Hocam, iyi geceler.Buyurun beyefendi.Hocam, benden MR çektirmemi istemiştiniz.Evet, bir sorun mu oldu?Bu kağıdı radyolojiden gönderdiler hocam, geçen ay kalbime stent takılmıştı. Sorun olabilir dediler, sanırım onay vermeniz gerekiyormuş.…..
İşte nedense büyük çoğunlukla gece saatlerinde, biz acilcilerin yaşadığı bu ve benzeri konuşmalardan esinlenerek bu yazımı kaleme alıyorum.
Akıllarda yer alan;
Hastanın meğer dizinde protez varmış, MR cihazı çalışır çalışmaz birden söküp alıvermiş bacağından…İki hafta önce stent takılmış meğer kalbine, MR çekilmeden önce halbuki en az 6 hafta beklemesi gerekiyormuş…Kalp pili var hastanın MR çekilemez ki…Dövmesi olan hastaların MR çekiminde neden sorun olsun ki?
gibi mitler işte bu yazımızın örnek konu başlıkları olarak karşımıza çıkıyor.
Yazar Notu: Bu oldukça önemli ve hassas konu hakkında yazar, güncel kitap bölümleri ve kılavuzlar eşliğinde bir derleme sunmayı amaçlamıştır. Ulaşılan kaynakların linkleri metin içinde yer almakta, referans alınan çalışmalar yazı sonunda bulunmaktadır. Konu hakkında güncel tıbbi uygulamalar sırasında alınan kararlar klinik içi ve klinikler arası kararlara dayanmalıdır.
Öncelikle bir soru ile başlayalım.
Çalıştığınız kurumda yer alan MR cihazının kaç Tesla olduğunu biliyor musunuz?
Haydaaa. Şimdi bu neden gerekli oldu ki?
Teknoloji sürekli gelişimini devam ettirmekte iken literatüre göz attığımda MR çekimi için kesin ve göreceli kontrendikasyonların farklı kaynaklarda tutarlılık arzetmediğini görmek tabi ki benim için şaşırtıcı olmadı.
Süreci anlamak için bazı genel bilgiler ile başlayalım haydi.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üstün yumuşak doku kontrastı ile fonksiyonel uygulamalara sahip non invazif bir görüntüleme tekniğidir. MRG vücudu radyasyona maruz bırakmamaktadır ve 1980’li yıllardan bu yana tanısal bir radyoloji modalitesi olarak kullanılmaktadır.
MRG’de ayrıntılı görüntülerin elde edilmesi için çok güçlü bir manyetik alan, hızla değişen manyetik alanlar, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanılmaktadır. MRG’nin tamamen risksiz olduğunu söylemek mümkün değildir ve hastaları potansiyel risklerden korumak için bilgi sahibi olunması önemlidir.
MR cihazının üç major manyetik alanı bulunmaktadır ve bu üç alan da olası güvenlik riskini barındırır.
MRG tarayıcılarının güçlü statik manyetik alanı, ferromanyetik nesneleri makinenin merkezine doğru çekebilir, hızlandırabilir ve onları tehlikeli mermilere dönüştürebilir. Bu alan aynı zamanda implantları yerinden oynatabilir ve pacemakerlar ve pompalar gibi cihazların fonksiyonuna etki eder.
(Ferromanyetik nesne: Herhangi bir mıknatısın manyetik alanı içerisindeyken, o mıknatısın manyetik alan çizgileri ile aynı yönde mıknatıslanabilen demir, çelik gibi maddelere verilen isimdir).
Radyofrekans (RF) bobinleri tarafından oluşturulan RF alanı, özellikle implantların varlığında potansiyel olarak doku ısınmasına neden olabilir. Ferromanyetik olmayan implantlar bile, osile olan manyetik alanlara maruz kalan metallerde yayılan akımlar nedeniyle ısınmaya neden olabilir.Zamanla değişken, hızlı değişen gradyan manyetik alan fonksiyonu, MRG sinyalinin uzamsal bir kodlamasıdır ve kasları veya periferik sinirleri uyarabilir ve implant ısınmasına neden olabilir. Ayrıca MR tarayıcı alanında 100 dB veya daha fazla seviyelere ulaşabilen ve işitme sistemine zarar verebilecek gürültü üretirler. MR incelemesi sırasında hastalar ve odada bulunan herkes için kulaklık ve kulak tıkacı gibi araçlarla işitmenin korunması çok önemlidir.
