Acilci.Net - Sadece Video Bölümleri

Acil servislerde sıkça karşılaşılan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, bazen ciddi komplikasyonlar yaratabilir. Cilt apseleri de bu tür enfeksiyonlar arasında, acil serviste hızlı ve etkili bir müdahale gerektiren önemli bir durumdur. Tedavi edilmediğinde veya yanlış yaklaşımlar uygulandığında, bu apseler hastalar için ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Kanada Acil Tıp Derneği (CAEP), cilt apselerinin tanı ve tedavisi konusunda acil servis hekimlerine yol göstermek amacıyla bir rehber hazırlamıştır.​1​ Bu rehber, cilt apsesi olan hastaların en iyi şekilde nasıl değerlendirileceği ve tedavi edileceğine dair önemli bilgiler sunmaktadır. Öne çıkan başlıklar arasında, cilt apselerinin klinik belirtilerine odaklanarak doğru tanının nasıl konulacağı, yatakbaşı ultrason kullanımının hangi durumlarda faydalı olabileceği ve cerrahi drenajın önemi yer alıyor. Bu konu ile ilgili hazırladıkları özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır.

Bu rehber aynı zamanda, hangi durumlarda antibiyotik kullanımının gerekli olduğunu ve hangi hastaların dikkatle izlenmesi gerektiğini de açıklamaktadır. Bağışıklık sistemi zayıf olan hastalar veya yaygın enfeksiyon belirtileri gösterenler için uygun tedavi stratejileri rehberde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Amacımız, cilt apselerinin etkili ve güvenli bir şekilde yönetilmesi için acil servis çalışanlarına pratik ve güncel bilgiler sağlamaktır. İleri okuma için bu linkten makalenin tam haline ulaşabilirsiniz.

1.Acil serviste cilt apseleri nasıl teşhis edilmelidir?

Cilt apsesi tanısı koymak için klinik muhakemenizi kullanın. Tipik fizik muayene bulguları pürülan olmayan selülit (ağrı, eritem, artmış sıcaklık, ödem ve endurasyon) ve altta yatan pürülan bir koleksiyonu temsil edebilecek palpe edilebilir bir dalgalanma alanı gibidir.

Fizik muayenede altta yatan bir koleksiyon hakkında belirsizlik olduğu durumlarda, yardımcı olarak yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) kullanın.

2.Komplike olmayan apse şüphesi olan acil servis hastaları için yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) ne zaman kullanılmalıdır?

Cilt apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olan tüm vakalarda POCUS kullanın. POCUS, cilt apsesi olan hastalarda altta yatan bir koleksiyonun varlığını belirleyecektir.

3.Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istenmeli mi?

Cilt apsesi olan hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin.

Cilt apsesi olan hastalarda kan kültürü istemeyi düşünülecek hastalar:

Hastalığın sistemik olması (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon)

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni)

4.Komplike olmayan cilt apseleri için önerilen yatakbaşı tedavi nedir?

Apseler için yatak başı insizyon ve drenaj (İ&D) uygulayın. İğne aspirasyonu yapmayın.

5.Cilt apsesinin insizyonu ve drenajı (İ&D) sonrasında apse boşluğu tampon materyali ile doldurulmalı mıdır?

Yatak başı İ&D'yi takiben deri apsesi boşluklarını rutin olarak doldurmayın.

6.Deri apsesinin İ&D'sini takiben antibiyotikler ne zaman reçete edilmelidir?

Pürülan lezyona yakın geniş selülit vakalarında veya ateş gibi sistemik semptomları olan hastalarda İ&D'ye ek olarak antibiyotik reçete edin. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda (örn. tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) antibiyotikleri düşünün.

7. Deri apsesi olan bir hastaya oral antibiyotik reçete edilirse, hangi oral antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir?

Lütfen tedavi tablosuna bakınız. Antibiyotik reçete edilirse, oral antibiyotikler ilk basamaktır.

8.Deri apsesi olan hastalar için acil servis klinisyeni ne zaman intravenöz (IV) antibiyotiklerle tedavi etmelidir?

Antibiyotiklerin endike olduğu ve aşağıdaki durumlarda IV tedavi uygunlanmalıdır:

(1) İ&D ve uygun oral antibiyotiklerin ardından tedavi başarısızlığı yaşayan hastalara IV antibiyotik uygulayın (tedavi başarısızlığı, en az 48-72 saatlik oral antibiyotik kullanımına rağmen yeni/sürekli ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem olarak tanımlanır); veya

(2) Sistemik olarak iyi olmayan hastalara (örn. ateş, lenfanjit, sürekli taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya

(3) Oral alımı tolere edemeyen hastalara (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.)

9.Deri apsesi olan bir hastaya IV antibiyotik başlanırsa, hangi IV antibiyotik (1) ajan, (2) doz, (3) sıklık ve (4) süre ile önerilir?

Lütfen tedavi tablosuna bakınız.

10.Cilt apsesi olan hastalar ne zaman bir sağlık kuruluşu tarafından yeniden değerlendirilmelidir?

Hastalara, İ&D yapıldıktan sonra semptomlarda iyileşme, tekrarlama veya kötüleşme olmazsa 72 saat sonra bir sağlık kuruluşuna başvurmaları önerilmelidir.ir.

Tedavi Tablosu: Pürülan Selülit (Cilt Absesi)İnsizyon ve drenajdan sonra antibiyotik tedavisi gerekiyorsaAntibiyotik süresi: 7-10 gün Önerilen Rejimler*NotlarOral tedavi seçenekleriSefaleksin 500–1000 mg her 6 saatte birBirinci basamak seçenekleri (bilinen veya şüphelenilen MRSA § olmadığı sürece ) Sefadroksil 500–1000 mg her 12 saatte bir  Kloksasillin 500–1000 mg her 6 saatte bir †  Trimetoprim-sülfametoksazol 1 veya 2 çift etkili (double strength) tablet her 12 saatte birBu ajanlar, yukarıdaki seçeneklere kıyasla daha yüksek antibiyotik direnç oranları, daha düşük etkinlik ve/veya daha yüksek yan etkilerle ilişkili olabilir. Klindamisin 300–450 mg her 6-8 saatte bir  Doksisiklin 100 mg her 12 saatte bir ‡  Günlük 400 mg moksifloksasin veya günlük 500 mg levofloksasinPenisilin ve sefalosporinlere karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan veya kontrendikasyonu olan hastalar için.IV tedavi seçenekleriSefazolin 1–2 g her 8 saatte birBirinci basamak seçeneği (bilinen veya şüphelenilen MRSA § olmadığı sürece ). Seftriakson 1–2 g her 24 saatte birSeftriakson, Streptococcus sp. ile karşılaştırıldığında Staphylococcus aureus için daha az güvenilir aktiviteye sahiptir. Vankomisin 15 mg/kg her 8-12 saatte birSefazolin kullanımına kontrendikasyon olan hastalar için. Klindamisin 600 mg her 8 saatte bir *Daha şiddetli enfeksiyonlar, obez hastalar (örn. BMI ≥30) için daha yüksek doz aralığı kullanılabilir; daha yüksek oral dozlarda Gİ yan etki riskinin arttığına dikkat edilmelidir.† Aç karnına alınmalıdır.‡ Bir bardak dolusu suyla uygulayın; hasta uygulamadan sonra 1 ila 2 saat dik durmalıdır (yatmamalıdır). Gİ rahatsızlığını en aza indirmek için yiyecekle birlikte alınabilir. Bazı klinisyenler, Streptococcus kapsamını iyileştirmek için doksisikline bir β-laktam ajanı (örn. penisilin, amoksisilin, sefaleksin) eklemeyi önermektedir.Özel Popülasyonlar  Bilinen veya şüphelenilen MRSA §Oral seçenekler: Trimetoprim-sülfametoksazol, Klindamisin veya DoksisiklinIV Seçenekleri: Vankomisin veya Klindamisin§ Aşağıdaki durumlarda MRSA'dan şüphelenin: bilinen MRSA kolonizasyonu, daha önce MRSA enfeksiyonu, yüksek risk grubu (örneğin, enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı, son bir yıl içinde evsiz (homeless), kalabalık yaşam koşulları, ıslahevi) veya yeterli β-laktam tedavisinin başarısız olması.Penisilin alerjisiKloksasilinden KAÇININ. Penisiline karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan hastalarda sefaleksin ve sefadroksilden KAÇININ. Penisiline alerjisi olan hastalarda sefazolin veya seftriaksona karşı alerjik reaksiyon riski düşüktür (%1-2). Şiddetli bir kutanöz reaksiyon öyküsü varsa (örn. Stevens-Johnson Sendromu [SJS], eozinofili ve sistematik semptomlarla ilaç reaksiyonu [DRESS]) β-laktamlardan KAÇININ.Sefalosporin alerjisiSefalosporin alerjisi (örn. sefaleksin, seftriakson) şiddetli değilse ve sefazoline karşı değilse sefazolin düşünülebilir. Sefalosporin alerjisi şiddetli değilse ve seftriakson, sefotaksim, sefepim veya sefuroksime karşı değilse seftriakson düşünülebilir.GebelikPenisilinler, sefalosporinler, 2. ve 3. trimesterde trimetoprim-sülfametoksazol (1. trimesterde ve doğuma yakın dönemde kaçının) ve vankomisin gebelikte güvenli kabul edilir; gerekirse klindamisin düşünülebilir. Doksisiklin ve florokinolonlardan (örneğin, moksifloksasin/levofloksasin) KAÇININ.EmzirmePenisilinler, sefalosporinler, doksisiklin ve vankomisin emzirme ile uyumlu kabul edilir. Trimetoprim-sülfametoksazol, G6PD eksikliği olmayan daha büyük (> 2 ay), sağlıklı, term infantlarda uyumludur. Gerekirse klindamisin düşünülebilir. Bebek döküntü, ishal, pamukçuk vb. açısından izlenmelidir. Florokinolonlardan (örn. moksifloksasin/levofloksasin) kaçının.Böbrek yetmezliği (CrCl < 30 –50 mL/dak)Sefaleksin, sefadroksil, sefazolin, levofloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol ve vankomisin doz ayarlaması GEREKTİRİR. Trimetoprim-sülfametoksazol ile hiperkalemi riski artar; serum potasyumunu artıran ilaçların eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır. Kloxacillin, seftriakson, klindamisin, doksisiklin ve moksifloksasin doz ayarlaması gerektirmez.

Kaynak

1.Yadav K, Ohle R, Yan JW, et al. Canadian emergency department best practices checklist for skin and soft tissue infections part 2: skin abscess. Can J Emerg Med. Published online July 12, 2024. doi:10.1007/s43678-024-00739-8

Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta.

Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır.

Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)​1​ tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.​2​

Önemli Not

Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir.

Ne zaman entübe edelim?

Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli

Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli

Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli

Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli

İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli​3​

Endikasyonlar

Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında;

Endoskopiye ulaşılamazsa,

Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa,

Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir.

Kontraendikasyonlar

Özefagus striktürü öyküsü,

Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir.

Komplikasyonlar

Havayolu tıkanıklığı

Özefagus perforasyonu

Aspirasyon pnömonisi

Orofarenkste ülserasyon

Özefagial ve gastrik mukoza erozyonu

Önceden uygulanmış varis bantlarının yerinden çıkması

Prosedür

Hazırlık aşamaları

Hastanın ve gereklilik halinde birinci derece yakınlarının bilgilendirilmesi, yazılı onam alınması

Hastanın endotrakeal entübe edilmesi, solunum yolunun güvence altına alınması

Hastanın işlem için uygun pozisyona alınması

Tüpün şişirilerek kaçaklar açısından kontrol edilmesi

Tüpe kayganlaştırıcı jel sürülerek işlem için hazır hale getirilmesi

Tüpün yerleştirilmesi

A* Tüp nazal veya oral yoldan ucu mideye gidene kadar dikkatlice ilerletilerek yerleştirilir. Tüpün en az 50cm işaretine kadar ilerletilmesi veya mümkün olan en son noktaya kadar ilerletilmesi önerilir.

B* Tüpün yeri gastrik balon 50-100cc hava ile şişirildikten sonra radyolojik olarak veya mide içersine hava enjekte edilirken steteskop ile dinlenerek doğrulanır.

C* Gastrik balon 250-300cc hava ile şişirilir ve yavaşça geri çekilir ve direnç hissedene kadar çekmeye devam edilir. Bu direnç gastrik balonun mide fundusu ile temas ettiğini gösterir.

D* Gastrik balonun doğru pozisyonda kalmasını sağlamak için sürekli çekiş uygulanması gerekir. Bunun için 500 veya 1000cc kristalloid solüsyon torbası, uygun bir şekilde gerilim sağlayabilir.

Takibinde gastrik aspirasyon yapılır ve kanama kontrol edilir. Gastrik aspirasyon portundan kan aspire edilmeye devam ediliyor ise gastrik balon hacmi artırılabilir veya traksiyon kuvveti artırılabilir.

Sonrasında özefagus aspirasyonu yapılır. Özefagustan kan aspire ediliyor ise özefagus balonu manometre ile basınç ölçümü yapılarak şişirilir. Hedeflenen basınç aralığı 35-40mmHg'dır ancak solunumsal varyasyon veya özefagus kontraksiyonları ile basınç kısa süreli olarak 70mmHg'a kadar çıkabilir.

Kanama kontrolü sağlandıktan sonra özefagus balon basıncı her 3 saatte 5mmHg olacak şekilde aralıklı olarak düşürülmelidir.

https://www.youtube.com/watch?v=NHelCd5Jtp4&t=163s

Prosedürün detaylı bir şekilde anlatımı.

Önemli Uyarılar

Gastrik balon şişirilirken ideal olarak bir manometre yardımıyla basınç ölçümü yapılmalıdır. Her 100cc şişirildikten sonra basınç ölçümü yapılmalı ve 15mmHg basıncın üzerine çıkıldıysa gastrik tüpün özefagusa ilerlemiş olma riskinden dolayı gastrik balon tamamen indirilmeli ve yeniden mideye kadar ilerletilmelidir. Sonrasında tekrar basınç ölçülerek işlem tekrarlanır.

Minnesota tüpünde özefagus aspirasyon portu bulunurken S-B tüpte bulunmamaktadır. Dolayısıyla S-B tüp kullandığımızda ucu özefagusta kalacak şekilde bir nazogastrik aspirasyon tüpü de ek olarak yerleştirilmelidir.

Özefagus balonunun basıncının gerekenden yüksek olması komplikasyon riskini artırır. Dolayısıyla amaç hemostazın sağlandığı minimum basınçta özefagus balonunu tutmaktır.

Manometremiz yok ise özefagus balonu yavaşca ve aralıklı olarak aspire edilerek şişirilir. Kanamanın durduğu noktada daha fazla şişirilmez. Basıncın uzun süre yüksek kalmaması için belirli aralıklarla balon indirilir ve sonrasında tekrar aynı hacim ile şişirilebilir.

Önerilen maksimum traksiyon kuvveti 1.2kg'dır.

İşlem sonrasında takip edilen hastanın aspirasyon riskinin azaltılması için yatak başı 45olik açı ile kaldırılmalıdır.

Kanama kontrolü tamamen sağlanıp hasta stabilize edilse de gastrik balon tamponad 24 saat daha hastada takılı kalacak şekilde takip edilmesi önerilir.

Balon tamponad ile kanama kontrolü başarı oranı yüksek olsa da hastaların yaklaşık %50'sinde yeniden kanama gözlenmektedir.​4​

Sonuç

Balon tamponad acil serviste uygulanabilen, varis kanamalı anstabil hastada hayat kurtarıcı uygulamalardan biridir. Ancak yüksek komplikasyon riski, uygulama ve takip zorluğu gibi nedenlerle "son çare" olarak görülmesi gereken bir girişimdir.

Komplikasyonları ölümcül olabilse de, tüpün yerleştirilmesinde adım adım bir yaklaşım izlenmesiyle bu komplikasyonların görülme sıklığı önemli ölçüde azaltılabilir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra, acil servis doktoru tüpün pozisyonunu izlemeye ve hasta acil servisten transfer edilene kadar balon basıncını ölçmeye devam etmelidir.

Teşekkürler.

Kaynaklar

1.SENGSTAKEN R, BLAKEMORE A. Balloon tamponage for the control of hemorrhage from esophageal varices. Ann Surg. 1950;131(5):781-789. doi:10.1097/00000658-195005000-00017

2.Thomson A. Safe and efficacious placement of Sengstaken-Blakemore tubes. Gastrointestinal Endoscopy. Published online August 2009:401. doi:10.1016/j.gie.2008.12.052

3.Mandelstam P, Zeppa R. Endotracheal Intubation Should Precede Esophagogastric Balloon Tamponade for Control of Variceal Bleeding. Journal of Clinical Gastroenterology. Published online December 1983:493-494. doi:10.1097/00004836-198312000-00004

4.Haddock G, Garden OJ, McKee RF, Anderson JR, Carter DC. Esophageal tamponade in the management of acute variceal hemorrhage. Digest Dis Sci. Published online June 1989:913-918. doi:10.1007/bf01540278

Elimizden gelenin en iyisini yaptığımız sürece, her gün her hastanın ihtiyacını karşılayamadığımız için suçluluk hissettiğimizde kendimize şefkat göstermeliyiz.

Sorun

Acil servisler neden hep karmakarışık olur? Triyaj sıraları, dolu olan bekleme alanları, ambulansla gelen vakayı almada gecikmeler, servisten izinsiz ayrılan sinirli hastalar ve bütün bunlarla uğraşan doktorlar, hemşireler, sağlık çalışanları daha sürdürülebilir yaşamlar için acil servisleri terk ediyor ve artan personel eksikliği acil servis kapasitesini daha da tüketiyor. Gün geçtikçe daha da kötüleşen bu durum, sistem bozukluğu ve sıkıntılı kısır döngüsü ile acil servis bir kaos alanı olmaya devam ediyor.

Acil servislerin onarıma ihtiyacı var mı? Sadece Türkiye’de değil gelişmiş-gelişmekte olan ülkelerin kendi acil servis sağlık hizmetleri hususunda hazırladıkları raporlarda, acil servis ziyaretlerinin nüfus artışından çok daha hızlı arttığını ve temel sistem değişikliği yapılmazsa 20 yıl içinde %40 daha artacağını gösteriyor.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yeteri kadar önemsenmediği, işlev görmediği için acil servisler artık birincil bakımın en önemli odak noktası haline geldi. Ve bu sadece birincil bakımla ilgili değil;

Evde bakım hastaları birinci basamakta alamadığı hizmeti almak için, hastayı başvuru anında göreceğimiz için acil servislere başvururlar.

Acil cerrahi veya uzman konsültasyon işlemleri olan hastalar, hekimleri tarafından acil servise gönderirler.

Cerrahi hastalarına ameliyat sonrası bir sorun geliştirirlerse acil servise gitmeleri söylenir.

Yoksul ve dışlanmış hastalar orantısız bir şekilde acil servislerde tedavi edilir ve neredeyse yarısı acil olmayan klinikleri mevcut olduğu halde bu durum ortaya çıkar.

Uzman randevuları veya görüntüleme istemleri için uzun süreli gecikmelerle karşılaşan hastalar, işlemlerinin daha hızlı çözülmesi nedeniyle sıklıkla acil servislere giderler.

Yatan hasta servisleri tam kapasiteye ulaştığında acil servisler bu hasta yükünü taşımak zorunda kalır.

Bu hastalar genellikle acil servis sedye alanlarının çoğunu işgal ederek gerçek acil bakım hizmetini sekteye uğratmış olur.

Görsel kaynak: Habertürk

Sağlık hizmetine “Erişilebilirlik”, sağlık sistemlerinin temel ilkelerinden biridir. Ancak bu erişilebilirliğin neredeyse %58-80'inin kilit ve çözüm noktası, tüm plansız sağlık bakım için varsayılan varış noktası ve acil servis hastalarının, ihtiyaç duyduklarında bakım alabilecekleri tek yer acil servisler olmuştur​1​. Araştırmalar, acil servislerin karşı karşıya olduğu dizginlenemeyen talebin, zayıf birincil bakım erişilebilirliğinden, artan hasta karmaşıklığından, yönetilmeyen kronik hastalıkların artan yükünden, doktor ve hemşire kadrosu eksikliğinden ve hastaneye yatırılan hastalar için hastane yatağı eksikliğinden kaynaklandığını doğrulamaktadır. Bu faktörlerin hiçbiri acil tıp etki alanına girmez.

Peki, gerçekten düzeltilmesi gereken yer acil servisler mi?

Acil tıp inancı, her hastanın sağlık endişesinin önemli olduğu ve hastaların durumlarından bağımsız olarak geri çevrilemeyeceğidir. İşte bu inancımız nedeniyle koşulsuz hizmet sunma çabalarımız, diğer alanlar için sihirli bir cümleyle sağlıkta erişebilirliği ele almalarına için yol açtı: "Acil servise git."

Ancak, acil servisler diğer sağlık hizmetlerinin bıraktığı bakım boşluklarını doldurabilir ve aynı anda hızlı, yüksek kaliteli acil bakım sağlayabilir mi? Cevap hayır.

