsteht die sek. TMA als Folge anderer Erkrankungen/Triggern wie Medikamente, Malignome, Schwangerschaft oder OPs. Es ist kein eigenständiges Krankheitsbild. Zu den primären TMAs zählen neben dem STEC-HUS auch die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) und das aHUS.

Pathologie

Die sek. TMA nach LuTX ist meist ein "Multi-Hit-Geschehen". Das Endothel wird durch die große Operation (ggf. extrakorporale Verfahren) oder in weiterer Folge die Gabe von Calcineurin-Inhibitoren (wie Tacrolimus oder Cyclosporin) massiv gestresst. Dies führt zu einer Kaskade, bei der das Komplementsystem außer Kontrolle gerät, was wiederum Thrombozyten und Leukozyten aktiviert und zu Mikrothromben führt. Diese führen dann zu den Endorganschäden, insb. Niere, Gehirn und Herz.

Symptomatik

Grundsätzlich können die Symptome einer TMA sehr unspezifisch sein. Ein hoher klinischer Verdachtsgrad ist entscheidend. Symptome beinhalten neurologische Beeinträchtigung, Petechien und Schleimhautblutungen (Thrombozytopenie), Blässe, Tachykardie, Abgeschlagenheit, Herzrythmusstörungen/akute Herizinsuffizienz, Oligo- oder Anurie (ggf. brauner Urin).

Diagnostik

Labor-Basics: (hämolytische) Anämie, Anstieg des LDH, erniedrigtes Haptoglobin. Direkter Coombs Test negativ. Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich (Schistocyten). Thrombozytopenie. Akute Nierenschädigung im Labor (Kreatinin-Erhöhung etc.)

Der ADAMTS13-Test ist essenziell, um eine TTP auszuschließen, die eine andere Therapie erfordern würde.

Zusätzlich Komplementdiagnostik: Spezialisierte Diagnostik in wenigen europäischen Zentren (z. B. Semmelweis Universität in Budapest (Prof. Dr. Zoltán Prohászka))

Therapie

Der heutige Therapiestandard zur Unterbrechung der pathologischen Komplementkaskade ist die Gabe von Eculizumab (Handelsnamen Soliris, Biosimilars erhältlich). Hierbei handelt es sich um einen Antikörper, der gezielt das zentrale Komplementprotein C5 inhibiert. Ziel ist es, die endotheliale Aktivierung und die damit verbundene Bildung von Mikrothromben zu stoppen. Allerdings muss betont werden, dass es für diese Indikation lediglich retrospektive Datenanalysen gibt und keine prospektiven (randomisierten) Studien.

Die Anwendung von Eculizumab gilt als sicher und wird i.d.R. gut vertragen. Gelegentlich beobachtete Blutdruckanstiege stellen im klinischen Alltag meist kein Problem dar.

Da die Komplementblockade das Immunsystem schwächt, ist eine obligatorische Abschirmung gegen Meningokokken erforderlich. Da eine Impfung unmittelbar im Zeitraum der Transplantation meist nicht möglich ist, erfolgt dies in der Regel durch eine antibiotische Prophylaxe.

Der früher häufig eingesetzte Plasmaaustausch wird zunehmend verlassen. V.a. aufgrund von Flüssigkeitsverschiebungen und Auswaschen von wichtigen Medikamenten wie Antibiotika und/oder Immunsupression.

Wichtig: Unter Eculizumab besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit bekapselten Bakterien (Meningokokken). Eine antibiotische Prophylaxe ist hier lebenswichtig!

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Das präoperative Abschätzen des perioperativen Blutungsrisikos sollte durch eine standardisierte Blutungsanamnese durchgeführt werden mit Fragen sowohl fürs Kind als auch für die beiden Elternteile. Darüber hinaus sollte eine gezielte Gerinnungsdiagnostik eingesetzt werden, jedoch kein globales Screening durchgeführt werden. (Ident zu gesunden Erwachsenen bei kleinen Eingriffen)

Globaltests wie aPTT und PTZ reichen bei der weiteren Diagnostik häufig nicht. Die verminderte Thrombozytenzahl ist der häufigste ausgelenkte Labortest und Grund eines erhöhten Blutungsrisikos. Die nächsten häufigsten Erkrankungen sind die Hämophilie A (1:6000) bzw. B (1:30000) sowie die Von-Willebrand-Erkrankung (1:100).

