By Gustavo Flores
4.8
4646 ratings
The podcast currently has 137 episodes available.
Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo.
El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación en estos casos requiere intervenciones específicas que consideren la hipoxia severa como causa principal del paro.
Hoy discutiremos las recomendaciones clave y los puntos a tener en cuenta al responder a emergencias de ahogamiento, ya sea que seas un rescatista laico o un profesional de la salud.
LA CADENA DE SUPERVIVENCIA EN AHOGAMIENTOSPresentador: Comencemos con el concepto de la Cadena de Supervivencia en Ahogamientos. Esta cadena es un enfoque sistemático que establece cinco pasos críticos para aumentar la supervivencia de la persona ahogada.
Paso 1 - Prevención del Ahogamiento:
Paso 2 - Reconocer el Peligro y Activar la Ayuda:
Paso 3 - Proporcionar Flotación:
Paso 4 - Sacar del Agua de Forma Segura:
Paso 5 - Iniciar Soporte Vital Básico y Avanzado:
La siguiente recomendación clave en esta actualización se centra en el manejo de la vía aérea y la ventilación. A diferencia de otras paradas cardíacas, el ahogamiento requiere una prioridad en la ventilación debido a la hipoxia severa causada por el agua en los pulmones.
Recomendación para Respiración de Rescate en el Agua:
Recomendación sobre Administración de Oxígeno:
Un aspecto único de la resucitación tras ahogamiento es el orden de prioridad entre RCP y DEA. Debido a que los ritmos desfibrilables son poco comunes en el ahogamiento, las guías enfatizan que es más efectivo iniciar la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA.
Recomendación sobre el Orden de RCP y DEA:
Uso de DEA en Ritmos Desfibrilables:
Un aspecto importante que resaltan las guías es la necesidad de continuar investigando la resucitación y prevención del ahogamiento en diferentes contextos y regiones. Se identificaron algunas brechas de conocimiento, como la falta de recursos en áreas remotas o de bajos ingresos y la implementación de programas de desfibrilación pública en áreas acuáticas.
Recomendación de Educación y Entrenamiento Comunitario:
Para resumir, hemos cubierto las recomendaciones esenciales de la actualización 2024 de la AHA y la AAP sobre resucitación tras ahogamiento. Como hemos visto, los elementos clave incluyen:
En ECCtrainings, ofrecemos cursos de soporte vital básico y avanzado que cubren estas y otras técnicas críticas para responder a emergencias. Si estás interesado en aprender más, visita nuestra página en ECCtrainings.
Gracias por acompañarnos en ECCpodcast, ¡nos vemos en el próximo episodio!
Referencias2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Cameron Dezfulian, MD, FAHA, FAAPCo-Chair, Tracy E. McCallin, MD, FAAPCo-Chair, Joost Bierens, MD, PhD, MCPM, Cody L. Dunne, MD, Ahamed H. Idris, MD, FAHA, Andrew Kiragu, MD, FAAP, Melissa Mahgoub, PhD, Rohit P. Shenoi, MD, FAAP, David Szpilman, MD, Mark Terry, MPA, NRP, Janice A. Tijssen, MD, MSc, FAHA, Joshua M. Tobin, MD, MSc, Alexis A. Topjian, MD, MSCE, FAHA
La atención inicial del trauma es uno de los aspectos más críticos en la medicina de emergencias y cuidados críticos. La rapidez y precisión en la toma de decisiones durante los primeros minutos después de un trauma pueden ser determinantes para el pronóstico del paciente. Sin embargo, a pesar de la formación y protocolos existentes, los errores son comunes en este contexto, especialmente entre los profesionales de salud recién graduados. En este artículo, exploraremos algunos de los errores más frecuentes en la atención inicial del trauma y cómo evitarlos para mejorar los resultados clínicos.
Errores en la evaluación primaria
Omisión de lesiones ocultas
Subestimación del shock hipovolémico
Manejo inadecuado de la vía aérea y ventilación
Errores en el manejo de fluidos
Para minimizar estos errores, se recomiendan las siguientes estrategias:
Simulaciones
Uso de checklists
Promoción de una cultura de aprendizaje y retroalimentación constructiva
Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente.
En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos.
Medicina bona locis malis
Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado.
Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero.
Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas.
Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana.
Ahora al episodio...
Referencias
https://jts.health.mil/assets/docs/cpgs/Airway_Management_in_Prolonged_Field_Care_01_May_2020_ID80.pdfComo todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir.
¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia?Respuesta corta: Sí.
Respuesta larga...
Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica.
Voy a regresar a esto al final.
AclaracionesLos nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente.
Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar.
Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada.
Ocupación versus profesiónAunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957):
Cuerpo de conocimientoUna profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente.
Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente.
AutoridadUna profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios.
Sanción comunitariaUna profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento.
Código de éticaUna profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional.
CulturaLa cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen.
La profesión del proveedor de atención prehospitalariaLa frase "proveedor de atención prehospitalaria" es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en....... etc.)
Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas:
Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de "paramédicos" para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros.
Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico.
La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias.
¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias?¡Sí! De hecho, en el pasado era relativamente común, y en el presente existen muchas jurisdicciones que tienen sistemas de emergencias médicas basados en hospitales, que emplean a paramédicos como técnicos de sala de emergencia porque el alcance de la práctica (conocimientos y destrezas que poseen) les resulta útil y/o conveniente.
Nuevamente, no voy a discutir si la ley lo permite o no ya que esto es algo muy local y, en ocasiones, las leyes son creadas para proteger intereses obrero-patronales y como protección de empleo. Aunque eso es importante, en este artículo solamente estoy discutiendo el alcance de la práctica.
Alcance de la prácticaSegún la Asociación Médica Americana, el alcance de la práctica se refiere a las actividades que una persona licenciada a ejercer como profesional de la salud puede ejercer. Este alcance de la práctica está influenciado por estatus legales de la legislatura de cada jurisdicción, así como las reglas adoptadas por las agencias con jurisdicción.
Entonces, la decisión de qué capacidades debe tener el personal se debe basar en cuáles son las competencias que debe dominar para hacer sus funciones.
Niveles de educación y salarioEl nivel de educación no debe ser el único determinante del salario sino el efecto que tiene el nivel de educación en el resultado clínico del paciente. Esta es la razón por la cual es posible tener profesionales con un nivel técnico en ciertas tareas. Aunque yo creo en que los paramédicos deben tener un grado asociado, hay mucha controversia si esto se traduce a un mejor cuidado clínico. La ausencia de data no significa data de ausencia, pero corresponde a los proponentes de la idea el demostrar que su modelo es efectivo desde el punto de vista de los resultados clínicos del paciente (no desde el punto de vista de si "puede aprende a hacerlo o no").
Hoy día no existen muchos escenarios donde te "paguen por lo que sabes, no por lo que haces". La mayoría de los sistemas requieren demostrar que benefician al paciente para poder luchar por los reembolsos cada vez más limitados.
El hecho de que alguien sea médico, o enfermero, no significa que le van a pagar igual como si trabajara dentro del hospital simplemente porque los modelos de reembolso actuales (especialmente en Puerto Rico) no proveen para un reembolso mayor.
Médicos en ambulancias y helicópterosEn muchas jurisdicciones europeas y australianas, los sistemas de emergencias médicas basados en helicópteros son operados por médicos especialistas que hacen un entrenamiento adicional en atención prehospitalaria.
El currículo de medicina general, incluyendo las rotaciones clínicas, no incluyen consideraciones ni temas sobre el manejo prehospitalario de los pacientes. Algunas escuelas de medicina tienen electivas médicas en sistemas de atención prehospitalaria para estudiantes de medicina interesados. Inclusive, aunque algunas especialidades clínicas, como medicina de emergencia, incluyen todo el currículo de condiciones clínicas, no necesariamente incluyen los aspectos operacionales de un servicio de cuidado prehospitalario. Subsanable? Definitivamente sí. Pero no es algo automático o de facto.
Subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de EmergenciasExiste una subespecialidad de EMS dentro de la especialidad de Medicina de Emergencias en los Estados Unidos. El hecho de que hay una subespecialidad demuestra que existe un cuerpo de conocimiento separado al de la medicina de emergencia y otras ramas. Inclusive existen equipos de respuesta a emergencias médicas que responden desde el hospital a la escena a atender situaciones particulares (amputaciones en la escena y ECMO son dos escenarios que me vienen a la mente).
El ser médico o enfermero no confiere ningún privilegio para trabajar fuera del hospital a no ser que se posea ese cuerpo de conocimiento adicional.
Enermeros en transporte críticoEn los mismos Estados Unidos y Puerto Rico, la mayoría de los sistemas de transporte aeromédico cuentan con enfermeros que tienen un entrenamiento adicional para entender las complejidades de un vuelo de escena, o de un transporte interhospitalario desde una facilidad de atención primaria que carece de equipo básico.
Los vuelos interhospitalarios se benefician de tener un enfermero debido a la complejidad de algunos pacientes de cuidado crítico. Prueba de esta complejidad es las certificaciones como paramédico de especialidad del International Board of Specialty Certification como Certified Flight Paramedic y Certified Critical Care Paramedic.
El punto medio
En un ambiente donde exista una abundancia de enfermeros y una carencia de paramédicos, y que hayan enfermeros que deseen trabajar por el salario que trabaja un paramédico y estén dispuestos a completar el/los adiestramiento(s) que los entes rectores establezcan, puedo ver como pueden haber diferentes niveles de proveedores de atención prehospitalaria.
ConclusiónMi opinión es que las ambulancias, salas de emergencia y cualquier lugar que atienda pacientes con una emergencia médica debe tener a personas adecuadamente certificadas, licenciadas y credencializadas para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento oportuno y efectivo.
Dependiendo de las funciones técnicas específicas, una persona puede estar sobrecualificada o subcualificada. Es posible diseñar un currículo que nivele los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo el trabajo, ya sea para los enfermeros, terapistas respiratorios, médicos generales, médicos emergenciólogos, médicos anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos cirujanos, etc.