Acil servisler çoğu hasta için yanlış yerdir. Acil servislerin aşırı ve uygunsuz kullanımı sistem maliyetini artırır, bakım kalitesini düşürür ve personeli tüketen kaotik çalışma ortamları yaratır. Acil servisler 1-6 saatlik karşılaşmalar için tasarlanmıştır. Acil ekipleri akut sorunlar ve hayati tehlikeler için eğitilir ve donatılır. Biz psikiyatrist, cerrah, geriatrist veya farklı alan uzmanı değiliz. Yüksek kalitede yatılı bakım, ruh sağlığı müdahalesi, kronik hastalık yönetimi, rehabilitasyon hizmetleri veya birincil ve önleyici sağlık bakımı sağlamıyoruz.

Hastaları, saatlerce veya günlerce hastane yatağı beklerken, ışıkların hiç sönmediği gürültülü, kalabalık odalarda sert, dar sedyelerde, mahremiyet, uyku veya temizlik erişimi olmadan bırakmak sağlık sisteminin başka hiçbir yerinde kabul edilemez. Acil servislerde neden kabul edilebilir?

Yatırılan hastaların birçoğu acil servis sedyelerini doldurmasıyla, gerçekten acil hastalar genellikle dışarıda beklemek zorunda kalır.  Acil servis bekleme odası felaketilini önlemek için, acil servis doktorları artık hastaları koridorlarda ve bekleme odalarında değerlendiriyor, ancak triyajda-ön kapıda farklılaştırılmamış, yönetilmeyen hastaların oluşturduğu bir bataklıkta, dikkatimiz kalabalığın içinde gizlenen yüksek riskli hastaların giderek uzaklaşıyor. Bu, acil servislerde her gün gerçek bir "Waldo Nerede" egzersizine neden olmaktadır. Sırada tanınmayan saatli bombalar gibi: patlamış ektopiklerle karın ağrıları , nekrotizan fasiit ile bacak ağrıları ve subaraknoid kanama ile baş ağrıları . Bunlar bir triyaj karşılaşması sırasında nadiren tanımlanabilir ve tanı gecikmeleri nedeniyle çok sık olarak kötü sonlanımlara, ülke medya manşetlerine ve acil servis işlev bozukluğunun nedenini belirlemede tekrar tekrar başarısız olan sağlık poltikalarına neden olur.

Çözüm

Belki de "acil durum" kavramını yeniden düşünmenin zamanı gelmiştir! Artan acil servis talebi, sistem genelindeki erişim aksaklıkları ve artan personel eksikliğiyle acil servisler artık başa çıkamıyor. Bu bozuk sistemde, birincil misyonumuzu netleştirmeli, acil hastanın ne olduğunu yeniden tanımlamalı ve süreçlerimizi yeniden planlamalıyız. Belki de odak noktamızı, uzmanlığın orijinal amacına uygun olarak akut yaralanmalar, acil durumlar ve hayat kurtarıcı bakımla sınırlamalıyız. Biliyoruz ki bu, birinci basamak aile hekimlerinden ve diğer uzmanlık dallarından plansız ve mesai dışı bakıma daha iyi erişim sağlamalarını istemek anlamına gelir.​2​

Hastalar doğru uzmanlık alanlarından doğru bakımı hak ediyor. Acil bakım merkezleri birçok ciddi olan-olmayan yaralanma ve hastalığı yönetebilir ve bağımsız hastaları idare edebilir. Aile hekimleri aynı gün veya ertesi gün bakım seçeneklerini garanti edebilir. Cerrahlar acil toplumsal olayları kabul edebilir ve ameliyat sonrası sorunlar için planlanmamış klinik işleyişi sağlayabilir. Evde bakım hizmetleri, acil servis nakillerini azaltmak için mesai saatleri dışında ve hafta sonu kapsamını iyileştirebilir ve aile hekimleri gereksiz acil servis sevklerini önlemek için görüntüleme ve uzmanlık sevklerine daha iyi erişebilmelidir. En önemlisi, hastaneler yatan hastaları zamanında yatan hasta servislerine transferi için acil durum planları geliştirebilir.

Acil servis doktor ve çalışanlarının diğer bölümler için değişiklik önermesi haddini bilmezlik gibi görünebilir. Ancak bazen krizler aynı zamanda fırsattır ve acil tıp bu anı değerlendirmelidir. İlk adım kendi arka bahçemizi temizlemektir. Başkalarından zor değişiklikleri uygulamalarını istemek yalnızca biz de aynısını yapmaya istekliysek işe yarar. Acil servislerdeki iyileştirmeler gereklidir ancak yeterli değildir.  Teknenin sadece bir ucunu kurtarmak başarı için bir çözüm değildir ve sağlık politikaları değişikliği olmadan acil servis iyileştirmeleri hastalarımız, personelimiz ve kendimiz için olumsuz sonuçlara yol açacaktır.​3​

Sağlık politikaları değişikliğine ek olarak, acil tıp, acil bakım, birincil bakım ve aile hekimliği arasındaki ayrımı kabul etme ve teşvik etme zamanı gelmiş olabilir. Diğer programların yaptığı gibi, bakımımızı "uygun" hastalarla sınırlamayı düşünebiliriz. Temel çözüm, tüm programlar için hesap verebilirlik, erişim hedeflerini, ani artış acil durum planlarını ve yönetim beklentilerini belirten hesap verebilirlik çerçeveleri oluşturmaktır. Hesap verebilirliği olmayan bir sistem başarılı olmayacaktır.​4​

Plansız bakıma yönelik başka yaklaşımlar da var. Belki de mevcutta var olan evde bakım-ev ziyaretleri yeniden güncellenecek. Belki de sanal sağlık ziyaretleri ve tele tıp günü kurtaracak. Ancak, bunlar reçete yenilemeleri ve stabil hastalar için harika olsa da, yüz yüze bakımdan uzaklaşmak, telefonla teşhis edilemeyen bir sorunları olan hastalar için daha fazla acil servis ziyareti anlamına gelebilir.

Ama biliyoruz ki sistem kendi kendine düzelmeyecek ve geleceğimiz onu nasıl planladığımıza bağlı olacak. Hizmet verdiği hastaları için daha iyi bir gelecek isteyen biz acil servis doktorları acil servis çalışanları sistem değişikliğine öncülük etmeliyiz.

Kaynaklar

1.Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Abate D, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2019;5(12):1749-1768. doi:10.1001/jamaoncol.2019.2996

2.Atkinson P, Innes G. Patient care accountability frameworks: the key to success for our healthcare system. CJEM. 2021;23(3):274-276. doi:10.1007/s43678-020-00059-7

3.Lim R, Aarsen K, Gray S, Rang L, Fitzpatrick J, Fischer L. Emergency medicine physician burnout and wellness in Canada before COVID19: A national survey. CJEM. 2020;22(5):603-607. doi:10.1017/cem.2020.431

4.Innes G. Sorry--we’re full! Access block and accountability failure in the health care system. CJEM. 2015;17(2):171-179. doi:10.2310/8000.2014.141390

Renal kolik acillerimizde sıklıkla karşılaştığımız gürültülü tablolardan biri. Çoğu zaman basit bir analjezijik sonrası rahatladıktan sonra taburcu edilen hastalardan bahsediyoruz. Ancak ağrısı rahatlamayan, idrar çıkışında ciddi azalma, gross hematüri, ateş vs gibi ek şikayetleri olan hastalarda durum komplike olmaya başlayabiliyor.

Nöbetlerimde bana da sıkça sorulan bir soru olduğu için; bu hastalarda ne zaman görüntüleme yapmamız gerekir, hangi görüntüleme yöntemini tercih edelim ve ne zaman kontrast madde verilmesi gerekir gibi sorulara bu yazıda cevap vermeye çalışacağım.

Renal Kolik Nedir?

Akut renal kolik veya böbrek ağrısı, tipik olarak  böbrek bölgesinde ortaya çıkan, karın ön duvarı ve kasık ve testise doğru yayılan ani başlayan şiddetli ağrıyı ifade eder. Genellikle idrar akımının engellenmesi sonucu ortaya çıkar ve sıklıkla bulantı kusma ile birliktedir.

Böbrek ağrıları çoğunlukla üreter tıkanıklığı sonucu ortaya çıkan ciddi ağrılardır. Kolik tarzı ağrı, künt ağrılardan farklı olarak periyodik şekilde gelir, genellikle bulantı kusma eşlik eder. 15-45dk kadar sürebilen bu ağrı dinlenme ile hafiflemez.

Renal taşlara bağlı ağrı böbrek bölgesinde ağrıya neden olurken üreterdeki taşlara bağlı oluşan ağrılar testislere kadar yayılım gösterebilir.

Renal kolik ayırıcı tanılar?

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda çok sayıda potansiyel olarak hayatı tehdit edici ayırıcı tanıları düşünmemiz gerekiyor. Abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu en ölümcül tanılar iken kadınlarda over erkeklerde testis torsiyonu, ektopik gebelik, renal ven trombozları, retroperitoneal kanamalar, iliopsoas apseleri gibi bir çok ciddi tanı da ön tanılar arasında unutmamamız gereken durumlardır.

Hayatı Tehdit Edici Hayatı Tehdit Edici OlmayanAbdominal aort anevrizmasıBasit renal kistlerAort DiseksiyonuKas-iskelet sistemi ağrılarıRenal ven trombozlarıAkut pyelonefritRenal enfarktlarHepatitisRenal malignitelerZona zosterPulmoner embolizmPeptik ülserAkut apandisitDivertikülit / KolitFlank bölgesi ağrısı ayırıcı tanıları

Görüntüleme yapalım mı?

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran ve nefrolitiazis düşündüğümüz her hastada görüntüleme yapmamız gerekmiyor. Peki hangi durumlarda görüntüleme yapmalıyız?

Eşlik eden bir idrar yolu enfeksiyonu varlığı, 50 yaşından büyük ve nefrolitiazis öyküsü olmayan hastalar, tekrarlayan veya dirençli ağrısı olan hastalar, klinik olarak nefrolitiazise tam uymayan hastalar, renal transplant öyküsü olan, tek böbreği olan, renal yetmezlik öyküsü olan hastalarda görüntüleme yapmayı düşünmeliyiz.

Hangi görüntüleme yöntemi?

Flank bölgede ağrı şikayeti ile acil servise başvuran hastalarımızda öncelikle bahsettiğimiz hayatı tehdit edici ön tanılarımızı ekarte etmemiz gerekiyor. Anamnez, fizik muayene ve risk değerlendirme araçlarımız ile bu tanıları değerlendirdikten sonra eğer ön tanımız nefrolitiazis ise görüntüleme yöntemimiz büyük olasılıkla tomografi veya usg'den biri olacaktır. Hangisini ne zaman tercih edeceğimiz, avantajları-dezavantajlarını konuşacağız. Ancak öncelikle nefrolitiazis şüphesi olan hastalarımızda kullanabileceğimiz basit bir skorlama sisteminden bahsetmek istiyorum.

