Der akute Myokardinfarkt ist eine der häufigsten Diagnosen in den industrialisierten Ländern. In der Regel kommt es zu einem thrombotischen Verschluss einer Koro-nararterie. Die rasche Revaskularisierung und die dadurch erhoffte Reduktion des in-farzierten Areals ist die wichtigste therapeutische Maßnahme zur Rettung des

ischämischen Myokards und zur Senkung der Morbidität und Mortalität. Nach der plötzlichen Reperfusion des postischämischen Gewebes kommt es zu einem soge-nannten myokardialen Ischämie/Reperfusionsschaden, der sich als Endothel- und Myozytenschädigung ausbildet.

Folge von rascher Reoxygenierung sind u. a. eine gesteigerte inflammatorische Re-aktion und in diesem Rahmen eine gesteigerte Einwanderung von Leukozyten in das ischämische Areal. Die Rolle der Thrombozyten für die postischämische Leukozyten-rekrutierung war bisher unklar.

In unserer Studie wurden Wildtyp- (WT), P-Selektin- und ICAM-1/P-Selektin-defiziente Mäuse einer 20-minütigen LAD-Okklusion unterzogen, gefolgt von 15 Mi-nuten Reperfusion, um den Effekt der Interaktion zwischen Endothel, Leukozyten und Thrombozyten und den Einfluss auf den frühen Reperfusionsschaden zu unter-suchen. Anschließend wurden die Herzen ex vivo fluoreszenzmikroskopisch bzw. mittels LV-Druckmessung im isolierten Herzen analysiert. Zur Analyse der Zell-Zell-Interaktion wurden zu Beginn der Reperfusion zirkulierende Leukozyten mit Rhoda-min G6 gefärbt bzw. 2x108 BCECF-AM- oder Rhodamin G6-gefärbte homologe oder heterologe Thrombozyten systemisch infundiert.

In P-Selektin-defizienten Tieren war die Verminderung der Leukozytenrekrutierung (Abb. 11) und die Bildung der Leukozyten/Thrombozyten-Co-Aggregate (Abb. 12 sowie die Reduktion des postischämischen linksventrikulären Funktionsverlustes (Tabelle 5) moderat. Dieser Effekt wurde durch die zusätzliche Abwesenheit von

ICAM-1 verstärkt (Abb. 11, Abb. 12, Tabelle 5). Die Adhäsion von Plättchen war nicht beeinflusst (Abb. 13). Die Inhibition der Thrombozytenadhäsion mittels Tirofiban, ei-nem GPIIb/IIIa-Inhibitor (Abb. 14), reduzierte die Leukozytenadhäsion und die links-ventrikuläre Dysfunktion (Abb. 15, Tabelle 5). Während in ICAM-1/P-Selektin-defizienten Herzen die direkte Rekrutierung von Leukozyten stark eingeschränkt war, konnte diese durch die Infusion von Wildtyp-Plättchen nahezu vollständig wiederher-gestellt werden. Die Inhibition der Plättchenadhäsion durch die zusätzliche Gabe von Tirofiban konnte diesen Effekt wieder aufheben (Abb. 19). Unsere Experimente de-monstrieren erstmals die Rolle des thrombozytären P-Selektins und des ß3-Integrins GPIIb/IIIa als redundanten Rekrutierungsmechanismus für die thrombozyten-vermittelte postischämische Leukozytenrekrutierung in vivo.

Über diesen redundanten Mechanismus tragen Thrombozyten indirekt zum Reperfu-sionsschaden bei, indem sie die postischämische Leukozytenadhäsion verstärken. Diese thrombozyten-vermittelte Leukozytenadhäsion benötigt P-Selektin-suffiziente Plättchen, nicht jedoch endotheliales P-Selektin. Die Antagonisierung von GPIIb/IIIa, die in Patienten effektiv ist für die Thrombolysehandlung31, PTCA177 und Stent-Implantation10, 149, 203, inhibiert sowohl die Plättchenadhäsion als auch thrombozyten-vermittelte Leukozytenrekrutierung.

Im experimentellen Modell der akuten myokardialen Ischämie und Reperfusion zeigte die GPIIb/IIIa-Antagonisierung eine protektive Wirkung über die Plättchen-Inhibition hinaus, in dem sie den durch plättchen-vermittelte Leukozytenrekrutierung induzier-ten akuten Reperfusionsschaden reduzierte.

