おうちで診る医療｜名古屋発！ごうホームクリニックの在宅医療ポッドキャスト

心房細動（しんぼうさいどう）は、心房がけいれんするように細かく震え、規則正しい収縮を失う不整脈です。高齢になるほど増え、在宅医療の現場では「珍しくない持病」です。心房の中で血液がよどむと血栓（けっせん）、つまり血のかたまりができ、それが脳の太い血管に飛んで詰まるのが心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）です。詰まる血管が太いため梗塞巣が大きくなりやすく、突然に重い麻痺や意識障害をきたすことから、現場では「ノックアウト型脳卒中」と呼ばれます。

この血栓を防ぐために処方されるのが抗凝固薬（こうぎょうこやく）です。ワルファリン、あるいはDOAC（ドアック、直接経口抗凝固薬）と呼ばれるダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンなどが使われます。ここに在宅ならではのジレンマがあります。薬を飲んでいれば脳梗塞（のうこうそく）は減りますが、一方で血が止まりにくくなるため、脳出血（のうしゅっけつ）や消化管出血（しょうかかんしゅっけつ）のリスクは上がります。つまり、心房細動で抗凝固薬を飲んでいる利用者さんは、詰まる急変と出血する急変の両方を抱えているのです。

そして厄介なことに、脳梗塞と脳出血は、ベッドサイドの観察だけでは区別できません。どちらも片麻痺（かたまひ）で始まり、どちらも呂律（ろれつ）が回らなくなります。夕方の訪問で「いつもと様子が違う」と気づいたとき、私たちがすべきなのは鑑別することではなく、鑑別に必要な情報を、正確に、短時間で、搬送先に渡すことです。この回では、発症時刻の押さえ方と、抗凝固薬の内服情報の伝え方という、脳卒中固有の二つの論点に絞って掘り下げます。

心房細動（しんぼうさいどう）は、心臓の上の部屋である心房が細かく震えて、規則正しく収縮しなくなる不整脈です。高齢になるほど増え、在宅医療の現場では「持病のひとつ」として当たり前のように出会う疾患になりました。問題は、心房が震えることで血液がよどみ、心房の中に血栓（けっせん）、つまり血のかたまりができることです。それが流れ出して脳の血管を詰まらせると、心原性（しんげんせい）脳塞栓症（のうそくせんしょう）という、きわめて重い脳梗塞（のうこうそく）になります。昨日まで歩いていた方が、一瞬で寝たきりや重度の嚥下（えんげ）障害になる。だからこそ抗凝固薬（こうぎょうこやく）、いわゆる血をサラサラにする薬が処方されています。

この抗凝固薬には、大きく分けてワルファリンと、DOAC（ドアック、直接経口抗凝固薬）の二種類があります。この二つは「血をサラサラにする薬」とひとくくりにされがちですが、体の中での振る舞いがまったく違います。とくに違うのが、薬が効いている時間の長さです。ワルファリンは効果がゆっくり立ち上がり、ゆっくり消えます。DOACは数時間で効き始め、1日足らずで消えてしまいます。この差が、飲み忘れたときの意味を決定的に変えます。DOACを1回飛ばすということは、その人の血管の中で抗凝固の守りが一時的にゼロに近づくということなのです。

もうひとつ、在宅の現場で見落とされやすいのが腎機能（じんきのう）です。DOACの多くは腎臓から排泄されるため、腎機能が落ちれば薬が体に溜まり、出血しやすくなります。そして高齢者の腎機能は、半年あれば簡単に変わります。夏の脱水、数週間の食思不振、体重が5キロ減った、痛み止めを飲み始めた。処方が始まった時点の腎機能で量が決まったまま、誰も見直さないうちに「今の体には多すぎる量」になっていることがあるのです。この回では、飲み忘れたときの具体的な対応と、腎機能・体重の変化をどう拾うか、そして併用で危ない薬にしぼって掘り下げます。

在宅で診ている高齢者のうち、心房細動（しんぼうさいどう）を持つ方は決して珍しくありません。心房細動があると心臓の中で血のかたまり（血栓）ができやすく、それが脳に飛んで起こるのが心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）です。この脳梗塞（のうこうそく）は、突然発症して一気に重症化します。だからこそ、抗凝固薬（こうぎょうこやく）、つまりワルファリンや直接経口抗凝固薬（ちょくせつけいこうこうぎょうこやく、略してDOAC／ドアック。アピキサバン、エドキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランなど）を毎日きちんと飲み続けることが、その方の生活を守る土台になっています。