Stone skoru

Renal fonksiyonları normal olan ve böbrek taşı şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir skorlama sistemidir. Enfeksiyon bulguları olan, renal malignite, ürolojik cerrahi ve travma öyküsü olan hastalarda kullanılmaz. Stone skoru validasyon çalışmalarında hekim gestaltine üstün sonuçlar vermiştir.Yüksek stone skoru, alternatif tanı olasılığını %2'nin altına düşürür ve bu nedenle yüksek stone skoru olanlar, doğru klinik bağlamda, acil BT gerekmeden tedavi edilebilir.​1​

Stone skoru ; cinsiyet, ağrının süresi, bulantı-kusma varlığı ve hematüri varlığı değişkenleri ile hesaplanır. 0-13 arası puan toplanır; 0-5 arası düşük risk, 6-9 orta risk ve 10-13 puan yüksek risk olarak değerlendirilir.

İleri yaşlı hastalarda, başvuruda ateşi olan hastalarda veya acil serviste kaldıkları süre boyunca klinik olarak iyileşme göstermeyen hastalarda, skordan bağımsız olarak BT taraması gerekebilir. Stone skoru bu hasta grupları üzerinde valide edilmemiştir.​2​

Tomografi vs Usg

Nefrolitiazis şüphesi olan hastalarda yapılacak ilk görüntülemenin hangisi olduğu noktasında konsensus yoktur. İlk olarak ultrasonografi yapılması tomografiye göre daha az radyasyon maruziyeti sağlıyorken; yüksek riskli tanıları yakalamada, ağrı skorlamalarında, tekrarlayan acil servis başvurularında ve hastane yatışlarında da tomografi ultrasondan daha iyi değildir.​3​

Tomografi görüntülemesi üriner taşların görüntülenmesinde yüksek sensitivitesi nedeniyle nefrolitiazis hastalarında yaygın olarak ilk görüntüleme yöntemi olarak tercih ediliyor. Ancak radyasyon maruziyeti, uzun dönem kanser riskinde artış, insidental saptanan farklı durumlar nedeniyle uygun olmayan takip ve tedavilere yol açabilmesi gibi dezavantajları da mevcut. Ek olarak daha fazla tomografi görüntülemesinin yüksek sensitiviteye rağmen hasta sonlanımı üzerine olumlu etkisi olmadığı da gösterilmiş​4​. Hamileler, klostrofobik hastalar, kontrast madde alerjisi olan veya kontrast nefropatisi riski olan hastalarda kullanılamaması da tomografinin diğer dezavantajlarıdır.

Ultrasonografi; özellikle küçük taşlarda ve dehidrate hastalarda hidronefroz saptamada daha az duyarlıdır. Ancak; aort anevrizması, kolelitiazis, over ve testis torsiyonu, apandisit gibi birçok diğer olası tanı açısından da ultrasonografi ciddi avantaj sağlamaktadır. Gebe ve çocuk hastalarda daha güvenlidir.

Kontrast madde verelim mi?

Non-kontrast abdominal tomografi nefrolitiazis hastalarında ilk tercihimiz ve çoğu zaman da tanısal açıdan fazlasıyla yeterli. Peki ne zaman kontrast madde vermemiz gerekir?

Kontrastlı tomografi non-kontrast tomografiye göre çok daha fazla olası patolojiyi saptamamızı sağlayabilir. Kontrast verme endikasyonlarını şu şekilde özetleyebiliriz: hidroüreteronefroz olmadan unilateral perinefrik ödem (perinephric stranding), akut renal infarkt, renal ven trombozu, akut pyelonefrit, perirenal bölgede hipo/hiperdens perirenal koleksiyon (hematom veya ürinoma), renal kitleler, komplike renal kistler. Fark edeceğiniz gibi kontrast verme endikasyonlarını tespit edebilmemiz için öncesinde non-kontrast tomografi çekmiş olmamız gerekiyor. Önerilen durum da aslında tam olarak bu; şikayet-muayene-tetkikler ışığında hastadan öncelikle non-kontrast tomografi istenir. Hasta henüz cihazdayken ilk görüntüler radyolog veye acil hekimi tarafından değerlendirilir ve bahsettiğimiz durumlar varsa hastaya kontrast madde verilerek ilave görüntüler alınır.​5​ Bu yöntemin ülkemiz acillerinin şartları altında uygulanabilirliğini sizlere bırakıyorum...

İntravenöz pyelografi

İntravenöz pyelografi; kontrast maddenin intravenöz enjeksiyonu sonrasında belli zaman aralıklarında seri grafiler çekilerek tüm üriner sistemin görüntülenmesi işlemidir. Böbrek taşlarının yerinin belirlenmesinde de kullanılabilmektedir. Uzun yıllar boyunca nefrolitiazis tanısında altın standart olarak kullanılagelen bu yöntem günümüzde yerini tamamen tomografiye kaptırmıştır.

Prospektif olarak yapılan bir çalışmada ivp ve tomografi karşılaştırılmış ve tomografinin sensitivitesi %94.1 ve spesifitesi %94.2 iken ivp %85.2 sensitif %90.4 spesifik bulunmuştur. ​6​

İntravenöz pyelografi görüntüleme örnekleri.

Özet

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda öncelikle görüntüleme yapıp yapmayacağımıza karar vermeliyiz. Görüntüleme yapacak isek öncelikli olarak mümkünse ultrasonografi değilse non-kontrast tomografi tercih edebiliriz. Ayırıcı tanıda kontrastlı görüntüleme gerektiren tanılarımız var ise veya yapılan usg incelemesinde kontrastlı görüntüleme gerektiren ön tanılar ortaya çıktıysa kontrastlı tomografi çekilebilir. Tekrarlayan renal kolik atakları olan hastaların rekürren başvurularında ek bir bulgu yok ise görüntüleme yapmak gerekmez.

Teşekkürler...

Kaynaklar

1.Moore C, Bomann S, Daniels B, et al. Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone--the STONE score: retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ. 2014;348:g2191. doi:10.1136/bmj.g2191

2.Wang R, Rodriguez R, Moghadassi M, et al. External Validation of the STONE Score, a Clinical Prediction Rule for Ureteral Stone: An Observational Multi-institutional Study. Ann Emerg Med. 2016;67(4):423-432.e2. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.08.019

3.Moore CL, Carpenter CR, Heilbrun ME, et al. Imaging in Suspected Renal Colic: Systematic Review of the Literature and Multispecialty Consensus. Annals of Emergency Medicine. Published online September 2019:391-399. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.04.021

4.Westphalen AC, Hsia RY, Maselli JH, Wang R, Gonzales R. Radiological Imaging of Patients With Suspected Urinary Tract Stones: National Trends, Diagnoses, and Predictors. Academic Emergency Medicine. Published online July 2011:699-707. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01103.x

5.Akpinar E, Turkbey B, Eldem G, Karcaaltincaba M, Akhan O. When do we need contrast-enhanced CT in patients with vague urinary system findings on unenhanced CT? Emerg Radiol. Published online July 30, 2008:97-103. doi:10.1007/s10140-008-0752-z

6.Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: A meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. Published online September 2002:280-286. doi:10.1067/mem.2002.126170

iyi bildiğimiz bir ilacın alışık olmadığımız şekilde kullanımı ve olası yararları üzerine...

Giriş

Herkese merhabalar. Bugünkü yazımızda sporcularda tanı koyma aşamasının oldukça dikkat gerektiren ancak tanı koyulduğunda etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir tanı olan sinoviyal plika sendromundan bahsedeceğiz. Biz acilciler tarafından sık bilinmeyen ancak ilgi çekici bir konu olduğunu düşünmem nedeniyle bu yazıyı kaleme aldım. Hepinize keyifli okumalar dilerim.

Sinoviyal Plika Sendromu

Sinoviyal plika, patellanın sinoviyumu ile tibiofemoral eklem arasında yer alan bir membrandır. Plikalar esas olarak gelişimin embriyolojik aşamasında dizde oluşan mezenkimal dokudan gelişmektedir. Bu doku, medial ve lateral tibiofemoral kompartmanlar ve suprapatellar bursa olmak üzere 3 bölüme ayrılmaktadır. Genellikle fetal büyümenin 8-12. haftasında sinoviyal plikalar içe doğru kıvrılmaya başlar ve sonunda emilerek distal femoral ve proksimal tibial epifiz arasında tek bir boş alan bırakmaktadır. Ancak birçok kişide mezenkimal doku tamamen emilmez ve sonuç olarak diz eklemindeki kavitasyon eksik kalır. Sonuç olarak bu bireylerde diz eklemindeki sinoviyal membranın içe doğru kıvrımlarını temsil eden plikalar gözlemlenebilmektedir​1​.

Sinoviyal plikaların elastik doğası tibiofemoral eklem kemiklerinin kısıtlama olmaksızın normal hareketine izin vermektedir. Ancak dizi bükmek ve düzeltmek gibi aynı diz hareketi çok sık tekrarlandığında ya da dizde bir travma olması durumunda bu plikalarda inflamasyon gelişebilmektedir. Bu da  dizin normal hareketlerini sınırlayan sinoviyal plika sendromu adı verilen bir patolojiye  neden olabilmektedir. Özellikle çocuklarda ve ergenlerde görülen bir sorun olan sinovyal plika sendromu   dizdeki normal bir yapının yaralanma veya aşırı kullanım nedeniyle diz ağrısı kaynağı haline gelmesiyle ortaya çıkmaktadır​2​. Spesifik olmayan ön veya ön medial diz ağrısı çeşitli diz patolojilerine işaret edebilmesi nedeniyle tanı koyma aşaması bazen zor olabilmektedir. Ancak diz ağrısının nedeninin  sinoviyal plika sendromu olduğu teşhis edildiğinde ise  doğru ve etkili bir  şekilde tedavi edilebilmektedir. 

Diz eklemi içindeki plikaların anatomik yerleşimi

Etyoloji ve Epidemiyoloji

Sinoviyal plikaların diz eklemindeki varlığı çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak yaralanma ve inflamasyon  sebebiyle semptomatik hale gelebilmektedirler. Sinoviyal plika sendromu doğrudan travma veya darbe, künt travma, burkulma yaralanmaları, dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonu, artan aktivite seviyeleri, vastus medialis kasının zayıflığı, eklem içi kanama, osteokondrit gibi çeşitli durumların sonucu olarak gelişebilmektedir. Başlangıçtaki yaralanma iyileştiğinde hastalar bir süre semptomsuz kalabilir, ancak haftalar veya aylar sonra aniden diz önü ağrısı gelişebilmektedir​3​.

