Royal College of Emergency Medicine (RCEM) bu yılın (2021) ortalarında acil tıp eğitim müfredatını güncelledi. Bu müfredatta ilginç bulduğum bazı noktalara değinmek ve Türkiye’deki acil tıp müfredatına yapılabilecek katkıları tartışmaya açabilmek ümidiyle bu yazıyı yazmak istedim. İki sistemin de içinde bulunmuş biri olarak faydalı olacağını düşündüğüm farklılıkların altını çizmek istiyorum.
Yazıda karşılaştırdığım müfredatlara bağlantılardan ulaşabilirsiniz:
Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı v.2.4 (2019)
Royal College of Emergency Medicine curriculum
Uzmanlık Öğrencisinin Değerlendirilmesi
Öncelikle bir uzmanlık öğrencisinin nasıl değerlendirildiğine değinelim.
Her yıl için önceden belirlenmiş eğitim hedefleri mevcut. Bunlara ulaştığını kanıtlamak için uzmanlık öğrencisi karşılaştığı bir vaka hakkında bir uzmana elektronik portfolyo üzerinden bir değerlendirme belgesi yolluyor. Buna work based assessment (WBA) deniyor. WBA’lar bir girişimsel işlemin direkt değerlendirilmesi, kısa vaka tartışması, uzun vaka tartışması gibi farklı tiplerde, ve bunların hangisinden ne kadar yapılması gerektiği yılın başında belli. Bunun yanında ilk 3 yıl bitmeden ve uzmanlık seviyesine gelmeden verilmesi gereken merkezi sınavlar da var.
Her yıl sonunda, başta belirlenmiş amaçlar doğrultusunda yapılan WBA’lar ve gerekli sınavlardaki başarılar, katılınan kurslar (kısaca o yıl boyunca yapılan her şey), yerel bir kurul tarafından birlikte değerlendirilerek öğrencinin bir sonraki yıla geçecek bilgi ve birikimi elde edip etmediğine karar veriliyor. Bu sürecin adı Annual Review of Competency Progression (ARCP, Gelişimin Yıllık Değerlendirilmesi olarak tercüme edilebilir).
Müfredatta neler güncellendi
Eski RCEM müfredatı klinik yeterliklerin daha ön planda olduğu klasik bir eğitim modeli üzerine kurulmuştu. Buna rağmen Türkiye’deki müfredatta pek ön plana çıkmayan klinik bilgi ve yeteneklerin dışında kalan konuları çeşitli sınavlar ve uzman/hoca değerlendirmeleri ile
ölçüyorlardı. (Critical Appraisal sınavı ile makale okuma ve yorumlama, Management Long Cases sınavı ile acil servisin yönetimi gibi)
Yeni müfredat klinik ve klinik dışı konuları başarılı-başarısız şekilde iki uçlu bir olarak değerlendirmek yerine, reflektif pratik (Reflective practice) konseptini ön plana çıkartıp gelişimi gözlemleyen bir tarzda belgelemeyi amaçlıyor. Bunu biraz açmak gerekirse, öğrenciden kendi performansını değerlendirmesi, bir vakadan neler öğrendiği, eksiklerini nasıl giderebileceği veya neyi iyi yaptığı gibi noktaları yorumlaması bekleniyor. Bu konularda yazdığı bir değerlendirme yazısını elektronik portfolyosuna WBA ile birlikte kaydediyor.
RCEM müfredattında Specialist Learning Outcomes (SLO) kavramı yeni getirilen bir kavram. Burada uzmanlık eğitimi boyunca edinilmesi gereken tecrübe, beceri ve bilginin birleştirilerek bir sonuç olarak tanımlandığını görüyoruz. Türkçeye Uzmanlıkta Öğrenme Amaçları gibi çevirebiliriz belki. SLO ile kastedilen şey eğitim dönemi sonunda tek başına karar verebilen ve danışılan hastalara en uygun şekilde yön verebilecek yetkinlik seviyesi.
