Akut hepatit, hepatik parankimde inflamasyonu ve hepatosit hasarının sebep olduğu karaciğer enzim yüksekliğini tanımlayan, 6 aydan kısa süren geniş bir spektrumu tanımlar. Sebepleri enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır; enfektif olmayan sebepler otoimmün, toksik ve biliyer hastalıklara sekonder gelişebilir. Acil servis yaklaşımı; semptomları ve nedenleri tanımak, fulminan hepatik yetmezliğe gidişi tanımak, özellikle ilaç ilişkili durumlarda geri döndürülebilir durumları tanımak ve tedaviyi başlatmaktan oluşur. Sırasıyla bunları ele alalım. ​1–4​

Etiyoloji

Kaynak: ichastaliklaridergisi.org

Öykü ve Fizik Muayene

Hasta spektrumu, asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden fulminan karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Başvuru şikayetleri arasında yorgunluk/halsizlik, ateş, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, karın ağrısı bulunur. Akut hepatitin sonraki aşamalarında sarılık, akolik dışkı ve koyu renkli idrar meydana gelebilir. Öyküde enfeksiyöz etkenlere olası maruziyet durumunu, günde 4 gr üzerinde kronik ya da 10 gr üzerinde akut asetaminofen kullanımını, antibiyotik kullanımını, takviye ürün kullanımını, madde kullanımını ya da mantar/bitki yeme öyküsünü sorgulamak gerekir.

Muayenede palpasyonda hepatomegali ve sağ üst kadran hassasiyeti bulunur. Kolestatik hepatitte skleralar ikteriktir. Karaciğer yetmezliğine ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalmaya ikincil olarak hastalarda ekimoz, kanama görülebilir. İlerleyen evrelerde hepatik ensefalopati söz konusudur. Bu konuda ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan ‘Acilci Gözüyle Hepatik Ensefalopati’ yazısına göz atabilirsiniz.

Tanı

Acil serviste kullandığımız karaciğer fonksiyon testleri aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP) ve bilirubin ve pıhtılaşma faktörleridir. Hepatoselüler hepatitte AST ve ALT, ALP ve bilirubine göre daha yüksektir. Kolestatik paternde ise tam tersi görülür.  Karaciğer hasarı için ALT, iskelet ve kalp kasında da bulunan AST'ye göre daha spesifiktir. AST>ALT ise alkolik hepatit akla gelir, bazen tiroid ve kas hastalıklarında da bu durum görülebilir.

Hepatosellüler katabolik/metabolik aktivitenin göstergeleri de yükselen amonyak ve bilirubindir. Bilirubin yüksekliği açısından intrahepatik/ekstrahepatik obstrüksiyon ve safra atılımında bozulmadan şüpheleniliyorsa hepatobiliyer USG, abdominal BT veya MRCP ile ileri görüntüleme gerekir.

K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörleri (II, VII, IX, X) karaciğerin sentez fonksiyonunun azalmasına bağlı olarak düşer. Bu hasta grubunda INR >1,5 iken akut karaciğer yetmezliği düşünülür ve kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. Albüminde düşme karaciğer hasarına özgü olmadığı için akut hepatit tanısında yeri sınırlıdır.

Amerikan Gastroenteroloji Derneği (ACG) tarafından anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastaların değerlendirilmesi için yayınlanan kılavuzda ALT ve AST'nin yükselme derecesine bağlı olarak başlangıç testleri ve yaklaşım değişir:​5​

Serum transaminazlarında hafif yükselme (normalin üst sınırının 5 katının altında): tam kan sayımı, AST, ALT, ALP, bilirubin, albümin, PT/INR, HAV IgG, HAV IgM, HBsAg, HBcAg, Anti HBs, Anti HCV ve demir paneli (serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin) ve batın ultrasonu ile görüntüleme.

Serum transaminazlarında şiddetli yükselme (normalin üst sınırının 15 katının üstünde): EBV ve CMV araştırılması, seruloplazmin, otoimmün belirteçler, asetaminofen içeren ilaç paneli testi ve idrar toksikolojisi. Kılavuz ayrıca vasküler tıkanıklığı ekarte etmek için hepatik ven, portal ven ve hepatik arterin Doppler USG görüntülemesinin yapılmasını önerir.

Acil servis laboratuvar değerlendirmesi akut veya kronik alımı ya da alım şüphesi olan hastalarda asetaminofen, salisilat ve antiepileptik ilaç düzeyleri ile sepsisten şüpheleniliyorsa laktatı da içermelidir. Akut karaciğer yetmezliği durumunda hastaların hipoglisemiye yatkın olacağı unutulmamalı ve yakın kan şekeri takibi yapılmalıdır. Hastalarda hipokalemi, hiponatremi ve hipofosfatemi olasılığı değerlendirilmelidir. Akut hepatit şüphesi olan bir hastada hepatik ensefalopati ve akut karaciğer yetmezliği bulguları mevcutsa hastanın takibi yoğun bakımda yapılmalıdır.

Yönetim

Akut hepatitin yönetimi, spesifik etiyolojik faktöre bağlıdır. Başta Hepatit A olmak üzere viral etkenler, erişkinlerde akut hepatitin en yaygın enfeksiyöz nedenidir ve genellikle 2 ila 4 haftada kendi kendini sınırlayan bir klinik seyir gösterir. Bu süreçte hastalara semptomlara yönelik IV sıvılar, antiemetikler ve destek tedavi sağlanmalıdır. Akut Hepatit A hastalarının %1'i civarında ve akut Hepatit B hastalarının binde birinde fulminan hepatit gelişir. Hepatit E ise özellikle gebe hastalarda %30’a varan fulminan hepatit tablosuna neden olur. Bu süreçte en önemli komplikasyonlar metabolik sorunlar, hepatik ensefalopati, sepsis ve böbrek yetmezliği olacaktır.

En yaygın elektrolit bozukluklarının hipokalemi, hiponatremi, hipofosfatemi ve hipoglisemi olduğundan bahsetmiştik. Hipokalemi hem fulminan hem de subfulminan karaciğer yetmezliğinde sık görülür. Artan sempatik tonus beta-2 adrenerjik reseptörlerin aktivasyonuna ve hücre içine potasyum alımına sebep olduğundan ve hipokalemi renal amonyak üretimini arttırdığından hipokalemi varsa düzeltilmelidir. Doku hipoperfüzyonu ve bozulmuş böbrek fonksiyonları ADH üretimini arttıracağından hastalarda hiponatremiye yatkınlık görülür. Hiponatreminin ani düzeltilmesi santral pontin demiyelinizasyonuna yol açacağından sık elektrolit takibi yapılmalıdır.

Eğer hasta hepatotoksik bir ilaç alımı ile akut evrede başvurduysa ve kontraendikasyon yoksa GİS dekontaminasyonu ve aktif kömür uygulaması başlatılmalıdır. Toksik alımlar arasında tüm dünyada en yaygın olarak asetaminofen zehirlenmesi görülür. İleri okuma için Dr. Gülhan Kurtoğlu Çelik tarafından yazılan ‘Parasetamol Zehirlenmesi’ yazısına göz atabilirsiniz. Tedavi protokolünde N-asetil sistein (NAC) kullanılır. NAC hücre içi glutatyonu yeniden oluşturmak ve asetaminofenin aktif metaboliti olan N-asetil parabenzokinonimi (NAPQI) metabolize etmek için etkilidir ve asetaminofen zehirlenmelerinde mortaliteyi %5'ten %0,7'ye kadar düşürdüğü gösterilmiştir. NAC ideal olarak, akut asetaminofen alımının ilk saatinde aktif kömür ile kombinasyon halinde ampirik olarak başlanmalıdır çünkü Rumack-Matthew nomogramı, 4. saatteki asetaminofen seviyesi belirlendikten sonra tedaviye rehberlik eder. The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) asetaminofen dışında diğer ilaçlara bağlı akut karaciğer yetmezlikleri için de NAC kullanımını önermektedir. NAC kullanımı genel sağ kalımı, nakil sonrası sağ kalımı ve nakilsiz sağ kalımı önemli ölçüde artırırken, toplam hastanede kalış süresini azaltmıştır.​6​

Mantar ve bitki zehirlenmesi sonrasında da hepatik yetmezlik görülebilir. Bu hastalarda neyin yendiğine ve yan etkilerine bağlı olarak klinik tablo oturacaktır. İlk iki saat içinde ortaya çıkan tablolar erken, 6 saat ve üzerinde ortaya çıkan tablolar geç başlangıçlı olarak adlandırılır. Özellikle mantar zehirlenmelerinde geç başlangıçlı klinik tabloların daha mortal seyrettiği unutulmamalıdır. Bu konuda etkene yönelik detaylı yaklaşım için Dr. Gülşah Çıkrıkçı Işık tarafından kaleme alınan ‘Mantar Zehirlenmelerine Genel Yaklaşım’ yazısına göz atmanızı öneririm.

Özetleyecek olursak;

Akut hepatitlerin en önemli komplikasyonu akut karaciğer yetmezliğidir ve başka neden olmaksızın karaciğer transaminazlarında yüksekliğe eşlik eden INR’nin >1,5 olması ile tanı konur.Akut karaciğer yetmezliğinde en sık ölüm nedeni çoklu organ yetmezliğidir. Bu hastalar YBÜ şartlarında takip edilmelidir.Tüm hastalarda resüsitasyon ihtiyacı değerlendirilmeli ve destek tedavi uygulanmalıdır.Etkene yönelik antidot tedaviler gözden geçirilmeli ve asetaminofen alımı söz konusuysa ilaç düzeyi beklenmeden ampirik olarak NAC başlanmalıdır.Nakil gereksinimi olabilecek hastaların ileri merkezlere ulaştırılması için King's College Kriterleri ya da MELD skorunun kullanılması, hangi hastaların erken karaciğer nakli kriterlerini karşıladığını belirlemekte yardımcı olur.

Kaynaklar

1. Schaefer TJ. Acute Hepatitis. StatPearls. Published January 2022. Accessed May 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551570/

2. Goldberg E, Chopra S, Rubin J. Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Published April 2022. Accessed May 2022. https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis

3. Goldberg E, Chopra S, Rubin J. Acute liver failure in adults: Management and prognosis. UpToDate. Published April 2022. Accessed May 2022. https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-management-and-prognosis

4. Waller A. Acute Hepatitis in ED Setting: Etiologies, Evaluation, and Management. emDOCs. Published April 18, 2022. Accessed May 2022. http://www.emdocs.net/acute-hepatitis-in-ed-setting-etiologies-evaluation-and-management/

5. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology. Published online January 2017:18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517

6. Walayat S. Role of N-acetylcysteine in non-acetaminophen-related acute liver failure: an updated meta-analysis and systematic review. aog. Published online 2021. doi:10.20524/aog.2021.0571

Giriş

Acil servise yapılan başvuruların yaklaşık %4’ü cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili hastalıklardan dolayıdır​1​. Bununla ilgili son tanılar da genellikle enfeksiyonlar, inflamatuvar durumlar, alerjik reaksiyonlar ve ilaç reaksiyonları olarak şekillenir.

Vücut yüzey alanının belirgin bir kısmını etkileyen bir yanık hastası nasıl ki acilci için kritik hasta kategorisinde değerlendirilirse, bazı deri hastalıkları da vücut yüzey alanında geniş hasarlar oluşturabildiği için (toksik epidermal nekroliz, otoimmün büllöz hastalıklar gibi) kritik hasta olarak değerlendirilmelidir. Geniş bir alanı etkilemesi de şart değildir, mevcut küçük bir cilt lezyonu bile var olan ya da gelişebilecek kritik hastalıklar için acilciye ipucu teşkil edebilir.

Bu yazı serisinde oldukça kapsamlı cilt hastalıklarını, acilcinin bilmesi gereken basit spot bilgiler ve görseller ile sunmayı amaçladım. Keyifli okumalar...