Sinoviyal plika sendromu  terimi, suprapatellar, medial patellar, infrapateller veya lateral plikadaki bir inflasmayon veya yaralanmanın veya bunların bir kısmının kombinasyonunun neden olduğu ve diz ekleminin normal çalışmasını engelleyen bir diz patolojisini ifade etmek için kullanılmaktadır. Genellikle dizin aşırı kullanımının bir sonucudur ve bu nedenle bisiklete binme, koşma, takım sporları, jimnastik, yüzme ve kürek sporlarında görülenler gibi tekrarlanan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini içeren egzersizlerle uğraşan kişilerde sıklıkla görülebilmektedir. Sinoviyal plika sendromu genellikle her iki cinsiyetten insanları 10-30 yaş aralığında etkileyen bir dizi semptomu kapsamaktadır. Hastalar sıklıkla çömelme gibi patellofemoral yükleme aktivitesinde diz önü ağrısı,dizde tıkırtı sesi ve dizde patlama hissinden bahsetmektedirler​4​. Avrupa popülasyon çalışmalarında diz ağrısıyla başvuran hastalarda görülen sinoviyal plika sendromunun  prevalansında %3 ile %30 arasında değişen geniş bir değişkenlik görülmektedir ancak  çoğu çalışma yaklaşık %10'luk bir orandan bahsetmektedir​1,3​.

Sinoviyal Plika Anatomisi

Konumlarına göre sinoviyal plikalar suprapatellar, mediopatellar, infrapatellar veya lateral olarak sınıflandırılmaktadır. Bu plikaların için en sık semptomatik olanı ise medial plika  olarak göze çarpmaktadır. Diz eklemindeki plikalar hem yapı hem de boyut olarak farklılık gösterebilmektedirler​5​.

Suprapatellar plika

Plika sinoviyalis suprapatellaris, superior plika, supramedial plika, medial suprapatellar plika veya septum olarak da adlandırılan suprapatellar plika, genellikle suprapatellar bursa ile dizin tibiofemoral eklemi arasında yer alan kubbeli, hilal şeklinde bir yapıdır. Femoral metafizin ön tarafındaki sinovyumdan kuadriseps tendonunun arka tarafına doğru aşağı doğru uzanır ve patellanın üzerine yapışır. Serbest kenarları normal koşullarda keskin, ince, dalgalı veya tırtıklı görünebilmektedir. Sıklıkla medial plikaya karışır. Suprapatellar plika kuadriseps tendonuna anterior olarak yapışık olduğundan dizin hareket ettirilmesiyle boyut ve yön değiştirebilmektedir​6​.

Medial patellar plika

Medial patellar plika aynı zamanda plika sinoviyalis mediopatellaris, plika alaris elongata, medial parapatellar plika ve patella menisküsü olarak ta bilinir. Diz eklemin orta duvarı boyunca bulunmaktadır. Alt patellaya ve alt femur'a bağlanır ve suprapatellar plikayı geçerek infrapatellar yağ yastığını çevreleyen sinoviyuma bağlanmaktadır. Serbest sınırı farklı görünümlere sahip olabilir. Medial plika, yağ yastığını ve ligamantum patellayı kaplayan sinoviyuma bağlandığından, diz hareketi sırasında boyut ve yönelimi de değiştirebilmektedir. Medial plika, anatomik konumu nedeniyle en sık yaralanan plika olarak bilinir ve plika sendromunu tanımlarken genellikle bu plika kastedilmektedir​7​.

İnfrapatellar plika

İnfrapatellar plika aynı zamanda ligamantum mukozum, plika sinoviyalis infrapatellaris, alt plika veya anterior plika olarak da adlandırılır. İnterkondiler çentikteki dar bir tabandan kaynaklanan, ön çapraz bağın (ACL) önünde distal olarak uzanan ve infrapatellar yağ yastığının alt kısmına yapışan bir sinoviyum kıvrımıdır. İnfrapatellar plika'yı ACL'den ayırmak çoğu zaman zordur. Çoğunlukla ince, kordon benzeri, lifli bir bant şeklinde görünür. İnfrapatellar plika insan dizindeki en yaygın plika olarak kabul edilir. Bu plika'nın düzenli diz hareketi için yapısal olarak önemli olup olmadığı veya gereksiz olup olmadığı tartışması devam etmektedir​8​.

Lateral plika

Plika sinoviyalis lateralis veya lateral parapatellar plika olarak da bilinmektedir. İnce, uzun  ve patellanın 1-2 cm lateralinde yer almaktadır. Popliteus hiatusunun üzerindeki yan duvar boyunca aşağı doğru uzanan ve infrapatellar yağ yastığının sinoviyumuna yapışan bir sinoviyal kıvrım olarak oluşturulur. Lateral  plika oldukça nadir görülmekte olup görülme sıklığı %1'in altındadır​2​.

Patofizyoloji

Sinoviyal plika sendromu plikanın pozisyonuna, boyutuna ve elastikiyetine bağlı olarak, 70 ila 100°  diz fleksiyonunda kuadriseps tendonu ile femoral troklea arasına sıkışarak mekanik semptomlara neden olabilmektedir. Bazı hastalarda sinoviyal kıvrımın boyutu ve elastikiyeti diğerlerine göre daha fazla gelişmiş olabilir. Sinoviyal plika sendromunda , sinovyal dokunun esnekliğini değiştiren bir inflamatuar süreç nedeniyle doğal nitelikleri değiştiğinde patolojik hale gelir. Bu inflamatuar süreçten geçen patolojik bir sinovyal plika elastikiyet kaybı yaşayıp kalınlaşabilir, fibrotik hale gelip  bazen hiyalinize olabilmektedir. Bu tür değişikliklerden etkilenen sinoviyal plika, femoral troklea boyunca kiriş oluşturup  diz fleksiyonunda patella ile femur arasında sıkışmaya neden olabilmektedir. Klinik öyküde genellikle spesifik olmayan anterior veya anteromedial diz ağrısı ortaya çıkmaktadır​8​.

Klinik Bulgular

Sinoviyal plika sendrom vakalarının çoğu idiyopatiktir ve eşzamanlı olarak ortaya çıkmasa da semptomlar %60  bilateral  görülmektedir. Travma, aşırı kullanım yaralanmaları, hematom ve inflamatuar artropati ile ilişkili başka nedenler veya ilişkiler de tanımlanmıştır. Ergenlikte, büyüme atağı döneminde belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle geçici veya kronik sinovite yol açabilen herhangi bir primer diz patolojisi  sinoviyal plika sendromu açısından da mutlaka değerlendirilmelidir​5​.

Sporcularda diğer hasta popülasyonlarına göre daha sık görülen sinoviyal plika sendromunda spor aktivitelerinin erken evrelerinde herhangi bir semptom görülmeyebilmektedir. Ancak semptomlar aktivitenin ilerleyen zamanlarında  aniden ortaya çıkıp ve giderek kötüleşebilmektedir. Çoğunlukla aralıklı, künt ve sızlayıcı olarak tanımlanabilecek, merdiven çıkma, inme, çömelme, diz çökme gibi patellofemoral aktiviteleri yaparken veya dizi bir süre fleksiyon pozisyonda tuttuktan sonra şiddetlenen bir ağrı eşlik edebilmektedir​9​. Diz ekstansiyonunda ağrı suprapatellar ve midpatellar bölge gibi farklı yerlerde bulunabilmektedir ve  diz  hareketleri sırasında tıkırtı benzeri sesler duyulabilmektedir. Kuadrisepslerin kasılması ve suprapatellar bursanın sıkışması kombinasyonu da ağrının nedeni olabilmektedir.Ayrıca sinoviyal plika sendromlu hastalarda sıklıkla görülen bulgulardan biri de   yukarı, aşağı veya yokuş yukarı yürürken sıklıkla dengesizlik hissine kapılmaları olarak göze çarpmaktadır​10​.

Sinoviyal plika sendromunda tanı

Anamnez

Sinoviyal plika sendromu tanı koyma aşamasında  en önemli noktalardan biri hastadan alınan doğru bir anamnezdir. Genellikle sık görülen yaş aralığı belli olmasına rağmen  her yaştaki hastada tanıdan şüphelenilmesi anamnez sırasında her zaman akılda tutulmalıdır. Hastalar sıklıkla dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon hareketini gerektiren yorucu fiziksel hareket veya sportif  aktivite sonrasında diz önü ağrısı öyküsü verebilmektedirler.  Bu aktiviteler arasında merdiven çıkma ve inme, çömelme, eğilme veya uzun süre oturduktan sonra sandalyeden kalkma sonrası dizde ağrı yer almaktadır Ayrıca, dizlerini hareket ettirmek ve germek zorunda kalmadan uzun süre hareketsiz oturmakla da hastalar zorlanabilmektedirler. Semptomlar klasik olarak spor aktivitelerinin başlangıç ​​evrelerinde görü

Herkese güzel günler dinlerim. Bugün Süperior Mezenter Arter (SMA) Sendromu ile karşınızdayım. Peki nereden çıktı bu SMA sendromu? Bir önceki nöbetimde Acil Servisimize 22 yaşında erkek bir hasta bulantı-kusma şikayeti ile geldi. Hasta, son 1 haftadır ne yese bulantısının olduğunu ve bu yüzden oral alımının azaldığını ifade etti. Hastanın vital bulguları stabildi ve fizik muayenesinde başka bir ek bulgusu yoktu. Uygun kan tetkiklerini istedim. Hasta sonuç göstermeye geldiğinde, 2 gün önce de aynı şikayetlerle geldiğini kan tetkiklerinde bir şey çıkmadığından bahsetti. Güncel kan tetkiklerinde de yine bir patoloji olmayınca görüntüleme planladık. Hastanın biligasayarlı tomografisinde (BT); mide ve duodenum ilk parçası dilate görünümdeydi. "Ama ne ola ki" diye bir koşu kıdemlime gittim. Kıdemlimden aldığım cevap ile SMA sendromu da böylelikle hem hastanın tanısı hem de yazımızın konusu oldu.

Tanım

Öncelikle SMA Sendromu'nu açıklayacak olursak, SMA ve aortanın arasındaki mesafenin daralarak/kısalarak, duodenumun özellikle üçüncü parçasının kompresyonu sonucu oluşur. SMA sendromunu literatüre kazandıran kişinin ismini alarak Wilkie Sendromu, skolyoz ya da kalça cerrahilerinden sonra görüldüğü için Cast (Alçı) Sendromu ya da Aortomezenterik Duodenal Kompresyon Sendromu olarak da bilinir. 

