Ziel

Seit 2007 haben erwachsene wie pädiatrische Palliativpatienten in Deutschland einen Anspruch auf Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV). Zur Effektivität dieser Versorgung sind jedoch bisher nur wenige Daten vorhanden. Wir untersuchten diese anhand von zwei der ersten SAPV-Teams in Deutschland für Erwachsene und Kinder am Klinikum der Universität München. Die Ergebnisse dieser beiden Erhebungen werden in der vorliegenden Arbeit vergleichend gegenübergestellt.

Methoden

Es wurden alle während des Untersuchungszeitraums durch eines der beiden Teams behandelten Patienten und ihre Angehörigen bzw. Eltern in die prospektive Studie aufgenommen, die selbst oder deren Vertreter der Teilnahme zugestimmt hatten und deren sprachliche und intellektuelle Fähigkeiten ausreichend waren. Mittels zweier eigens entwickelter Fragebögen vor und während der Versorgung wurde der Einfluss der SAPV auf die Symptomkontrolle und Lebensqualität der Patienten sowie die psychische Befindlichkeit der Angehörigen, ihre Belastung durch die Pflege und ihre Lebensqualität untersucht. Demographische Daten, Angaben zu den Grunderkrankungen und zur Dauer der SAPV wurden durch Analyse der Patientendokumentation erhoben.

Ergebnisse

Von April 2011 bis Juni 2012 wurden 100 erwachsene und 43 pädiatrische Patienten behandelt, davon wurden 60 erwachsene (Median 67.5 J., 55 % männlich) mit überwiegend onkologischen Erkrankungen (87%) bzw. 40 pädiatrische Patienten (Median 6 J., 57% männlich) mit hauptsächlich nicht-onkologischen Erkrankungen (75%) in die Studie eingeschlossen. Die mediane Betreuungsdauer betrug 4.3 Wochen bei den Erwachsenen und 11.8 Wochen bei den Kindern (p<0.001). 57/60 erwachsene und 18/40 pädiatrische Patienten verstarben bis zum Ende der Datenerhebung (p<0.001), 75% bzw. 90% von ihnen zu Hause. Die Anzahl der direkt von der Krankheit des Patienten betroffenen Personen war bei den Kindern deutlich größer (p<0.001), Die Lebensqualität der erwachsenen Patienten (McGill Quality of Life Questionnaire, MQOL, p<0.05) und der Kinder (Fremdeinschätzung durch die Eltern, p<0.05), der pflegenden Angehörigen (Quality of Life in Life-Threatening Illness – Family Carer Version, QOLLTI-F, p<0.001) sowie der Eltern (QOLLTI-F, p<0.001) erhöhten sich signifikant während der SAPV. Die Qualität der Palliativbetreuung der Patienten konnte signifikant verbessert (Palliative Outcome Scale, POS, p<0.001) und die Belastung der Angehörigen signifikant verringert werden (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, p<0.001; Häusliche Pflegeskala, HPS, p<0.001).

Fazit

Das Ergebnis zeigt, dass – während sich die Symptomkontrolle und Lebensqualität in beiden Stichproben signifikant verbesserten – gleichzeitig beträchtliche Unterschiede in der SAPV von Erwachsenen und Kindern bestehen. Bei den pädiatrischen Patienten überwogen die nicht-onkologischen Erkrankungen, die mediane Betreuungs- und Lebensdauer war länger, und die Anzahl der direkt von der Krankheit des Patienten betroffenen Personen war größer.

Der Diabetes mellitus ist mit einer Anzahl von über 171 Millionen erkrankten Menschen weltweit eine der größten metabolischen Volkserkrankungen. Die immer höhere werdende Zahl von Schwangeren mit Gestationsdiabetes lässt die Frage aufkommen, welche Konsequenzen für Schwangerschaft und Neugeborenen bestehen.

Ziel dieser Arbeit war es, anhand von einem erkrankten Probandenkollektiv sowie einer gesunden Referenzgruppe den Einfluss der Glukosestoffwechselstörung auf den Fettsäuremetabolismus von werdender Mutter über die Plazenta zum Ungeborenen bzw. Neugeborenen näher zu charakterisieren. Konkret sollte die Frage beantwortet werden, ob Unterschiede in der plazentaren mRNA-Expression von Fettsäuretransportproteinen bei Schwangeren mit Diabetes mellitus bestehen. In die Studie konnten 11 schwangere Probandinnen mit Diabetes mellitus eingeschlossen werden. Weiterhin konnten als Referenzgruppen 10 gesunde Schwangere gewonnen werden. Alle Probandinnen waren Patientinnen der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innenstadt (Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität München; Direktor Prof. Dr. med. Klaus Friese). Die Probandinnen nahmen 12 Stunden vor einem geplanten Kaiserschnitt eine definierte Menge 13C-markierte Docosahexaensäure, Arachidonsäure und Ölsäure zu sich. Zum Zeitpunkt der Sectio wurde venöses Blut der werdenden Mutter, Nabelschnurvenen und –arterienblut sowie Plazentagewebe gewonnen. Die gewonnen Proben wurden bis zur weiteren Bearbeitung tiefgefroren konserviert. Die durchgeführten Versuche wurde alle mit den Methoden der Real-Time PCR, Immunhistochemie, Gaschromatographie und Massenspektrometrie gemessen. Die Real-Time PCRs wurden mit Primern für die Fettsäuretransportproteine der FATP-Familie FATP-1, FATP-4 und FATP-6, des Fettsäurebindungsproteins FABPpm, der Fettsäuretranslokase FAT/CD36 und des Adipozyten-Fettsäurebindungsproteins aFABP sowie der Fettsäuredesaturasen FADS-1 und FADS-2 und der Fettsäurelipasen hEL und hLPL durchgeführt. Immunhistochemisch wurde Plazentagewebe mit Antikörpern gegen FATP-1 und FATP-4 gefärbt. Mittels Gaschromatographie wurden die Fettsäureverteilungen in den verschiedenen Fettsäurekompartimenten Phospholipide, Triglyzeride, Cholesterinester und freie Fettsäuren im Blutplasma und Plazentagewebe bestimmt. Zusätzlich wurden Fettsäureanteile in der Phosphatidylcholin- und Phosphatidylethanolaminfraktion in Erythrozyten gemessen. Außerdem konnten mit Hilfe der Massenspektrometrie die Anteile der 13C-markierten Fettsäuren detektiert werden.