Genel Klinik Yaklaşım

Etiyolojisi net olarak bilinmeyen cilt lezyonları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşımda; ilk olarak olayın öyküsü (başlama zamanı, semptomların süresi, kullanılan ya da değiştirilen ilaçlar, kozmetik ürünler, takılar, hayvan teması gibi allerjen potansiyel taşıyan durumlar) iyice analiz edilmelidir. Lezyonlara eşlik eden ağrı, ateş durumu, hastanın cinsel temas öyküsü, seyahat öyküsü ve tıbbi özgeçmişi sorgulanmalıdır. Ciltteki primer lezyonlar (hastalık sürecinin sonucu ile ortaya çıkan lezyonlar) ve sekonder lezyonlar (kaşıma, tedavi, iyileşme ile oluşmuş ya da üzerine enfeksiyon eklenmesiyle komplike olmuş lezyonlar) iyi şekilde tanımlanmalıdır. Lezyonlar aydınlanması iyi olan bir odada yapılmalı, eldiven giyilerek nazik palpasyonlar ile muayene edilmelidir. Lezyonların yapısı, basmakla renk değişikliği olup olmaması, soyulması ve nikolsky bulgusu (büle hafif bası uygulandığında lezyonun sağlam dokuya doğru genişlemesi) varlığı not edilmelidir.

Bazı spesifik olan hastalıklar haricinde, cilt lezyonları olan hastalar için laboratuvar testleri çoğunlukla gereksizdir. Sistemik tutulumun eşlik ettiği ya da enfeksiyöz bir tablonun hâkim olduğu durumlarda klinisyenin tedavisini de şekillendirebilmesi açısından hastalardan tam kan sayımı, geniş biyokimya tetkikleri ve/veya kültür tetkikleri istenebilir.

Cilt patolojileri ile başvuran hastalarda yönetim etiyolojinin belirlenmesi ve buna yönelik uygun tedavinin planlanması şeklinde olur. Etiyolojinin belirlenmesi aşamasında öncelikle cilt lezyonları kategorize edilir (enfeksiyöz, immün, vasküler, alerjik, malignite). Akabinde etiyolojiye göre de tedavi verilir. Tedavi şekli de topikal ve/veya sistemik olarak belirlenir. Acil servise başvuran hastaların çoğu tedavileri de düzenlenerek taburcu edilir. Dehidrate, oral alımı bozuk, termoregülasyonu bozuk, öz bakımı kötü olan, immünsuprese, ek ciddi sistemik hastalığı olan hastalar dermatoloji ile de konsulte edilerek hospitalize edilmelidir.

Sık kullandığım bir sözdür: Bir acilci gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Etiyolojisine göre sınıflandırdığımız gözümüzün gördüğü bu hastalıkları tehlikeli boyutlarda değerlendirmemize neden olan önemli cilt hastalıklarının etiyolojik sınıflandırmasını Figür 1’ de görebilirsiniz.

Figür 1. Bazı Önemli Cilt Hastalıklarının Etiyolojik Sınıflaması

Acilci Ne Bilsin?

Peki bu kadar çok hastalık içerisinde neler acilci tarafından bilinmelidir?

İmpetigonun bulaşıcı bir cilt lezyonu olduğu; non-büllöz, büllöz ve ektima şeklinde görülebildiği; en sık non-büllöz formunun görüldüğü (Resim 1); etiyolojisinde stafilococus aureus ve beta hemolitik streptokoklar olduğu, genellikle ağrısız ama kaşıntılı lezyonlar olduğu; tedavide az sayıda yüzeyel lezyonlar için topikal mupirosin pomadın günde 3 kez uygulanmasının yeterli olduğu; fazla sayıda ve derin lezyonlarda sistemik antibiyotik kullanımı gerektiği (sefaleksin 4x500mg erişkin, 4x25-50 mg/kg çocuk); olası kötü komplikasyonlar olarak post-piyodermal akut glomerulonefrit ve romatizmal ateş gelişebileceği​2,3​;

Resim 1. İmpetigo, Büllöz İmpetigo ve Ektima (Kaynak: uptodate)

Selülitin acil servise sık başvuru nedeni olduğu, etiyolojik faktörün genellikle beta hemolitik streptokoklar olduğu​4​, yatak başı ultrasonogorafi ile kolayca tanınabildiği ancak özellikle diyabet başta olmak üzere ek hastalıkları olan kişilerde sepsis tablosuna kadar ilerleyecek klinik tehlikelere neden olabileceği (Resim 2);

Resim 2. Keskin Sınırlı, Eritemli, Sıcak, Sertleşmiş Cilt (Selülit Görünümü)(Kaynak: uptodate)

Karbonkülün boyun, sırt ve kalça gibi kalın ve esneme yeteneği kısıtlı olan olan deri bölgelerinde kıl foliküllerini de içeren ciddi ağrı, ateş ve septisemi kliniği oluşturabilecek büyük apse formasyonları olduğunu (Resim 3), fluktuasyon varsa apse drenajı ve antibiyotik kullanımın şart olduğunu,

Resim 3. Cilt Altı Dokudaki Kıl Foliküllerini de İçeren Abse Formasyonu (Karbonkül) (Kaynak: uptodate)

Keneler tarafından Borriella burgdorferi’nin insanlara bulaştırılması ile oluşan Lyme hastalığının, vücutta çeşitli yerlerde, değişken boyutlarda olan, Eritema migrans lezyonları ile görünür hale geldiğini (Resim 4); ateş, lenfadenopati, eklem ağrıları gibi basit kliniklerle başlayıp nörolojik ve kardiyak problemlere bile sebep olabileceği,

Resim 4. Eritema Migrans (Kaynak: uptodate)

Nekrotizan fasiitin polimikrobiyal (tip 1) ve monomikrobiyal (tip 2) olarak iki tipinin olduğu​5​; perinedeki nekrotizan fasiitie özel olarak Fournier Gangreni denildiği (Resim 5);  polimikrobiyal  tipe aerob ve anaerob bakteriler neden olurken monomikrobiyal tipe grup A streptokokların neden olduğu; ciddi sistemik toksisite bulgularına neden olabileceği; gram negatif, gram pozitif ve aneorobik etkenler için  parenteral ampirik antibiyotik tedavisinin (pipperasilin-tazobaktam+vankomisin+klindamisin) başlanması gerektiği​6​; cerrahi konsültasyonunun geciktirilmeden yapılması gerektiği;

Resim 5. Perinedeki Nekrotizan Fasiit (Fornier Gangreni) (Kaynak: uptodate)

Özellikle sağlıklı çocukların ve ergenlerin etkilendiği çoğunlukla pteşi ve purpura şeklinde cilt döküntüsüne (Resim 6) eşlik eden ateş, halsizlik, eklem ağrıları, bulantı ve kusma durumlarında meningokok enfeksiyonunun (menenjit/bakteriyemi/pnömoni) düşünülmesi gerektiği;

Resim 6. Yaygın Purpura Görünümü (Meningokoksemi) (Kaynak: uptodate)

Kızıl hastalığının (Scarlet Fever) streptokokal tonsillofarinjitin nonsüpüratif komplikasyonlarından biri olduğu; cilt döküntüsünün gövdeden başlayarak hızla yayıldığı, lezyonların 1-2 mm yüksekliğinde, basmakla solan palpüllerden oluştuğu; ciltte tipik zımpara kâğıdı (ciltte çok sayıda toplu iğne başı büyüklüğünde lezyonlar nedeniyle) görünümü yaptığı (Resim 7), döküntüye eşlik eden boğaz ağrısı, çilek dili görünümü, ateş, halsizlik semptomlarının olabileceği, semptomların gerilemesinden sonra ise hastalığın karakteristiği olarak ciltte deskuamasyon alanların oluştuğu (Resim 7); akut romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gibi iyi bilinen kötü komplikasyonların oluşabileceği;

Resim 7. Kızıl Hastalığı; Gövdede Yaygın Zımpara Kağıdı Görünümü, Parmak Uçlarında Deskuamasyon (Kaynak: uptodate)

Sifiliz hastalığında genital organlar ve nadiren de ağız mukozasında görülen ağrısız, 1-2 cm kadar yükseklikte olan ülsere lezyonların şankr adını aldığı ve sifilizin primer lezyonları olduğu (Resim 8); hastalığın klasik olarak 3 evresinin olduğu, tedavisiz olgularda takibeden süreçte gövdede, avuç içi ve ayak tabanında yaygın makülopapüler döküntüler gelişebileceği (Resim 9); oral mukozada yama tarzı erozyonlar, perinede ise geniş ciltten kabarık, gri-beyaz renkli condiloma lata lezyonları yapabileceği (Resim 10);

Resim 8. Genital ve Oral Şankr Lezyonları (Primer Sifiliz) (Kaynak: uptodate)

Resim 9. Avuç İçi ve Ayak Tabanında Makülopapüler Döküntüler (Sekonder Sifiliz) (Kaynak: uptodate)

Resim 10. Oral Mukozada Yama Tarzı Erozyon Alanları, Perinede gri-beyaz renkli condiloma lata lezyonları (Kaynak: uptodate)

Stafilokokal haşlanmış deri sendromunun (infantlarda Ritter Hastalığı olarak bilinir) özellikle pediatrik yaş grubunda, aureus suşunun eksfolyatif toksini nedeniyle derinin stratum granulozum tabakasının hasarlanmasıyla oluştuğu, ağız çevresinde başlayan kızarıklık ve kabuklanmayı takip eden büllöz oluşumlar ve ağrılı, eritemli deskuamasyon alanlarının gelişebildiği (Resim 11), hastaneye yatış gerektiği ve yatışın da çoğunlukla yoğun bakım ya da yanık ünitelerine yapılması gerektiği​7​, nafsilin ya da oksasilin gibi penisilinaz dirençli antibiyotiklerin (alternatif olarak sefalosporinler ya da vankomisin düşünülebilir) intravenöz yolla verilmesinin gerektiği; erişkinlerde görülen maküler eritem şeklindeki cilt lezyonlarına (Resim 12) eşlik eden ateş, genel durum bozukluğu, hipotansiyon ve şok tablosunun toksik şok sendromu olabileceği ve benzer tedavinin daha agrasif şekilde yapılması gerektiği;

Resim 11. Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu (Kaynak: uptodate)

Resim 12. Maküler Eritem Şeklinde Cilt Lezyonları (Toksik Şok Sendromu) (Kaynak: uptodate)

Mukokütanöz bir Herpes Enfeksiyonunun bağışıklığı baskılanmış kişilerde potansiyel olarak ölümcül olabileceği;

Suçiçeği virüsünün (varicella zoster virüsü) insanlarda ya suçiçeği hastalığı ya da zona yaptığı; eritematöz zeminde veziküler lezyonların hastalığın karakteristik görüntüsü olduğu (Resim 13); enfekte ettiği kişilerde ensefalit, menenjit, pnömoni, artrit, hepatit ve glomerulonefrit yapabileceği ve bu hastalığın yüksek düzeyde bulaştırıcı olduğu;

Resim 13. Eritematöz Zeminde Veziküler Lezyonlar (Su Çiçeği Hastalığı) (Kaynak: uptodate)

Zona hastalığının daha önceden suçiçeği geçirmiş sağlıklı ve çoğunlukla ileri yaş (50-70 yaş) kişilerde oluştuğu, meningoensefalit tablosu yapabileceği, oküler tutulumun görme kaybına neden olabileceği, burun ucu tutulumunun oküler tutulumla yakından ilişkili olduğu (Hutchinson bulgusu) (Resim 14);

Resim 14. Burun Ucunu da Tutmuş Bir Oftalmik Zona (Kaynak: uptodate)

...

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAID), antipiretik, antiinflamatuar ve analjezik ajanlar olarak kullanılan FDA onaylı bir ilaç sınıfıdır​1​. Bu etki mekanizmaları nsaidleri; dismenore, artritik durumlar, ateş, gut, migren tedavisinde faydalı kılar​2​ ​3,4​ ve nsaidlerin dünyada en cok reçete edilen ilaçlar arasında yer almasını sağlar​5​. Narkotik ajanlara göre analjezik etkinlikleri daha düşük olsa da bağımlılık yapıcı yan etkileri olmamaları sayesinde acil servislerde de nsaidlerin parenteral ve oral formlarının sık kullanılması söz konusudur.

