De coronacrisis breidde zich binnen enkele weken uit tot een crisis van ongekende omvang met brede maatschappelijke impact. De Onderzoeksraad wilde weten: waarom is het gegaan zoals het is gegaan en wat valt daarvan te leren? Voorzitter Jeroen Dijsselbloem legt de belangrijkste conclusies en lessen uit in een video.

Ook is voorzitter Jeroen Dijsselbloem in gesprek gegaan met Maria Henneman, buitengewoon raadslid van de Onderzoeksraad en journalist. Zij bespreken in een podcast waar het onderzoek zich op richt en wat de uitkomsten van dit eerste deelonderzoek zijn.

In de nieuwjaarsnacht van 2020 leidde brand in een bankstel in de entreehal van een flat in Arnhem tot twee dodelijke slachtoffers en twee gewonden. Deze brand ontwikkelde zich zeer snel tot een grote brand waarbij veel giftige rook vrijkwam. De Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert dat het voor de bewoners onmogelijk was het flatgebouw te ontvluchten doordat de brand woedde op de enige beschikbare vluchtroute. Luister naar de podcast van voorzitter Jeroen Dijsselbloem.

De besluitvorming om een luchtruim boven een snel escalerend gewapend conflict te sluiten of te mijden verloopt te traag. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het onderzoek ‘Veilige vliegroutes – Reageren op escalerende conflicten’. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Afgelopen jaren is gebleken dat onwaarschijnlijke scenario’s heel snel realiteit kunnen worden. Uit voorzorg moet een luchtruim boven een risicogebied eerder worden gesloten of vermeden.”

In Nederland zijn er per jaar gemiddeld 17 grote stalbranden met dierlijke slachtoffers. In de periode 2012 tot en met november 2020 stierven hierbij bijna 1,3 miljoen dieren. Het aantal dieren dat jaarlijks bij stalbranden omkomt neemt toe. De Onderzoeksraad vindt dat deze ontwikkeling, die gepaard gaat met veel dierenleed, moet worden gekeerd. De Raad constateert dat veestallen steeds groter worden, dit vergroot de kans dat bij een stalbrand zeer grote aantallen dieren om het leven komen. Luister naar de podcast van voorzitter Jeroen Dijsselbloem.

Op zaterdag 10 augustus 2019 stortte een deel van het tribunedak van het stadion van betaaldvoetbalclub AZ te Alkmaar in. Het stadion was op dat moment dertien jaar in gebruik. Dit riep bij de Onderzoeksraad de vraag op hoe constructieve veiligheid van gebouwen is gewaarborgd in de gebruiksfase.

Luister naar de podcast van voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Jeroen Dijsselbloem.

Verkeersongevallen op de Nederlandse snelwegen worden niet volledig onderzocht. Door de scope van de onderzoeken te verbreden kunnen oorzaken van ongevallen beter worden onderzocht en kan de verkeersveiligheid worden verbeterd. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport naar aanleiding van een spookrijongeval op de A73 in 2017. Luister naar de podcast van voorzitter Jeroen Dijsselbloem.

Het Waddengebied moet beter beschermd worden tegen containerverlies op de vaarroutes die de eilanden noordelijk passeren. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de vaarroutes boven de Waddeneilanden bij noordwesterstorm zeer risicovol zijn voor grote, brede containerschepen. De Onderzoeksraad concludeert dat, gezien de waarde van het Waddengebied, het ongewenst is dat deze containerschepen bij noordwesterstorm de zuidelijke route langs de Waddenkust kiezen.

Luister naar de podcast 'Veilig containertransport nabij de Waddeneilanden. Lessen na het containerverlies van de MSC ZOE' (juni 2020) van voorzitter Jeroen Dijsselbloem.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft besloten geen onderzoek te doen naar de luchtaanval op Hawija. Dit werd de Raad voorgelegd in navolging tot de aangenomen kamermotie Belhaj, die de regering vraagt de Onderzoeksraad voor Veiligheid te verzoeken op korte termijn onderzoek in te stellen naar de luchtaanval. Na overleg met de minister en daaropvolgend ambtelijk overleg heeft de Raad in zijn vergadering van 16 juni besloten dit onderzoek niet ter hand te nemen. De overwegingen daarbij betreffen beperkingen waar de Onderzoeksraad momenteel mee te maken heeft.

Beluister de podcast met de toelichting van voorzitter Jeroen Dijsselbloem.

Op 23 juni 2018 kwam de chemicaliën- en olietanker Bow Jubail in de Rotterdamse haven in aanvaring met een steiger van het bedrijf LBC Tank Terminals. Door deze aanvaring ontstond een gat in de scheepshuid ter hoogte van de enkelwandige brandstoftank, waardoor uiteindelijk 217,4 ton zware stookolie in het water belandde. Doordat aan boord van de Bow Jubail direct na de aanvaring is begonnen met het overpompen van olie uit de beschadigde brandstoftank, is de uitstroom van circa 20 ton olie voorkomen. De uitstroom bleek lastig te bestrijden en leidde tot serieuze milieuschade.

Beluister de podcast van voorzitter Jeroen Dijsselbloem over de olielekkage in de haven van Rotterdam.

De risico’s van ICT-uitval in ziekenhuizen moeten beter in beeld worden gebracht. Voor het leveren van goede zorg zijn ziekenhuizen steeds meer afhankelijk van het goed functioneren van de ICT. Die afhankelijkheid kan leiden tot onveilige situaties voor de patiënt, zoals het stellen van een verkeerde diagnose op basis van onvolledige informatie. Dat blijkt uit het rapport ‘Patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen’. De Raad geeft aanknopingspunten aan ziekenhuizen om de risico’s die uitval van ICT met zich meebrengt voor de zorg aan patiënten, adequaat te beheersen.