Die mittels Real-Time PCR gemessene mRNA-Expression von Fettsäuretransportproteinen FATP-1, FATP-4 und FATP-6, FABPpm, FAT/CD36, aFABP, von den Fettsäuredesaturasen FADS-1 und FADS-2 und von den Fettsäurelipasen hEL und hLPL zeigten in beiden untersuchten Probandenkollektiven keine signifikanten Unterschiede. Auch der immunhistochemische Lokalisationsnachweis von FATP-1 und FATP-4 im Synzytiothrophoblasten und Kapillarendothel war für beide Gruppen gleich. Bezüglich der Tracer-Fettsäureverteilung in beiden untersuchten Gruppen zeigte sich eine signifikant niedrigere 13C-AA Anreicherung in der GDM-Gruppe. In Hinblick auf die Fettsäureverteilung von nicht-tracermarkierten Fettsäuren zeigten sich in der GDM- Gruppe signifikant höhere PUFA-Anteile in der Phospholipidfraktion des Nabelschnurvenenblutplasmas verglichen mit Nabelschnurarterienblutplasma. Die für diese Arbeit erhobenen Daten zeigen, dass auf mRNA-Ebene keine Regulationsprozesse zu bestehen scheinen, die zu einer unterschiedlichen Verteilung von Fettsäuren von der Schwangeren auf den Neonatus führen. Auch die Darstellung mittels Immunhistochemie von FATP-1 und FATP-4 zeigt, dass diese Fettsäuretransportproteine in beiden untersuchten Gruppen gleich lokalisiert sind. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass Regulationsprozesse zu einem späteren Zeitpunkt aktiv werden, der jedoch in dieser Arbeit nicht untersucht wurde. Bezüglich der 13C-Fettsäureanreicherung ist zu vermu

Das Prostatakarzinom ist in Europa die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Die Diagnostik umfasst immer die Kontrolle des PSA-Wertes und eine repräsentative Gewebeprobe aus der Prostata. Mit den so erhobenen Befunden kann die Erkrankung und deren Prognose eingeschätzt werden. Als Therapieoptionen für ein lokalisiertes Prostatakarzinom geben die EAU-Leitlinien drei Therapievarianten vor: Die radikale Prostatektomie, eine perkutane Strahlentherapie oder Brachytherapie sowie eine Überwachung mit gegebenenfalls verzögerter Therapie. Für diese letzte Therapievariante – als Active Surveillance bezeichnet – werden strenge Einschlusskriterien angegeben. Der Reiz der aktiven Überwachung liegt darin, dass nur die Patienten einer radikalen Therapie zugeführt werden, die ein Fortschreiten des Prostatakarzinoms zeigen. Patienten mit einer stabilen Erkrankung werden weiter überwacht und müssen somit auch nicht mit den Nebenwirkungen der radikalen Therapie leben. Der zugrundeliegende Gedanke ist, dass manche Prostatakarzinompatienten bis zum Tode keinen Tumorprogress erleben und somit auch keiner Therapie bedürfen.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es nun festzustellen, wie verlässlich die präoperativen diagnostischen Parameter zur Einschätzung des Progressionsrisikos sind. Die untersuchten Patienten erfüllten alle die aktuell gültigen Einschlusskriterien für eine Active Surveillance. Retrospektiv wurde mithilfe der präoperativen bzw. postoperativen histopathologischen Befunde analysiert, wie viele Patienten mit einem vermeintlich klinisch insignifikanten Prostatakarzinom anhand der präoperativen Diagnostik korrekt eingeschätzt wurden und tatsächlich an einem klinisch insignifikanten Prostatakarzinom erkrankt waren. Des Weiteren wurde untersucht, welche präoperativen Parameter die besten Prädiktoren mit der höchsten Vorhersagekraft für ein insignifikantes Prostatakarzinom sind.

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen eindrucksvoll, dass die Einschlusskriterien für Active Surveillance aktuell noch zu unsicher sind. Für viele Patienten (24% - 82%) verzögert sich dadurch der Zeitpunkt einer nötigen radikalen Therapie. Laut unseren Daten haben das Prostatavolumen, der präoperative Gleason-Score und die Zahl der positiven Stanzbiopsien der Prostata die höchste Vorhersagekraft bezüglich der Aggressivität und Ausbreitung des Tumors. Trotz Berücksichtigung dieser präoperativen Parameter wurde jedoch die Differenzierung des Prostatakarzinoms in einem Drittel der Fälle unterschätzt (Undergrading). Die Ausbreitung des Tumors im Organ wurde sogar in einem Dreiviertel der Fälle unterschätzt (Understaging).

Die Überwachungsstrategie hat ohne Zweifel einen Stellenwert in der Behandlung des Prostatakarzinoms, jedoch fehlen derzeit noch zuverlässige Prädiktoren für eine sichere Prognoseabschätzung. Daher müssen die Patienten über die jeweiligen Vorteile und Nachteile der aktiven Überwachung informiert und aufgeklärt werden.

Ideal für eine optimierte Diagnostik wären molekulare Marker wie sie Gegenstand zahlreicher laufender Studien sind.