ところが、この「毎日きちんと」が崩れやすい場面があります。その代表が、歯科での抜歯（ばっし）、皮膚科での小さな手術、採血や点滴、爪切りやスキンケアといった、いわゆる観血的処置（かんけつてきしょち、出血を伴う処置のこと）の前です。「血が止まらなくなると困るから、前の日から止めておきましょう」という一言が、善意から出ることがあります。そして実際に、自己判断や周囲の助言で数日間休薬（きゅうやく）し、その間に脳梗塞を起こしてしまう事例が、今も全国で報告され続けています。

現在の国内ガイドラインの考え方は明快です。抜歯や皮膚の小処置のような、出血しても目で見て押さえられる処置では、抗凝固薬は原則として継続します。出血は局所の止血（しけつ）処置でほぼ対応できる一方、休薬によって起きた脳梗塞は取り返しがつかないからです。この「天秤のかけ方」を、医師・歯科医師だけでなく、看護師、介護職、ケアマネジャー、そして家族が共通言語として持っておくことが、在宅では決定的に重要になります。

心房細動（しんぼうさいどう）は、高齢になるほど増える不整脈です。心房細動そのものが命を奪うわけではありませんが、心臓の中（とくに左心耳）によどんだ血液が固まって血栓（けっせん）をつくり、それが脳に飛べば心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）という重い脳梗塞（のうこうそく）を起こします。寝たきりや嚥下（えんげ）障害に直結しやすく、在宅生活を一気に変えてしまう合併症です。これを防ぐために処方されるのが抗凝固薬（こうぎょうこやく）です。

ところが、この薬の話になると必ず出てくるのが納豆です。「ワルファリンを飲んでいるから納豆は一生だめ」と言われ、朝食の楽しみを十年以上あきらめている方が、在宅には今でもたくさんいます。一方で、ここ十年ほどで主役になったDOAC（ドアック、直接経口抗凝固薬）では、納豆を含めて食事制限がほぼ要りません。つまり「一生あきらめる」のか「薬を見直して食べられるようになる」のかは、処方内容しだいで変わる余地があるということです。

同時に、在宅ならではの難しさもあります。食べられない時期、つまり肺炎や発熱、食思不振（しょくしふしん）で食事量が落ちたときに、ワルファリンは一気に効きすぎる方向に傾きます。食事と薬が最も危険な形で交差するのがこの場面です。この資料では、薬と食事という視点から、ビタミンK（ケー）との関係、DOACの自由度、そして食べられない時期の調整という三点を整理します。訪問看護師、介護職、ケアマネジャーが、その場で気づき、その日のうちに主治医へつなげられることを目標にします。

在宅の現場で、もっとも答えに詰まる質問のひとつが「この人、こんなに転ぶのに、まだ血をさらさらにする薬を飲み続けるんですか？」というものです。ご家族からも、訪問看護師からも、ケアマネジャーからも投げかけられます。そして多くの場合、その問いには「転んで頭を打って出血したら、私たちの責任になるのでは」という不安が重なっています。

心房細動（しんぼうさいどう）は、心臓の上の部屋がけいれんするように細かく震え、規則正しく収縮しなくなる不整脈です。血液が心臓の中でよどみ、血のかたまり（血栓）ができやすくなります。その血栓が流れ出て脳の太い血管を詰まらせるのが、心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）です。前ぶれなく突然発症し、麻痺や意識障害が一気に完成する、重い脳梗塞（のうこうそく）です。抗凝固薬（こうぎょうこやく）は、これを防ぐためにほぼ唯一有効な手段です。

ここで重要なのは、高齢者の内服薬を見直すとき、多くの薬は「やめても急に悪いことは起きない」のに対し、抗凝固薬だけは「やめた瞬間からリスクが上がる」という非対称性があることです。睡眠薬や降圧薬を一剤減らす判断と、抗凝固薬を中止する判断は、まったく性質が違います。この回では、転倒を繰り返す人の抗凝固薬を「続ける・減らす・やめる」とき、在宅スタッフが何を観察し、何を材料として主治医に差し出せばよいかに絞ってお話しします。