NSAID etki mekanizması

NSAID'lerin ana etki mekanizması, siklooksijenaz (COX) enziminin inhibisyonudur. Araşidonik asidi tromboksanlara, prostaglandinlere ve prostasiklinlere dönüştürmek için COX gereklidir. NSAID'lerin terapötik etkileri ve advers reaksiyonları, COX inhibisyonuyla bu eikosanoidlerin eksikliğine atfedilir​6​.

COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki siklooksijenaz izoenzimi vardır. COX-1 vücutta yapısal olarak eksprese edilir ve gastrointestinal mukoza zarının, böbrek fonksiyonunun ve trombosit agregasyonunun korunmasında rol oynar. COX-2 vücutta yapısal olarak yoktur; ve bunun yerine, inflamatuar yanıt ile indüklenerek eksprese olur.

NSAID'lerin mide mukozası başta olmak üzere gastrointestinal sistemi, nefroloji sistemini, kardiyovasküler sistemi ve hematolojik sistemi etkileyen yan etkileri vardır. Acil hekimleri de dahil olmak üzere; nsaidleri hasta ile buluşturmada, hekimlerin en büyük endişelerinden biri nsaidlerin bu yan etki profilidir.

Biz de bu yazımızda NSAIDlerin böbrek fonksiyonlarına etkisi ve akut böbrek hasarı riski ile ilgili literatürden derlediğimiz çalışmalardan bahsedeceğiz:

NSAID ler ve Böbrek

NSAID'ler, araşidonik asit kaskadını inhibe ederek, prostaglandinlerin oluşumunu inhibe eder. Prostaglandinler (esas olarak prostasiklinler, PGE2, PGD2 ) böbrekte renin anjiyotensin aldesteron sisteminin (RAAS) inhibisyonu ve afferent arteriyolde vazodilatörler etki ile böbrek perfüzyonunu artırır. NSAID'lerin özellikle COX-1 inhibisyonu ile bu mekanizmayı inhibe etmesi ile yan etki olarak akut böbrek hasarı riskini arttırdığı düşünülmektedir. COX-2 inflamatuar yanıt ile indüklenebilir bir reseptör olsa da son çalışmalarda normal fizyolojide de önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Özellikle nefronlarda makula densada ve henle kulpunun çıkan kolunda su ve elektrolit dengesinin korunmasında rol oynar. Bu yüzden hem selektif hem nonselektif nsaidlerin akut böbrek hasarı gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.​8​​9​

Akut Böbrek Hasarı ve NSAID'ler

Akut böbrek hasarı(AKI), akut böbrek yetmezliğini ifade etmek için kabul görmüş yeni bir terimdir. Kreatinin ve üre gibi nitrojen metabolizması ürünlerinin ve klinik olarak ölçülemeyen diğer atık ürünlerin birikmesiyle böbrek boşaltım fonksiyonunda saatler ile günler içinde hızlı azalma ile karakterize klinik bir sendromu ifade eder​10​.KDIGO rehberine göre; Akut böbrek hasarı (AKI): 48 saat içinde serum kreatininde ≥0,3 mg/dl artış , son 7 gün içinde serum kreatininde bazal değerinin ≥1.5 katına artış ya da 6 saat boyunca idrar hacmi ≤0.5 ml/kg/saat olarak tanımlanmaktadır.

İnsidansı, popülasyonlar arasında değişiklik gösterse de diyaliz gerektirmeyen akut böbrek hasarı için yılda milyonda 5000 vakadan, diyaliz gerektiren AKI için ise yılda milyonda 295 vakaya kadar olduğu tahmin edilmektedir. Hastanede yatan hastalarda görülme sıklığı %1,9'dur ve özellikle sepsis varlığında yoğun bakım hastalarında prevalansının %40'tan fazla olduğu tahmin edilmektedir​11​.

NSAID'ler ile tedavi edilen hastalarda nefrotoksisite prevalansı nispeten düşük olmasına rağmen, bu ajanların yaygın kullanım profili birçok kişinin risk altında olduğunu göstermektedir.​12​

Griffin ve arkadaşları 1987-1991 yılları arasında 65 ve üstündeki yaş grubunda toplum kökenli AKI tanısı ile hastaneye yatırılan hastaları dahil eden bir vaka kontrol çalışması gerçekleştirdiler. Akut böbrek yetmezliği olan 1.799 hastanın %18.1'i reçeteli NSAID kullanıcıları iken, bu oran randomize kontrol grubunda 9.899 hastada %11.3'üydü. Çalışma sonucunda NSAİDlerin AKI riskini 1,58 kat arttırdığını belirttiler.(OR = 1.58; 95% CI: 1.34–1.86). Çalışma grubunda %35 ile en cok kullanılan ajan olan ibuprofen için ise alt grup oluşturup AKI riski - doz bağımlılığını incelediler. Günde 1200 mg’ın altında, 1,200-2,400 mg arasında, 2,400 mg’ın üstünde ibuprofen kullanan üç grup kıyaslandığında yüksek doz ibuprofeni artmış AKI riski ile ilişkilendirdiler.(1200-2400mg arası için OR=1.89, 2400mg üstü için OR=2.32). NSAİDlerin Çalışma sonucunda AKI riski düşük olsa da 65 yaş üstünde ve yüksek dozlarda dikkatli kullanılması gerektiği savundular.​13​

Zhang ve arkadaşlarının yaptığı; MEDLINE ve EMBASE veritabanlarını tarayarak -toplamda 1,609,163 kişinin dahil edildiği 10 çalışmayı inceledikleri metaanalizde NSAID kullanımını 1.73 kat artmış AKI riski ile ilişkilendirdiler ve bu riskin genel popülasyona göre özellikle yaşlılarda ve ayrıca kardiyovasküler, karaciğer, böbrek veya diğer kronik hastalıkları olan veya dolaşım hacmi azalmış diüretiklerle kombine renin anjiyotensin aldesteron sistem inhibitörleri kullanan hastalarda daha yüksek olduğunu belirlediler​14​.

Dreischulte ve arkadaşları yaptığı nsaid ile diüretikler ve/veya RAAS inhibitörlerini birlikte kullanan 80.000 kişinin takip edildiği vaka-kontrol çalışmasında AKI riskinin arttığını buldular. Kombine tedavinin, yalnızca antihipertansif tedavi ile karşılaştırıldığında, AKI insidansında büyük bir artıştan sorumlu olduğunu kanıtladılar. Özellikle loop diüretikleri ve aldesteron antagonistlerinin kombine kullanımının nefrotoksik potansiyelinin daha yüksek olduğunu belirlediler​15​.

Yu ve arkadaşlarının yaptığı AKI tanısı ile 2019-Haziran’da hospitalize edilen 21,131 kişinin dahil edildiği ve AKI gelişiminin risk faktörlerinin araştırıldığı retrospektif bir çalışmada ise alkol kullanımı , NSAID'lerin diüretikler ile kullanımı, anemi ve kronik böbrek hastalığı daha yüksek AKI riski ile ilişkilendirildi.​16​

Peki literatürde NSAID'lerin AKI riskini arttırmadığını gösteren çalışmalar var mı?

Hassan ve arkadaşlarının yaptığı 696 hastanın dahil edildiği retrospektif bir çalışmada koroner arter bypass grefti(CABG) öncesi aspirin kullanımı saatine göre iki grubun AKI gelişim riski kıyaslandı. Son 24 saatte asa kullanımı 24-48 saat önce kullananlara göre daha düşük AKI riski ve taburculukta daha yüksek GFR ile ilişkilendirildi.​17​ Ancak çalışmada her iki gruba da aynı doz aspirin(75mg) verilmiş olması gruplar arasındaki farkın NSAID-AKI ilişkisinden çok perioperatif dönemde böbrek fonksiyonlarını etkileyebilecek başka etmenler var mıdır sorusunu akla getirmektedir. CABG'yi takip eden AKI mekanizması çok faktörlüdür. Çalışmanın tartışmasında da açıkça değinildiği gibi endotel disfonksiyonu, mikrodolaşım disfonksiyonu, mikrovasküler trombüs oluşumu, tübüler hasar ve intrarenal inflamasyon gibi çeşitli süreçler renal perfüzyonu değiştirebilir ve AKI gelişimine yol açabilir. Açıkça dokumente edilen bir arteriyel hipotansiyon olmasa bile KABG'yi takiben inflamatuar süreç hipoperfüzyona ve böbreğin mikrosirkülasyonunu bozarak iskemiye yol açabilir.

Eylül-Aralık 2015'te İngiltere ve İrlanda’da 173 merkezde yapılan majör gastrointestinal cerrahi hastalarında postoperatif NSAID kullanımı-AKI riskini araştıran kohort çalışmasında NSAID alan grupta %10.6 almayan grupta %14.9 AKI gelişti ve NSAID kullanan-kullanmayan gruplar arasında AKI riskinde anlamlı bir fark saptanmadı.​18​

Kronik Böbrek HastaIığı ve NSAID'ler

Chiu ve arkadaşları tarafından yapılan kohort çalışmasında., yaşlılarda, kronik hastalığı olan hastalarda, NSAIDlerin sınıfına ve seçiciliğine bakılmaksızın, doza bağlı olarak Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) riskini artırdığı gösterilmiştir. Çalışmaya dahil edilen NSAID kullanan ve komorbiditesi olan hastaların %10’unda KBH gelişti ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu.​19​

Mitsuboshi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada düşük doz aspirin ve Asetaminofen kombinasyon tedavisi alan 441 hasta 6 yıl boyunca takip edildi.89 hastada KBH gelişti ve çalışma sonucunda yaş, diyabet ve kombine NSAID kullanımının KBH riskini arttırdığını savundular.​20​

Kronik böbrek hastalığı olanlarda ağrı kontrolü ve NSAID'ler?

Kronik böbrek hastalığı olan hastalar hem akut hem de kronik ağrı ile klinikte karşımıza gelmektedir. KBH evresine (Tablo 1) ve ek hastalıklara göre hasta yönetimi sağlanmalıdır

Tablo 1. KBH evreleri

Evre 1 ve 2. Kronik böbrek hastalığında böbrek fonksiyonu NSAIDlerin ve metabolitlerinin klirensini sağlayacak kadar iyi korunur. ​21​Ancak yine de perioperatif dönemde travma, dehidratasyon ve cerrahi strese bağlı bozulmaları gözden kaçırmamak için böbrek fonksiyon testleri daha sık tekrarlanmalıdır. Travma , nöropatik ağrı gibi şiddetli ağrı durumlarında, gabapentinoidlerle (Gabapentin veya Pregabalin) veya opioidler eklenebilir.​22​Evre 3 ve 4'te böbrek fonksiyonu önemli ölçüde azalmıştır. Tüm ağrı kesici ilaçların doz ayarlaması gerekmektedir. Hafif ağrılar için normal doz asetaminofen kullanılabilir. Şiddetli ağrılarda azaltılmış doz tramadol, fentanil ,hidromorfin kullanılabilir ama morfin ve kodein tavsiye edilmez. Bu hastalarda mümkün olduğunca rejyonel anestezi tercih edilmelidir. Gabapentinoidlerin tercih edildiği nöropatide ağrı kontrolü gibi durumlarda doz yarıya düşülmeli ve iki doz arası süre uzatılmalıdır.​21​Evre 3 kronik böbrek hastalarında kısa süreli (5 güne kadar) NSAID kullanımı, düşük nefrotoksisite riski ile kabul edilebilir bir ağrı yönetimi stratejisi olarak gören çalışmalar da mevcuttur.​23​

Tubulointerstisyel Nefrit ve NSAID'ler

Tubulointerstisyel nefrit (TIN), böbreğin ekstra glomerüler yapılarında gelişen akut veya kronik inflamatuar bir süreçtir. Vakaların %80 kadarında nefrotik proteinüri ile ortaya çıkar ve NSAID kanıtlanmış bir risk faktörüdür. Daha sık olarak naproksen,...

Su yoksa

Hayat yok,

Mavi yok,

Yeşil yok...!

Malum önümüz yaz ve gastroenterit salgınları görülmeye başladı bile. Her ne kadar pediatrist arkadaşların daha sık yönetmek durumunda kaldığı bir durum olsa da; özellikle periferde çalışan ve çocuk hasta bakan acil hekimlerinin de bilmesi ve iyi yönetmesi gereken bir konu bu. Bu yazıda pediatrik sıvı resüsitasyonu ve özellikle, kılavuz ışığında IV resüsitasyonda seçilmesi gereken sıvılardan bahsedeceğiz.