Achtung auf die Präanalytik.

Die Hämophilie A und B zeichnet sich durch einen Mangel an Faktor VIII bzw. Faktor IX aus. X-chromosomal rezessiv vererbt betrifft sie fast ausschließlich Jungen. Rund 60 % der Fälle werden als schwer eingestuft. Typisch sind dabei vor allem tieferliegende Blutungen in Gelenke und Muskeln.

Die von-Willebrand-Erkrankung, die mit einer Häufigkeit von 1:100 die weltweit verbreitetste Gerinnungsstörung ist. Im Gegensatz zur Hämophilie wird sie autosomal vererbt (Betrifft sowohl Jungen als auch Mädchen). Der Verlauf ist hier meist deutlich unauffälliger: Über 80 % der Fälle sind mild ausgeprägt. Die Symptome zeigen sich beim primär an den Schleimhäuten und der Haut – typische Anzeichen sind hier häufiges Nasenbluten, starke Regelblutungen oder eine Neigung zu blauen Flecken.

Behandlung der Hämophilie

I.d.R. durch regelmäßige Faktorenkonzentrate.

Einsicht in den Bluterpass obligat bei Notfällen und ungeplanten Eingriffen.

Perioperatives Management bei Hämophilie:

Eingriffe sollten in der Regel in Krankenhäusern mit Hämophilie-Erfahrung durchgeführt werden. OP-Termine sollen langfristig und gemeinsam mit der Chirurgie festgesetzt werden. Zusätzlich sollten rezente Bestimmungen von Faktorenspiegel und Inhibitortest durchgeführt werden und ausreichend Faktorenkonzentrate bereitgestellt werden.

Eine schriftliche Vorschreibung des Managements hilft dem Behandlungsteam und sollte durch eingesehen werden.

Neben den Faktoren kommen Adjuvantien zum Einsatz:

Bei kleinen Eingriffen (z.B. Zahnextraktion) wird i.d.R. die Standarddosis knapp vor dem Eingriff gegeben und evtl. nach 12h-24h wiederholt. Eine ambulante Nachkontrolle ist häufig ausreichend.

Bei größeren Eingriffen:

Stationäre Aufnahme mit Gabe des Faktors am OP-Tag (Bolus 50-100 E/kg FVIII resp. 80-120 E/kg FIX). Es erfolgt eine Spiegelkontrolle nach 30 Minuten. Die „OP-Freigabe“ erfolgt erst wenn der Spiegel über einen definierten Zielwert kommt (>80%). Postoperativ erneute Faktorenspiegel Kontrolle. Postoperativ 30-50E/kg alle 12-24h. Zieltalspiegel >50% Tag 1-3 sowie >30% Tag 4-7+

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In der Antikoagulation befinden wir uns häufig in einer Zwickmühle zwischen Thrombose und Blutung. (Analogie: „zwischen Skylla und Charybdis sein“). Komplikationen bestehen weiterhin unter traditionellen Antikoagulatien. Unter DOACS gibt es etwa 2-4% schwere Blutungen / Jahr und 5-12% nicht-schwere Blutungen / Jahr. Daher besteht weiterhin die Suche nach neuen Substanzen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung pathologischer Thromben beteiligt sind, aber nicht essenziell in eine Hämostase eingreifen und damit nicht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen.

Was hat Faktor XI damit zu tun?