在宅の現場で、訪問のたびに手首に触れる。その数十秒が、脳梗塞（のうこうそく）を一つ防ぐきっかけになることがあります。心房細動（しんぼうさいどう）は、心臓の上の部屋である心房が細かく不規則に震え、脈がまったくバラバラになる不整脈です。高齢になるほど増え、日本の疫学調査では80歳以上の有病率は男性でおよそ4パーセント台、女性でおよそ2パーセント台と報告されています。在宅で関わる利用者さんの集団を考えれば、決して珍しい病気ではありません。

心房細動そのものは、すぐに命を奪う不整脈ではありません。問題は、震えている心房の中に血のかたまり（血栓）ができ、それが脳へ飛んで太い血管を詰まらせることです。これを心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）といい、梗塞が大きくなりやすく、発症したその瞬間から重い片麻痺（かたまひ）や意識障害を残しやすいことで知られています。適切な抗凝固薬（こうぎょうこやく）を使えば、この脳梗塞の多くは予防できます。つまり、見つかっているかどうかで予後（よご）が大きく分かれるタイプの病気です。

そして厄介なのは、高齢者の心房細動はしばしば無症状だということです。動悸（どうき）を訴えない、胸も苦しくない、本人はいつもどおりに過ごしている。それでも脈だけがバラバラになっている。この「訴えのない心房細動」を拾い上げられる人は、毎週のように手首に触れている在宅スタッフです。今回は、日々のバイタル測定の一般論ではなく、バラバラな脈に出会った、その一点からどう動くかに絞ってお話しします。

在宅で看ている高齢者の薬袋を開けると、ほぼ必ずと言っていいほど入っているのが心房細動（しんぼうさいどう）に対する抗凝固薬（こうぎょうこやく）です。ワルファリン、あるいはDOAC（ドアック／直接経口抗凝固薬）と呼ばれるエドキサバン、アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランといった薬です。これらは心臓の中にできた血のかたまりが脳に飛んで起こる心原性脳塞栓症（しんげんせいのうそくせんしょう）を防ぐために、何年も、人によっては十年以上、毎日欠かさず続けられてきました。

ところが終末期になると、この薬は突然、扱いにくい存在になります。錠剤が飲み込めない。歯肉出血（しにくしゅっけつ）が止まらない。褥瘡（じょくそう）の処置のたびに血がにじむ。食事がとれず脱水で腎機能（じんきのう）が落ち、薬が体に溜まっていく。それでも「この薬だけは絶対にやめてはいけないと言われてきた」という本人と家族の記憶は強く、現場のスタッフも「自分が中止を提案していいのか」と迷います。

この回で扱いたいのは、「終末期に予防の薬は要るのか」という抽象的な問いではありません。抗凝固薬は、コレステロールの薬のように効果が出るまで何年もかかる薬ではなく、やめた翌日から脳梗塞（のうこうそく）のリスクが元に戻るという、きわめて即効的な薬です。だからこそ「余命が短いから予防はいらない」という一般論では片づきません。やめどきを決める具体的な引き金は何か、やめた後に起こりうることをどう家族に説明するか、そして本人の言葉をどう残すか。この三点に絞って掘り下げます。

心房細動（しんぼうさいどう）は、心房がけいれんのように細かく震えて規則正しく収縮しなくなる不整脈です。加齢とともに増え、在宅で出会う高齢者のうち、決して珍しくない割合がこの診断を持っています。心房の中で血液がよどむと血のかたまり（血栓）ができ、それが脳へ飛ぶと心原性脳塞栓症（のうそくせんしょう）を起こします。心房細動がある人の脳梗塞リスクはおよそ5倍とされ、しかも太い血管が一気に詰まるため、発症したその瞬間から重い片麻痺（かたまひ）や失語（しつご）が出やすいのが特徴です。

これを防ぐのが抗凝固薬（こうぎょうこやく）です。ワルファリンと、DOAC（ドアック、直接経口抗凝固薬＝ちょくせつけいこうこうぎょうこやく）と呼ばれるダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンの4剤が使われます。しかし抗凝固薬は「血を固まりにくくする薬」ですから、効きすぎれば出血します。高齢者では腎機能（じんきのう）の低下、体重減少、併用薬の追加、転倒の増加といった条件が重なり、昨日まで安全だった用量が今日から過量になることがあります。