Las métricas del resultado clínico del paciente es lo que define si un sistema es efectivo o si necesita mejoras. Es difícil defender el status quo donde no hay métricas asociadas a resultados.
https://scasjobs.co.uk/roles/ambulance-nurse
Referencias
Cohen, M., DeVivo, R., Gausche-Hill, M., & Schlesinger, S. A. (2024). Development and Deployment of a Pre-Planned Hospital Emergency Response Team (HERT) for EMS Augmentation: Case Report and Program Review. Prehospital Emergency Care, 1–8. https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2365333
Greenwood, Ernest. "Attributes of a Profession." Social Work, Vol. 2, July 1957, pp 45-55
La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.
El poder de las historias
Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.
Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.
La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia.
La historia de Max McKenziehttps://youtu.be/OkSy8HYRL-I
Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia...
https://youtu.be/JIHglT_MiGA
Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.
Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.
El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.
Definición de anafilaxisNo es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.
Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es:
Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensiónInicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.
Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI)Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
https://youtu.be/m4OeMj-19wo
¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis?Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea
Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes
La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.
El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.
Asma y anafilaxis extrema
En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posible en el manejo clínico del paciente.
La inconsciencia por anafilaxis, debido a la hipoxia e hipotensión, indicó en este caso el momento de entender que esto es un caso de asma y/o anafilaxis extrema.
Si supieras que tu paciente se va a morir pronto, ¿qué harías ahora?Existen casos de asma y anafilaxis… y existen casos de asma y anafilaxis. Un broncoespasmo puede ser fatal. Una persona puede morir por un ataque de asma.
En teoría, podemos revertir al paro cardiaco por hipoxia, pero eso no significa que el cerebro no va a haber sufrido un daño irreversible.
Partiendo del tiempo teórico de 4 minutos para daño cerebral, el protocolo AMAX4 busca poder corregir la hipoxia en el menor tiempo posible enfocándose en 4 aspectos fundamentales:
https://youtu.be/L78tf1idNZg
Tiempo a la primera epinefrinaComentarlo o discutirlo es solamente el inicio de la preparación. No es suficiente "decirlo". Hay que físicamente practicarlo. ¿Qué tan rápido podemos hacerlo? ¿Cómo podemos mejorarlo? Hay formas que podemos optimizar el proceso.
Kits de anafilaxis son un buen paso, pero no es suficiente tener el kit. Hay que practicar cómo se implementa, de lo contrario es un falso sentido de seguridad.
Piensa en qué debemos tener para poder administrar adrenalina desde el área de triage.
La epinefrina tiene varios efectos deseables:
No existe contraindicación a la adrenalina cuando se necesita. No existe dosis máxima de adrenalina. Existen efectos adversos a la epinefrina, especialmente cuando no se necesita.
"La epinefrina es como un paracaídas."Funciona cuando se emplea en el momento oportuno, y es inútil luego que ya es demasiado tarde.
Dosis de adrenalinaAunque los autoinyectores de adrenalina tienen una dosis estándar de adultos (0.3 mg o 300 mcg) y una dosis estándar pediátrica, no hay evidencia de que esta sea la dosis ideal para todas las situaciones.
Se puede repetir el autoinyector cada 5 minutos hasta la resolución de los síntomas.
Para entender el efecto de la adrenalina, es necesario entender dos cosas: los receptores y algo de matemática.
Matemática básica1 mg = 1,000 mcg
Es mejor aprenderse los medicamentos por kilo de peso para poder utilizarlos en pacientes de diferentes edades.
Fisiología de receptoresLa adrenalina estimula los receptores:
Menciono la dosis por minuto porque, aunque es posible dar un bolo, es posible poner el paciente en infusión continua).
También, menciono la dosis por kilogramo de peso porque así aplica a todos los pacientes indistintamente de su edad.
Los receptores beta estimulan la frecuencia cardiaca y la broncodilatación (entre otras cosas), y los receptores alfa estimulan vasoconstricción en los vasos sanguíneos.
IM versus IVLa vía IM es sumamente conveniente porque es fácil y rápido, pero puede ser inútil si hay pobre perfusión periférica.
Si la reacción progresa rápidamente, es posible que sea conveniente transicionar a la vía intravenosa, inclusive obviando completamente la vía intramuscular.
La ruta IM puede ser útil cuando el paciente detecta los signos tempranos de anafilaxis y se autoinyecta la epinefrina. Sin embargo, Max recibió múltiples dosis IM sin efecto.
Por lo tanto, es necesario saber cómo administrar la epinefrina por vía IV sin causar daño por administrar una dosis inapropiadamente alta.
0.01 mg/kg IM en infantes y niños
La dosis recomendada de adrenalina en pediátricos es siempre 0.01 mg/kg IM o IV. Sin embargo, la dosis de 0.15 mg puede ser muy alta en infantes que pesan menos de 15 kg o muy baja en los que pesen más.
0.3 mg/kg (300 mcg) IM versus 0.02 mcg/kg (2-10 mcg) IV?Este artículo de Grissinger en el 2017 cita que la administración de adrenalina utilizando autoinyectores puede evitar errores de cálculo de dosis, asociados a eventos adversos. No obstante, no hay evidencia para definir cuál es la dosis óptima... y situaciones extremas requieren medidas extremas.