MRG tarayıcılarındaki bu manyetik alanlar, metalik yabancı cisimleri olan hastalarda beş tehlikeli etkileşime neden olabilir:
Mermi etkisi,Bükülme,Yanma,Artefaktlar veCihaz arızası (kalp pili ile etkileşim).
Tıbbi malzemeler MRG güvenliği açısından üç grupta incelenir:
MR Güvenli Olanlar: Yeşil renk ile kodlanırlar ve MR ortamında herhangi bir zarar oluşturmazlar.Şartlı MR Güvenli Olanlar: Sarı renk ile gösterilirler ve belirli MR ortamlarında herhangi bir zararları yoktur.MR Güvenli Olmayanlar: Kırmızı renk ile gösterilirler ve tüm MR ortamlarında tehlike arz ederler.
İnsan vücuduna yerleştirilen implant ve malzemeler MRG güvenliği yönünden 2 gruba ayrılır:
Pasif malzemeler:Anevrizma klipleri,Yapay kalp kapakları,Filtreler,Stentler vs.Aktif malzemeler:Kalp pili,ICD [implanted cardiac defibrilator],Nörostimulation sistemi vs.
MR Görüntülemesi için Mutlak Kontredikasyonlar:
Pacemakerlar, implante edilebilir kardiovert edici defibrilatörler ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi cihazları gibi kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlar:
Kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlara sahip olan hastalar MR çekimi sırasında, cihazın uygunsuz tedavi uygulaması, cihazın ısınması, hareket etmesi ve aritmi riski altındadırlar.
Günümüzde MR uyumlu kardiyak implante edilebilir elektronik cihazların kullanımı artmaktadır. Bu nedenle bu başlık bazı kaynaklarda rölatif kontrendikasyonlar içinde de yer alabilmektedir.
İmplante edilebilen kardiyak elektronik cihazlar, 1958 yılından bu yana var oluşları ile birlikte sayı ve yapısal karmaşıklık olarak ilerlemişlerdir. Bu cihazlar şu an kardiyak pacemakerlar, kardiyak resenkronizasyon tedavisi cihazları, implante edilebilir kardiyovasküler monitörler ve implante edilebilir loop recorderlardan oluşmaktadır.
İmplante edilebilir nabız jeneratörleri ve leadleri içeren kardiyak pacemakerlardan, FDA tarafından onaylanan ve MR uyumlu olarak etiketlendirilenler Birleşik Devletler’de 2011 yılından beri mevcuttur.
Hasta kimlik kartları üreticilerin sağladığı databaseler, lead ve implante edilebilir nabız jeneratörlerinin düz filmlerde tespit edilen belirleyici özellikleri ve operasyon notları MR uyumlu elektronik cihazların tespitinde yardımcı olabilir.
Pacemakerlar ve ICD’ler implantasyondan 6 hafta sonra görüntülenebilir. Görüntüleme 1.5 T ile yapılmalıdır.
FDA ve Amerikan Kalp Cemiyeti uygunluk etiketinden emin olunmadan MR görüntülenmesine bu hasta grubunda izin vermemektedir.
‘’Hastanın daha önce bu pacemaker ile çekilmiş MR’ı var, yani tekrar MR çekebiliriz’’ cümlesinin ilk MR’ın uygun çekim koşullarının (Tesla, sekans, süre, mod, vb.) önceki görüntülemede sağlanmış olması aynı kurumda farklı zamanlarda tekrar istenmiş olsa dahi cihaz ve çekim özellikleri değişebileceğinden her zaman doğru olmadığını ifade etmek gerekir.
Metalik intraoküler yabancı cisimler :
Hastaya göz koruması olmadan kaynak yapıp yapmadığı veya metal ile herhangi bir yüz yaralanması olup olmadığı sorulmalıdır. Eğer soruya yanıt evet ise orbita röntgeni çekilmeli ve bir radyolog tarafından MR öncesi onay için değerlendirilmelidir.