ここで決定的に重要なのは、その最初のサインが医療機関の中ではなく、生活の場で現れるという事実です。トイレの中、浴室、洗濯かご、歯ブラシ、爪切りの最中。つまり、心房細動の患者さんの異変に最初に気づくのは、医師でも看護師でもなく、訪問介護員や家族、デイサービスの入浴担当者であることが非常に多いのです。この回では、職種ごとの観察項目を並べ直すのではなく、気づいた人からどう第一報を上げ、どこへ流し、誰が判断につなげるかという「動線」そのものを設計します。

在宅医療の現場では、医学的な判断と同じくらい「お金の段取り」が療養の継続を左右します。訪問診療、訪問看護、訪問薬剤、医療材料、そして介護保険サービス。一つひとつは数千円から数万円でも、月単位で積み上がると家計を圧迫します。特に、がん終末期や慢性心不全の増悪（ぞうあく）など、短期間に医療の密度が上がる局面では、1か月の窓口負担が十万円を超えることも珍しくありません。そのとき家族が口にするのは「このまま家で診てもらって、本当に払えるのか」という不安です。

日本の医療保険には、自己負担が一定額を超えた分を保険者（ほけんしゃ。健康保険組合、協会けんぽ、市町村国保、後期高齢者医療広域連合など、保険を運営する団体のこと）が負担する高額療養費（こうがくりょうようひ）制度があります。ただしこの制度には二つの受け方があります。ひとつは、いったん窓口で全額（3割など）を払い、あとから払い戻しを受ける償還払い（しょうかんばらい）。もうひとつは、事前に手続きをして、窓口での支払いを最初から上限額までに抑える現物給付（げんぶつきゅうふ）です。同じ制度、同じ最終負担額でも、家計にかかる一時的な負担はまったく違います。

在宅医療スタッフが押さえるべき要点は、ここにあります。制度を「知っている」だけでは患者さんのお金は守れません。導入のタイミングで声をかけ、必要な手続きに間に合わせること。つまり、払ってから戻すのではなく、最初から払わない形に持っていくこと。それが退院前カンファレンスや初回訪問でできる、きわめて実践的な支援です。本稿では、高額療養費の仕組みと申請のタイミング、限度額適用認定証（げんどがくてきようにんていしょう）を事前に用意する意味、そして年単位で効いてくる高額介護合算療養費（こうがくかいごがっさんりょうようひ）の使いどころを整理します。

在宅医療の導入相談で、ご家族から最も多く出る質問は「で、毎月いくらかかるんですか」です。ところが私たち支援する側も、即答できないことが少なくありません。理由ははっきりしていて、在宅医療の費用は、医療保険と介護保険という性格の違う2つの財布から、しかも複数の事業所から、バラバラの請求書として届くからです。訪問診療の医療機関、訪問看護ステーション、調剤薬局、訪問介護事業所、福祉用具貸与事業所。利用者宅の机の上には、毎月4通も5通も封筒が並びます。合計額を把握している人が誰もいない、という状態が普通に起きます。

もうひとつの難しさは、月によって金額が変わることです。体調が安定していれば月2万円前後だった負担が、発熱や増悪（ぞうあく）で訪問が増えた月に一気に跳ね上がる。末期の悪性腫瘍（まっきのあくせいしゅよう）で訪問看護が医療保険に切り替わった月に、介護保険の請求は減ったのに医療保険の請求が倍増する。こうした「月ごとの振れ幅」を事前に説明できているかどうかが、信頼関係を左右します。

費用の説明は事務職の仕事、と思われがちですが、実際にご家族から最初に聞かれるのは、最も顔を合わせる回数が多い訪問看護師やケアマネジャー、ヘルパーです。正確な点数を暗記する必要はありません。必要なのは、お金の流れの地図を頭に入れて、「この部分は医療保険、こちらは介護保険」「この月は高くなる見込みです」と見通しを示せることです。この資料では、費用の全体像、負担割合の考え方、そして「思ったより高い」が起きる典型パターンを整理します。

なお、以下で挙げる点数は2026年6月施行の診療報酬改定後、単位数は2024年度介護報酬改定の値です（2026年6月の介護報酬の期中改定は処遇改善加算の拡充が中心で、基本の単位数は変わっていません）。いずれも改定のたびに変わります。数字そのものより構造を覚えてください。