0.3 mg/kg es la dosis IM, sin embargo una dosis IV de 0.02-0.10 mcg/kg puede estimular efectivamente los receptores beta sin causar vasoconstricción.
Por ejemplo, las emergencias respiratorias son la causa principal de muerte en los pacientes pediátricos. Podemos bajar el umbral para decidir comenzar epinefrina como broncodilatador en un paciente que tiene un broncoespasmo severo.
0.01 mcg/kg (10 mcg) IV versus 1 mcg/kg (100 mcg) IVAMAX4 recomienda 1 mcg/kg cada 30 segundos, hasta 10 minutos o la dosis de paro cardiaco. Esto quiere decir que, a un adulto, le estaríamos administrando 100 mcg IV por dosis.
Suena como una dosis alta, pero, veamos la circunstancia: un paciente inconsciente por anafiaxis o asma severa. En pocos minutos (o segundos) este paciente va a estar en paro cardiaco. No es irracional considerar que 100 mcg es una fracción de la dosis de 1000 mcg que pronto se le va a estar administrando cada 4 minutos (250 mcg/min si lo dividimos por 4 minutos).
El punto que quiero establecer es que AMAX4 nos da una perspectiva de que el manejo agresivo de la anafilaxis no es darle 0.3 mg/kg de epinefrina IM, o darle 0.02-0.10 mcg/kg/min para estimular receptores beta.
Por últimoNo hay contraindicaciones a la epinefrina en anafilaxis.
ReferenciasCardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Sanchez Borges M, Senna G, Sheikh A, Tanno LK, Thong BY, Turner PJ, Worm M. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10)
Grissinger M. EPINEPHrine for Anaphylaxis: Autoinjector or 1-mg Vial or Ampoule? P T. 2017 Dec;42(12):724-725. PMID: 29234208; PMCID: PMC5720482.
Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo.
Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio.
Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia).
Ejecutar como equipoPara efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no.
Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato.
En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro... si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada.
En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas.
Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones.
El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven.
Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta.
El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas... y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio... y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu "100% de esfuerzo" ya no produce compresiones que llegan a las 2".
Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones.
Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día... 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar.
Un ejemplo de cómo NO hacerlo es intercambiar solamente entre quien está dando las compresiones y quien está dando las ventilaciones. Llega el momento en que ambos están fatigados.
Yo sé que esto suena a algo trivial, pero resulta que la calidad de estas compresiones es mucho más importante que otras de las intervenciones "avanzadas". Si el líder de una resucitación está pendiente a dar epinefrina cada 4 minutos pero no está pendiente a la calidad de las compresiones, ¡no está haciendo un buen trabajo!
En este otro episodio del ECCpodcast discuto cómo el énfasis en sostener compresiones de al menos 2" a lo largo de la reanimación ha tenido un efecto dramático en viabilizar pacientes que antes pensábamos que no eran resucitables.
https://www.eccpodcast.com/rcp-de-alta-calidad-por-2-pulgadas/ Entrenar como equipoEn el pasado solíamos evaluar individualmente a los participantes del curso de ACLS.
El curso de ACLS tuvo un cambio significativo hace unos años atrás. Antes, la evaluación final era individual. Ahora, aunque cada participante es evaluado individualmente, la evaluación ocurre dentro del contexto de un escenario donde tienen que trabajar como equipo. De nada sirve que el líder lo "sepa". Si no se puede ejecutar, no sirve.
La realidad del caso es que existen muchos retos cuando se trabaja en equipo. Uno de ellos es la comunicación. Si el líder no puede identificar las prioridades adecuadas y enfocarse en aquellas intervenciones que son más importantes, se diluye en las generalidades de dar compresiones, descarga y epinefrina, o se enfoca en una sola tarea (por ejemplo, la intubación) a expensas de entender qué más está ocurriendo durante la clave.
Ya anteriormente he hablado de cómo debemos manejar la vía aérea en el paro cardiaco y cuál es el efecto de perder al líder dentro de la reanimación por hacer un procedimiento si este no es lo que va a afectar el resultado final.
Por esta razón, y muchos otros retos que ocurren cuando se trabaja en equipo, es necesario practicar y responder en equipo. Por eso el curso de ACLS evalúa a las personas individualmente, pero en el contexto de un equipo.
En este punto ya no estoy estableciendo si es necesario dos o más personas. Estoy estableciendo que es necesario entrenar como equipo.
Responder como equipoEste es un ejemplo de "entrena como juegas".
La mayoría de los paramédicos trabajan en ambulancias donde solo hay dos personas. Algunos inclusive trabajan solos (literal y figurado, chiste interno). Pero eso no significa que todos los casos se pueden atender solos. Hay pacientes que requieren equipos de trabajo.
Un sistema que envía solamente una ambulancia a un paro cardiaco no está diseñado para salvar vidas. Un sistema que envía una sola ambulancia a un paro cardiaco está diseñado para declarar al paciente muerto.
Esto es lo que ocurre muchas veces: la ambulancia llega, el paciente está muerto, se establece que lleva "mucho tiempo muerto" y se declara muerto al llegar. En otros casos, llegan a la escena, establecen que está en paro cardiaco, comienzan la RCP mientras lo montan en la ambulancia y lo transportan al hospital dándole RCP. El resultado es el mismo: el paciente acaba declarado muerto.