Specialty Learning Outcomes
1) Fizyolojik olarak stabil erişkin hastaların tüm zorluk seviyelerindeki akut bakımıCare for physiologically stable adult patients presenting to acute care across the full range of complexity
2) Acil serviste klinik soruları yanıtlama ve güvenli karar vermeSupport the ED team by answering clinical questions and making safe decisions
3) Kritik durumdaki erişkin hastaların tanınması, resüsitasyonu ve stabilizasyonu, müdahaleyi ne zaman sonlandıracağını bilmeIdentify sick adult patients, be able to resuscitate and stabilise and know when it is appropriate to stop
4) Tüm zorluk seviyelerindeki travma hastalarının bakımıCare for injured patients across the full range of complexity
5) Tüm yaşlardaki, gelişme düzeylerindeki ve karmaşık ihtiyaç sahibi olan çocuk hastaların bakımıCare for children of all ages in the ED, at all stages of development and children with complex needs
6) Önemli girişimsel işlemlerin yapılmasıDeliver key procedural skills
7) İş yerindeki karmaşık ve zorlu durumların yönetimiDeal with complex and challenging situations in the workplace
8) Acil servis şiftini yönetme Lead the ED shift
9) Destek, gözetim ve eğitim Support, supervise and educate
10) Araştırmalara ve verilerin uygun değerlendirilmesine katılma Participate in research and managing data appropriately
11) Hasta bakım kalitesini ve güvenliğini geliştirecek aktivitelere katılmaParticipate in and promote activity to improve the quality and safety of patient care
12) Yönetim, idari işler ve liderlikManage, Administer and Lead
Acil Tıp Eğitim Süreci
Türkiye’dekine kıyasla biraz karışık gözüken Acil Tıp eğitim süreci ile ilgili ufak bir özet yapayım:
Tıp fakültesi sonrası ilk iki yıl Foundation Year (FY) olarak anılıyor. Birleşik Krallıkta tıp fakültesi eğimi 4 yıl, Türkiye'de intörnlük sonrası 6 yılda fakülteden mezun olan hekimler FY eğitimini tamamlamış sayılıyor. Acil tıp eğitiminin ilk 2 yılı Acute Care Common Stem (ACCS - akut bakım ortak eğitimi) olarak adlandırılıyor. Acil tıp, anestezi ve kritik bakım (Birleşik Krallıkta kritik bakım ayrı bir dal, anestezistler yoğun bakımlara bakmıyor) branşlarının ortak aldıkları ilk 2-3 yıllık eğitim anlamına geliyor. Bu ortak eğitim üzerine branşınız ile ilgili geri kalan eğitimi tamamlıyorsunuz.
Birleşik Krallık kapsamında yapılan bir mülakat ile ACCS eğitimine giriliyor, bunun için bir portfolyo hazırlamak ve mülakatta da klinik vakalarla veya başvuran adayın kendi kariyeri ile ilgili bazı standart sorulara portfolyo ve CV üzerinden cevap vermek gerekiyor.
ACCS’de acil dahiliye, anestezi, acil tıp, kritik bakım rotasyonları yapılıyor, her bölümden alınması gereken yeterlilikler alındıktan sonra ACCS bitiyor ve yine ülke genelinde yapılan bir mülakatla Specialist Training’e başlanıyor.
Eğitim boyunca elektronik portfolyo doldurmak gerekiyor. Bu amaçla yazının başında belirttiğim gibi, hastalar için uzman doktorlara bir WBA isimli değerlendirme formları gönderiyorsunuz. O formda neleri iyi yaptığınız, neleri geliştirmeniz gerektiği gibi geri bildirimler alıyorsunuz. Her yıl önceden belirlenmiş bir miktar değerlendirme formu doldurduktan sonra ARCP sonrasında bir sonraki seneye devam edip edemeyeceğinize karar veriliyor. Yetersiz bulunursanız aynı kıdemi 1 yıl daha tekrarlamanız gerekebiliyor ama bu nadir olan bir durum.
