Das Ziel dieser Arbeit war es, die konzentrationsabhängige Metabolisierung des tabakspezifischen Nitrosamins 4-(Methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK) in den Mikrosomen von Lunge und Leber des Menschen zu charakterisieren. Es wurden kommerziell erhältliche gepoolte Mikrosomen verwendet um vergleichbare Ergebnisse in den verschiedenen Ansätzen zu erzielen. Die Mikrosomen wurden bei einer Proteinkonzentration von 0,2 mg/mL 20 min mit [5-3H]-NNK inkubiert. Zur Bestimmung der Kinetik kamen je 16 Konzentrationen von 0,006 bis 499 µM zum Einsatz. Die Charakterisierung des NNK-Metabolismus mit spezifischen Hemmstoffen für Cytochrom P450 (CYP) Isoenzyme, α-Naphthoflavon (NF; CYP 1A1/2), 8-Methoxypsoralen (MOP; CYP 2A6/13), Chlorzoxazon (CZ; CYP 2E1) und Troleandomycin (TAO; CYP 3A4/5) alleine und in Kombination aller 4 Stoffe, erfolgte bei 46 nM und 49 µM NNK und Hemmstoffkonzentrationen von 1, 5, 10, 25 und 50 µM. Der Einfluss von Nicotin und seines Hauptmetaboliten Cotinin wurde bei den gleichen NNK-Konzentrationen mit einem 300- bzw. 3000-fachen Überschuss der Alkaloide geprüft. Art und Menge der entstandenen Metaboliten wurde durch Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC) mit on-line Radioaktivitätsdetektion ermittelt. Durch Einsatz eines neuen Detektors mit vier hintereinander liegenden Messzellen und integrierten Additionsverfahren gelang es die Nachweisgrenze gegenüber handelsüblichen Detektoren um den Faktor 10 zu senken. Die Zuordnung der Metaboliten erfolgte durch Co-Chromatographie von Referenzsubstanzen, die durch UV-Detektion bei 245 nm bestimmt wurden.

In Humanlebermikrosomen wurden 5 NNK-Metaboliten nachgewiesen, das Reduktionsprodukt 4-(Methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol (NNAL), die Produkte der α-Methylenhydroxylierung von NNK und NNAL, 4-Oxo-4-(3-pyridyl)-butansäure (Ketosäure) und 4-Hydroxy-4-(3-pyridyl)-butansäure (Hydroxysäure), das Produkt der α-Methylhydroxylierung von NNK, 4-Hydroxy-1-(3-pyridyl)-1-butanon (HPB) und das N-Oxidationsprodukt von NNK, das NNK-N-Oxid. Humane Lungenmikrosomen bildeten die gleichen Metaboliten außer HPB.

Die Umsätze konnten für alle Metaboliten über den gesamten Konzentrationsbereich von 6 nM bis 500 µM einer Reaktionskinetik nach Michaelis-Menten angepasst werden. Bei Anpassung nur im niedrigen, nanomolaren Bereich ergaben sich für alle Metaboliten außer Ketosäure und HPB km- und Vmax-Werte, die um 2 bis 3 Größenordnungen niedriger lagen als die Werte, die für den gesamten Konzentrationsbereich erhalten wurden. Dabei änderte sich die katalytische Effizienz, der Quotient aus Vmax/km-Werten nur geringfügig.

Die Hemmstoffe wirkten in Lebermikrosomen stärker als in Lungenmikrosomen. Bei keinem der Hemmversuche konnte jedoch selbst unter Verwendung der höchsten Konzentration eine vollständige Hemmung der NNK-Verstoffwechslung durch α-Hydroxylierung und N-Oxidation erzielt werden.

Die CYP-Inhibitoren hatten erwartungsgemäß nur einen geringen Einfluss auf die NNK-Reduktion zu NNAL. In der Leber wurde die HPB-Bildung am stärksten gehemmt, gefolgt von der NNK-N-Oxidation, der Bildung von Ketosäure und der Bildung von Hydroxysäure. In Lungenmikrosomen war die Hemmung der NNK-N-Oxidation am stärksten ausgeprägt. Die größten Unterschiede zwischen der nano- und der mikromolaren NNK-Konzentration zeigte sich in Lebermikrosomen bei Einsatz von NF mit mäßiger bis starker Hemmung aller Stoffwechselwege bei 46 nM NNK und keiner Hemmung bis z.T. leichter Steigerung des Metabolismus bei 49 µM NNK. Auffällige Unterschiede auch bei TAO in Leber und Lunge und bei CZ in der Leber zeigen, dass sich Versuche mit bisher verwendeten hohen NNK-Konzentrationen nur bedingt auf niedrigere Konzentrationen übertragen lassen.