Faktor XI ist ein Gerinnungs-Serinprotease, welches in der Leber, Pankreas und Nierentubuli synthetisiert wird. Eine Aktivierung findet unter anderem durch IIa (Positive Rückkopplung) oder XIIa (Kontaktaktivierung) statt. XIa aktiviert Faktor IX (Amplifikationsphase der Gerinnung) und XII ( Konex zwischen Gerinnung – Inflammation).

Substanzen unter Entwicklung:

Bisherige Evidenz:

Siehe AXIOMATIC-TKR Trial (1) + OCEANIC-AF Trial (2).

In der Phase-2 Studie lässt sich eine Effektivität der Substanz zeigen, sie kann im chir. Kollektiv klinisch nicht relevante Thrombosen reduzieren und geht auch beim Stroke mit weniger Blutungen einher. In einer der ersten Phase-3 Studien war Asundexian bei der Verhinderung von Strokes dem entsprechend verwendeten DOAC Apixaban jedoch deutlich unterlegen.

Evidenz für die ICU?

Kontaktaktivierung lässt uns ja eigentlich direkt an unsere Katheter / exktrakorporealen Kreisläufe denken.

Monitoring?

Bei XI Defizienz:

Perioperatives Management:

Abwägen der Dringlichkeit des Eingriffes und dem Blutungsrisiko.

Antifibrinolytika (1g TxA alle 6h i.v.): XI-Mangel macht Clots wahrscheinlich anfälliger für die Fibrinolyse. XIIa kann ohne XI mehr Präkallikrain aktivieren  Plasminaktivierung. Weniger feste Gerinsel, sind anfälliger für Fibrinolyse. Gemeinsame Gabe von rXI und Antifibrinolytika eher meiden.

Faktor XI Konzentrate (2 Konzentrate erhältlich): Der Faktor-XI-Spiegel des Patienten steigt in der Regel um 2 units/dl (2 %) pro verabreichte Einheit/kg Körpergewicht an. Daher ist eine Dosis von etwa 15 units/kg normalerweise ausreichend, um den Faktor-XI-Spiegel auf über 30 Prozent anzuheben. Der optimale Zielwert für den Faktor-XI-Spiegel ist nicht bekannt.

FFP: Da Plasma definitionsgemäß 1 Einheit Faktor XI pro Milliliter enthält, reicht eine Gabe von 10 bis 20 ml/kg Körpergewicht an FFP in der Regel aus, um den Faktor-XI-Spiegel um 10% bis 20% über den Ausgangswert zu heben. Diese Plasmamenge kann jedoch besonders für Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz eine erhebliche Volumenbelastung darstellen, wobei die Verabreichung mehrere Stunden in Anspruch nehmen kann.

FVIIa: Als Ultima Ratio kann eine Behandlung mit einem rekombinanten aktivierten Faktor VII (rFVIIa) erforderlich sein. Berichte zeigen, dass rFVIIa erfolgreich in Kombination mit Tranexamsäure bei chirurgischen Eingriffen oder blutungskritischen Prozeduren eingesetzt wurde. Überraschenderweise ist hier oft eine deutlich niedrigere Dosierung (typischerweise 15 bis 30 µg/kg) effektiv, verglichen mit anderen Anwendungsgebieten. Da es keine spezifischen Laborparameter zur Steuerung der Dosis gibt, ist die klinische Beurteilung der Blutung das wichtigste Maß für den Therapieerfolg.

1) Weitz JI et al.; AXIOMATIC-TKR Investigators. Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2161-2172. doi: 10.1056/NEJMoa2113194. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34780683; PMCID: PMC9540352.

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Der Gerinnungssystem im Kindesalter, vor allen in den ersten Lebensmonaten, befindet sich in der Entwicklung („Developmental Hemostasis“). Es besteht ein eingeschränktes prothombotisches (u.a.Vit K-abhängige Faktoren) Potential, sowie verminderte Thrombozytenfunktion aber auch ein eingeschränktes antikoagulatorisches bzw. fibrinolytisches Potential. Der Fibrinclot bei Neugeborenen ist dünner und hat eine geringere dreidimensionale Struktur. Grundsätzlich gilt jedoch: Es handelt sich um ein unreifes, fragiles - aber kompetentes Gleichgewicht. Ab ca. dem 6. Lebensmonat entsprechen die Gerinnungswerte die, des Erwachsenen.