Giriş

Kritik hastada erken ve uygun sıvı replasmanı, sonlanımın iyileşmesi ve mortalitenin azalması açısından hayati öneme sahiptir. Hücre hemostazı için gerekli olan su, sağlıklı bireyde fizyolojik mekanizmalar ile kontrol altında tutulur. Gastroenterit, solunum yetmezliği, nörolojik hastalıklar gibi durumlarda bu denge bozularak mortal seyredebilecek durumlar oluşabilir.

Infant ve küçük çocuklar; metabolik hızın fazla olmasına bağlı sıvı gereksiniminin fazla olması, vücut yüzey alanının daha geniş olmasına bağlı hissedilmez (insensible) kayıpların fazlalığı ve susama durumlarını bakan kişiye aktarmada yetersiz kalmaları gibi nedenlere bağlı olarak dehidratasyona daha açık hale gelirler.

Dehidratasyona yanıt da çocuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir. Yetişkinlerde beklenen hipotansiyon yanıtı, kardiyak rezervi fazla olduğu için çocuklarda çok geç ortaya çıkar. Pediatrik grupta sıvı kaybına rağmen vital bulgular uzun süre normale yakın kalabilir; dehidratasyona ilk fizyolojik yanıt ise taşikardidir. Dehidratasyonun ciddiyeti arttıkça idrar miktarında azalma, kapiller geri dolumda uzama, kuru mukoz membranlar, deri turgorunda azalma ve solunum paterni değişiklikleri gözlenir.

Oral rehidratasyon tedavisi

Normalde barsak mukozasında elektrolitler ve glukoz osmatik gradient farkına bağlı hareket ederken, suyun hareketi buna sekonder pasif olarak gerçekleşir. Oral rehidratasyon tedavileri uygun sodyum ve glukoz içerikleriyle; aşırı sodyum yüklenmesi veya osmatik diare oluşturmaksızın uygun rehidratasyonu sağlar. Yapılan çalışmalar hafif ve orta dereceli dehidratasyonda oral rehidrastasyon tedavilerinin, IV tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiş olsa da; maalesef yeteri kadar yaygın kullanılmamaktadır.

Eğer hastada ciddi dehidratasyon ve şok bulguları varsa, IV hidrasyon tercih edilmelidir. Bilinç bozukluğu ve aspirasyon riski, sürekli kusma, kanlı ishal, akut batın, elektrolit bozuklukları, ciddi respiratuar distres oral rehidratasyonun kontraendike olduğu diğer durumlardır.

Dehidratasyon tedavi edilirken göz önüne alınması gereken üç durum vardır:

Kaybedilmiş sıvının yerine konulmasıFizyolojik idame sıvı ihtiyacının karşılanması veSüregelen sıvı kaybının yerine konulması.

Oral rehidratasyon tedavisinde, içme suyu yerine oral rehidratasyon çözeltilerinin kullanılması önerilmektedir. Önerilen miktar 50-100 ml/kg sıvının 2-4 saatte oral verilmesidir. Enteral yolda alternatif olarak nasogastrik tüp de önerilebilir. Uygun oral rehidratasyon tedavisinin, IV sıvı ihtiyacını ve acil serviste kalış süresini azalttığı bilinmektedir.

Sık kullanılan IV sıvılar

IV hidratasyon

IV hidrtasyon tedavisi 4 evreden oluşur:

Evre: Resüsitatif faz. Bu faz hastanın başvurduğu akut fazdır. Burada uygun bolus sıvılar ile doku perfüzyonu sağlanmaya ve uç organ hasarı engellenmeye çalışılır.Evre: Titrasyon fazı: Bu fazda bolus sıvılardan sürekli infüzyona geçilir. Sıvı kayıpları ve yerine konan sıvılar arasındaki dengenin görülmesi ve intravasküler replasmanın değerlendirilmesi açısından kritik bir dönemdir.Evre: İdame fazı: Üstteki iki fazın devamı olarak bu evrede hemostatik dengede kalacak şekilde sıvı replasmanı devam ettirilir.Evre: Nekahat fazı: Eksternal sıvıların kesilip, hastanın intrensek sıvı regülasyonuna döndüğü faz.

Yukarıda da bahsedilen ciddi dehidratasyon ve şok durumlarında IV rehidratasyon tercih edilmelidir. Şoktaki hastada verilmesi gereken sıvı miktarı 20 ml/kg (isotonik salin) bolus şeklinde belirtilebilir. Hastanın yanıtı ve sıvı ihtiyacının devamlılığı kontrol edilerek bolus sıvı üç kez tekrarlanabilir. 60 ml/kg sıvı bolusuna rağmen klinik bulgularda bir iyileşme olmuyorsa septik şok ve kanama akla gelmelidir.

İdame sıvı ise Holiday-Segar metodu ile hesaplanabilir. Buna göre ilk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve 20 kg’ın üzerinde her kilo için 20 ml/kg sıvı verilmelidir. Örnek vermek gerekirse 25 kg bir çocuk için idame sıvı (10x100)+(10x50)+(5x20)= 1600 ml/24 saattir.

IV hidratasyonda hangi sıvılar seçilmeli?

Eskiden hipotonik sıvılar tercih edilmekteydi ancak yapılan çalışmalar bu çocuklarda hiponatremi geliştiğini ve hiponatremiye sekonder gelişen ensefelopati gibi ciddi klinik tablolara bağlı olarak mortalite ve morbiditenin yüksek olduğunu gösterdi. 2018’de Amerikan Pediatri Akademisi bu konuda yayınlanmış 17 randomize kontrollü çalışmayı derleyerek bir kılavuz yayınladı . Kılavuz önerileri 28 gün-18 yaş arası için geçerli olup kılavuz hazırlanırken, nöroşirurjik hastalıkları olan, konjenital veya kazanılmış kalp hastalıkları olan, karaciğer ve böbrek hastalıkları olan, kanser, ciddi yanık ve diabetes insibitusu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Bu kılavuzun temel öneri şuydu: “IV sıvı tedavisine ihtiyaç duyan 28 gün-18 yaş arası çocuklarda, hiponatremi gelişme riskini azalttığından, uygun potasyum klorür ve dekstroz içeren isotonik solüsyonlar kullanılmalıdır.”

Uygun potasyum içeriği ile ilgili öneri için kabaca 20 mEq/L’dir; ancak hiperkalemisi ve böbrek yetmezliği olanlarda verilmemelidir.

IV sıvı tedavisinin komplikasyonları

Hiponatremi

Yapılan çalışmalar hastalarda hafif hiponatremi (Na <135 mEq/L) için rölatif riskin >2, orta derecede hiponatremi (Na< 130 mEq/L) için rölatif riskin >5 olduğunu göstermiştir. Hastalarda hiponatremi gelişme riski hastanın yaşı, dahili veya cerrahi hastalığının olması ve yoğun bakım veya normal servis hastası olması gibi değişkenlerden bağımsız bulunmuştur. Burada en önemli risk belirleyici hastalara hipotonik sıvılar (%0,2 salin veya %0,45 salin) verilmesidir.

Bu hasta grubunda başlangıç sodyum değerleri normal olsa bile yatış sonrası hiponatremi geliştiği veya minimal düzeyde olan hiponatreminin hastaneye yatış sırasında agreve olduğu görülmüştür. Burada hastalık sürecine sekonder gelişen uygunsuz ADH sendromunun patofizyolojide yer oynadığı düşünülür.

Hipernatremi

Yüksek sodyum içerikli sıvılar ile tedavide en muhtemel komplikasyon olarak hipernatremi beklenir. Bu konuda yapılan bir sistemik derlemede yazarlar, isotonik sıvıların hipernatremi gelişmesi için risk oluşturduklarına dair bir kanıt bulamadıklarını belirtmişlerdir . Ancak mevcut kanıtlar isotonik sıvılar ile resüsitasyonda hipernatremi açısından risk yoktur diyebilmek için yeterli değildir.

Asidoz

%0,9’luk NaCl ile resüsitasyonda hiperkloremik metabolik asidoz riskinden bahsedilir. Ancak bu kılavuz hazırlanırken derlenen çalışmalarda isotonik sıvılara bağlı gelişen bir asidoz tablosundan bahsedilmemiştir.

Sıvı Yüklenmesi

Kılavuzda derlenen yayınlarda isotonik sıvı verilen hastalarda, hipotonik sıvı alan gruba göre artmış bir sıvı yüklenmesi veya kilo artışı gibi bir durum ile karşılaşılmamıştır.

Normal salin / Dengeli solüsyon

Bir diğer soru ise normal salin mi yoksa dengeli solüsyonlar mı? 200 yıllık sıvı tedavisi geçmişine rağmen maalesef henüz bu konuda yüksek kanıt düzeyli bir cevabımız yok. Hali hazırda 40 merkezde yürütülen PRagMatic Pediatric Trial of Balanced vs. nOrmaL Saline FlUid in Sepsis (PRoMPT BOLUS) çalışması bu konuya açıklık getirebilir. Onu da yayınlanınca paylaşırız.

Hoşçakalın...

Günümüzde ultrason acil işleyişinde tanı koyma ve girişimsel işlem gerektiren bir çok konuda başucu cihazımız olarak iş görmektedir. Torasik işlemlerde de plevral mayi birikimini teşhis etmek, endikasyon dahilinde girişim yapılacak seviyeyi belirlemek, akciğer parankim değerlendirmesi gibi işlemelerde ultrasonu güvenle kullanabilmekteyiz.

Bu yazımda acilde ultrason eşliğinde torasentez yapılma endikasyonlarından ve işlemin nasıl sürdürülmesi gerektiğinden bahsedeceğim.

Torasentez plevral sıvının bir iğne veya kateter yardımıyla toraks dışına çıkarılması işlemidir. İşlem genellikle yatan hastalarda elektif koşullarda uygulansa da bazı durumlarda günübirlik hastalarda ve acil serviste erken zamanlı müdahale gerektiren hastalarda da yapılması gerekebilir. İhtiyaç halinde girişimsel radyoloji ve göğüs cerrahisi konsültasyonu eşliğinde yapılması düşünülebilir. Fakat bu branşlara ulaşılma süresinin uzun olacağı durumlarda eğitimli acil hekiminin ultrason kılavuzluğunda yapacağı torasentez maliyet açısından daha uygun ve yeterli güvenlikte olacaktır.​1​

Endikasyonlar

Torasentez işlemi transüda ve eksuda ayrımı gibi plevral boşlukta biriken sıvının karakterini ölçmemize ve etyolojiyi aydınlatmamıza yardım etmenin yanı sıra, sıvının kapladığı hacmin azaltılmasıyla tedavi için de yapılması gerekebilen bir prosedürdür.

Tanısal torasentez: Klinik ve biyokimyasal anlamda arada kalınan ve yeni saptanan plevral efüzyon tanısında transüda ve eksuda ayrımı yapılabilmesi için en azından örnekleyici torasentez gerekmektedir. Şüphede kalınan vakalar genellikle tanılı kalp yetmezliği hastalarıdır. Kalp yetmezliği ile plevral efüzyonun birlikte olduğu hastalarda torasentez gereken durumlar şöyle sıralanabilir: Sağ ve sol akciğerde önemli miktarda farklı boyutlarda birikmiş efüzyon, plörezi semptomları, ateş, enfeksiyon şüphesi, malignite şüphesi, yetmezlik tedavisinden fayda görmeme. Bu durumlarda yapılacak örnekleyici veya boşaltıcı torasentez ile klinik tanımızın netleşmesi ve alınan mayiden PCR, kültür gibi ek tanısal testlerin çalışılması imkanı doğacaktır.

Terapotik torasentez: Genellikle semptomların giderilmesi için yapılır. Bunun yanı sıra hemotoraks ve tüberküloz gibi restriktif fonksiyon bozukluğu riski taşıyan hastalar için de torasentez düşünülebilir. Fakat bu tarz terapotik işlemlerin de yatış yapılan servislerde uygulanması daha doğru olacaktır.