Die in früheren Untersuchungen gezeigte Hemmung des NNK-Stoffwechsels konnte bei der mikromolaren NNK-Konzentration für die α-Hydroxylierung von NNK in Lungen- und Lebermikrosomen bestätigt werden. In der Leber wurde auch die NNK-N-Oxi

The aim of this study is, besides the elaborate documentation of the Pelvic-Floor-

Reeducation-Concept, to illustrate and discuss the short and long term efficacy of the

conservative incontinence therapy that has been applied at the University Clinic

Grosshadern for the last seven years. In addition, predictable factors will be discussed,

which serve as a foundation to better judge the therapeutic outcome.

In the objectives of research section, the short and long term effectiveness of an

intensive EMG-Biofeedback-assisted pelvic floor muscle training for the treatment of

female stress or mixed urinary incontinence is examined. The other purpose is the

comparison of two different groups of patients (successfully completed treatment versus

not completed therapy). Another question that was examined is, can factors for a

successful therapy be predicted?

Materials and Methods: The patients examined for this study, were all of the women that

were treated for stress-urinary incontinence or mixed urinary incontinence between

September 1996 and March 2003 in our clinic in the urogynecology department within the

Pelvic-Floor-Reeducation-Program (PFR).

For methodical reasons, the patients were divided in to three separate groups. Group 1

consisted of the patients that completed the program successfully. Group 2 consisted of

the patients that had started the program, but had not completed it. Group 3 consisted of

patients that did not participate in the program, but instead just had a counseling interview.

The diagnostics involved: an urodynamic measurement, the stress provocation test (cough

test), the determination of maximum pelvic floor muscle strength, with the help of

palpatoric diagnostic (Oxford-Score, Scale 0–5), and an EMG (Maximum contraction;

PERFECT-Measurement).

According to the PFR concept, the patients received an extensive incontinence counseling

session, instructions for individual pelvic floor exercises, and copingstrategies for dealing

with incontinence in every day situations. The biofeedback therapy was done with the use

of PC-controlled electromyography (ST2001, Haynl Elektronik). The follow-up consisted of

92

a standardized questionnaire.

In the analysis of potential predictable factors, the following parameters were used: Age >

65, BMI ≥ 30, Parity, duration of incontinence > 5 years, SIK III,, Hypotony Urethra (≤ 25

cm H²O), weak pelvis floor contraction (Oxford < 2) and motivation for the training.

Results: During the period of seven years, a total of 434 women were treated with the

Pelvic-Floor-Reeducation-Program. For this study, a total of 390 of the 434 women, who

suffered from either stress-urinary incontinence (79.7 %) or mixed urinary incontinence

(20.3 %), were evaluated.

Average age: 52, mean incontinence duration: 6.7 years. 60.4 % of the women suffered

from a SIK III. 67.4 % of the women successfully completed the training, while 25.1 % did

not. 82.0 % of the patients improved on the stress test. The average time for follow-up was

2.9 years. The questionnaire return was 80.0 % (N = 312). 71.0 % of the patients reported

that their problems with incontinence had improved after the training, and only 13.5 %

chose to have surgery for the incontinence. Therefore, the long term success rate for the

treatment is 61.2 % (N = 191). In comparison to the patients that did not complete

treatment, there are noticeable differences, including the number of operations, as well as

the quality of life.

In view of the therapeutic outcome, the following factors showed a statistically significant

association, which is associated with a more negative prognosis: Age > 65 (only 50.0 %

improvement) and duration of incontinence > 5 years (54.4 % improvement). Interestingly,

the study showed that women who had given birth, in comparison to woman with nulliparity

and women who initially had weak pelvic floor contraction strength (Oxford < 2), had better

therapeutic results.

Conclusion: An intensive and controlled pelvic floor tr