Die Tranexamsäure (TXA) ist ein antifibrinolytisches Medikament, das in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin meist intravenös verabreicht wird. TXA bindet an Plasminogen und verhindert dadurch die Umwandlung in Plasmin und damit den Abbau von Fibrin. TXA wurde unter anderem in großen Studien aus dem Bereich Trauma (CRASH-2, CRASH-3, PATCH) und Geburtshilfe (WOMAN) untersucht. In CRASH-2 und WOMAN zeigte sich eine signifikant reduzierte Mortalität bei einer frühzeitigen Gabe von TXA (d.h. innerhalb von 3 h). Im POISE 3 Trial wurde die Verabreichung von Tranexamsäure auch bei elektiven nicht-kardiochirurgischen Operationen untersucht; hier verringerte TXA die Inzidenz von schweren Blutungen. Anders sieht es bei gastrointestinalen Blutungen aus: Im HALT-IT Trial konnte gezeigt werden, dass TXA nicht zu einer verringerten Mortalität führte, aber stattdessen mit einer erhöhten Thromboserate assoziiert war.

Punchlines:

Studien:

Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche.

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In dieser Folge besprechen wir gängige Medikamente, die im Rahmen einer klinisch relevanten Blutung therapeutisch eingesetzt werden können.

Calciumgluconat, Calciumchlorid:

Natriumbicarbonat 8.4%, TRIS-Puffer:

Tranexamsäure:

Fibrinogenkonzentrat:

Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB):

Faktor XIII Konzentrat:

Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa):

Desmopressin:

WM = Wirkmechanismus; Ind = Indikation; Dos = Dosierung

*Anmerkung: bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) ausschließlich heparinfreies Präparat einsetzen!

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Initial ist wichtig, sich systematisch einen Überblick über die Situation (Patient:in stabil/instabil, Zugänge, Blutprodukte vorhanden?) und sich ggf. zusätzliche Hilfe zu holen. Ebenso soll engmaschig mit den chirurgischen Partner:innen kommuniziert werden: ist die Blutungsquelle lokalisiert? Ist mit einer raschen Blutstillung zur rechnen?

Wie bei jeder Blutungssituation ist es essenziell, auf die Rahmenbedingungen der Gerinnung zu achten und diese ggf. zu optimieren: der pH-Wert soll ausgeglichen sein (ggf. Puffern), das ionisierte Ca2+ soll zumindest 0.9 mmol/L betragen und die Körpertemperatur soll im Normbereich sein.

Die Durchführung viskoelastischer Tests ist bei gerinnungskompetenten Patient:innen meistens nicht sofort notwendig. Dauert die Blutung an, sind ein extrinsischer Test und ein Test zur Evaluierung der Fibrinogenaktivität (zB.: EXTEM + FIBTEM bei Anwendung von ROTEM, ExTest und FibTest bei Anwendung von ClotPro) als initiale Tests fast immer ausreichend. Die Ergebnisse können schon nach wenigen Minuten interpretiert werden, da die Amplituden nach 5 und 10 Minuten (A5 bzw. A10) sehr eng mit der MCF korrelieren. Die Tests sollten nach jeder therapeutischen Maßnahme (z.B. Fibrinogengabe) wiederholt werden, um den Therapierfolg zu kontrollieren. Nach erfolgreicher Blutstillung kann man eine nochmalige ROTEM Kontrolle durchführen, bei nicht-blutenden Patient:innen soll dann aber keine mehr Therapie erfolgen!

Zu den therapeutischen Maßnahmen bei akuterBlutung zählen die initiale Gabe von Tranexamsäure und - bei verminderter A10 im FIBTEM - die Gabe von Fibrinogenkonzentrat (cave: Reihenfolge einhalten – zuerst Antifibrinolytikum, dann Fibrinogenkonzentrat). Bei verlängerter CT im extrinischen Testansatz (zB.: EXTEM) kann die Gabe von Prothrombinkomplexkonzentrat erfolgen (dies ist bei der intraoperativen Blutung aber nur selten notwendig). Für die Gabe eines Thrombozytenkonzentrates spricht eine erniedrigte MCF im EXTEM bei normaler FIBTEM-MCF.

Für spezifische Algorithmen und diagnostische/therapeutische Schwellenwerte sind unbedingt hauseigene Empfehlungen heranzuziehen.

Punchlines der Folge zum Vorgehen bei der akuten intraoperativen Blutung:

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Die Viskoelastometrie (z.B. mit ROTEM oder ClotPro) ist eine Methode, mit der die Festigkeit einer gerinnenden Blutprobe gemessen wird. Sie spielt insbesondere bei akut blutenden Patient:innen eine Rolle, um die Ursache einer Koagulopathie festzustellen und dann auch zielgerichtet zu therapieren. Ergebnisse der Viskoelastometrie liegen schneller vor als die Ergebnisse von konventionellen Gerinnungstests wie z.B. aPTT oder PTZ. Darüber hinaus werden mit ROTEM/ClotPro nicht nur Gerinnungszeiten gemessen, sondern auch die Qualität des Blutgerinnsels, also die Festigkeit, kann beurteilt werden. Die Viskoelastometriekurve kann zum einen grafisch beurteilt werden, die diversen Geräte berechnen aber auch verschiedene numerische Parameter, wie z.B. die Clotting Time (CT), Clot Formation Time, A5, A10, Maximum Clot Firmness (MCF) und Clot Lysis Indices. Wichtig sind vor allem die Clotting Time, welche in ihrer Aussage in etwa den konventionellen Gerinnungsparametern entspricht. Eine CT-Verlängerung spiegelt dementsprechend Faktorenmängel wieder. Die Amplituden (A5, A10, MCF) geben vor allem eine Aussage über Thrombozytenzahl und/oder Fibrinogenkonzentration (je nach Test).

