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Los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, y con menor frecuencia la yatrogenia quirúrgica o las autolesiones hacen que los traumatismos de nariz, senos y macizo facial sigan constituyendo un alto porcentaje de las consultas del
otorrinolaringólogo. Aunque en la actualidad, está cobrando cada vez más importancia la coordinación interdepartamental y la actuación multidisciplinaria. Es por ello, que a continuación, les haré un resumen tanto anatómico como también, de la fractura nasal.
Traffic accidents, domestic accidents, aggressions, sports and work accidents, and less frequently surgical iatrogenesis or self-injuries mean that traumatisms of the nose, sinuses and facial massif continue to make up a high percentage of the consultations of the otolaryngologist. otolaryngologist. Nowadays, however, interdepartmental coordination and multidisciplinary action are becoming increasingly important. For this reason, the following is a summary of both anatomical and nasal fractures.
La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras cartilaginosas y óseas que sustentan la piel, musculatura, mucosa, nervios y estructuras vasculares. El tercio superior de la nariz está sostenida por hueso, y los dos tercios inferiores por un complicado entramado formado por el cartílago superior e inferior, y el septum nasal. La piel en el tercio superior de la nariz es fina y fácilmente desplazable; en la porción inferior la piel es gruesa y posee
prominentes glándulas sebáceas. En la parte de la nariz más distal, la relación entre la piel y las estructuras cartilaginosas inmediatamente por debajo de ésta es más íntima. Toda la nariz tiene un buen aporte sanguíneo, lo que permite disecciones extensas con seguridad obteniéndose una rápida cicatrización.
The nose is a triangular pyramid composed of cartilaginous and bony structures that support the skin, musculature, mucosa, nerves and vascular structures. The upper third of the nose is supported by bone, and the lower two thirds by a complicated framework formed by the upper and lower cartilage and the nasal septum. The skin in the upper third of the nose is thin and easily movable; in the lower portion the skin is thick and has prominent sebaceous glands.
prominent sebaceous glands. In the more distal part of the nose, the relationship between the skin and the cartilaginous structures immediately below it is more intimate. The entire nose has a good blood supply, which allows extensive dissections to be performed safely, resulting in rapid healing.
El sustento de la nariz es llevado a cabo por estructuras cartilaginosas semirígidas que están a la vez en relación con la sólida e inflexible estructura ósea nasal. Los
tejidos cartilaginosos incluyen los cartílagos laterales, los cartílagos alares, y el cartílago septal. Hay muchos cartílagos sesamoideos en la parte lateral del ala y en la base de la columela. El cartílago está íntimamente relacionado con las estructuras óseas, las cuales están constituidas por la apófisis frontal del maxilar, la espina nasal del hueso frontal, el par de huesos propios nasales, y el hueso del septum (vómer y lámina perpendicular del etmoides).
The support of the nose is carried out by semi-rigid cartilaginous structures that are both in relation to the solid and inflexible nasal bone structure. The
cartilaginous tissues include the lateral cartilages, the alar cartilages, and the septal cartilage. There are many sesamoid cartilages in the lateral part of the wing and at the base of the columella. The cartilage is intimately related to the bony structures, which consist of the frontal process of the maxilla, the nasal spine of the frontal bone, the pair of nasal proper bones, and the septum bone (vomer and perpendicular lamina of the ethmoid).
Debido a que la porción ósea y cartilaginosa del septum están íntimamente relacionados, es raro observar el daño aislado de alguna de ellas sin afectación de la otra. Un error común en la reducción de una fractura nasal, es reducir la fractura ósea sin prestar atención al septum, pues es
causa de importantes secuelas funcionales respiratorias.
Una fractura con lateralización de la pirámide supone siempre una angulación, una curvatura, una luxación o una fractura en C de MURRAY en el tabique nasal. Una fractura producida por una fuerza de dirección anteroposterior, en libro abierto o con introducción telescópica de fragmentos, presupone siempre una fractura y/o luxación en el esqueleto del séptum, con sumación o paralelismo de sus fragmentos.
Because the bony and cartilaginous portions of the septum are intimately related, it is rare to observe isolated damage to one of them without affecting the other. A common error in the reduction of a nasal fracture is to reduce the bony fracture without paying attention to the septum, as it is a cause of important functional respiratory sequelae. A fracture with lateralization of the pyramid always involves an angulation, a curvature, a dislocation or a MURRAY C fracture of the nasal septum. A fracture produced by an anteroposterior force, in an open book or with telescopic introduction of fragments, always presupposes a fracture and/or dislocation in the skeleton of the septum, with summation or parallelism of its fragments.
Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara, ha de sospecharse la posibilidad de una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales y de la necesidad de confeccionar un parte de lesiones, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico,
indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades preexistentes a la hora de realizar una buena exploración.
Before any trauma to the central part of the face, the possibility of a nasal fracture should be suspected. Apart from the legal connotations and the need to draw up an injury report, a good anamnesis is essential to guide the diagnosis, inquiring about the nature of the incident, whether or not there was epistaxis at the time of the trauma and if the patient notices any deformity. It is also important to ask about the existence of previous nasal obstruction or fracture to avoid confusion with pre-existing deformities when performing a good examination.
A través de un buen examen físico se pueden poner de manifiesto la existencia de la mayoría de las fracturas nasales, aunque la evaluación en las primeras 3-6 horas puede ser dificultada por el edema. Los signos de una fractura incluyen palpación muy dolorosa, deformidad con resaltes o hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equímosis y hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo. La exploración debería realizarse después de aspirar los restos hemáticos de las fosas nasales y de aplicar un descongestionante tópico de la mucosa nasal, así pueden detectarse posibles laceraciones de la mucosa y el estado del septum, valorando si hay luxación y/o hematoma septal.
A good physical examination can reveal most nasal fractures, although evaluation in the first 3-6 hours may be hampered by edema. Signs of a fracture include very painful palpation, deformity with protrusion or subsidence of the bony surfaces, abnormal mobility, bony crepitus, ecchymosis and hematoma. Other signs that would indicate more severity include scleral chemosis, periorbital ecchymosis, subconjunctival hemorrhage and subcutaneous emphysema. The examination should be performed after aspirating the hematic debris from the nostrils and applying a topical nasal mucosal decongestant, so that possible mucosal lacerations and the status of the septum can be detected, assessing for septal dislocation and/or septal hematoma.
Algunos autores encuentran la realización de la Radiografía simple de huesos propios algo ineficiente e innecesario. Varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por marcas vasculares o fracturas antiguas. Para traumatismos más severos, como fracturas nasoorbitarias, fracturas del etmoides nasofrontal, o una posible fractura de la lámina cribiforme, ha de pedirse una Tomografía Computerizada con cortes axiales y coronales. Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación. Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del paciente previa al trauma. Estudios han determinado que aproximadamente un 30% de pacientes
con fractura nasal presentaban deformidades nasales previas.
Some authors find the performance of simple X-rays of the patient's own bones to be inefficient and unnecessary. Several studies have shown its failure in demonstrating up to 50% of clinically evident nasal fractures, and false positives are also produced by vascular marks or old fractures. For more severe trauma, such as nasoorbital fractures, nasofrontal ethmoid fractures, or a possible fracture of the cribriform plate, a CT scan with axial and coronal slices should be ordered. Photographs of the lesion should be considered an essential part of the evaluation. Photographs showing the patient's pre-trauma facial anatomy should also be obtained. Studies have determined that approximately 30% of patients with nasal fractures had previous nasal deformities.
Deben tratarse primero las partes blandas, resecando todos los tejidos mortificados que no tengan posibilidad de supervivencia (FRIEDRICH), pero deben conservarse todas las porciones cutáneas posibles, aun las de vitalidad dudosa, pues una resección excesiva compromete el
resultado funcional y estético. Debe lavarse bien la herida con suero fisiológico para arrastrar pequeños cuerpos extraños que alterarían la calidad de la cicatrización.
Antes de efectuar ninguna acción de cierre debe aprovecharse el trayecto de la herida para realizar a su través las maniobras necesarias para la reposición de los fragmentos a cielo abierto y, si es preciso, la inmovilización por sutura. La extracción de cuerpos extraños debe asegurarse antes de cerrar la herida.
The soft tissues should be treated first, resecting all mortified tissues that have no chance of survival (FRIEDRICH), but all possible cutaneous portions should be preserved, even those of doubtful vitality, because excessive resection compromises the functional and esthetic result. The wound should be washed well with physiological saline to remove small foreign bodies that would alter the quality of healing. Before any closure action is performed, the wound path should be used to perform the necessary maneuvers for the repositioning of the fragments in the open and, if necessary, immobilization by suturing. The removal of foreign bodies must be ensured before closing the wound.