İmplante edilebilir nörostimülasyon sistemleriKohlear implantlar /kulak implantı: BAHA (marka) kohlear implant tipi, hasta bataryaları çıkardıktan sonra sadece 1.5 Tesla tarayıcıda taranabilir.İlaç infüzyon pompaları (insülin salınımı, analjezik ilaçlar veya kemoterapi pompaları): Mümkün ise hasta cihazı çekim öncesi çıkarmalıdır.Metalik içeriğe sahip kataterler (Swan-Ganz katateri)Kurşunlar, pompalı tüfek parçacıkları ve metal şarapnellerSerebral arter anevrizma klipleriManyetik dental implantlarDoku genişleticiler: Bazı plastik cerrahi işlemlerinde kullanılmaktadır.Yapay uzuvlarİşitme cihazlarıPiercing
Literatürde yer alan diğer bazı mutlak kontrendikasyonlar:
İmplante edilebilir sternum cihazı: Yeni geliştirilen göğüs duvarı anomalisi için kullanılan cihazlardır.‘’Triggerfish’’ kontakt lens: İntraoküler sürekli basınç ölçüm kayıtları alabilen yeni bir kontakt lens.Gastrik reflü cihazı: Gastroözefageal reflü kontrolü için implante edilen özel bir marka cihaz.Geçici transvenöz pace lead’leri
Bir implant, cihaz, stent veya protezin MR güvenli, MR şartlı güvenli veya MR uyumsuz olduğu üreticinin websitesinden veya sertifikasyona sahip MRG güvenliği için oluşturulan websitelerinden kontrol edilmelidir. Görüntüleme teknisyeni, tetkiki isteyen hekim ve radyolog bu bilgiye nasıl ulaşacağını bilmelidir.
On yıllardır medikal materyallarin, cihazların, implantların, non ferromanyetik materyallerden yapıldığı ve genellikle MR güvenli veya şartlı MR güvenli olduğu bilinmektedir (1).
Ortopedik implantlar ve protezler genellikle üzerinde ayrı bir etiket olmadığı sürece sorun oluşturmazlar.
Rölatif Kontrendikasyonları
Aşağıdaki araçlardan herhangi birine sahip olarak başvuran bir hastanın MR görüntüleme öncesi dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir.
Koroner ve periferal arter stentleriProgramlanabilir şantlarHava yolu stentleri veya trakeostomi: Trakeostomi plastik ise MR çekimine devam edilebilir, trakeostomi durumu bilinmiyor veya güvenli değil ise hasta MR cihazına girmeden önce kanülün plastik bir kanül ile değiştirilmesi sağlanmalıdır.İntrauterin cihaz: Yapım yılı ve modeli araştırılmalıdır. Bilinmeyen intrauterin cihazlar için sadece 1.5 Tesla ile çekim uygun olarak kabul edilebilir.Oküler protezÜzengi kemiği implantlarıCerrahi klipsler veya tel dikişler: Hastalarda intrakranial anevrizma klipi olduğu tespit edilmesi durumunda ürün üreticisi modeli ve hastada yer alan anevrizma klipsinin MR uyumlu olduğu dokümante edilmeden MR değerlendirilmesi yapılmamalıdır. İmplante edilen klipslerin tipleri, tarihleri bir hekim tarafından yazılı olarak sağlanmalıdır. Telefon ile, sözlü ifadeler ile sağlanan bilgiler doğru olarak kabul edilmemelidir. 1995 veya sonrasında üretilen tüm intrakraniyal klipsler, üreticinin ürün etiketi MR uyumlu olarak belirtiliyorsa daha ileri testlerin yapılmasına gerek olmadan, özel durumlarda MR tarama için uygun olarak kabul edilebilir. 1995 öncesinde üretilen klipsler daha ileri testlere gereksinim duymaktadır (artefakt boyutuna, ortaya koyduğu ferromanyetik özelliklere göre)Penil protezEklem protezleriİnferior vena cava filtreleri: Filtrenin yapım yılı ve modeli bilinmiyor ise yerleştirildikten 6 hafta sonra 1.5 Tesla ile taranabilir.Harrington implantları (omurga cerrahlarının skolyoz