Hoy día sabemos que las compresiones durante el transporte son tan pésimas que el éxito del paciente está en la misma escena.
En este otro episodio del ECCpodcast discuto por qué debemos realizar RCP en la escena hasta lograr retorno de circulación espontánea, y cuándo es apropiado iniciar el transporte.
https://www.eccpodcast.com/paro-cardiaco-rcp-solo-en-la-escena-o-transporte-con-rcp/El paciente en paro cardiaco no solamente requiere que hayan múltiples personas, sino que todos lleguen rápido. Entonces, no es viable (para el paciente) que primero llegue una ambulancia, establezca que en efecto están en paro cardiaco, y luego despachen a las demás.
La respuesta debe ser simultánea... y esto ya tiene múltiples precedentes dentro de los sistemas de emergencias. Cuando hay un accidente de auto y se sospecha que hay personas atrapadas, es común que se despachen unidades de rescate. Cuando se sospecha que puedan haber múltiples pacientes, despachan múltiples unidades.
Siempre va a ocurrir un escenario donde usted es la primera persona en llegar, pero no significa que va a ser la única persona en llegar. Si usted llega a un accidente de auto y la persona está pillada dentro del carro, no es realista pensar que va a poder hacer todo: la extracción y el manejo médico, especialmente cuando el caso requiera de múltiples intervenciones simultáneas para atender tanto el rescate técnico como el cuidado médico. De igual manera, usted puede ser la primera persona en responder a un paro cardiaco, pero tiene que tener la fé que detrás de usted viene un equipo adicional de respondedores.
Fuera del hospital: Cómo conseguir 8 compresores con una sola ambulanciaNo es necesario despachar 5 ambulancias para tener 10 compresores. Lo que hace falta es trabajar como un sistema.
En muchas ciudades, los bomberos también son técnicos en emergencias médicas, o paramédicos. Pero, como mínimo, lo que necesitamos es que sepan dar RCP.
No es un uso oneroso de recursos. La realidad del caso es que no hay paros cardiacos todos los días. Cuando ocurren, se amerita una respuesta apropiada.
Dentro del hospital: cómo conseguir 8 compresoresEn muchos hospitales, un paro cardiaco puede atraer a 10 personas, quizás inclusive más. Pero yo he visto hospitales, clínicas y unidades pequeñas donde solamente pudieran tener 3-4 personas.
Por ejemplo, el activar una clave verde o clave azul o como quiera que la quieran llamar, dentro de un hospital no es exclusivamente para que llegue el médico, sino para que llegue ayuda. Por lo tanto, en algunas unidades de cuidados intensivos es necesario activar una clave cuando hay un paciente en paro cardiaco no porque no haya un médico presente, sino porque hacen falta más person as para correr la clave.
En algunos lugares, hace sentido inclusive llamar al 9-1-1 en caso de una emergencia para que venga una ambulancia... no por que tenga la capacidad de transportar al paciente sino por la capacidad de traer más personas para el manejo del paciente.
Las 4 paredes que te rodean hace mucha diferenciaSuena trivial pero el lugar donde realizamos las intervenciones tiene un efecto en cómo percibimos la realidad de la situación. Para un paramédico, dar RCP dentro de un hospital se siente diferente. Para un enfermero o médico, dar RCP en la calle se siente diferente.
Esto se llama factores humanos y puede afectar inclusive al personal dentro del hospital. En ocasiones hay procedimientos que se prefieren hacer en ciertos lugares por ninguna otra razón que conveniencia, a pesar de que el paciente lo necesita aquí y ahora. No me refiero a procedimientos que requieran acceso a otros recursos, como por ejemplo la sala de operaciones, sino procedimientos como intubación, líneas centrales, o cualquier otro aspecto de la reanimación que deba realizarse en el lugar donde está el paciente, pero se retrasa hasta que el paciente llega físicamente a la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo.
Convierte la escena a tu conveniencia.Paro cardiaco fuera del hospital, tienes TODO el espacio, no quieras montarlo en la ambulancia donde tienes MENOS espacio.
Esta foto del paro cardiaco que sufrió Damar Hamlin es bien poderosa. La primera foto muestra la camilla al lado de la escena. Damar Hamlin recibió RCP por 9 minutos en la escena. Damar Hamlin está vivo porque lo atendieron en la escena en vez de montarlo en esa camilla. La segunda foto muestra a todo el estadio observando lo que estaba ocurriendo. Si alguien le dice que le da estrés realizar RCP en público y que esa es la razón por la cual quiere montar al paciente en paro cardiaco dentro de la ambulancia, muéstrele esa foto.
https://www.newswest9.com/article/sports/what-caused-damar-hamlin-to-collapse/513-6bf6b3a9-5cce-41af-aebd-5da24d637dde https://youtu.be/2TGJQT-JgPI?si=hifcxE_FN_GHJTdrEn el hospital, una forma de convertir la escena a tu conveniencia es cargar con el equipo que sabes que vas a necesitar. Esto es algo que el personal que trabaja dentro del hospital puede aprender de los paramédicos.