Anatomi

Duodenumun üçüncü kısmı, aort ile SMA arasından geçer. Duodenum tipik olarak Treitz ligamanına tutunarak asılı kalan üçüncü lomber vertebra seviyesinde aortanın önünden geçer. Süperior mezenterik arter, aortun anterior kısmından L1 seviyesinde çıkar. Yağ ve lenfatik dokuyla sarılıdır ve dar bir açıyla mezenterin içine doğru uzanır. SMA ile aort arasındaki normal açı kısmen mezenterik yağ yastığına bağlı olarak 28 ila 65° arasındadır. ​1​ Aortomezenterik mesafe normalde 10 ila 28 mm'dir. ​2​

Aortomezenterik açının ölçümü (Kaynak: Radiopaedia)

Patofizyoloji ve Etiyoloji

Aortomezenterik mesafe ve açı belirli sebeplerden azalırsa duodenal kompresyona sebep olur. Ciddi kilo kaybında aortomezenterik alandaki yağ dokunun kaybıyla mesafe ve açı daralır. Bu yüzden özellikle anoreksiya nevroza gibi yeme bozuklukluğuna sahip kişilerde, hipermetabolizma durumlarında (yanık, madde kullanımı), malignite gibi kilo kaybıyla giden durumlarda görülme sıklığı artar. Bariatrik cerrahi, intestinal cerrahi, kalça operasyonu ve  özellikle skolyoz cerrahisinde omurganın düzeltilmesine bağlı açının daralmasıyla da görülmektedir. Ciddi travmalara bağlı da görülmektedir. Konjenital olarak da Treitz ligamanının kısa olması ya da anatomik olarak farklı lokalizasyonda olmasıyla da SMA sendromu görülebilir.  Bu sendrom her yaşta (ortalama yaş 23) görülebilirken sıklıkla gençlerde ortaya çıkar.​3​ Genellikle kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. ​3​

SMA Sendromu ve ilgili anatomik yapılar

Semptomlar & Klinik Değerlendirme

Bulantı, kusma, epigastrik ağrı, erken doyma ve yemek sonrası rahatsızlık, şişkinlik (karın şişkinliği) ve kilo kaybı gibi belirsiz ve spesifik olmayan semptomlar görülür. Semptomlar akut olarak gelişebileceği gibi daha yavaş veya kronik fazda da oluşabilir.

Epigastrik ağrı, sırtüstü pozisyonda daha şiddetliyken pron pozisyonunda, sol lateral dekübit pozisyonda ya da diz-göğüs pozisyonunda azalır.

Özellikle akut durumlarda ciddi duodenal obstrüksiyon, ciddi semptomlara ve mide dilatasyonlarına neden olur. Bunun aksine, kronik fazda tekrarlayan bulantı ve kusmalar yetersiz besin alımına yol açarak ciddi kilo kaybına ve dolayısıyla sendromun ağırlaşmasına neden olur.

Laboratuvar tetkikleri genelikle normaldir. İnatçı bulantı kusmalarda elektrolit bozuklukları görülebilir. Laboratuvar tetkikleri genelde ayırıcı tanıda diğer tanıları ekarte etmek için gereklidir.

Komplikasyonlar

Teşhis koymak genellikle gecikir. Bu yüzden bazı komplikasyonlar görülebilir. En sık görülen komplikasyon, peptik asidin ve safra asidinin reflüsü ve yüksek intralüminal basıncın neden olduğu gastrointestinal hasardır. SMA sendromlu hastalarda mukozal yaralanma görülme sıklığı %25-59 olarak bildirilmektedir. Yetersiz tedavi edilirse veya kronikleşirse mukozal yaralanmalar amfizem, nekroz, portal ven gazı ve pnömoperitoneuma ilerleyebilir. Duodenumun ikinci kısmındaki yüksek intralüminal basınç, pankreatik sıvının akışını bozar ve bazen pankreas enzimlerinde artışa ve akut pankreatite neden olur. Tekrarlayan kusma aynı zamanda aspirasyon pnömonisine, dehidrasyona, elektrolit anormalliklerine(metabolik alkaloz, hipokalemi, hiponatremi) ve ciddi beslenme yetersizliğine hatta hipovolemik şoka yol açabilir.

Görüntüleme

Düz karın grafileri ve oral kontrastlı radyografi ile başlar. X-ray sıklıkla spesifik olmamasına rağmen, mide dilatasyonu, proksimal duodenumun genişlemesi ve bazen duodenumun üçüncü kısmında ani dikey hava kesilmesi gibi proksimal ince bağırsak tıkanıklığını düşündüren bulguları gösterebilir.

Oral Kontrastlı görüntüleme: Kontrastın geçişi tipik olarak duodenumun üçüncü kısmında aniden durur. Proksimal duodenum ve mide genişlemiştir ve baryumun uzun süreli tutulumu görülür. Benzer bulgular bilgisayarlı tomografi (BT) ile de görülebilmektedir. 

Ultrasonografi: Noninvaziv ve ucuzdur. Tipik olarak rutin muayenede yapılmayan pozisyonel manevralar, hasta lateral dekübit pozisyondayken veya ayaktayken aortomezenterik açıdaki değişiklikleri tespit edebilir.

BT ve MRI arteriyografi: Noninvaziv olmaları ve intraabdominal ve retroperitoneal yağ miktarı gibi ek anatomik ayrıntılar sağlamaları ile avantajlıdır. Standart tanı yöntemi, hem SMA-Aort açısı ve mesafesinin ölçülmesiyle SMA sendromunun tanısına hem de gastrik nekroz, portal ven gazı, akut pankreatit vb. gibi komplikasyonların saptanmasına olanak tanıyan BT’dir.

Endoskopi: Mukozal yaralanma, kanama ve bezoar gibi gastrointestinal komplikasyonları tespit edebilir. Ayrıca duodenumun 3. kısmındaki eksternal basıyı (SMA tarafından) ortaya çıkarabilir.

Tanısal Görüntüleme Kriterleri

Duodenumun üçüncü kısmında ani bir kesinti ve aktif peristalsis ile birlikte duodenal tıkanıklık.

Aortomezenterik arter açısının ≤25° olması, özellikle aortomezenterik mesafe ≤8 mm ise tanının en hassas ölçüsüdür.

Duodenumun Treitz ligamanı tarafından yüksek fiksasyonu, superior mezenterik arterin anormal derecede düşük orijinli olması veya superior mezenterik arterin anomalileri.

Ayırıcı Tanı

Yeme bozuklukları (anoreksiya nevroza vb.), fonksiyonel dispepsi, peptik ülser hastalığı, megaduodenum, diyabet, kollajen vasküler hastalıklar, ekstrinsik sebepler (lenf nodu, anevrizma, abse).

Tedavi

Başlangıç yaklaşımı olarak genellikle dilate mide ve duodenumun postural değişiklik ve/veya nazogastrik tüp aspirasyonu yoluyla dekompresyonu yoluyla konservatif olarak yönetilir.

Metoklopramid, gastrointestinal motiliteyi artırabilir ve dekompresyona yardımcı olabilir.​4​

SMA ile aort arasındaki yağ dokusunu artırmak için kilo alımı da düşünülmelidir. Nütrisyonel destek gereklidir. Başlangıç ​​aşamalarında, hastalar oral desteği tolere edebiliyorsa oral beslenme desteği verilir. Oralı tolere edemiyorsa ve enteral beslenmeye geçilecekse sıklıkla tıkanıklığın distaline yerleştirilen nazojejunal beslenme tüpü yoluyla uygulanır. Enteral beslenme bir seçenek değilse parenteral beslenme gerekli olabilir.

Hastanın kusmasına bağlı gelişen sıvı elektrolit bozukluğu varsa bu elektrolit bozuklukları tedavi edilmelidir.

Ancak özellikle birden fazla batın cerrahi öyküsü olan, immobilizasyonu olan, uzun süredir SMA sendromu öyküsü olan hastalarda konservatif tedavilerin başarısız olması durumunda cerrahi tedavi önerilebilir. Hastanın durumu kötüleşmeden ve komplikasyonlar ortaya çıkmadan önce cerrahi tedavi daha erken düşünülebilir. Cerrahi seçenekler için en iyi zamanlama net değildir. Shin ve arkadaşları​5​ ortalama yanıt oranına dayanarak en az 6 hafta konservatif tedavi önermektedir.

Çeşitli cerrahi prosedürler arasında laparoskopik, laparotomik veya robotik gastrojejunostomi, gastroduodenostomi ve duodenojejunostomi, Strong prosedürü (Treitz ligamanını bölerek duodenumun mobilizasyonu), duodenumun üçüncü kısmının anterior transpozisyonu, Ladd prosedürü gibi bir çok cerrahi prosedür yer alır. En sık kullanılan cerrahi prosedür ise laparoskopik duodenojejunostomidir.

Kapak Resmi: Case courtesy of Charudutt Jayant Sambhaji, Radiopaedia.org. From the case rID: 7373

Referanslar

1.DERRICK J, FADHLI H. SURGICAL ANATOMY OF THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY. Am Surg. 1965;31:545-547. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14322848

2.Sapkas G, O’Brien J. Vascular compression of the duodenum (cast syndrome) associated with the treatment of spinal deformities. A report of six cases. Arch Orthop Trauma Surg (1978). 1981;98(1):7-11. doi:10.1007/BF00389703

3.GRAUER F. Duodenal ileus (Wilkie’s syndrome) arterio-mesenteric ileus. Bull Vanc Med Assoc. 1948;24(4):116-118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18914505

4.Ahmed A, Taylor I. Superior mesenteric artery syndrome. Postgrad Med J. 1997;73(866):776-778. doi:10.1136/pgmj.73.866.776

5.Shin M, Kim J. Optimal duration of medical treatment in superior mesenteric artery syndrome in children. J Korean Med Sci. 2013;28(8):1220-1225. doi:10.3346/jkms.2013.28.8.1220

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Derneği (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ Bu açıklamanın ilk bölümünü Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz. Kalan kısmı ise bu yazıda özetleyeceğiz, iyi okumalar.