Punchlines der Folge:

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Referenz: ÖGARI Information kompakt – Gerinnungsdiagnostik auf der Intensivstation

Speziell in der Intensivmedizin ist die Klinik wichtiger als Laborwerte.

Punchlines der Folge:

Thrombozyten:

Intensivpatient:innen sind häufig thrombopen (Ausdruck der Krankheitsschwere), die Bestimmung der Thrombozytenzahl gibt keine Information über Thrombozytenfunktion!

Ursachen vielfältig, grob zusammengefasst:

Anm.: Einige dieser vielen Ursachen begründen einen sofortigen Handlungsbedarf in Bezug auf die auslösende Ursache, z.B. HIT II, TTP, DIC.

PTZ:

Die Prothrombinzeit ist auch auf der Intensivstation i.d.R. kein Hinweis auf eine Blutungsneigung, diagnostisch wertvoll ist sie v.a. zur Abschätzung der Leberfunktion. S. auch unsere PTZ Folge.

aPTT:

Die aPTT ist bei Intensivpatient:innen oft ausgelenkt, wobei i.d.R. keine therapiebedürftige Koagulopathie zugrunde liegt. Die Indikation für die Bestimmung sollte daher streng gestellt werden. S. auch unsere aPTT Folge.

Anti Xa:

Spiegelt die durch Heparingabe, i.d.R. LMWH, bestehende Anti Faktor Xa Aktivität wider. Evidenzbasierte Indikationen für die Bestimmung auf der Intensivstation:

Fibrinogen:

Im intensivmedizinischen Kontext spielt Fibrinogen v.a. als Akutphaseparameter im Rahmen systemischer Entzündungsreaktionen eine Rolle.

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Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bildet das intrinsische Gerinnungssystem ab. Wie bei der Prothrombinzeit wird einer Blutplasmaprobe ein Aktivator, hier der intrinsischen Blutgerinnung, zugesetzt und die Zeit bis zur Gerinnung der Probe gemessen. Nach diesem Prinzip funktionieren die > 20 verschiedenen, nicht standardisierten aPTT-Tests unterschiedlicher Hersteller (CAVE: mit unterschiedlichen Normwerten). Der Test wurde ursprünglich zur Abklärung und Diagnose einer Hämophilie entwickelt. Im perioperativen Kontext ist es wichtig zu wissen, dass die aPTT nicht geeignet ist, vorherzusagen ob ein:e Patient:in während der OP eine Blutung entwickeln wird oder nicht.

Siehe dazu: Kitchens, To bleed or not to bleed? is that the question for the PTT?, Journal of Thrombosis and Haemostasis

Mögliche Ursachen einer (auch nach einer erneuten Blutabnahme persistierenden) Verlängerung der aPTT sind:

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Die Prothrombinzeit (PTZ) bildet das extrinsische Gerinnungssystem ab. Gemessen wird die Zeit, in der eine Plasmaprobe nach Zugabe von Tissue Factor gerinnt (Detektion der ersten Fibrinfäden). Die PTZ ist ein sehr alter Test, er wurde vor fast 100 Jahren zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin K Antagonisten in den USA entwickelt. Nachdem die verwendeten Tissue Factor Reagenzien international unterschiedlich waren, wurden Patient:innen in den USA deutlich stärker antikoaguliert als in Europa, was in den 80er Jahren zur Entwicklung der "international normalized ratio" (INR) führte:

Dorgalaleh et al. Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR), International Journal of Laboratory Hematology

Mögliche Ursachen für eine Verlängerung der PTZ sind:

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Eine qualitativ gute OP-Vorbereitung dient der Reduzierung von OP-Risiken für den:die Patient:in. Ein Teil dieser OP-Vorbereitung ist die präoperative Gerinnungsdiagnostik. Diese soll (in Österreich) gemäß der Bundesqualitätsleitlinie (BQLL) erfolgen.

Hervorzuheben ist die Kernaussage Nr.8:

Laut BQLL soll Routinegerinnung (aPTT, PTZ, Fibrinogenspiegel, Thrombozytenzahl) in folgenden Fällen abgenommen werden:

Die Blutungsanamnese zielt darauf ab, Risikofaktoren für eine perioperative Blutung zu identifizieren und soll bei jedem:jeder Patient:in im Rahmen der präoperativen Begutachtung durchgeführt werden. Um ein strukturiertes Vorgehen zu garantieren, empfiehlt die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) einen Fragebogen.

Aber selbst in der Kombination von Blutungsanamnese und laborchemischen Gerinnungstests können perioperative Blutungszwischenfälle häufig nicht vorhergesehen werden. Beispielsweise hatten in einer retrospektiven Analyse 34,027 von 69,729 Patient:innen (48.8%), die introperativ zumindest ein Erythrozytenkonzentrat erhielten, sowohl eine unauffällige Gerinnungsanamnese als auch ein blandes Gerinnungslabor.

Punchlines der Folge:

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Der ClotTalk ist der Podcast der Arbeitsgruppe Gerinnung der Univ. Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien. Der Podcast ist als Gesprächsrunde gestaltet - die Teilnehmer:innen sind immer ein:e Assistenzärzt:in und ein:e Expert:in. Moderiert wird der Podcast von Dr. Keith Asselborn, Assistenzarzt an der Klinik. In den monatlich erscheinenden Folgen werden wir den Zuhörer:innen diverse Themen aus der perioperativen Gerinnung näher bringen. Die Zielgruppe sind Assistenzärzt:innen in den ersten Jahren ihrer Ausbildung.

Wir freuen uns über Feedback, Fragen oder Themenvorschläge unter [email protected]

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Disclaimer

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