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar arasında yetersiz plevral sıvı, girişim yapılacak yerde cilt enfeksiyonu, ciddi kanama diyatezi sayılabilir. Genellikle plevraya 1 cm’den daha yakın efüzyonların boşaltılması tanısal ve terapotik olarak verimsiz olması ve pnömotoraks riskinin nisbeten fazla olması nedeniyle önerilmez. Kanama diyatezi açısından bakıldığında işlem öncesinde INR seviyesinin düzeltilip düzeltilmeyeceği veya hangi seviyede olduğunda işlemin güvenli olacağına yönelik bilgiler net değildir. Önceki retrospektif çalışmalarda INR>2, trombosit<50.000/mm3 ve serum kreatinin>6 olduğu durumlarda kanama riskinin artmış olduğu gösterilmişse de ultrason eşliğinde yapılan torasentez çalışmalarında kanama riskinde önemli bir artış gösterilmemiştir.​2​ Bu durumda alınacak kararlar hastaya özgü verilmeli ve torasentezin acilliyetine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin hayatı tehdit eden akut hemotoraks veya plevral enfeksiyon gibi durumlarda kanama diyatezi düzeltilmeden de torasentez kararı alınabilir.

Mekanik ventilatör ihtiyacı torasentez için mutlak bir kontrendikasyon kabul edilmez. Ultrason eşliğinde torasentez uygulanan mekanik ventilatör altındaki hastalarda pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks riski artmış bulunmakla birlikte bu oranlar düşük seviyededir. Bununla birlikte pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) uygulanması torasenteze bağlı pnömotoraks riskinde artışa neden olmaz.​3,4​

Uygulama ve Ekipman

İşlem için gerekli ekipmanın tamamını içeren setler mevcuttur. İşlemde mutlak sterilizasyon ve lokal anestezi gerekmekle birlikte sedoanaljezi genellikle gerekmez.  Böyle bir sete ulaşım imkanınız yoksa şu parçalar gerekecektir:

Steril eldiven, örtücüler ve önlük.

Ultrason probu için steril örtü ve steril jel,

Lokal anestezik (örn. Lidokain) ve 21 veya 22 gouge iğneli şırınga,

18 Gauge torasentez iğnesi,

8 Fr kateter,

3 yollu musluk ve

Drenaj kabı. (Uygun iğne olmaması halinde benzer boyutlarda angiokateter ve boş bir toplama kabı da kullanılabilir)

Eğer tanı amaçlı işlem yapılacaksa uygun antisepsiyon sonrasında sadece 18 gauge iğne ile plevral boşluktan mayi alınarak işlem sonlandırılabilir. Plevral mayi serbest drenaja bırakılacak veya tamamı boşaltılacaksa plevral boşlukta metal iğne ucunun bırakılmaması, angiokateterlerde olduğu gibi seldinger yöntemiyle iğnenin çıkarılarak içeride sadece iğne üstü plastik katererin kalması gerekmektedir.​4​

Teknik

Öncelikle girişim yapılacak yere göre karaciğer veya dalak, akciğer parankimi, göğüs duvarı yapıları, kalp, inen aort ultrason ile tanımlanmalıdır. Akciğerin inspiryum ile kaydığının gözlenmesi gerekir.

Ultrason kullanmak bu sayede iğne giriş yerinin belirlenmesini kolaylaştırır, işlem güvenliğini artırır. İşlem sırasında hastanın pozisyon değiştirmesi sıvının yerini değiştirebileceğinden görüntülemenin yapıldığı pozisyonda hastanın sabit kalması önemlidir.​5​ Plevral sıvı loküle olmadığı durumda (plevral serbest sıvı) iğne genellikle posterior duvardan, dik açıyla yerleştirilir.

Girişim seviyesi belirlerken akciğerin inspiryumda geldiği konumun işlem yapılacak noktaya olan uzaklığının 1 cm ve daha fazla olması pnömotoraks riskini azaltacaktır. Eğer loküle bir sıvı mevcut ise bilgisayarlı tomografi görüntülerinden de yardım alınarak işleme başlanmalı, girişim yapılacak yerdeki tüm anatomiik yapılar ultrasonla netleştirilmelidir. İşlem yapacak doktor anatomiden emin değilse daha tecrübeli bir uzmana danışmak uygun olacaktır. Loküle sıvılarda iğne giriş yeri belirli bir interkostal aralıktan yapılabilecekken serbest sıvı drenajı için seçilecek giriş yeri sıvı üst seviyesinin 1-2 interkostal mesafe aşağısından tercih edilmelidir. İğne giriş deliğinin diyaframa çok yakın olmamasına dikkat edilmelidir.

İşlemden önce ponksiyon bölgesi sterilizasyonunu takiben lokal anestezi yapılmalıdır. Yüzde 1 veya 2 lidokain önce epidermise, üst kotun periostuna ve sonra parietal plevra komşuluğuna enjekte edilir. Ardından iğne geri çekilir. İğnenin her ilerlemesinde enjeksiyon öncesinde piston geri çekilerek intravasküler aralığa denk gelmediği doğrulanmalıdır.

Sonrasında boşaltıcı işlem için hazırlanan kateter-iğne seti aynı aralıktan plevral boşluğa ilerletilir. İlerleme esnasında enjektörün pistonu sürekli negatif basıçta kalmalı ve sıvı aspirasyonu gözlendikten sonra 0.5 mm daha ilerletilerek sabitlenmelidir. Torasentez için hazırlanmış ekipman setlerinde kullanılan kateterlerin arkasında musluk takılı gelmektedir. Bu sayede kateterin plevral boşluğa girmesi sırasında hastanın yapacağı olası bir inspiryumla plevral boşluğa hava girişi engellenmiş olur. Acilde angiokateter kullanılarak yapılacak işlemlerde ise iğnenin çıkarılması ve musluğun takılması sırasında plevral boşluğa hava girebileceği unutulmamalıdır. Kateterin ucuna yerleştirilen musluğun (tercihen 3 yollu musluk) ucu serbet drenaja alınarak sıvının spontan boşalmasına izin verilir. Diğer bir yöntem ise aktif drenajdır. Kateter ucuna takılacak 50 ml lik enjektörle her seferinde musluğu kapalı konuma getirerek bir kaç seferde sıvı çekilebilir. Bu yöntem serbest drenaja göre daha hızlı boşaltım sağlar. Bu iki yöntem arasında komplikasyon açısından fark olmadığı bildirilmiştir.  Bu sırada musluğun diğer ucundan gereken testler için enjektörle yeterli miktarda sıvı alınabilir.​4​

Sıvıdan çalışılacak testler arasında sıklıkla hücre sayımı, protein, LDH, pH ve glukoz ölçümleri yer alır. Bunlardan başka kültür ekimi için ve gerekli durumlarda PCR veya diğer testlerde kullanılması için ek numuneler de alınarak saklanabilir. Alınan testlerin değerlendirilmesi ve transüda/eksuda ayrımı konusunda ayrıntılı bilgiye Dr. Melis Efeoğlu'nun Plevral Sıvı Değerlendirilmesi konulu yazısından ulaşabilirsiniz.

Boşaltıcı işleme 1-1,5 litreden az olacak şekilde hastanın semptomları giderilinceye kadar devam edilebilir. Hastanın öksürmeye başlaması ve göğüste rahatsızlık hissetmesi plevral basınçtaki düşüşün bir göstergesidir. Bu durumda işlemin sonlandırılması düşünülebilir. İşlemden sonra kateter çıkarılır ve baskılı pansuman ile kapatılır. Takipte ultrason ile bir kaç interkostal aralık değerlendirilerek pnömotoraks ekarte edilmeli ve belgelenmelidir. Ultrason görüntüsünde şüphe varsa akciğer grafisi çekilmesi de uygundur.​6​

İğnenin ilerletilmesi sonrasında sıvı akışının olmaması halinde yeterli uzunlukta iğne kullanıldığından emin olmak, doğru açıyla girişim yapmış olmak ve iğne ucunun plevral sıvının içinde olduğunu doğrulamak için ultrasonla kontrol sağlanabilir. Bunun yanı sıra vizkositesi yoğun olan sıvıların seçilen genişlikteki iğneden akmayabileceği, iğne ucunun parietal plevraya temas ederek kapanmış olabileceği ve akciğer ekspansiyonunun yapısal olarak kısıtlı olduğu durumlarda basınç farkı nedeniyle akışın olmayabileceği unutulmamalıdır.​6​

Komplikasyonlar

Torasentezin potansiyel komplikasyonları arasında ponksiyon yerinde ağrı, hematom, hemotoraks, pnömotoraks, ampiyem, dalak veya karaciğer ponksiyonu, vazovagal hadiseler, reekspansiyon pulmoner ödem ve tümör ekimi başlıca konulardır.

Çalışmalarda pnömotoraks ihtimalinin %12 seviyesinde olduğu bildirilmektedir. Diğer taraftan ultrason rehberliğinde yapılan torasentezlerde bu oran %3 seviyesine düşmektedir.​7​ Gerçek zamanlı ultrason eşliğinde işlem yapmak da ultrasonla işaretleme yaptıktan sonra girişim yapmaktan daha güvenli bulunmuştur.​8​ Torasentez sırasında oluşan pnömotoraksların önemli ölçüde spontan düzeldiği, sadece 1/3’ünün tüp torakostomi gerektirdiği gösterilmiştir....

Herkese merhaba! Yazı serisi olarak plandığımız bu süreçte önceki yazımızda döküntülü hastalıklara yaklaşımdan bahsetmiştim. Serinin bu kısmında ise tek tek hastalıklardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar.

1. Kızamık (Measles, Rubeola)

Kızamık, dünya çapında görülen oldukça bulaşıcı bir viral hastalıktır. Enfeksiyon ateş, halsizlik, öksürük, nezle ve konjonktivit ile karakterizedir ve bunu ekzantem takip eder. Maruziyetin ardından, duyarlı bireylerin yaklaşık % 90'ı kızamık geliştirecektir. Hastalık, kişiden kişiye temas olmasa bile, halka açık alanlarda bulaşabilir.

EPİDEMİYOLOJİ: Kış- ilkbahar (Mart-Nisan)

BULAŞ: Solunum mukozası veya konjonktiva yoluyla virüs girişinden sonra başlar, virüs havada 1 saat asılı kalabilir

İNKUBASYON SÜRESİ: 6-21 gün (Ortalama: 13 gün)​1​

BULAŞTIRICILIK: Kızamığa ait döküntü başlamadan 4 gün önce bulaştırıcılık başlar ve döküntü ortaya çıktıktan sonra 4 gün daha devam eder

KLİNİK: Cilt, mukoza tutulumu yapabilen bir hastalık (konjonktiva, nazofarenks, bronşlar, bağırsak)

Kızamık 4 fazdan oluşur:

1-İnkübasyon evresi: 13 gün

2-Prodromal evre: 2-4 gün

Tipik olarak ateş, halsizlik ve iştahsızlık, ardından konjonktivit, nezle ve öksürük gibi semptomların ortaya çıkmasıyla tanımlanır. Konjonktivitin şiddeti değişkendir ve buna lakrimasyon veya fotofobi de eşlik edebilir. Solunum semptomları, epitel hücrelerinin viral enfeksiyonundan kaynaklanan mukozal inflamasyondan kaynaklanır. Tipik olarak ateş mevcuttur ve 40ºC'ye kadar çıkabilir. Prodromal semptomlar tipik olarak ekzantem ortaya çıkmadan birkaç gün önce yoğunlaşır.​2​ Döküntünün ortaya çıktığı gün diğer semptomlar azalır.