El equipo de los carros de paro debe ser estándar dentro de una misma facilidad, pero la realidad es que a veces hay algunos equipos, medicamentos o recursos que están disponibles en algunos lugares más que en otros. Si usted tiene este equipo en un bulto que pueda fácilmente llevar consigo cuando responde a un paro cardiaco fuera de la unidad de cuidados intensivos, va a poder convertir la escena donde está el paciente a su gusto y conveniencia.
Es imposible replicar todos los escenarios dentro de un curso. Pero sí es posible replicar diferentes escenarios dentro de un curso de ACLS. Algunos escenarios pueden ser en un hospital donde el paciente está en una camilla, y otros escenarios pudieran ser en el piso si el equipo trabaja en una ambulancia.
Expertos en resucitaciónNo debe haber diferencia en la calidad de la RCP ofrecida fuera del hospital con la que se provee dentro del hospital.
La idea de que el paciente sea transportado al hospital para recibir intervenciones que no hay disponibles en la escena no siempre es correcto y debe ser aplicado solamente cuando haga sentido. Con muy pocas excepciones, tenemos todo el equipo que el paciente necesita, y debemos tener el conocimiento de cuándo y cómo considerar usarlo.
Sí existen intervenciones que pudieran ser útiles y que no están disponibles fuera del hospital. Por ejemplo, podemos poner al paciente en ECMO y realizar una trombectomía coronaria o pulmonar durante la resucitación. Pero, si el hospital al que estás transportando NO tiene la capacidad de hacer esto, entonces, ¡qué hacemos considerándolo!
De hecho, tenemos equipo que a veces no hay en el hospital. Muchos sistemas de emergencias médicas cuentan con desfibriladores que pueden medir la calidad de las compresiones y, de esta manera, garantizar que podemos medir y corregir en tiempo real la ejecución. Nuevamente, esto es lo que importa.
De la misma forma que somos expertos en el rescate de un paciente que está dentro de un vehículo accidentado, tenemos que ser expertos en el manejo del paro cardiaco. Es decir, tenemos que adoptar el manejo del paro cardiaco como una de las destrezas que define la profesión.
Mi respuesta a JoséSaludos José! ¡Gracias por el comentario! El manejo del paro cardíaco hoy día fuera del hospital es igual al del hospital. Los sistemas de cuidado que tienen buenas estadísticas de sobrevivencia a paro cardíaco emplean una respuesta de múltiples unidades, de la misma manera que los bomberos responden a fuegos grandes con múltiples unidades. Desafortunadamente muchos sistemas no proveen una respuesta diseñada para que haya sobrevivencia. El manejo de paro cardíaco requiere un equipo de trabajo. Nuevamente, gracias por el comentario y esperamos verlo en un curso. - Gustavo Flores MD y EMT-P.
Precisamente a eso es lo que me refiero. Algunas ciudades en EEUU que han logrado estadísticas consistentes de sobrevivencia, tienen una respuesta de un promedio de ocho a 10 personas para un paro cardiaco fuera del hospital. No son cuatro ambulancias, sino quizás una ambulancia, un supervisor, un camión de bomberos, y 1 unidad de rescate. el punto es que hoy día sabemos que por más conocimiento y buenas intenciones que pueda tener una sola persona, se requiere esa dinámica de equipo para lograr todas las tareas, en relativamente poco tiempo, y un alto grado de calidad consistente. Creo que este es un tema importante, me estoy animando a grabar un episodio del ECCpodcast!! Estoy pensando en el título! Por eso dije antes… Gracias por el comentario porque creo que es un tema bien importante.
Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza.
The association between mechanical CPR and outcomes from in-hospital cardiac arrest: An observational cohort studyEn esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio.
Lying Flat Shows Big Benefit in LVO StrokeEn este estudio, los pacientes que tienen una oclusión de grandes vasos tuvo una tendencia a mejores resultados en la escala Rankin modificada para función neurológica pos-evento cerebrovascular isquémico si se acostaban en posición supina en vez de la cabeza elevada 30 grados en el periodo desde que se identificó el “stroke” y se llevaba a cabo la trombectomía.
Este resultado puede ser útil en pacientes que están en espera de ser transferidos a un centro que realice la trombectomía. No obstante, no debe realizarse en pacientes que se desconoce si tienen un evento hemorrágico, ya que la posición supina pudiera agravar la presión intracraneal.
Time to Treatment With Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy and Functional Outcomes in Acute Ischemic StrokeA Meta-AnalysisEn este estudio, el uso de trombolíticos antes de realizar la trombectomía tuvo beneficios en resultados funcionales a 90 días si se realiza en las primeras 2 horas y 20 minutos del inicio de los síntomas versus llevar a cabo solamente la trombectomía sin la administración primero de trombolíticos.
Medscape publicó recientemente un artículo editorial y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar.
La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape.
Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerteEl artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral.
Tipos de experiencias de la muerteEl cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo.
Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano.Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj.
Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación.
Intentar buenas compresiones versus "garantizar" buenas compresionesLas guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre "intentar" buenas compresiones y "garantizar" buenas compresiones.
Necesidad de retroalimentación en tiempo realLa sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas.
Más allá del ACLS¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente.