Asemptomatik Hastada Kan Basıncı yüksekliği

Asemptomatik yatan hastada kan basıncı (KB) yüksekliği, hipertansif acil durumdan çok daha yaygındır. Fakat bu ortamda KB'yi yönetmek için en uygun stratejiler belirsizliğini korumaya devam etmektedir. Veri eksikliğine rağmen, bu durumlarda tedavi uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi; vital bulgu alarmları, otomatik klinik karar uygulamaları, hemşirelik bildirimleri ve belirli bir eşiğin üzerindeki KB ölçümleri için standartlaştırılmış lüzum halinde order setleri gibi sağlık sistemi faktörlerinden etkilenebilir. Örneğin, lüzum halinde (LH) parenteral antihipertansif orderlar, gece konsultasyonlarından kaynaklanan rahatsızlıkları en aza indirmek için kullanılabilir. Bu uygulama, gece boyunca antihipertansif ajanların gereksiz yere uygulanmasına yol açabilir ve potansiyel olarak sabah kan basıncını oral antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltacak kadar düşürebilir. Sonuç olarak, akşam KB değerleri daha yüksek çıkabilir, bu da geceleri tekrarlayan yüksek KB paternine ve genel KB değişkenliğinin artmasına katkıda bulunabilir. Genel olarak, yatan hasta asemptomatik yüksek KB'sini tedavi etmek için LH antihipertansif ilaç orderlarından kaçınmak akıllıca olacaktır. Yataklı servisler, acil serviste KB'si belirgin şekilde yüksek olan hastaların, hasta naklinden önce KB'lerinin daha "kabul edilebilir" seviyelere düşürülmesini isteyebilir; bu, kurumsal politikalarla pekiştirilebilecek bir uygulamadır. Bu tür politikalar, iyi niyetli olsa da asemptomatik KB yüksekliğinin yatan hastalarda rutin olarak tedavi edilmesi kültürünü devam ettirebilir. Bu tedavilerin faydası olduğuna dair yeterli kanıtlar da yoktur. Bu bölümde, asemptomatik yüksek yatan hasta KB değerlerinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları hakkında bilgi vermek için mevcut gözlemsel kanıtları sunmadan önce genel en iyi uygulamaları özetleyeceğiz.

Kan Basıncının Dikkatli Değerlendirilmesi ve Yatan Hastalarda Kan Basıncının Yükselmesinin Geri Döndürülebilir Nedenlerinin Belirlenmesi

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğini ele almanın ilk adımı, KB ölçümünün doğruluğunu teyit etmek ve geri döndürülebilir nedenleri değerlendirmektir. Yaygın yaklaşım, öncelikle KB ölçüm cihazının optimum çalışma koşullarında olduğundan ve yakın zamanda kalibre edildiğinden emin olmak için kontrol edilmesini içerir. Ancak, mevcut klinik talepler nedeniyle, yoğun klinik personeli için bu pratik veya gerçekçi olmayabilir. Bu nedenle, tüm KB ölçüm cihazlarının rutin olarak kalibre edilmesini ve iyi çalışır durumda tutulmasını sağlamak hastane yönetiminin ve tıbbi mühendislik departmanlarının görevidir. Daha sonra, KB ölçümünü klinik durumun izin verdiği ölçüde (örneğin, hastanın sırtüstü yatması yerine yatakta oturması) uygun teknik kullanarak tekrarlamak akıllıca olacaktır. Bunun için AHA’nın KB ölçümü için bilimsel açıklaması incelenebilir.​2​

Ardından, kanıtlar yüksek KB'nin geri döndürülebilir nedenlerinin belirlenmesini ve ele alınmasını desteklemektedir (Şekil 1). Akut stres, ağrı, anksiyete, uyku yoksunluğu ve diğer akut hastalıkla ilgili faktörler kan basıncını yükseltebilir. Aşırı intravenöz sıvılar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, uyarıcılar, kortikosteroidler veya yasadışı maddeler (örn. kokain, metamfetamin) gibi KB'yi potansiyel olarak artırabilecek ilaçları belirlemek için evde ve yatan hastalarda kullanılan ilaç listeleri ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir. Buna ek olarak, kalp debisini ve dolayısıyla kan basıncını etkilediği için kalp hızının yakından izlenmesi önemlidir.

Şekil 1. Akut bakım ortamında yüksek KB mekanizmaları.

Yatan hasta ortamında, özellikle akut hastalıklar veya vazoaktif veya kronotropik ilaçların uygulanması sırasında, kalp atış hızındaki değişiklikler ister içsel ister ilaç kaynaklı olsun, KB değerlerini derinden etkileyebilir. Bu durum şu durumlarda belirgindir;

β-blokerlerin aniden kesilmesinden sonra rebound hipertansiyon,

KB'deki akut düşüşlerin kardiyak debiyi sürdürmek için kalp hızının artmasını tetiklemesi veya

Hızlı ventriküler yanıtla birlikte atriyal fibrilasyon ortamında düşük KB gibi senaryolar.

Halihazırda evde antihipertansif ilaç kullanan mevcut hipertansiyon tanılı hastalar için kanıtlar, bu yatışı sırasında ev ilaçlarının uygun şekilde alınıp alınmadığının değerlendirilmesini desteklemektedir. Bir çalışmada, LH antihipertansif reçete edilen hastaların %41'inin hastanedeyken ev rejimlerini almadıkları bildirilmiştir. Formüler sınırlamalar nedeniyle hastaların ev tedavi rejimlerinin hastaneye yatışta değiştirilebileceğini ve bunun da hastanede yatışları sırasında KB kontrollerini yanlışlıkla etkileyebileceğini göz önünde bulundurmak da önemlidir. Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin yönetiminde hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi önemlidir. Volümdeki dalgalanmalar sadece KB değerlerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda terapötik stratejileri de etkileyebilir. Sıvı resüsitasyonu, diürez veya diğer müdahalelerin neden olduğu volüm durumundaki değişimler KB'deki değişikliklere katkıda bulunabilir. Yüksek KB değerlerinin yorumlanmasında sıklıkla göz ardı edilen faktörler olan ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi de aynı derecede önemlidir. Son olarak, eğer mevcutsa, kanıtlar hastanın hastane dışında ölçülen KB seviyelerinin değerlendirilmesini desteklemektedir. Bu hastane dışı KB ölçümleri ve yerleşik kronik hipertansiyon tanısının tedavi algoritmasında dikkate alınması önemlidir. Çünkü yatan hasta ve ayakta tedavi ortamlarında devam eden KB yükselmeleri, hasta hastanedeyken oral ilaçların başlatılması veya doz arttırılması ihtiyacına işaret edebilir.

Asemptomatik Yatan Hasta Kan Basıncı Yüksekliğinin Tedavi Sonuçları

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin tedavisini inceleyen randomize klinik çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan çok sayıda gözlemsel çalışma, akut bakım ortamında asemptomatik KB yüksekliğinin farmakolojik tedavisinin, özellikle de intravenöz ilaçlarla, risk taşıdığını göstermektedir. Anderson ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, kardiyak olmayan nedenlerle hastaneye yatırılan ve hastaneye yatışın ilk 48 saatinde en az 2 yüksek KB ölçümü olan 65 yaş üstü yetişkinler arasında yoğun antihipertansif tedavi stratejilerini incelemiştir. Hastaneye yatışın ilk 48 saatinde ≥1 doz yeni veya intravenöz antihipertansif ilaç alan hastalar yoğun tedavi alıyor olarak kategorize edilmiştir. Bu kriteri karşılamayan hastalar standart tedavi alıyor olarak sınıflandırılmıştır. Birincil sonlanım mortalite, akut böbrek hasarı, inme, troponin yükselmesi, B-tipi natriüretik peptid (BNP) yükselmesi ve hastanede yatış sırasında yoğun bakım ünitesine transferin birlikte değerlendirmesini içeriyordu. Uygun hastaların %21'ine ilk 48 saat içinde yoğun KB tedavisi uygulanmış ve yoğun tedavi gören hastaların %18'i intravenöz antihipertansif almıştır. Yoğun KB tedavisi alan hastaların birincil sonucu yaşama olasılığı daha yüksekti (%8,7'ye karşı %6,9; düzeltilmiş olasılık (odds) oranı, 1,28 [%95 GA, 1,18-1,39]) ve ayrıca hipotansif atak yaşama olasılıkları daha yüksekti (%14,8'e karşı %14,0; düzeltilmiş olasılık oranı, 1,22

[%95 CI, 1.15-1.30]). Sonuçlar yaş, kırılganlık, evde KB ve önceden var olan kardiyovasküler hastalık (KVH) alt grupları arasında tutarlıydı. Daha genç yetişkinleri içeren bir başka çalışmada, Rastogi ve arkadaşları 10 hastaneyi içeren bir sağlık sisteminde kalp dışı nedenlerle hastaneye yatırılan ve yatışta yüksek KB sergileyen hastaları incelemiştir. Hastanede yatış sırasında en yüksek KB'si yeni intravenöz veya oral antihipertansif ilaçlarla tedavi edilen hastalar ile en yüksek KB'si tedavi edilmeyen hastaları karşılaştırmışlardır. Genel olarak, çalışma popülasyonunun %33'ü intravenöz veya yeni oral antihipertansif ilaçlar almıştır ve bunların %26'sı en az 1 intravenöz ilaç içermektedir. Propensity skoru eşleştirme analizinde, ≥1 intravenöz antihipertansif ilaç alan hastalarda akut böbrek hasarı, miyokard enfarktüsü veya inme bileşik oranları önemli ölçüde daha yüksek izlenmiştir (%11'e karşı %8,2).

Ek çalışmalar LH intravenöz antihipertansif alan hastalara odaklanmıştır. Parenteral antihipertansif ilaçlar, özellikle akut hastalığı olan ve otoregülasyonu bozulmuş kişilerde kan basıncını aniden düşürebilir. Ghazi ve arkadaşları tarafından hastanede yatan ve belirgin asemptomatik KB yüksekliği gelişen 22.000 yetişkin üzerinde yapılan retrospektif bir kohort çalışmada, intravenöz antihipertansiflerle tedavi edilen hastalarda ortalama arter basıncında ≥%30 azalma görülme olasılığı %40 daha yüksekti. Aynı çalışma popülasyonunda, intravenöz antihipertansif tedavi %60 daha fazla miyokardiyal hasar riski ile ilişkilendirilmiştir. Tek merkezli bir çalışmada, Mohandas ve arkadaşları kardiyak olmayan endikasyonlar nedeniyle hastaneye yatırılan hastaları analiz etmiş ve hastanede yatış sırasında herhangi bir noktada LH antihipertansif alan hastaları planlı antihipertansif ilaç alan hastalarla karşılaştırmıştır. Araştırmacılar, LH antihipertansif ilaç alan hastaların (%93'ü intravenöz) ölüm riskinin 2 kat, akut böbrek hasarı riskinin %24 ve ani KB düşüşü riskinin (ilaç uygulamasından sonraki 1 saat içinde SBP'de >%25 düşüş olarak tanımlanır) 2 kat daha yüksek olduğunu bulmuştur. Büyük bir şehir hastanesinde yapılan başka bir çalışmada, LH intravenöz antihipertansif ilaç alan hastaların %32,6'sında 6 saat içinde kan basıncında >%25 düşüş yaşandığı bulunmuştur. Bu veriler, intravenöz antihipertansif ilaç uygulamasıyla ilişkili kan basıncındaki a

Son yıllarda, enfeksiyon hastalıkları sahasında sürekli bir hareketlilik gözlemlenmekte. COVID-19 pandemisi ile mücadele ederken; diğer viral enfeksiyonların da ne denli önemli olduğu bir kez daha anlaşıldı. Gün be gün , adenovirüslerin neden olduğu enfeksiyonlar da giderek daha fazla dikkat çekiyor.