In einem weiteren Schritt wurde ein chronisches Mausmodell der myokardialen

Ischämie und Reperfusion etabliert, um die Auswirkungen einer reduzierten Leukozy-tenadhäsion auf den chronischen postischämischen Reperfusionsschaden zu unter-suchen und mit alternativen Behandlungsmethoden zu vergleichen. WT-Tiere und ICAM-1-defiziente Tiere wurden einer einstündigen LAD-Okklusion unterzogen, ge-folgt von 14 Tagen Reperfusion. Anschließend wurde die l

Die vorliegende prospektive Studie stellt eine Zusammenfassung der

Ergebnisse der Schulterendoprothetik am Universitätsklinikum München

Großhadern dar.

Während eines Beobachtungszeitraumes von 11 Jahren (1994–2005)

wurden 102 Patienten mit einem anatomischen Schulterprothesendesign

der dritten Generation vom Typ Aequalis versorgt. 64-mal wurde eine

Hemiprothese implantiert, bei 38 Patienten wurde auch das Glenoid

ersetzt.

Das durchschnittliche Alter der Studienteilnehmer betrug 65,8 Jahre. Die

Prothesenstandzeit belief sich im Mittel auf 44,5 Monate, bei einem

Follow-up von 1,3 bis 126,8 Monaten.

Alle Indikationen, die zu einem Gelenkersatz der Schulter führen können,

wurden berücksichtigt.

42-mal wurde die Diagnose einer Omarthrose gestellt, 24 Patienten litten

an der Folge einer alten Oberarmkopffraktur. Die Ätiologie einer

Humeruskopfnekrose trat in 10 Fällen auf. 8-mal wurde eine Rheumatoide

Arthritis diagnostiziert. 7 Patienten erlitten ein akutes Trauma des

Humeruskopfes. Der Befund einer Instabilitätsarthropathie lag bei 4

Studienteilnehmern vor, die Sparte der Rotatorenmanschetten-

Defektarthropathie war einmal besetzt. Insgesamt wurden 6

Revisionsoperationen durchgeführt.

Die Patienten wurden sowohl klinisch als auch radiologisch

nachuntersucht und mit den etablierten Scores nach Constant und Wülker

bewertet.

Es konnte bei allen Studienteilnehmern eine signifikante Verbesserung in

den Score-Wertungen und im Bewegungsausmaß bewiesen werden. Im

Adjusted Score nach Constant bedeutet dies einen Anstieg von 50,7 % auf

88,4 %.

134

Eine Gegenüberstellung der Hemi- und der Totalendoprothesen zeigte bei

einem Glenoidersatz die besseren Ergebnisse. Im Constant-Score

erlangten die Patienten mit Totalprothese 68,6 Punkte, die mit einer

Hemiprothese versorgten Patienten 61,2 Punkte. Im Adjusted Constant-

Score bedeutet dies einen Unterschied von 92,9 % für die TEP-Gruppe

und 85,7 % für die Gruppe mit Teilimplantat.

Es konnte zudem bei den Studienteilnehmern ohne Glenoidersatz die

Ausbildung einer sekundären Glenoidarthrose beobachtet werden. Mit

Auftreten dieses Pfannendefektes nahm auch die Wertung in den Scores

und im Bewegungsausmaß zum Teil signifikant ab (Wülker-Score,

Abduktion).

Diese Resultate führen zu dem Schluss, die Indikation einer

Totalendoprothese künftig großzügiger zu stellen, wenn auch die

Implantation des Glenoidersatzes derzeit die größte Herausforderung

darzustellen scheint.

Beim direkten Vergleich der Patientengruppen mit akut erlittenem Trauma

und veralteter Fraktur des Humeruskopfes schnitt die Kategorie der

frischen Verletzung in allen Rubriken besser ab. Sie erreichte im Adjusted

Constant-Score im Mittel Werte von über 100 %, also eine altersgerechte

Funktion.

Die Erstversorgung einer Humeruskopffraktur mit einer anatomischen

Schulterprothese scheint nach diesen Erkenntnissen eine gute Option.

Die Unterteilung der Patientengruppe mit veraltetem Trauma zeigte ein

deutlich besseres Abschneiden derjenigen Patienten, die eine niedrige

Kategorie nach Boileau belegten. Eine vorangegangene Malposition der

Tuberkula oder eine Pseudarthrose führen demnach zu weniger guten

Resultaten im Bewegungsausmaß und in den Score-Wertungen als bei

Patienten, die präoperativ weniger anatomische Fehlstellungen aufweisen.

In den Gruppen ohne traumatische Genese berechneten sich vor allem für

die Omarthrose und die Humeruskopfnekrose sehr gute Resultate. Aber

auch die Patientengruppe mit Polyarthritis konnte sich im Vergleich mit

den präoperativ erreichten Wertungen signifikant verbessern.

Für das Outcome der Patienten mit nichttraumatischer Indikationsstellung

ist eine zufriedenstellende präoperative Funktion ausschlaggebend.