Fibrilación ventricular refractariaEs perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas.
Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción.
Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro cardiaco que pueden conectar a los sobrevivientes con otros recursos de ayuda. Los recursos de apoyo tienen que incluir personas que entienden lo que ocurre y están dispuestos en primera línea a escuchar activamente, entre otras intervenciones.
ReferenciasParnia S, Keshavarz Shirazi T, Patel J, Tran L, Sinha N, O'Neill C, Roellke E, Mengotto A, Findlay S, McBrine M, Spiegel R, Tarpey T, Huppert E, Jaffe I, Gonzales AM, Xu J, Koopman E, Perkins GD, Vuylsteke A, Bloom BM, Jarman H, Nam Tong H, Chan L, Lyaker M, Thomas M, Velchev V, Cairns CB, Sharma R, Kulstad E, Scherer E, O'Keeffe T, Foroozesh M, Abe O, Ogedegbe C, Girgis A, Pradhan D, Deakin CD. AWAreness during REsuscitation - II: A multi-center study of consciousness and awareness in cardiac arrest. Resuscitation. 2023 Oct;191:109903. doi: 10.1016/j.resuscitation.2023.109903. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37423492.
Near-Death Experiences During CPR: An Impetus for Better Care
BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia.
Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo.Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo.
Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia.
Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo.
Bloqueo AV + fallo renal agudoEl fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica.
El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión.
BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticasCada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales.
BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia.
Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemiaLa bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia.
La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal.
La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia.
SAMPLE
El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema.
El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente.
El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa.
El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal.
Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusiónEl manejo de la bradicardia puede no ser suficiente para lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente con BRASH.
Es importante reconocer rápidamente y tratar de inmediato de la hiperkalemia. Aunque las ondas T picudas e hiperagudas son signos clásicos de la hiperkalemia, son signos demasiado tempranos. La evolución natural de la condición va a producir bloqueo AV y prolongamiento del complejo QRS. Es decir, es la propia bradicardia y bloqueo AV el mejor signo de que el paciente puede tener una hiperkalemia.
Simultáneo al manejo de la bradicardia y de la hiperkalemia, es esencial tratar la causa que está provocando la pobre perfusión renal (por ejemplo, fallo pre-renal por pobre perfusión). Si esto no se corrige, el escenario va a volver a repetirse.
Pequeños estímulos con grandes efectosComo mencionado anteriormente, el efecto de esta combinación es sinergístico. Es decir, el efecto combinado es más grande que la suma de sus efectos individuales.
No tiene que haber ocurrido un cambio en la dosis que el paciente está tomando del medicamento que bloquea el nodo AV, ni tiene que ser una dosis especialmente alta. Puede ser la misma dosis que ha tomado por largo tiempo sin efectos adversos.
Un episodio reciente de deshidratación no tiene que llevar a fallo renal pre-renal. Sin embargo, en presencia del efecto del medicamento que bloquea el nodo AV, tiene un efecto dramático en el riñón.
La hiperkalemia no tiene que ser de inicio muy alta. Es decir, no hay una correlación entre niveles específicos de potasio en sangre y los efectos observados. Peor aún, los cambios en el EKG no necesariamente van a progresar de la misma manera que siempre se habla de la hiperkalemia (primero ondas T hiperagudas). Como mencioné anteriormente, la bradicardia quizás es el único indicio.
Entonces, cada uno de los estímulos no tiene que ser muy significativo: una dosis normal del medicamento que siempre ha tomado, un episodio relativamente benigno de deshidratación (por ejemplo), un nivel de potasio levemente elevado... pero la combinación produce una bradicardia severa, con fallo renal, bloqueo AV, shock e hiperkalemia... mejor conocido como BRASH.
ReferenciasArif AW, Khan MS, Masri A, Mba B, Talha Ayub M, Doukky R. BRASH Syndrome with Hyperkalemia: An Under-Recognized Clinical Condition. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2020 Jul-Sep;16(3):241-244. doi: 10.14797/mdcj-16-3-241. PMID: 33133361; PMCID: PMC7587309.
Farkas JD, Long B, Koyfman A, Menson K. BRASH Syndrome: Bradycardia, Renal Failure, AV Blockade, Shock, and Hyperkalemia. J Emerg Med. 2020 Aug;59(2):216-223. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.05.001. Epub 2020 Jun 18. PMID: 32565167.
Lizyness K, Dewald O. BRASH Syndrome. [Updated 2023 Mar 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570643/
https://emcrit.org/ibcc/brash/ https://litfl.com/brash-syndrome/La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (Society for Critical Care Medicine, o SCCM) publicó en la revista JAMA la actualización a la definición de sepsis pediátrica en pacientes menores de 18 años.
La revisión del 2016 que dio paso a la 3era definición por consenso solo aplicó a pacientes adultos. En este otro episodio del ECCpodcast discuto la definición de sepsis en pacientes adultos.
Como especie, nuestra fisiología no ha evolucionado. Lo que ha evolucionado es nuestro entendimiento de la condición y por ende la forma en que definimos qué es sepsis.
Definición Sepsis 3.0 del 2016Sepsis no es solamente una infección severa. Sepsis es fallo orgánico asociado a una infección, debido a una respuesta anormal del cuerpo a la infección.