Enantem; ekzantemin başlangıcından yaklaşık 48 saat önce, hastalar Koplik lekeleriyle karakterize bir enantem geliştirebilir; bunlar tipik olarak molar dişlerin karşısındaki bukkal mukozada görülen, eritemli tabana sahip lekelerdir. Görülebildikleri süre bir günden az olduğu için, saptanması zor olduğu akılda bulundurulmalıdır. Resim: 1-2: Koplik lekeleri ​3​

Resim-1: Koplik lekeleri

Resim-2: Koplik Lekeleri

3-Ekzantematöz faz: Makülopapüler döküntü ve yüksek ateş

Prodrom dönemin sonunda ateşin yükselmesiyle beraber döküntüler belirir. Kulakların arkasından, saç çizgisi boyunca, yanakların posteriorundan ve boynun yanlarında görülmeye başlar. Önce makül, daha sonra makulopapül halini alır, yüze, boyuna, kollara, göğüse yayılır. Döküntünün kranialden kaudale progresyonu kızamığın karakteristiğidir ancak patognomonik değildir. Avuç içi ve tabanlar nadiren tutulur. Döküntünün ortaya çıkması ile beraber semptomlar azalmaya başlar. Lezyonlar çıkış sırasına göre pembe-mor bir renk alır ve kahverengi pigmentasyon bırakarak 7-10 gün içinde solar.

Resim-3: Kızamık Döküntüsü

4-Düzelme 

Kızamıktan sonra 1-2 hafta öksürük devam edebilir. Döküntünün üçüncü ila dördüncü gününden sonra ateşin ortaya çıkması, kızamıkla ilişkili bir komplikasyon olduğunu düşündürür.

TANI: Tanıdan klinik özelliklerle şüphelenilir. Seroloji, PCR.

Tanının doğrulanması için: pediatri konsültasyonu ,tanıdan şüphelenildiğinde ise hastayı izole etmek gerekir.

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok. Destek tedavisi. Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen)

KORUNMA: Canlı Aşı 12-15 ay (MMR) ve 4-6 yaşta yapılır

•Temas sonrası profilaksi: •Duyarlı kişiler kızamık ile temas ettikten sonra aşı yada immunglobulin uygulanması ile  korunabilirler

•Aşı: Temas sonrası 72 saat içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunmada yada modifikasyonunda etkili olur

•İmmünglobulin: Temas sonrası 6 gün içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunma yada modifikasyonunda aşağıda belirtilenlerde etkili olabilir;

-6 aydan küçük bebekler,

-Gebeler,

-İmmünsuprese kişiler.

2- Kızamıkçık (Rubella, 3 gün kızamığı) 

Kızamıkçık, çocuklarda sıklıkla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olarak ortaya çıkan, ancak hamilelik sırasında edinildiğinde fetüs üzerinde yıkıcı etkileri olabilen viral bir hastalıktır. İlk kez 1750'lerde tanımlanmış ve kızamığa benzeyen karakteristik döküntüsü ve Alman literatüründe gördüğü ilgiden dolayı sıklıkla “Alman kızamığı” olarak anılmaktadır.

Resim 4: Kızamıkçık Döküntüleri

KLİNİK:

Prodromal  dönem yoktur ya da çok kısadır. Klinik genellikle hafif ve generalize eritematöz makülopapüler döküntü, lenfadenopati ve hafif ateş ile karekterizedir. Lenfadenopatiler döküntüden en az 24 saat önce ortaya çıkar. Postauriküler, suboksipital ve posterior servikal yerleşimlidir. Bazen jeneralize olabilir, genelde 5-8 gün sürer. Döküntü açık pembe renkli makulopapüler tarzda olup saçlı deri ve yüzden başlar, 1. gün sonunda tüm vücuda yayılır, 2. gün başladığı yerden itibaren solar ve 3. gün kaybolur. O kadar hızlı kaybolur ki, gövdede çıkarken yüzdeki solar. Forscheimer lekeleri görülebilir. ​4​

Yumuşak damakta, döküntü ortaya çıkmadan 24 saat önce beliren  Forscheimer lekeleri denilen pembe renkli enantemlerin görülmesi  hastalık için patognomoniktir, ancak sadece %20 hastada tespit edilebilir.

TANI: Pediatri konsültasyonu. Epidemiyolojik nedenlerden dolayı, gebelerdeki infeksiyonların tanısı ve konjenital rubellanın doğrulanması için rubellanın spesifik tanısı önemlidir: Seroloji (Ig M), Moleküler yöntemler (PCR)

AYIRICI TANI: Ağır vakalar kızamığa benzeyebilir. Koplik lekelerinin olmaması, ağır prodrom döneminin olmaması, fotofobi olmaması, döküntü süresinin daha kısa sürmesi nedeniyle kızamıktan ayırt edilebilir.

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok, Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen)

KORUNMA: Aşı 12-15 ay (MMR) ve 4-6 yaşta yapılır (Teorik olarak; aşı temas sonrası 3 gün içerisinde yapılırsa temas sonrası profilakside etkili olabilir).

Gebelere aşı yapılmaz (aşı yapılırsa 1 ay gebe kalınmaz).

3- Eritema Enfeksiyozum (5. hastalık)

EPİDEMİYOLOJİ: Genellikle ilkbaharda okul çağındaki çocuklarda görülür. En sık 5-15 yaş arası, kış sonu ve ilkbaharda görülür.

BULAŞ: Solunum yolu salgıları (nazofarengeal) ile damlacık yoluyla, kan ve kan ürünleri yolu ile bulaşabilir.

İNKÜBASYON SÜRESİ: 4-21 gün (28 güne kadar uzayabilir)

BULAŞTIRICILIK: Döküntü başladığı an viremi kaybolur ve bulaştırıcılık biter.

KLİNİK: Prodrom dönemi yoktur ya da çok hafiftir. İnkübasyon döneminin ardından yüzde aniden tipik döküntü ile başlar. Döküntü üç evreli makulopapüler tarzdadır. Tokatlanmış çocuk görünümü, gövdeye ve ekstremite proksimaline yerleşen, ortadan solmaya başlayan, retiküler, ‘dantela tarzı’ döküntü olur. ​5​

Resim 6: Tokatlanmış Çocuk Görünümü

Resim-5: Eritema Enfeksiyozum döküntüleri

TANI: Klinik, Seroloji (spesifik Ig M 1-2 günde oluşur), Moleküler yöntemler (PCR)

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok, Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamal ve ibuprofen)

4- Roseola Infantum (Ekzantem Subitum, 6. hastalık)

EPİDEMİYOLOJİ: İlkbahar ve sonbahar aylarında sık, 2 yaş altı döküntü daha sık

BULAŞ: İnsanlara nazofarengeal salgıları ile oral, hava veya konjonktiva yoluyla bulaşır. Kan veya doku transplantasyonu yoluyla bulaşabilir.

İNKÜBASYON SÜRESİ: İnkübasyon: 5-15 gün (ortalama 10 gün)

KLİNİK: Ani başlayan ve 40-40,5 °C yükselen ateş ve nezle belirtileri olur. Ateş çok yüksek olmasına rağmen genel durum iyidir. Servikal ve oksipital LAP eşlik edebilir. Prodrom dönemindeki ateş 3-4 gün yüksek kalıp kriz şeklinde düşer (yani 12-24 saat içerisinde bol terleme ile 37°C 'nin altına iner) . Döküntüler ateşin düştüğü 3 yada 4. günde başlar. Lezyonlar ayrı, gül pembesi renginde 2-3 mm çapında makül yada makülopapülerdir, basınca solar, 1-2 gün sürer, nadiren birleşme eğilimindedir.​6​

Genel durumu iyidir. Farinks ve tonsiller hiperemik ve kriptik olabilir. Genelde ateş düştükten sonra döküntü ile aileler acile başvurur ve bakılan akut faz reaktanları genellikle (-) bulunur.

TANI: Yaş, hikaye, klinik •Seroloji •PCR

TEDAVİ: Hafif seyirli olduğundan tedavi önerilmez. Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen) kullanılabilir.

Resim-7: Roseola Infantum Döküntüleri

5- Varisella Zoster (Su çiçeği)

EPİDEMİYOLOJİ: Geç sonbahar, kış ve ilkbaharda görülür. 2-10 yaş arası en sık

BULAŞ: Damlacık ve hava yolu ile, çok bulaşıcı bir hastalıktır.

İNKUBASYON SÜRESİ: İnkübasyon süresi: 10-21 gün, ortalama 14-16 gün 

BULAŞTIRICILIK: Bulaştırıcılık döküntüden 24-48 saat önce başlar, tüm lezyonlar krutlanana kadar devam eder. Bu süre genelikle döküntü başladıktan sonra 3-7 gün sürer. Aktif suçiçeği yada zoster enfeksiyonu olan kişiyle direk temas başlıca bulaş yoludur. 

KLİNİK: Çocukluk çağında genellikle hafif seyirlidir. Ancak sağlıklı çocuklarda da önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Morbidite ve mortalite sağlıklı bebeklerde, adölesanlarda ve erişkinlerde  immün sistemi sağlam olmayanlar kadar yüksek olabilir. Suçiçeği ağır Grup A Streptococcus ve Staphylococcus aureus infeksiyonlarına  neden olur.​7​

Hastalık genellikle temastan sonra başlar. Hafif ateş, halsizlik ve hemen takiben döküntü ile başlar, prodromu genelde yoktur ya da çok kısadır. Döküntüden yaklaşık 2-4 gün sonra genellikle ateş düşer. Karakteristik deri lezyonu kırmızı makül şeklinde başlar, papüle ilerler, ardından önce vezikül oluşur en son püstülleşerek biter. Aynı anda her evrede döküntü görülür. Döküntüler çok kaşıntılıdır. Müköz membran tutulumu damak, farinks, konjonktiva ve genital müköz membranlarda ülserler şeklindedir.

Resim-8: Su çiçeği döküntüleri

TANI: Klinik ile tanı konulur. Gerekirse Seroloji ve PCR

TEDAVİ: Asiklovir, Antihistaminik

Komplike olmayan enfeksiyonlarda asiklovir önerilmez. Tedavinin etkili olması için döküntü başladıktan sonra 24 saat içinde başlanmalıdır.

•Oral tedavi: Komplike olmayan ancak suçiçeğini orta-ağır geçirebilecek risk durumunda olanlarda  kullanılabilir. 12 yaş üstündekilerde, kronik cilt hastalığı yada solunum yolu hastalığı olanlar, kısa süreli, aralıklı yada aerolize kortikosteroid alanlar,...

Spor travmalarına yaklaşım yazılarıyla bir süredir karşınıza çıkmak ve bilgilendirmekten keyif duyduğum yazı serime bu sebeple yenisini eklemek istedim. Özellikle uzun süre hareketsiz kaldığımız ve yeterli spor yapamadığımız günlerden sonra yeniden hayata katılmak bizler için oldukça neşeli bir durum olsa da sakatlık açısından da bir o kadar riskli durumdayız. Bu yazımda gerek kendimiz gerekse de hastalarda aslında oldukça sık görüp duyduğumuz menisküs yırtıklarından bahsedeceğim. Menisküs nedir, ne işe yarar, yaralanması hangi mekanizmalarla olur, tanı nasıl koyulur ve güncel tedavide neler yapıldığını sizlere aktarmaya çalışacağım.

Sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halidir.​1​Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Namaste ( नमस्ते ), bazen namaskar ve namaskaram olarak da söylenen, günün herhangi bir saatinde kullanılan, karşıdaki kişiyi veya grubu saygıyla selamlamanın ve onurlandırmanın geleneksel, temassız biçimidir. ​2​ Namaste genellikle hafif bir reverans ile ve eller birbirine bastırılarak, avuç içleri birbirine dokunarak ve parmaklar yukarıyı gösterecek şekilde, başparmaklar göğse yakın olarak söylenir. Bu harekete añjali mudrā denir ; onu içeren ayakta duruş pranamasana'dır . ​3​

Tarihçe

Yoga yapan Yotik motifleri ve figürleri İndus Saraswati vadisi uygarlığına ait

Yoga, eski Hindistan'da ortaya çıkan ve zihni kontrol etmeyi, sakinleştirmeyi; zihnin ve dünyevi ıstırabın dokunmadığı bağımsız bir bilincin farkına varmayı amaçlayan bir grup bedensel, zihinsel ve ruhsal uygulamalar veya disiplinlerdir. Yoga (योग) sankritçe yoj kökünden türetilen bir kelime olup birleştirmek, birlik olmak anlamına gelir. Yoga, asıl olarak, zihin ve beden arasında uyum sağlamaya odaklanan, son derece ince bir bilime dayanan manevi bir disiplindir. Temel olarak sağlıklı yaşama sanatı ve bilimidir.​4​Milattan önce 2700 yılına dayanan, İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın “ölümsüz bir kültürel sonucu” olarak kabul edilen Yoga; insanlığın hem maddi hem de manevi yükselişine hizmet ettiğine inanılmaktadır. Efsaneye göre birkaç bin yıl önce, Himalayalar'daki Kantisarovar gölünün kıyısında, Adiyogi derin bilgisini efsanevi Saptarishis'e yani "yedi Bilge'ye" döktü. Ve bilgeler de bu kadim yoga bilimini Asya, Orta Doğu, Kuzey Afrika ve Güney Amerika dahil dünyanın farklı bölgelerine taşıdılar. İndus Saraswati Vadisi Uygarlığı'nın yaşadığı bölgede bulunan sayısız kalıntı; tarihsel olarak yoganın ana vatanını işaret etse de; bu kadim bilgiler insanlar aracılığı ile diğer kıtalara yayılmış ve farklı kültürlerde hak ettikleri yerleri almıştır.