Wann bluten Kinder perioperativ? Selten! Relevante Operationen beinhalten Transplantationen (bspw. Leber), herzchirurgische Eingriffe, sowie Craniofaziale und orthopädische Eingriffe. Traumatologische Eingriffe bei Kindern brauchen häufig keine Transfusionen (nur 5-15%). Die Hälfe aller Transfusionen bei Kindern werden dabei gar nicht im perioperativen/chirurgischen Setting gegeben, sondern in der Onkologie/stationärem Setting.

Kinder sind häufiger von Komplikationen nach Bluttransfusionen betroffen. Während Erwachsenen etwa bei 13/100.000 EKs betroffen sind, sind es bei Kindern <1LJ schon 37/100.000 EKs. Siehe SHOT-Summary (1). Die kritische Transfusionsmenge liegt bei etwa 40ml/kgKG, danach Steigen Komplikationen wie die postoperativen Infektionen und es zeigt sich eine erhöhte Mortalität nach Operationen (non-cardiac) (2).

Präoperative Abklärung mittels Anamnese und bei Bedarf Labor. Eine präoperative Anämie soll i.S. eines PBM behandelt werden, dabei ist die Eisenmangelanämie die häufigste Ätiologie. Eine Therapie mit Eisensubstitution und/oder EPO soll bei Bedarf durchgeführt werden.

Eine gezielte perioperative Gerinnungssubstitution mittels VET-/POC-Algorithmus soll durchgeführt werden.

Laut ESA Guidelines: Keine Empfehlung bei hämodyn. Stabilen Kindern mit einem Hb > 7 g/dl und Transfusionszielt von 7-9 g/dl.

TXA: Empfehlung zur perioperativen „Prophylaxe“ bei blutungsreichen Eingriffen. Dosierung bspw: 10mg/kg Loading über 10 Min anschl. 5 mg/kg/h (3). TXA kann auch lokal aufgetragen werden oder vernebelt werden. (Post-TE Blutung bspw)

Fibrinogen: ESA: ab MCF im FIBTEM < 7 mm od. < 150-200 mg/dl Gabe von 30-50 mg/kg. Jedoch verschiedene VET-Trigger untersucht, frühzeitiger Trigger scheint wahrscheinlich sinnvoll. Bspw. „Rule of 10 in 10“ (A10 < 10mm) Dosierung: 30 – 50 mg/kg über 10 min. (30 mg/kg hebt FIBTEM MCF ≈ 4 mm und 50 mg/kg hebt FIBTEM MCF ≈ 7 mm). Im Falle einer Massivblutung (Fbg < 100mg/dl) kann erwogen werden gleich 100 mg/kg zu geben.

Faktor XIII: Keine Empfehlung durch ESA. Jedoch Früher Abfall bei blutungsreichen OPs. Bei einer Aktivität < 30 - 60 % kann eine Substitution mit 15-20 IE/kg erwogen werden. Auch eine prophylaktische Gabe kenn erwogen werden (bspw. 20 IE/kg), wenn keine Verbesserung der MCF im FIBTEM nach Fbg-Gabe erfolgt und die Blutung weiterhin besteht.

Autotransfusion: Herkömmliche Geräte brauchen häufig zu hohe Mindestvolumina. Es gibt jedoch System die auch geringe Blutvolumina aufbereiten können. (CATSplus System)

Erythrozytenkonzentrate: Nur leukodepletierte EKs (siehe TRIM) ! Bis zum 6. LM bestrahlt. Möglichst „frische“ EKs (<100h alt) und wenn möglich wenn möglich kleine Einheiten von Blutprodukten vom gleichen Spender bestellen. Dosierung: 5ml/kg erhöhen den Hb um ca. 1 g/dl. Gewichtsadaptierte Formeln stehen zur Verfügung, <20 kg: Calculate using formula: mL = wt (kg)  x 0.5 x Hb (g/L) rise (desired Hb – actual Hb).