Para definir el fallo orgánico, se utilizó la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (también llamado Sepsis-Related Organ Failure Assessment y Systemic Organ Failure Assessment). Shock séptico fue definido como un paciente con que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg y lactato mayor de 2 mmol/L.
Debido a que la definición incluye números que aplican solamente a adultos, es necesario definirlos en el contexto de pacientes pediátricos. Debido a que la definición de Sepsis 3.0 aplica solamente a los pacientes adultos, la definición operante de sepsis pedíátrica incluía (hasta ahora) los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés).
Ya sabemos, de la definición de Sepsis 3.0, que los criterios de SIRS tienen serias limitaciones a la hora de definir sepsis. No significa que no sea útiles como signos de alerta de que un paciente pudiera requerir atención médica de emergencia, pero no necesariamente están asociados a resultados adversos en pacientes pediátricos.
Por lo tanto, desde que se publicó la definición de Sepsis 3.0 en el 2016 estamos esperando la definición de sepsis pediátrica. Poder hacer esto requiere el mismo rigor científico que para la contraparte adulta, pero al fin se completó y aquí lo tenemos.
Conceptualmente hablando, sepsis en adultos y pediátricos es muy parecido. De hecho, desde el 2016, muchos estamos usando el fallo orgánico en el marco de referirnos a alguien con sepsis indistintamente de la edad. La razón es simple: el concepto de sepsis es que sepsis no es solamente la respuesta normal a una infección, sino una respuesta anormal que está causando una amenaza a la vida.
El hecho de que el paciente tenga un fallo orgánico distal al punto de la infección original refleja la naturaleza sistémica del proceso que lleva a la sepsis.
¿Los niños son adultos pequeños?Obviamente hay diferencias entre los adultos y pediátricos:
Así es que cuando se define la condición en pacientes pediátricos hay que utilizar números diferentes. Los números de la puntuación SOFA no aplican a los pediátricos.
By Dr. Julio Javier Gamazo del RioServicio de Urgencias. Hospital Universitario de GaldakaoDr. Jesús Álvarez ManzanaresServicio de Urgencias. Hospital Universitario Río HortegaDr. Juan González del CastilloServicio de Urgencias. Hospital Universitario Clínico San Carlos - http://semes.org/sites/default/files/archivos/Los-Nuevos-Criterios-De-Sepsis.pdf, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=54877568 Puntuación de Sepsis Pediátrica de PhoenixEn pacientes con infección, se define sepsis pediátrica cuando el paciente pediátrico tiene al menos 2 puntos en la Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix, que consiste en un agregado de fallo cardiovascular, respiratorio, neurológico y de coagulación.
Es importante señalar que esta escala sirve en pacientes con una infección sospechada o confirmada. No es una escala que se puede utilizar en otro contexto que no sea la evaluación de un paciente pediátrico con infección.
JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179Aplica a pacientes de 18 años o menos, pero no aplica a recién nacidos, o neonatos que hayan nacido menores de 37 semanas de gestación.
Toda recomendación hecha en base a evidencia obtenida de pacientes adultos tiene que ser investigada en una población pediátrica antes de concluir que es aplicable.
Shock séptico = sepsis + disfunción cardiovascularLa disfunción cardiovascular se puede medir funcionalmente como un paciente con al menos 1 punto en los criterios cardiovasculares.
Es decir, un paciente pediátrico que tenga criterios de sepsis (2 puntos o más en la Escala de Sepsis Pediátrica) de los cuales al menos 1 punto provenga de los criterios cardiovasculares:
El artículo de la nueva definición detalla la sensibilidad de la nueva definición en contextos de altos recursos versus bajos recursos. Es decir, la nueva definición de sepsis pediátrica es más fácil de medir en lugares de bajos recursos en comparación a la puntuación SOFA para adultos. La Puntuación de Sepsis de Phoenix incluye criterios como la disfunción de la coagulación que pudieran no estar disponibles fácilmente en escenarios de bajos recursos, pero los autores concluyen que existe suficiente redundancia con los demás criterios para mantener una sensibilidad adecuada.
La Escala de Sepsis Pediátrica de Phoenix utiliza evalúa solamente 4 órganos. Sin embargo, existe otra variante que es la Escala Phoenix-8 que evalúa otros órganos. Estas evaluaciones adicionales pudieran no estar disponibles en lugares de bajos recursos, pero no deja de ser criterios adicionales a considerar al evaluar pacientes que requieran algún apoyo multisistémico.
Para más información sobre la validación de los Criterios de Sepsis Pediátrica de Phoenix, vea este otro artículo publicado simultáneamente a la nueva definición.
LimitaciónLa Puntuación de Sepsis Pediátrica de Phoenix es una forma de definir que el paciente ya tiene sepsis. No es una herramienta para identificar el paciente en riesgo de desarrollar sepsis. Entonces, es importante recordar que solamente porque un paciente NO cumpla con los criterios de la Puntuación de Sepsis de Phoenix no significa que no requiere atención agresiva a la infección.
ReferenciasSanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, et al. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0196
Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179
The podcast currently has 137 episodes available.
1,469 Listeners