מוצעות שתי הצעות שונות להסביר לפי איזו דעה סוברת המשנה כשהיא פוסקת שיש תשלום עבור צער גם כשאין תשלום לנזק. זה תלוי איך מבינים את המחלוקת בין רבי לבן עזאי בדרשת הפסוק בשמות כא:כה. כיצד מעריכים צער כאשר יש תשלום נזק? ישנן שלוש דעות לגבי תשלומים עבור גידולים שהתפתחו עקב הפציעה - האם משלמים עלויות רפואיות ולא שבת (אובדן עבודה) או שניהם? הגמרא דנה במקרה הספציפי בו הם חולקים. חלק מהוויכוח ביניהם מתרכז סביב השפה הכפולה המשמשת בפסוק "ורפא ירפא" - שניתן להבין ככוללת מקרה נוסף בו משלמים עלויות רפואיות או אולי בא ללמד שלרופאים יש זכות לעסוק ברפואה וזה אינו מתנגש עם אמונתו בקב"ה. בפיצוי על עלויות רפואיות, החובל אינו יכול להתעקש שירפא את הנחבל בעצמו או שילך לרפוא שעובד בחינם או רופא שבא מרחוק. הנחבל לא יכול להיות הרופא לעצמו כי אולי לא יעשה כלום ויבקש בהמשך עוד כסף מהחובל. הוא גם לא יכול להחליט על סכום קצוב כי אולי ייקח הכסף לעצמו ולא ילך לרופא ואנשים יגידו דברים לא טובים על החובל. מהיכן דרשו שיש לשלם ארבעת התשלומים גם במקרים שיש תשלום לנזק? מהן דוגמאות למקרים שבהם כל אחד מארבעת התשלומים ישולם אם לא היה תשלום לנזק (הפסד כספי לנחבל)? מדוע משלמים הפסד שכר (שבת) למי שכורת יד כאילו היה שומר מלפפונים - מה אם האדם עבד בעבודה עם שכר יותר גבוה? תשלום שבת תלוי באיזה נזק נגרם ואיזו עבודה האדם מסוגל כעת לעשות.