Thrombozytenkonzentrate: Unterschiedliche Grenzwerte in der Literatur und Empfehlungen vorhanden. Grundsätzlich gilt eine restriktive Transfusionsstrategie.

FFPs: Unklare bzw. negative Datenlage vorhanden bei Neonaten zu: Prävention von ICH, Volumentherapie und Korrektur von „pathologischen“ Gerinnungstests. FFPs sollte dementsprechend nicht als Volumentherapie verabreicht werden. Eine Dosierung 10-15 ml/kg ist zu wenig für eine effektive Gerinnungstherapie.

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Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wird in der Therapie von kritisch kranken Patient:innen mit schwerwiegender kardiopulmonaler Dysfunktion als kontinuierliche kardiale und/oder pulmonale Organunterstützung verwendet. (ClevelandClinic, Webpage) Während der ECMO-Therapie ist aufgrund der nicht-biologischen Oberflächen des extrakorporalen Kreislaufs im Regelfall eine systemische Antikoagulation notwendig. In diesem Setting ist die übliche Gratwanderung beim Einsatz von Antikoagulanzien weiter verschmälert: sowohl Blutungen als auch Thrombosen sind häufige Komplikationen während einer ECMO-Therapie mit relevantem Einfluss auf das Patient:innen-Outcome. (Nunez et al., 2022)

Das derzeit am meisten genutzte Antikoagulans während ECMO ist unfraktioniertes Heparin (UFH), das sowohl von der International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) als auch der Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) empfohlen wird. (McMichael et al., 2022; Helms et al., 2023)

Während es bis heute keine randomisierten, kontrollierten Studien im Vergleich zu anderen Antikoagulanzien gibt, ist die Verwendung von sowohl direkten Thrombininhibitoren, als auch niedermolekularen Heparinen als alternative Antikoagulanzien beschrieben. (Gratz et al., 2020; Wiegele et al., 2022; Mayerhöfer et al., 2024)

An unserer Abteilung wird seit vielen Jahren erfolgreich primär niedermolekulares Heparin zur Antikoagulation von Patient:innen mit ECMO-Support verwendet. Das abteilungsinterne Vorgehen haben wir hier beschrieben: (Gratz et al., 2025)

Punchlines

Referenzen:

https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21722-extracorporeal-membrane-oxygenation-ecmo

Nunez JI, Gosling AF, O’Gara B, et al. Bleeding and thrombotic events in adults supported with venovenous extracorporeal membrane oxygenation: an ELSO registry analysis. Intensive CareMed.2022;48:213–24.

McMichael ABV, Ryerson LM, Ratano D, et al. 2021 ELSO Adult and Pediatric Anticoagulation Guidelines.AsaioJ.2022;68:303.

Helms J, Frere C, Thiele T, et al. Anticoagulation in adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation: guidance from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. JThrombHaemost. 2023;21:373–96.

Gratz J, Pausch A, Schaden E,et al.Low molecular weight heparin versus unfractioned heparin for anticoagulation during perioperative extracorporeal membrane oxygenation: A single center experience in 102 lung transplant patients. Artif Organs.2020;44:638–46

Wiegele M, Laxar D, Schaden E, et al. Subcutaneous Enoxaparin for Systemic Anticoagulation of COVID 19 Patients During Extracorporeal Life Support. FrontMed.2022;9.