135

Bei der Behandlung von Erkrankungen des Schultergelenkes ist an eine

frühe Implantation einer Prothese zu denken, um die Lebensqualität

längstmöglich zu erhalten.

Radiologisch diagnostizierte Lysezonen und Subluxationsstellungen

blieben bis auf einen Fall einer Glenoidlockerung ohne klinische

Konsequenz

Die Akupunktur wird zunehmend in der Patientenversorgung eingesetzt. Auch wenn

einige klinische Effekte in großangelegten Studien nachgewiesen werden konnten,

ist der Wirkmechanismus der Akupunktur weitgehend ungeklärt.

Grundlagenforschungen und klinische Studien schreiben der Akupunktur eine lokale

und zentrale Wirkung zu. Insbesondere zu den lokalen, das heißt peripheren,

Effekten liegen nur sporadische Studienergebnisse vor. Zur Untersuchung der

peripheren sensorischen Effekte ist mittlerweile die Quantitativ Sensorische Testung

(QST) ein Standardverfahren mit welchem verschiedene Empfindungs- und

Schmerzschwellen bestimmt werden können.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Soforteffekte verschiedener

Stimulationstechniken der Akupunktur auf Veränderung sensorischer Parameter

mittels QST zu untersuchen.

Dazu wurde eine prospektive, randomisierte, kontrollierte und einfachverblindete

Studie mit 24 gesunden Probanden im Cross-over-Design mit sechs

Behandlungssträngen und drei verschiedenen Interventionen (manuelle Akupunktur,

niedrigfrequente Elektroakupunktur, hochfrequente Elektroakupunktur) einseitig an

vier Akupunkturpunkten am Unterschenkel (Milz 6, Milz 9, Magen 36, Gallenblase 39)

durchgeführt. Zielparameter waren die Veränderungen der senorischer Parameter.

Hierzu wurde mittels QST Wärme- und Kälteschwelle, paradoxe Hitzeempfindung,

Hitze- und Kälteschmerz, taktile Detektionsschwelle, Allodynie,

Druckschmerzschwelle und Vibrationsempfinden gemessen. Messstelle war jeweils

eine 30 mm x 30 mm große Fläche an beiden lateralen Unterschenkeln. Das

individuelle Nadelgefühl (DeQi) und die Intensität des Einstichs der Akupunkturnadel

wurden mittels eines Fragebogens und Visueller Analog Skala untersucht.

Die Analyse der Ergebnisse zeigte keine Veränderung bei folgenden Parametern:

Wärme- und Kälteschwelle, paradoxe Hitzeempfindung, Hitze- und Kälteschmerz,

taktile Detektionsschwelle, Allodynie, Vibrationsempfinden.

Unter hochfrequenter Elektroakupunktur (HF) kam es zu einer signifikanten

Erhöhung der Druckschmerzschwelle sowohl an der ipsilateralen als auch an der

kontralateralen Messtelle.

Es konnte mit Ausnahme der Druckschmerzschwelle kein Unterschied zwischen den

drei verschiedenen Stimulationstechniken festgestellt werden.

Trotz des repetitiven Schmerzreizes durch Akupunktur kam es zu keiner Allodynie

oder gesteigertem Wind-up. Die methodentypische Nadelsensation DeQi und der

Einstich der Akupunkturnadel wurden individuell sehr unterschiedlich erlebt und

scheinen keinen Einfluß auf die Veränderung der sensorischen Parameter zu haben.

Eine eindeutige Zuordnung der beteiligten Strukturen kann nicht getroffen werden.

Es wird geschlußfolgert, dass die Akupunktur mit HF bei gesunden Probanden zu

einer Veränderung der Druckschmerzschwelle führt, so dass auf Grund der bereits

vorliegenden Forschungsergebnisse eine Aktivierung der deszendierenden

Schmerzhemmung vermutet werden kann. Weitere Nervenfaserfunktionen konnten

bei dem untersuchten Probandenkollektiv nicht demonstriert werden.

Auf Grund der in der vorliegenden Studie auffällig hohen Standardabweichungen

sollten zukünftige Studien mit QST mit einer größeren Fallzahl durchgeführt werden.

121 breast cancer tumours were stained immunohistochemically with Cath D mouse antibody and Gd A monoclonal mouse and polyklonal rabbit antibody. For Cath D tumours with positive lymph nodes showed significant higher expression as well as ductal carcinomas compared to lobal carcinomas. For Gd A the monoclonal antibody showed a positive correlation of staining with positive steroid receptors (Estrogen and Progesteron). There was no association with grading.

The results fit into the concept of breakdown of extracellular matrix by Cath D and its role in tumour progression and metastasis as well as immunosuression an d the rolr in tumourogenesis of Gd.