Cuando se ha sacado todo el partido posible a la solución de continuidad de las partes blandas se
procede a suturar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada. Hay tres consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de reducir una fractura nasal. La primera es si se realiza una reducción abierta o cerrada. Algunos autores apoyan incondicionalmente la reducción cerrada, incluso en aquellos casos en los que previsiblemente haya que llevarse a cabo una rinoplastia, ya que se minimizaría la extensión de la rinoplastia requerida y mejoraría el bien estar del paciente durante el tiempo de espera. Se recomienda llevar a cabo una reducción cerrada en los siguientes casos:
fractura de los huesos propios nasales uni o bilateral.
fractura del complejo naso-septal con desviación nasal menor de la mitad del ancho del puente nasal.
y una reducción abierta se llevará a cabo dentro de las siguientes premisas:
When all possible advantage has been taken of the solution of continuity of the soft parts, we proceed to suture in planes, converting the open fracture into a closed one.
suturing in planes, converting the open fracture into a closed fracture. There are three important considerations to keep in mind when reducing a nasal fracture. The first is whether to perform an open or closed reduction. Some authors wholeheartedly support closed reduction, even in cases where rhinoplasty is expected to be performed, as it would minimize the extent of rhinoplasty required and improve the patient's comfort during the waiting time. A closed reduction is recommended in the following cases:
fracture of the uni or bilateral nasal proper bones.
fracture of the nasoseptal complex with nasal deviation less than half the width of the nasal bridge.
and an open reduction shall be performed within the following premises:
Anestesia tópica con adrenalina, para reducir la mucosa nasal lo suficiente para permitir una correcta examinación intranasal e infiltración local en la glabela, base de la columela y el territorio de los infraorbitarios. Aunque la anestesia es efectiva casi inmediatamente, se debería
esperar unos 15 minutos para maximizar la acción del vasoconstrictor. Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser
reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1cm del ángulo nasofrontal.
Topical anesthesia with adrenaline, to reduce the nasal mucosa sufficiently to allow proper intranasal examination and local infiltration of the glabella, base of the columella and infraorbital territory. Although anesthesia is effective almost immediately, one should wait about 15 minutes to maximize anesthesia.
wait about 15 minutes to maximize the action of the vasoconstrictor. Almost all nasal fractures are produced by lateral and oblique forces and can be reduced by outward and forward movements using a Walshamn forceps or a scalpel handle inserted into the nose under the nasal proprial bones, 1 cm from the nasofrontal angle.
Las fracturas producidas por una fuerza anteroposterior mostrarán, si existió la energía suficiente, un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando la energía por presión instrumental sobre la cara endonasal de los huesos propios. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la
fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior.
Fractures produced by an anteroposterior force will show, if there was sufficient energy, a collapse of the bony pyramid. Depending on the point at which the force is exerted and the morphology of the pyramid, an open book fracture (the sunken fragments rest on the external face of the maxilla) or a telescopic fracture (the fragments penetrate the nasal fossa) will occur. Reduction in these cases is achieved by exerting a posteroanterior force from inside the fossae, applying energy by instrumental pressure on the endonasal aspect of the bones themselves. Once the pyramid has recovered from its sinking, in the open book fracture the transverse axis will be reduced at the level of the posterior border of the proper bones by bimanual pressure; in the telescopic fracture this axis will be widened until the bony fragments rest again on the ascending processes of the upper jaw.
Si la fractura es conminuta o inestable puede colocarse un “packing” de gasas con antibiótico que servirá como soporte y frenará el sangrado. Además, para mantener la posición y evitar nuevos daños se colocarán steri-strips definiendo la posición de la nariz y una férula rígida de
protección. El “parking” se retirará en 2-3 días y los steri-strips y la férula en 10 días. La estabilidad de la fractura debe ser valorada a los 10 días post-reducción, y si la inestabilidad persiste se mantendrán los apósitos de contención externos (steri-strips y férula) otra semana más. Asociar como tratamiento médico (medidas únicas si no hay fractura) lavados con suero fisiológico, frío local, analgésicos y antiinflamatorios.
If the fracture is comminuted or unstable, a packing of gauze with antibiotic can be placed to support the fracture and stop bleeding. In addition, to maintain the position and avoid further damage, steri-strips will be placed defining the position of the nose and a rigid splint for protection. The parking will be removed in 2-3 days and the steri-strips and splint in 10 days. Fracture stability should be assessed 10 days post-reduction, and if instability persists, external containment dressings (steri-strips and splint) should be maintained for another week. As medical treatment (single measures if there is no fracture), saline solution washings, local cold, analgesics and anti-inflammatory drugs should be used.
La nariz es anestesiada y preparada de la misma manera que para la reducción cerrada. Muchos de los casos que necesitan una reducción abierta se deben a la impactación de algún fragmento de cartílago y/o hueso. El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a través de incisiones laterales
intercartilaginosas.
The nose is anesthetized and prepared in the same manner as for closed reduction. Many of the cases requiring open reduction are due to impacted cartilage and/or bone fragments. Access to the septum is made through a hemitransfixing incision on the dislocated side. Other accesses to the fracture zone are made through lateral intercartilaginous incisions.
Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación.
Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con la subsiguiente necrosis y/o mala unión. La herida es cerrada por planos: periostio, tejido subcutáneo y piel. Antibioterapia profiláctica ha de ser administrada por un periodo de 5 días.
The cartilage segments are exposed and reduced. Occasionally a segment of cartilage adjacent to the fracture site must also be resected. Radical resection of cartilage or bone should be avoided to preserve support and minimize fibrosis and the risk of perforation. Too aggressive debonding of the periosteum may cause devitalization of the bone with subsequent necrosis and/or malunion. The wound is closed in planes: periosteum, subcutaneous tissue and skin. Prophylactic antibiotherapy should be administered for a period of 5 days.
El hematoma septal podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y éste suele ser bilateral. La fractura permite pasar sangre entre los planos del mucopericondrio, donde se acumula. Esto podría derivar en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro
del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se sospecha un
hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante palpación y confirmarlo por aspiración. El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se producirá su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se mantendrá unos 7 días para evitar su cierre y nueva formación. Además la colocación de un “packing” de gasas en ambas fosas nasales por 2-3 días prevendrá su reacumulación.
The septal hematoma may develop as a result of either the trauma or its repair and is usually bilateral. The fracture allows blood to pass between the mucoperichondrium planes, where it accumulates. This could lead to fibrosis or organize and form a sequestrum within the septal cartilage.
the septal cartilage. If the hematoma exerts excessive pressure, the result is necrosis and eventually perforation. Loss of septal support will cause collapse of the dorsal cartilages resulting in a saddle nose deformity. If a hematoma is suspected, the fluctuation can be evidenced by palpation and confirmed by aspiration. The treatment is by means of a horizontal incision on the base of the septum through which its drainage will take place, and the introduction of a gauze border that will be maintained for about 7 days to avoid its closure and new formation. In addition, the placement of a packing of gauze in both nostrils for 2-3 days will prevent its reaccumulation.
El edema, la equimosis y la epistaxis suelen resolverse de forma espontánea. La infección es rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser administrada en pacientes inmunodeprimidos y en los casos de hematoma septal. La rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme. El enfisema de la cara y el cuello podría también ocurrir aunque normalmente se resuelve espontáneamente.
Edema, ecchymosis and epistaxis usually resolve spontaneously. Infection is rare, but antibiotic prophylaxis should be administered in immunocompromised patients and in cases of septal hematoma. CSF rhinorrhea is associated with more severe trauma and is indicative of fracture of the posterior frontal sinus or cribriform plate. Emphysema of the face and neck may also occur although it usually resolves spontaneously.
Los hematomas del septum nasal que no se tratan se pueden organizar, dando como resultado una fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de la fosa nasal. Llega a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de traumatismos de repetición el septum cartilaginoso podría llegar a calcificarse. Puede llegar a requerirse la resección submucosa de esa gruesa porción del septum nasal e incluso una turbinectomía parcial.
Untreated hematomas of the nasal septum can organize, resulting in subperichondrial fibrosis and thickening with partial obstruction of the nasal fossa. It can thicken up to 1 cm, and in cases of repeated trauma the cartilaginous septum may become calcified. Submucosal resection of this thick portion of the nasal septum and even partial turbinectomy may be required.
La osteítis residual es observada en ocasiones en fracturas compuestas o asociadas a hematomas infectados. En estos casos, un buen desbridamiento y antibioterapia constituyen el tratamiento de elección. En las fracturas nasales una leve deformidad después de una reducción cerrada suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto supusiese un problema para el paciente, estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución.
Residual osteitis is sometimes observed in compound fractures or in fractures associated with infected hematomas. In these cases, good debridement and antibiotherapy are the treatment of choice. In nasal fractures a slight deformity after closed reduction is frequent, the exact anatomical position of the fragments may be difficult to detect by palpation alone, especially if edema is present. If this is a problem for the patient, aesthetic or functional, a reconstructive rhinoplasty would be the solution.
Bueno amigos, espero les haya gustado este post, nunca está demás, saber, aprender y compartir lo aprehendido con el transcurrir del tiempo. Éxitos, Dios les bendiga.
Well friends, I hope you liked this post, it is never too much to know, learn and share what we have learned over time. God bless you.
Referencias Bibliográficas FRACTURA NASALMANEJO MÉDICO DE LAS FRACTURAS NASALESTRAUMATISMO NASAL: ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICOSeparadores y Banner de contacto, realizadas por mi en canva.com
El Banner Caricatura Médica, es un Apreciado regalo de mi ahijado @rawecz 