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ İki bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız yazımızın birinci bölümüyle karşınızdayız.

ÖZET

Son 30 yılda, ayaktan hasta bakımında yüksek kan basıncının (KB) tanı ve yönetimine rehberlik eden önemli miktarda yüksek kaliteli kanıtlar elde edilmiştir. Buna karşın, akut bakım ortamında yüksek kan basıncının yönetimine rehberlik edecek benzer kanıtların eksikliği, uygulamada önemli farklılıklara yol açmaktadır. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Yatan hastalarda KB yüksekliği yaygındır ve asemptomatik olarak ya da hipertansif acil durum olarak adlandırılan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Hipertansif acil durum akut hedef organ hasarını içerir ve yakından izlenen bir ortamda genellikle intravenöz antihipertansif ilaçlarla hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaçların başlatılması veya dozunun arttırılmasının risk-yarar oranı net değildir. Bu belirsizliğe rağmen, klinisyenler asemptomatik KB yüksekliği vakalarının yaklaşık üçte birinde oral veya intravenöz antihipertansif ilaçlar reçete etmektedir. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavi edilmesiyle ilişkili potansiyel zararları ortaya koymuştur ve bu da mevcut uygulamayı sorgulanır hale getirmektedir. Yatan hastalarda KB yüksekliğinin yaygınlığına rağmen, akut bakım ortamında KB yönetimini iyileştirmeye odaklanan çok az kılavuz veya konsensüs bildirisi bulunmaktadır. Bu nedenle, bu bilimsel bildiri mevcut kanıtları sentezlemeyi, mevcut kanıtlara dayanarak en iyi uygulama için öneriler sunmayı, hastaların yüksek KB'sinin (asemptomatik ve hipertansif acil) yönetiminde kanıta dayalı boşlukları belirlemeyi ve daha fazla araştırma gerektiren alanları vurgulamayı amaçlamaktadır.

GİRİŞ

Yüksek kan basıncı (KB), Amerika Birleşik Devletleri'nde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) için değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelmeye devam etmektedir. Yüksek kaliteli kanıtların büyük bir kısmı, ayaktan tedavi ortamında yüksek KB'nin tanı ve yönetimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, akut bakım ortamında yüksek KB'nin yönetimi için daha az veri mevcuttur. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste (AS) ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'nde akut bakım ortamında yüksek KB varlığı son derece yaygındır. Bir çalışmada, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları olsun ya da olmasın, yatan hastalarda KB yüksekliğinin hastane başvurularının %72'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir.

Yatan hastalarda KB yüksekliği genel olarak 2 gruba ayrılabilir: asemptomatik KB yüksekliği ve hipertansif acil durum olarak da bilinen yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları ile birlikte KB yüksekliği. Hipertansif acil durumun zamanında tedavi edilmesi önerisi kabul görse de asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları konusunda daha az netlik vardır. Yaygın olmasına rağmen, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavisinin riskleri ve faydaları konusunda randomize çalışmalar bulunmamaktadır ve son gözlemsel çalışmalar potansiyel zararlara işaret etmektedir.

TANIMLAR

Şekil 1'de, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzu'nda yer alan hipertansiyon tanımıyla tutarlı olacak şekilde, hastalarda yüksek KB'yi (≥130 mm Hg sistolik KB [SBP] veya ≥80 mm Hg diyastolik KB [DBP]) tanımlamak için kullanılan terminoloji sunulmaktadır. Hipertansif kriz (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı olsun veya olmasın, belirgin şekilde yükselmiş KB, örneğin SBP/DBP >180/110-120 mm Hg) ve hipertansif aciliyet (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtisi olmadan belirgin şekilde yükselmiş KB) gibi tarihsel terimler, tedavi kararlarının nüanslarını kabul etmekte başarısız olur ve kriz ve aciliyet gibi öznel duygusal dilin kullanılması yoluyla gereksiz antihipertansif tedaviyi teşvik edebilir. Bu nedenle, aşağıdaki objektif terminolojiyi öneriyoruz:

Hipertansif acil durum (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olan SBP/DBP >180/110-120 mm Hg),

Asemptomatik belirgin KB yüksekliği (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olmayan SBP/DBP >180/110-120 mm Hg)

Asemptomatik KB yüksekliği (yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olmayan SBP/DBP ≥130/80 mm Hg).

Belirli bağlamlarda KB 180/110 ila 120 mmHg eşiğinin altında olduğunda bile KB ile ilişkili hedef organ hasarının ortaya çıkabileceğinin altını çizmek zorunludur, bu da bu kriterin tanımlama kriterlerinin kesin bir yönü olarak algılanmaması gerektiğini gösterir.  KB ile ilişkili hedef organ hasarı, yüksek KB'nin hayati organlar üzerindeki akut zararlı etkilerini ifade eder.  Spesifik olarak, beyin (örn. hipertansif ensefalopati, intrakraniyal kanama ve akut iskemik inme), kalp (örn. akut miyokard enfarktüsü, kararsız angina, pulmoner ödem ile birlikte akut sol ventrikül yetmezliği), büyük damarlar (aort anevrizması diseksiyonu), böbrekler ve mikrovasküler yaralanmaları dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere akut hasarı gösteren herhangi bir semptom, belirti veya tanısal bulgu ile tanımlanır. Mikrovasküler belirtileri arasında yüksek dereceli retinopati, akut böbrek hasarı veya mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombositopeni gibi durumlar yer alabilir.

Şekil 1. Akut bakım ortamındaki hastalarda yüksek KB terminolojisi.Bu şekilde gösterilen kan basıncı (KB) sınıflandırmaları, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzları, 2018 Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) arteriyel hipertansiyon yönetimi için klinik uygulama kılavuzları ve 2023 ESH arteriyel hipertansiyon yönetimi kılavuzları dahil olmak üzere son hipertansiyon kılavuzlarında belirlenen eşik değerlere dayanmaktadır. Belirgin derecede yüksek KB, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzları tarafından yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı olmayan senaryolarda sistolik KB (SKB) >180 mm Hg veya diyastolik KB (DKB) >120 mm Hg olarak tanımlanmaktadır. 2023 ESH kılavuzları, hipertansif acil durum veya aciliyeti, hedef organ hasarında ilerleme belirtisi göstermeyenler arasında yalnızca KB değerlerine dayalı olarak ciddiyet ayrımı yapmadan 3. derece hipertansiyon (SKB ≥180 mm Hg veya DKB ≥110 mm Hg) olarak kategorize etmektedir. Yatan hastalarda yüksek KB için gösterilen aralıklar, evre I hipertansiyon tanımı olarak ayakta yüksek KB yönetimi için önerilerle uyumludur. Okuyucuların ayrıntılı tanımlar ve her bir klinik bağlam için kılavuza başvurmaları tavsiye edilir.

EPİDEMİYOLOJİ

2012 yılında, hipertansiyon 1.040.000 acil servis ziyaretinin birincil tanısıydı ve ≈%23'ü hastaneye yatışla sonuçlandı. 2006-2013 yılları arasında Ülke Çapında Acil Servis Örnekleminden elde edilen veriler, hipertansif acil durumların genel olarak 1000 yetişkin acil servis ziyaretinin ≈2'sinde ve daha önce hipertansiyon tanısı almış bireyler için 1000'de 6'sında meydana geldiğini göstermektedir. Hipertansif acil durum oranları son 20 yılda artmıştır; ancak ölüm oranları azalmıştır ve %0,2 ile %11 arasında değişmektedir.

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği, görülme sıklığı değişmekle birlikte, hipertansif acil durumlardan daha yaygındır. Dokuz çalışmayı içeren sistematik bir derlemede, asemptomatik KB yüksekliği hastaneye yatışların %50 ila %72'sinde olduğu görülmüştür. Hipertansiyon dışındaki nedenlerle hastaneye yatırılan 224.265 yetişkini kapsayan çok merkezli bir çalışmada, %10'unda asemptomatik belirgin KB yüksekliği olduğu bulunmuştur. Başka bir çalışmada, kardiyak olmayan tanılar nedeniyle bir medikal servise kabul edilen 22.834 yetişkinin %78'inde SBP >140 mm Hg olarak tanımlanan en az 1 yüksek KB varlığı görülmüştür. Bazı hasta popülasyonları hipertansif acil durumlara veya asemptomatik yüksek hasta KB'sine daha yatkın görünmektedir. Bunlar arasında yaşlı bireyler, siyahi yetişkinler, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve KVH gibi komorbiditeleri olanlar yer almaktadır. Ayrıca, sigortası olmayan veya düşük gelirli bölgelerde yaşayan sosyoekonomik açıdan dezavantajlı bireyler ve antihipertansif ilaç tedavisine uymayan bireyler de hipertansiyon nedeniyle hastaneye yatırılma açısından yüksek risk altındadır. Yatan hastalarda KB yüksekliği görülme sıklığı, kırsal bölgelerdeki sağlık uzmanlarının yetersizliği ve belirli coğrafyalara özgü diğer kaynakların kullanılabilirliği gibi zorlukların bir sonucu olarak muhtemelen bölgelere göre değişmektedir. Ayrıca, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet de bir rol oynayabilir. Ayakta tedavi edilen hipertansiyon prevalansı kadınlarda yaşamın beşinci dekadına kadar daha düşüktür ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde erkeklere kıyasla daha yüksektir. Bununla birlikte, antihipertansif ilaç tedavisine başlama eşiğinin veya kullanılacak antihipertansif ilaçların türü veya kombinasyonlarının cinsiyete veya toplumsal cinsiyete göre farklılık göstermesi gerektiğini ortaya koyan herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Yatan hasta ortamında gebelik öncesi hipertansiyon yönetiminin özel gereksinimleri vardır ve okuyucuları gebelikte hipertansiyon yönetimine ilişkin son kılavuzlara ve bilimsel açıklamalara yönlendiriyoruz.

AKUT BAKIM ORTAMINDA KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

2019 Amerikan Kalp Derneği (AHA) KB ölçümüne ilişkin bilimsel açıklamasında, ofis ortamında ve dışında ayaktan KB ölçümü için en iyi uygulamalar tanımlanmıştır. Bununla birlikte, akut bakım ortamında KB ölçümü, büyük ölçüde bu konudaki sınırlı veriler nedeniyle bu açıklamada ele alınmamı