Specialist Training’in ilk yılında hekimler ST3 seviyesinde oluyorlar, 6 ay acil tıp, 6 ay pediyatri acilde çalışıyorlar. Yeterlilikler alındıktan sonra Higher Speciality Training (HST) başlıyor. HST’ye başlamak için RCEM’in ilk 3 sınavını vermek gerekiyor. Bunlar MCEM Primary (acil tıbbı ilgilendiren anatomi, farmakoloji gibi temel bilimlere dair bilginin test edildiği sınav), Intermediate Single Best Answer (SBA) Exam (orta seviye acil tıp klinik bilgisinin test edildiği merkezi test sınavı), ve MCEM OSCE (klinik bilgilerin OSCE yöntemiyle test edildiği pratik sınav).
HST 3 yıl sürüyor, hekimler yıllara göre ST4-5-6 şeklinde seviyelendiriliyor. Bu seviyedeki hekimlere registrar deniyor. SLO’ların asıl geçerli olduğu eğitim dönemi bu yıllar. Bu yıllar boyunca FRCEM SBA (daha üst düzey bilginin test edildiği bir test sınavı) ve FRCEM OSCE (ilk günündeki uzman yeterliliğinde çalışabileceğinizi test eden OSCE sınavı) sınavlarını vermek gerekiyor.
Toplamda yaklaşık 7 yıl ve 5 merkezi sınav sonrasında “Emergency Medicine and Major Trauma Consultant” ünvanını alıyorsunuz.
Yeni Müfredat üzerine
Bu kadar sıkıcı bilgiden sonra yazmaktaki asıl amacım olan konuya döneyim. Buradan sonra SLO’lardan ve içeriğinden bahsedeceğim.
SLO 1 Fizyolojik olarak stabil erişkin hastaların tüm zorluk seviyelerindeki akut bakımı
(Care for physiologically stable adult patients presenting to acute care across the full range of complexity)
Bu bölüm aslında Türkiye’deki haliyle acil serviste sarı ve yeşil alan hasta popülasyonunu kapsıyor. Türkiye’deki eğitimde bizler daha çok sayıda ve karmaşık hasta grubu ile karşılaştığımızdan eğitim yönünden bir yorumda bulunmayacağım.
SLO 2 Acil serviste klinik soruları yanıtlama ve güvenli karar verme
(Support the ED team by answering clinical questions and making safe decisions)
Bu eğitim hedefinin bu şekilde tanımlanması güzel olmuş. Acil serviste en yetkili kişi olarak çalışacaksanız her konuya dair karar verici olma durumunda kalıyorsunuz. Sınırlı veriyle ve kaynakla güvenli karar verme konusunun tanınması gayet güzel. Eğitim amacı olarak Bayesian teoremini bilmek, bilişsel biaslardan nasıl uzaklaşacağını bilmek, pretest ve post test olasılıkları kavramını bilmek gibi günlük hayatta pratiğimize yansıttığımız ama bazen açıklamakta güçlük çektiğimiz konseptleri öğrenmeyi de eklemişler.
SLO3 Kritik durumdaki erişkin hastaların tanınması, resüsitasyonu ve stabilizasyonu, müdahaleyi ne zaman sonlandıracağını bilme
(Identify sick adult patients, be able to resuscitate and stabilise and know when it is appropriate to stop)
Türkiye’den farklı olarak hekimlerin ALS ve APLS sertifikaları olması uzmanlıktan önce bir gereklilik. Bunun yanında resüsitasyonun ne zaman sonlandırılacağı bilgisinin de altı çizilmiş. DNARCPR konspeti, yasal yükümlülükleri ve kişinin önceden verilmiş direktifleri gibi Türkiye'deki pratikte olmayan bazı detaylar da bu bölümün içerisinde.
SLO4 Tüm zorluk seviyelerindeki travma hastalarının bakımı
(Care for injured patients across the full range of complexity)
ATLS sertifikası uzmanlıktan önce zorunlu. Yine Türkiye’deki eğitim ile pek bir fark yok.
SLO5 Tüm yaşlardaki, gelişme düzeylerindeki ve karmaşık ihtiyaç sahibi olan çocuk hastaların bakımı
(Care for children of all ages in the ED, at all stages of development and children with complex needs)
Çoğu Birleşik Krallık acilinde çocuk hastalara da acil se