Gratz, J., Scharner, V., Schaden, E. et al. Niedermolekulares Heparin zur Antikoagulation während ECMO. Anästhesie Nachr 7, 22–25 (2025). https://doi.org/10.1007/s44179-024-00268-w

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Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion - The PROCOAG Randomized Clinical Trial

AutorInnen: Pierre Bouzat, Jonathan Charbit, Paer-Selim Abback, et al

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Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture

Author: Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC)*

DOI: 10.1056/NEJMoa2205973

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Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine häufige Komplikation auf der ICU, jedoch kann ihre klinische Relevanz von unterschiedlicher Ausprägung sein. ICU Patient:innen weisen diverse Risikofaktoren für eine VTE auf. Hierzu zählen unter anderem Alter, Adipositas, maligne Erkrankung, St. p. VTE, Operationen, Thrombophilie, Sepsis, mechanische Beatmung und Vasopressortherapie (Einteilung in „modifizierbare“ und „nicht modifizierbare“ Faktoren). Um eine höhere Vigilanz für Hochrisikopatient:innen zu haben, soll das individuelle Risiko einer:eines Patient:in anhand dieser Risikofaktoren eingeschätzt werden.

Prinzipiell benötigt jede:r ICU Patient:in aufgrund des hohen Thromboserisikos eine medikamentöse Prophylaxe. Diese sollte so bald wie möglich gestartet werden (6-24h), unter der Voraussetzung, dass es keine aktive Blutung (andere Kontraindikationen) gibt.

Low-molecular-weight heparin (LMWH) vs. unfractionated heparin (UFH) (Effektivität, Akkumulation, Wirkdauer)

UFH:

LMWH:

Dosis:

So wie beim rechtzeitigen Start der Thromboseprophylaxe steht auch bei der Dosierung der Thromboseprophylaxe das Abwägen hinsichtlich des Thromboserisikos vs. des Blutungsrisikos im Vordergrund.

Mobilisation

Intermittierende pneumatische Kompression (IPC)

Trauma

Laut den Europäischen Trauma-guidelines soll im Falle einer kontrollierten Blutung eine pharmakologische Thromboseprophylaxe innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Schädelhirntrauma

Bei Schädelhirntrauma sollte bei klinisch und radiologisch stabiler Blutung bereits 24 Stunden nach der Verletzung eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erfolgen. Hinsichtlich einer therapeutischen Dosierung gibt es keine bzw. nur schlechte Daten, dementsprechend sollte hier interdisziplinär (alle beteiligten Fachrichtungen) basierend auf dem Thrombose- bzw. Blutungsrisiko eine individuelle Abschätzung erfolgen. Siehe Consensus Statement

Literatur

Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche.

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Im Rahmen von akuten und chronischen Lebererkrankungen kommt es häufig zu pathologischen Veränderungen des Gerinnungssystems. Während dies historisch vor allem im Sinne einer Verschiebung des hämostatischen Systems in Richtung Blutung gedeutet wurde, hat sich das Verständnis dieser Veränderungen im Laufe der letzten Jahre grundlegend verändert und wird heute als rebalanciertes Gleichgewicht auf reduziertem Niveau (Punchline 1) verstanden (Lisman et al., 2022; Tripodi et al., 2017).

Praktischer Umgang mit laborchemisch gemessenen Veränderungen im Rahmen von Lebererkrankungen:

Die gängigen plasmabasierten Standardlabortests der Gerinnung (PTZ/Quick/INR, aPTT, Fibrinogenspiegel) bilden das rebalancierte Gleichgewicht bei Patient:innen mit Lebererkrankungen nicht ab. Typischerweise wird durch diese Tests nur die Abnahme der prokoagulatorischen Proteine gemessen, wohingegen der gleichzeitige Verlust endogener Antikoagulanzien (Protein C, Protein S, Antithrombin) nicht erfasst wird. In einer 2005 im Journal of Hepatology veröffentlichten Arbeit konnten Tripodi et al. zeigen, dass bei Patient:innen mit Leberzirrhose die Thrombinbildung trotz ausgelenkter konventioneller Gerinnungstests normal ist (Tripodi et al., 2005). Standardgerinnungstests sind also nicht geeignet, um präoperativ das Blutungsrisiko von Patient:innen mit Lebererkrankungen vorherzusagen. Insbesondere ist eine prophylaktische präoperative Korrektur plasmabasierter Standardgerinnungstests (PTZ, Quick, INR) z.B. durch die Gabe von Prothrombinkomplexkonzentrat oder Fresh Frozen Plasma (FFP) nicht indiziert und kann ein unter Umständen bereits bestehendes erhöhtes Thromboembolierisiko noch weiter aggravieren (Punchline 2: keine prophylaktische Korrektur von Laborwerten).