Daha çok fiziksel uygulama olarak 10. yüzyılda hatha yoganın gelişmesiyle gündeme gelmiş olsa da, ancak Hindistan'da, İngiliz askerlerinin idmanları, bölgesel jimnastik ve güneybatı Hindistan'ın güreş geleneklerini içeren egzersizlerin bir karışımı olarak yeniden ortaya çıkacağı 18. yüzyıla kadar göreceli olarak karanlıkta kaldı. Duruşlar yani āsanalar, yoga uygulamasının temel taşı haline geldi. 19. yüzyılın sonlarından başlayarak ve 20. yüzyılın ilk yarısının büyük bir kısmına kadar devam eden birkaç karizmatik yogi, Batı'da pratiğini tanıttı ve 1950'lerde Amerika Birleşik Devletleri'nde yoga okullarının açılmaya başlamasıyla doruğa ulaştı.​5​

Modern Yoganın Bileşenleri

Modern yoganın üç ana bileşeni vardır: duruşlar/pozlar (āsanalar), nefes kontrolü/düzenli nefes alma (prānāyāma) ve meditasyon/gevşeme (dhyāna). İlahiler, manevi mesajlar ve fon müziği dahil edilebilir. Asanalar yani pozlar olmadan nefes kontrolü ve meditasyon kombinasyonları da bazen yoga olarak kabul edilirken, bu uygulamalar çoğu tanımı karşılamamaktadır ve bu konuda fikir birliği bulunmamaktadır.​6,7​

Duruşlar/pozlar/āsanalar

Binden fazla āsana tanımlanmıştır.​8​ Bunların bazıları basit germe egzersizleri​9​ olup en idmansız kişinin bile yapabileceği kolaylıktadır. Bazıları ise daha zor olup mutlaka bir yardımcı ya da ileri eğitim ile yapılmalıdır.

Kronik Bel ağrısı için önerilen basit yoga pozları​9​

Nefes kontrolü/düzenlenmiş nefes /prānāyāma 

NadiShodhana/nadisudhi Prānāyāma

Prānāyāma kelimesi, prānh (hayati hava, yaşam rüzgarı) ve āyāmh (kısıtlama, uzatma) kelimelerinin bir birleşmesiyle oluşturuluştur.​10​ Prānāyāma, 10. yüzyılda hatha yoga uygulamasının temel taşı haline gelmiştir. En yaygın olarak yavaş, derin diyafram nefesi olarak uygulanır: diyaframın, alt göğsün ve üst göğsün sıralı mobilizasyonu ile dakikada yaklaşık altı nefes alınır. Nefes alırken bir el karında bir el göğüs kafesinde olacak şekilde, kişi rahat bir pozisyonda dik olarak oturur. Burundan nefes alırken önce karın sonra göğüs yükselecek şekilde nefes alıp vermeye çalışılır. Bu işlem sırasında bilinç mümkün olduğu kadar nefesi takip etmelidir.

Diğer bir popüler prānāyāma ise Nadi Shodhana Prānāyāma'dır. Bu aynı zamanda alternatif burun solunumu olarak da bilinir. Nadi sankritçe yol/kanal, shodhana ise arınma anlamına gelmektedir. Kişi rahat bir pozisyonda oturur ve bir kaç derin nefes alır; ardından sağ el orta ve işaret parmağı iki kaç arasında burun kökün oturur şekilde sağ burun deliği sağ el başparmak ile kapatılır. Sol bunun deliğinden derin bir nefes alınır, sonrasında sol burun deliği sağ el yüzük parmağı ile kapatılarak sağ burun deliği serbest bırakılır ve nefes verilir. Sağ burun deliği açıkken tekrar derin nefes alınır ve kapatılarak sol burun deliği açılır ve nefes verilir. Bu işlem bir tur olarak kabul edilir. Başlangıçta 3-4 defa yapılabilinen düzen zaman içinde arttırılır. ​11​

Prānāyāma

Meditasyon/gevşeme/dhyāna

Meditasyon, yoganın ilk bileşeni ve Hinduizm ve Budizm'in erken bir parçasıydı.  Sadece bu inanışlarda değil, meditasyon dünya üzerindeki hemen hemen tüm inanç ve düşünce biçimlerinde karşımıza çıkar. Hinduizm, Budizm, Taoizm, Qigong uygulamaları, Hristiyanlık, Yahudilik ve hatta Müslümanlıkta dahi karşımıza çıkar. Günümüzde yogada uygulanan meditasyon türü genellikle, an'a yargısız bir bakış açısıyla bakılarak ortaya çıkan farkındalık olarak tanımlanan mindfulness/ bilinçli farkındalığa benzer.

Soldan sağa saat yönünde; Hindu Swami Vivekananda, Budist keşiş Hsuan Hua, Taoist Baduanjin Qigong, Hristiyan St Francis, Zikirdeki Müslüman Sufiler ve Narayana Guru​12​

Yoga Türleri

Günümüzde modern yoganın bir çok çeşidi vardır. En bilinenleri tabloda gösterilmiştir. Hemen hemen hepsine duruşlar hakim olsa da; yoğunluk, zorluk derecesi ve pozlarda duruş süresi (Ashtanga, Bikram) veya bir pozdan diğerine akış (Vinyasa) bakımından farklılık gösterirler. Nefes ve meditasyonun miktarı ve türleri de değişebilir. Bazı türler ayrıca mantra, maneviyatın özelliklerini ve sıcaklık gibi çeşitli çevresel koşulları (örneğin Bikram ve sıcak yoga) içerebilir. Yoga öğretmenleri, türleri karıştırabilir ve kişilerin fiziksel durumları için en fazla yarar sağlayacak halde felsefe ve tavsiyeleri birleştirebilir. (Hamile yogası, çocuk yogası gibi)

En bilinen yoga türleri ve temel özellikleri​13​

Her varlığın ilahi olduğuna, Tanrı olduğuna inanıyoruz. Her nefis, cehalet bulutlarıyla kaplanmış bir güneştir; iki ruh arasındaki fark, bu bulut katmanlarının yoğunluk farkından kaynaklanmaktadır.Swami Vivekananda

Yoganın Sağlığa Etkileri

Yoganın faydaları yüzlerce kontrollü randomize çalışma ve meta-analiz ile değerlendirilmiştir. Ancak Yoga; karmaşık ve çok bileşenli bir müdahaledir. Bir çok sonuç sadece tek bir hasta popülasyonu için incelenebilir, ve çalışmalarda kör ya da plasebo uygulaması imkansızdır. Bu ve bunlar gibi bir çok sebepten dolayı yoga ile ilgili bilimsel çalışmaları yapmak ve değerlendirmek son derece zordur. Bununla birlikte güvenilirliği yüksek bir çok sağlık kuruluşu ve tıp fakülteleri yoganın sağlığa olumlu etkileri olduğu konusunda hemfikirlerdir.

Faydaları

Meta-analizler, randomize kontrollü yoga çalışmalarının, yoga ile bilinen müdahaleleri karşılaştırmada başarısızlık, yetersiz örneklem büyüklüğü, uygunsuz randomizasyon ve uygunsuz kontroller gibi, genellikle metodolojik zayıflıkları bildirilmiştir. Bununla birlikte yoga uygulamanın temel bazı faydalarından bahsedilmiştir.

Yavaş hareketler ve derin nefes alma kan akışını arttırır ve kasları ısıtır, poz verirken güç oluşturabilir. Kişide güç, denge ve esneklik sağlar. Yapılan bir meta-analizde, sağlıklı yaşlı erişkinlerde fiziksel hareketlilikte orta düzeyde iyileşmeler ve dengede küçük iyileşmeler bulmuştur​14​. Bel, sırt ağrısı olan kişilerde temel yoga hareketleri basit germe egzersizleri gibi faydalıdır. Amerikan Hekimler Birliği (American College of Physicians) , kronik bel ağrısı için birinci basamak tedavi olarak yogayı önermektedir. ​14​Artrit hastalarında düzenli ve basit-başlangıç yoga hareketleri eklem şikayetlerini azaltabilir. ​15,16​Düzenli yoga uygulaması kalp sağlığına katkı sağlarken, yüksek tansiyon ve obezite gibi kalp hastalığına katkıda bulunan faktörlerin birçoğunu da azaltabilir. Ancak hiçbir çalışma koroner arter hastalığı sonuçlarının sekonder önlenmesi üzerindeki etkisini değerlendirmemiştir. ​17​Nidra yoga ya da Yin yoga gibi nefes ve gevşeme içeren yoga türleri daha kaliteli bir uykuya yardımcı olabilir. ​18​Yoga, stres ve kaygı için terapötik müdahaleler olarak umut vaat eden bir dizi tamamlayıcı uygulamadan biridir. ​19,20​Yaşam kalitesini arttırıcı etkisi vardır. Meta-analizler, özellikle yaşlı erişkinlerde ve kanser hastalarında yaşam kalitesini arttığını göstermişlerdir. ​21,22​Diğer bazı egzersiz biçimleri ile benzer olarak Yoga ve özellikle meditasyon, iltihaplanma belirteçlerini azaltabilir ve aşılara karşı virüse özgü bağışıklık tepkilerini artırabilir. ​23​ Bilişsel işlev ve bozulmada yoganın faydalı olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. ​24,25​Hamilelikte stres, kaygı, tansiyon yüksekliği gibi problemleri azalttığı için yoganın anneye iyi geldiğini düşündüren çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu çalışmalar birlikte ele alındığında yoganın hamilelik sırasında güvenli olduğunu öne sürebilirken, özellikle hamilelikteki olumsuz olaylara odaklanan çalışmalar yapılmamıştır.​26​ Hamilelik sırasında tüm egzersiz türlerinde olduğu gibi, yoga yapmayı düşünen bireyler de, katılım yapmadan önce kontrendikasyonları açısından hekimi tarafından mutlaka değerlendirilmelidir.

Yoga ile İlişkili Riskler

Bu başlığa zararları yazmak herhalde binlerce yıllık bir kültüre hakaret olurdu. Ancak diğer egzersiz türleri gibi, yoga da yaralanma gibi olumsuz olaylarla ilişkilendirilebilir. Bununla birlikte, birkaç istisna dışında, yoganın benzer düzeyde darbe ve efor içeren egzersizlerden daha yüksek yaralanma oranları ile ilişkili olduğuna dair bir ka

Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar 1 doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Sosyal Medya kullanmayanımız var mı? Bu soru, bugün için saçma bile sayılabilir. “Elbette” demeyecek kaç kişi çıkar ki? Kullanmak ne kelime, birçoğumuz uyandığımız anda “tiryaki” gibi telefonlarımıza sarılıyor ve ilk işi olarak “neleri kaçırdığımıza” bakıyoruz. Endonezya’da yaşanan 4 şiddetindeki bir depremi, Twitter’da troll ordularının kıran kırana tutuştukları günün “meydan savaşı”nı kaçırsanız kişisel veya profesyonel hayatınızda hiçbir şey kaybetmeyeceğinizi bilmenize rağmen, takip edemeyeceğinizi düşününce bile ödünüz kopuyor olmalı. Bu durumun bir adı bile var: FOMO. İngilizce açılımıyla “Fear of Missing Out”, Türkçesi ile “olan biteni kaçırma korkusu”...

