Dona Marlene, 52 anos, diarista há vinte, chega na Unidade de Saúde da Família da Liberdade, em Salvador, andando meio de lado. Travou as costas carregando a neta no sábado, está no quinto dia de dor, já tomou dipirona a semana toda. E pede, direto: "me dá aquele remédio forte, o que tira a dor de vez".

Essa pergunta chega toda semana em toda unidade do país. O OPAL (Jones et al., The Lancet, julho de 2023) pegou exatamente essa cena de frente — e a resposta é mais desconfortável do que a gente gostaria.

O que a gente discute:

• Por que o desenho do OPAL importa para quem atende na atenção primária: triplo-cego, 347 pacientes, 97% recrutados em unidade básica — e não em pronto-socorro, como quase todo ensaio de dor aguda
• O detalhe que muda a leitura: os dois braços receberam manejo conservador bem feito, então o estudo testou o acréscimo do opioide, não opioide contra nada
• O resultado: em seis semanas os dois grupos terminaram no mesmo lugar, com a pequena diferença favorecendo o placebo — e o que o intervalo de confiança permite (e não permite) concluir
• O dano que aparece depois: constipação praticamente dobrada e, em um ano, quase o dobro de pacientes com risco de uso indevido, depois de apenas seis semanas de tratamento
• O que o OPAL não testou: tramadol, codeína, paracetamol com codeína. Estender o achado a essas moléculas é raciocínio de classe, e vale dizer isso em voz alta
• As três limitações honestas: teto de dose, adesão de cerca de metade dos participantes, e o debate sobre a formulação de liberação modificada
• O contraste com o episódio passado: o SELECT foi pago pela indústria que fabrica o remédio testado e deu positivo; o OPAL foi pago por agência pública e deu negativo — e a conduta que ele sustenta é gratuita

Para levar no bolso: em dor lombar e cervical aguda inespecífica, opioide não vence placebo, e cobra dano tardio. O manejo conservador bem feito continua sendo o remédio forte — só que o remédio não é comprimido.

Na terça: o ANTLER, ensaio britânico sobre desprescrição de antidepressivo na atenção primária. Aquela paciente que iniciou sertralina há dois anos, hoje está bem, e pergunta se pode parar.

A Temporada 3 começa com um pedido de desculpas pelo sumiço e um plano: dois episódios por semana, terça e quinta, às 10h de Brasília, destrinchando cem papers de maior impacto clínico para a Atenção Primária nos últimos cinco anos.

E começa com o Seu Antônio, 58 anos, marceneiro aposentado, infarto em 2022, stent na coronária direita, tudo otimizado — e uma pergunta que a gente ouve toda semana: "doutora, eu faço tudo que a senhora pediu, tem alguma coisa a mais?"

Até 2023 a resposta honesta era dieta e caminhada. Aí veio o SELECT (Lincoff et al., New England Journal of Medicine, dezembro de 2023) e reconfigurou a conversa.

O que a gente discute:

• O que já se sabia antes: análogos de GLP-1 e desfecho duro em diabéticos (SUSTAIN-6, REWIND) — e por que o paciente só com obesidade era caixa-preta
• Os números do SELECT: MACE-3 em 6,5% contra 8%, HR 0,80 (IC 0,72–0,90), redução absoluta de 1,5 ponto percentual, NNT ~67 em 40 meses
• O benefício que aparece antes da perda de peso, a PCR ultrassensível caindo 39% e os 73% de redução na progressão para diabetes
• O outro lado: descontinuação por evento adverso de 16,6% contra 8,2% — a cada seis pacientes, um abandona por enjoo
• As três ressalvas que importam: financiamento integral pela Novo Nordisk, uma população com 84% de brancos e 72% de homens, e a Conitec recomendando a não incorporação no SUS (Relatório 553/2025)
• O que muda na consulta de segunda-feira: a conversa de prognóstico, como reconhecer o perfil SELECT na agenda (≥45 anos, IMC ≥27, doença cardiovascular prévia, sem diabetes) e por que otimizar o básico ainda rende mais por real investido

Para levar no bolso: em paciente sem diabetes, com obesidade e doença cardiovascular prévia, a semaglutida 2,4 mg reduz infarto e AVC em 20%. Mas o SUS ainda não fornece — e a gente não pode prometer o que não tem como entregar.

No próximo episódio: o OPAL, ensaio australiano publicado no Lancet, com um resultado desconcertante.

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