Nichtsdestotrotz korreliert beispielsweise die INR gut mit einer fortschreitenden Leberfunktionsstörung, weshalb dieser Parameter ein häufig genutzter Baustein der prognostischen Klassifikationssysteme Child-Pugh und MELD bleibt.

Bei chronischen Leberfunktionsstörungen kommt es überdies häufig zum Auftreten von Thrombozytopenien mit Thrombozytenzahlen < 100G/L. Diese niedrigen Thrombozytenwerte bei Patient:innen mit Lebererkrankungen werden unter anderem aber durch einen reaktiven Anstieg des vom Endothel synthetisierten von-Willebrand-Faktors (VWF) kompensiert, sodass auch diesbezüglich typischerweise von einer fragilen Rebalance ausgegangen werden kann (Lisman et al., 2006).

Ab welchem Grenzwert eine Thrombozytopenie vor einem invasiven Eingriff korrigiert werden sollte, ist in der Literatur nicht eindeutig beantwortet. Die präinterventionelle Gabe eines Thrombozytenkonzentrates wird jedenfalls _NICHT _bei Werten > 50 G/L empfohlen. Abbildung 1 stellt die uneinheitlichen Empfehlungen aktueller Leitlinien bei niedrigeren Thrombozytenzahlen dar (Roberts et al., 2022). Die Gabe eines Thrombozytenkonzentrates bleibt also eine individuelle Einzelfallentscheidung.

Intraoperatives Management von Blutungen bei Patient:innen mit Lebererkrankungen:

Wie bei jedem blutungsriskanten Eingriff ist auch bei Patient:innen mit Lebererkrankungen darauf zu achten, dass die notwendigen Rahmenbedingen für eine funktionierende Hämostase gegeben sind:

Übergeordnetes Ziel dieser viskoelastischen Algorithmen ist es, dem klinischen Kontext entsprechend, die richtige hämostatische Intervention zur richtigen Zeit und in der richtigen Reihenfolge zu setzen sowie nicht notwendige Interventionen zu vermeiden. Dieses Vorgehen spiegelt sich auch in einer rezent veröffentlichten Empfehlung der Konsensuskonferenz der Internationalen Lebertransplantationsgesellschaft (ILTS) wider, die eine viskoelastisch gesteuerte Gerinnungssubstitution auch im Rahmen einer Lebertransplantation empfiehlt, da sich dadurch sowohl die Transfusionsrate als auch die Kosten reduzieren lassen (Pollok et al., 2023). Im Einklang damit konnte in einer 2023 veröffentliche Metaanalyse gezeigt werden, dass der Einsatz viskoelastischer Tests zu einer signifikanten Reduktion von transfundierten Erythrozytenkonzentraten und FFPs führt, ohne dass das veränderte Substitutionsprofil von Faktorkonzentraten die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse erhöht (Aceto et al., 2023).

Zusammenfassend ist das Thema Gerinnung bei Lebererkrankungen nach wie vor komplex und spannend. Der klinische Umgang mit diesem Patient:innenkollektiv hat sich in den letzten 25 Jahren drastisch gewandelt. Die Patient:innen haben nicht automatisch eine Blutungsneigung und sind nicht „natürlich antikoaguliert“, wie früher fälschlich angenommen. Stattdessen herrscht ein rebalanciertes Gleichgewicht auf niedrigem Niveau, das nach derzeitigem Kenntnisstand leichter in beide Richtungen entgleisen kann. Somit spielen in der perioperativen Betreuung dieser Patient:innen sowohl Blutungen als auch Thrombosen eine relevante Rolle (Ambrosino et al., 2017).

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