Bu bağımlılık; size, bize özel bir durum değil. Milyar dolarlarla oynayan sosyal medya şirketlerinin deney laboratuvarında, hassas ölçümler ve “aralıklı olumlu pekiştirme”yi de içeren sürekli geri beslemelerle hazırlanan devasa projelerin gönüllü denekleriyiz sonuçta. Twitter hesabım 2009 yılından beri 12.000’den fazla mesaj paylaştığımı söylüyor örneğin. Web ile uğraşanlar onaylayacaktır; fotoğrafıyla, videosuyla, beğenisiyle, hesap hareketleriyle, internette sadece bir kişinin verisini saklamak bile ciddi bir maliyet. Twitter bunu 2021 yılı itibariyle 206 milyon hesap için ücretsiz olarak her gün yapıyor (Türkiye, en çok Twitter hesabı olan 7. ülke). Kimsenin kimseyi bedava bir şey vermeyeceği bir dünyada, ne kadar iyiliksever şirketler var, değil mi?

Sosyal medyanın ortaya çıktığı erken dönemde; kuralsız, kanunsuz, sınırsız bir dünyanın kapılarının açıldığını sanan kitleler, gerçek hayatta eksik hissettikleri her şeyi, internet üzerinde yapabileceklerine inandı(rıldı)lar. İnternetin ve takip eden dönemde sosyal medyanın en büyük sloganı ve "reklam yüzü" buydu çünkü: “Özgürsünüz.”

İnternetin tarihi üzerine kısa bir okuma yapmak bile, bunun en hafif söyleyişle eksik ve naif bir ifade olduğunu gösterecektir kuşkusuz. Evet, ABD savunma sistemi için geliştirilen ARPANET'ten köken alan internette, hiç bir denetime takılmadan (!) istediğinizi söylemekte ve yapmakta özgürsünüz. Ancak bir takım sonuçlarına katlanmak kaydıyla… Tıpkı gerçek hayattaki gibi… Hatta ondan da fazlası…

Gerçek hayatta ağzınızdan çıkan bir kelimeyi geri alamasanız bile, muhatabınızdan özür dileyebilir veya ne demek istediğinizi uzun uzun anlatabilirsiniz. Televizyonda izlediğiniz reklamlar, belli yasalar çerçevesinde kontrol ediliyor. Telefon kayıtlarınızın incelenebilmesi için mahkeme kararı gerekiyor. Ancak yasal düzenlemelerden kaçmak için, kendilerini “medya” veya “iletişim” şirketleri değil, “teknoloji” şirketleri olarak sunan sosyal medya şirketleri; sizi yaşadığınız devletten, hatta ailenizden bile daha iyi tanıyor. Yapılan bir çalışma, sosyal medya şirketlerinin sadece 300 beğeninize bakarak sizi eşinizden bile daha iyi tanıyabildiklerini gösteriyor. İnternette paylaştığınız bir şey, o ışıltılı “Gönder” tuşuna bastığınız andan itibaren artık sizin dışınızda herkesin malı haline geliveriyor. Silseniz de silinmiyor, derdinizi anlatmaya kalksanız da dinleyen bulunmuyor. Bir anda hedef haline gelip, sizi tanımayan ve hiçbir zaman da tanımayacak olan yüz binlerce kişinin öfkesine maruz kalabiliyorsunuz. İnsanlar önce vuruyor, sonra “Kim bu?” diye soruyor.

Sosyal Medya ve Tıp

Bu çok uzun girişi neden yaptık? Çünkü işin aslı her gün kullandığımız bu “ürünlerin” ne olduğu ve nasıl kullanılacağı üzerine hiç birimiz eğitim almadık. Bugün tıp fakültesine başlayan bir gencin, daha küçük yaşlardan beri kullandığı bir sosyal medya hesabının olmaması mümkün görünmüyor. Daha ileri yaşta olanlar bile kendini akıp giden bir girdabın içinde buldu ve süreç boyunca gördüğümüz şeyleri hepimiz “kural” sanıp içselleştirdik. Yeni bir platform kurulduğunda, şöyle bir ortama bakıyor; orada “ne gidiyorsa”, ona göre bir profile bürünüyoruz.

Buna bütünüyle engel olmaya çalışmak “feasible” değil. Sonuçta, eti tokatlayarak servis eden, şırdanı bir lokmada yutarak reklamını yapan bir esnaf; toplum tarafından tolere edilebilir. Peki ölüm döşeğindeki hastasıyla “selfie” çeken veya CPR sırasında yarınlar olmayacakmış gibi dans eden bir hekim? Hoş olmadı değil mi? Peki bu “Bu kadarı olmaz ama!” sınırını tam olarak nasıl çizeceğiz? Nereye kadarı “eğlenceli”, nereden sonrası “yanlış”?

İşte bu noktada sosyal medya okuryazarlığı ve hekimler için “Sosyal Medya Etiği” önemli bir eğitim konusu olarak ortaya çıkıyor.

Daha önce iEM Student’da ve TATD Bülten’de yer verdiğim bu konuyu, önemine binaen siz değerli okuyucularımız için dilim döndüğünce burada daha detaylı bir şekilde özetlemeye çalışacağım.

Temel Kurallar

Sosyal Medya bir “öcü” değil. Bir “alet”. Doğru şekilde kullanıldığında inanılmaz kapılar açma potansiyeli mevcut. Meslek hayatınız boyunca; yayınınızın alacağı atıf sayısı, hatta bilimsel değerlendirme metrikleriniz bile sosyal medyadan etkilenecek. Bu yüzden sosyal medyadan tamamen kaçınmak saygı duyulacak bir seçim olsa da, yararınıza kullanmaya çalışmak daha makul görünüyor.Sosyal medya üzerinden doğru şekilde hasta muayene etmek mümkün değildir. Mümkün olmayan bir şeyi, yapıyormuş gibi görünmeyin.En mükemmel paylaşımınız, hiç paylaşmadığınızdır. “Söz ağzınızdan çıkmadan önce sizin esiriniz, ağzınızdan çıktıktan sonra siz onun esirisiniz.”Bir paylaşım yapacağınız zaman şu soruyu sorun: Bu paylaşımım hastalarıma veya içinde bulunduğum mesleki topluluğa bir yarar sağlayacak mı? Cevap “Evet” değilse, paylaşım yapmayın. Bu konuda Manrique Umana McDermott’un paylaştığı THINK kısaltması yararlı olacaktır: Gerçek mi? Yararlı mı? İlham verici mi? Şart mı? Kibar mı? Bütün sorulara cevap net bir şekilde “Evet” olmalı…Sosyal medya “profilleriniz”, sizin “kameralar önündeki” haliniz. Sözleriniz, gazetede basılı halde gördüğünüzde üzülmeyeceğiniz özende olmalı. Bir haber ajansının kamerası size doğrultulmuşken nasıl davranacaksanız, sosyal medyada da aynı şekilde davranmalısınız (Bir değil, binlerce “kamera” sosyal medya hesaplarınızı izliyor, inceliyor, yargılıyor).Hiçbir koşul altında, argo, küfür, ırkçılık, fanatizm, suçu ve suçluyu övme gibi temel hukuk ve ahlak ilkelerine aykırı ifadeleri içeren paylaşımlar yapmayın.Trolleri beslemeyin. Tek amacı ilgi çekmek olan profillere karşı yapılabilecek belki de tek etkin savunma cevap vermemektir.  Bernard Shaw’un şu sözünü unutmayın: “Domuzla güreşilmemesi gerektiğini uzun zaman önce öğrendim. Çünkü ikiniz de çamura bulanırsınız ve domuz bundan zevk alır.”Bir paylaşımı yapmak sizi çok rahatlatacak, öfkenizi atmanızı sağlayacaksa; çok büyük bir ihtimalle o paylaşımı yapmamalısınız.Paylaşımlarınızın beğenilmesi elbette mutluluk verecektir. Ancak beğeni için ilkelerinizden taviz vermeyin. Bilimsel bir paylaşımın, magazin konusu kadar ilgi çekmesini beklemeyin. Sosyal medyada da, geleneksel medya gibi; ciddi, tartışılmayacak içeriklerin geniş bir kitleye ulaşması beklenmez. Belgesel yayınlayan TV kanallarının hedefi, reyting rekoru kırması değildir.Etik ihlaller çoğunlukla iyi niyetli ve kasıt gütmeden yapılır. Niyetinizin iyi olmasının yeterli olmadığını unutmayın.Aynı sosyal medya hesabınızda hem kişisel, hem profesyonel içerik paylaşımı yapmak önerilmiyor. Bunun yerine kişisel bir hesap ve profesyonel ayrı bir hesap açmanız uygun olacaktır.Profesyonel hesabınızda isminizin tam olarak yer aldığından emin olun.

Mahremiyet

Öncelikle kendi mahremiyetinizi koruyun! Kamuya açık paylaştığınız fotoğraflar, videolar ve bilgiler, kimlik hırsızları için bulunmaz bir fırsat taşıyor. Muayene sırasında bir hastanızla paylaşmayacağınız hayatınıza dair bir detayı, profesyonel hesaplarınızdan da paylaşmamalısınız.Tıpkı günlük hayatınızda olduğu gibi, internette de hasta mahremiyeti ve gizlilik standartlarının bilincinde olmalı ve tanımlanabilir hasta bilgilerini paylaşmaktan kaçınmalısınız. En basit şekliyle şöyle söyleyelim: Hastanız o paylaşımınızı gördüğünde, paylaştığınız hastanın kendisi olduğunu asla anlamamalı. Bir örnek verelim: 25 yaşında kadın hasta, “diş ağrısı” kliniği ile öğle saatlerinde poliklinikten Acil Servise yönlendirilmiş ve çekilen EKG'sinde STEMİ saptanmış olsun. Bu hastayı paylaşmak istediğinizde, “35 yaş erkek hasta, ‘çene ağrısı’ ile gece saatlerinde ayaktan başvurdu” gibi, mümkünse tamamen değiştirerek paylaşmalısınız. Tamamen bilimsel olmasına rağmen, bir olgu sunumu hazırlarken bile hasta onamı almak zorunda olduğunuzu lütfen unutmayın.Radyoloji görüntüleri, EKG fotoğrafları gibi grafik içerikli paylaşımlarda; isim, protokol numarası, hastane adı gibi verilerin tamamen temizlenmiş olduğundan emin olmalısınız.Hiçbir koşul altında; triyaj kağıdı, epikriz, hasta dosyası, kurum içi yazışma gibi resmi evrakların fotoğraflarını paylaşmayın.Bu kural, tamamen meslektaşlarınızın olduğu (aslında böyle sandığınız) mecralarda da geçerli. WhatsApp gruplarında da, kapalı sosyal medya gruplarında da paylaşımlarınızın mahremiyet, gizlilik ve bilgilendirilmiş onam ile ilgili etik rehberlere uygun olması gerekiyor.Bazı sosyal medya platformları, paylaşımınızı görecek kitleyi seçmenize izin veriyor. Paylaşımlarınızı yaparken bu seçenekleri etkin şekilde kullanmanız (ancak paylaşımınızın ulaşacağı kişilerin o kitleyle sınırlı kalmayabileceğini unutmamanız) öneriliyor.

İletişim

Hasta-hekim ilişkisi doğası gereği güç dengesizliği içerir. Güvenin korunması ve olası mağduriyetlerin önlenmesi için, hastalarla internette etkileşime girerken, mesleki etik kurallara uygun olarak hasta-hekim ilişkisinin sınırlarını korumalısınız.Yeni veya eski hastalarınızın sosyal medya üzerinden gönderdikleri arkadaşlık isteklerini kabul etmeyin.  Hastalarınız, tıbbi konularla ilgili olarak kişisel hesaplarınız üzerinden iletişime geçtiğinde, kişisel ve profesyonel hesaplarınızı ayrı tutmaya dikkat ettiğinizi belirterek profesyonel hesabınıza yönlendirin.Sosyal medyada kendinize nasıl davranılmasını istiyorsanız, meslektaşlarınıza da o şekilde davranın. Buyurgan, alaycı, kategorize edici paylaşımlar; karşınızdakinden çok,...