Pediatrik diyabetik ketoasidoz (DKA) patogenez ve temel klinik özellikleri ile erişkin DKA’ya benzese de yönetiminde bazı farklılıklar içeriyor. Üstelik bu farklılıklar kritik öneme sahip. Hem International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 20221 hem de British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) 20212 kılavuzlarında çocuklarda DKA yönetiminin deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmesi, bölgesel koşullara göre telefon veya video konferans görüşmesi aracılığıyla pediatrik DKA için deneyimli bir uygulayıcı ile beraber değerlendirilmesi öneriliyor. Ancak mecburi hizmet koşullarında işler her zaman planlandığı gibi gitmeyebiliyor. Bu yazı da böyle anlardaki ihtiyaca yönelik, ISPAD ve BSPED kılavuzlarının pratik bir özetini sunmayı amaçlıyor. Ayrıca BSPED kılavuzunda linki verilen DKA hesap aracına da buradan ulaşabilirsiniz.
1. ISPAD KILAVUZU DKA TANI KRİTERLERİ
Hiperglisemi: >200mg/dl (>11mmol/L)
Venöz pH<7,3 veya serum bikarbonat<18 mmol/L
Ketonemi (beta hidroksibütirat≥3 mmol/L) veya orta/ciddi ketonüri
2. ISPAD KILAVUZU TEDAVİ HEDEFLERİ
Dehidrasyonun düzeltilmesi
Asidozun ve ketozisin düzeltilmesi
Kademeli bir şekilde hiperozmolalitenin düzeltilmesi ve kan şekerinin normale yakın düzeylere getirilmesi
Akut komplikasyonların izlemi
Presipitan olayların tanımlanması ve tedavisi
3. GENEL PRENSİPLER
Parmak ucu kan şekeri ölçümü hızlı soluma, ishal olmaksızın karın ağrısı ve kusma olan tüm çocuklarda bakılmalıdır.
Hastanın bilinç durumu değerlendirilmeli ayrıca hızlıca kan şekeri, kan/idrar ketonları, serum elektrolitleri ve kan gazı değerlendirmesi yapılmalıdır. En az iki periferik damar yolu sağlanmalıdır.
Bilinç, vital, kan şekeri ve laboratuvar tetkiklerinin yakın monitörizasyonu oldukça önemlidir.
Dolaşım bozukluğu veya şok tablosunda olan hastalara oksijen verilmelidir.
Devamlı kardiyak monitörizasyon sağlanmalı, taşikardinin derecesi, aritmiler ve hiper-hipokalemi yönünden T dalgaları izlenmelidir. EKG, eğer laboratuvardan potasyum sonucunun elde edilmesi gecikecekse bazal potasyum durumunun değerlendirilmesi için kullanılabilir.
Kesin endikasyon olmadıkça santral venöz kateterden kaçınılmalıdır. Çünkü hastalarda yüksek tromboz riski mevcuttur. Açıldıysa hastanın klinik durumunun elverişli olduğu an kateter çekilmelidir. Özellikle >12 yaş hastalarda santral venöz kateter takıldıysa mekanik veya farmakolojik (düşük moleküler ağırlıklı heparin) profilaksi göz önünde bulundurulmalıdır.
Enfeksiyon bulgusu varsa uygun kültürler alındıktan sonra antibiyotik gerekebilir. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta taranmalıdır.
Mesane kateteri genellikle gerekli değildir. Hasta bilinçsiz veya kritik hasta ise düşünülmelidir.
YBÜ için transport gereksinimi olan hastalarda, transport sırasında yüksek konsantrasyonlu dekstroz çözeltileri ve mannitol veya %3 hipertonik salin uygun dozları hesaplanmış şekilde hazır bulundurulmalıdır.
Bilinen diyabet tanısı olan ve ailenin hastalık yönetimi konusunda eğitimli olduğu durumlarda kusma ve dehidrasyonun olmadığı hafif hiperglisemi ve ketozis hastalarında subkutan (SC) insülin ile evde tedavi veya deneyimli bir ekip varlığında acil serviste izlemi uygun olabilir.
ISPAD Pediatrik DKA Yönetim Algoritması
4. SIVI RESÜSİTASYONU
Volüm açığı var ancak hasta şokta değil%0,9 salin 10-20 ml/kg 20-30 dk’da (ISPAD)10 ml/kg bolus- gerekirse tekrar (BSPED, ERC)
Hipoperfüzyon ve şok bulguları var%0,9 salin 20 ml/kg bolus, gerekirse tekrarlanabilir
Sıvı replasmanı insülinden önce başlanmalı. Vücut ağırlığının %5-10’u kabul edilen defisitlerde sıvı açığının 24-48 saatte kapatılması uygun kabul edilmektedir.
Kolloidin yeri yok. %0,45 salin, %0,9 salin veya dengeli kristaloidler (Ringer laktat, Hartmann veya Plasmalyte) kullanılmalı.
Defisit ve günlük idame ihtiyacı birlikte başlanmalı. Günlük idame sıvı hesabında Holiday Segar yöntemi önerilir.
HOLIDAY SEGAR YÖNTEMİ İlk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve 20 kg’ın üzerinde her kilo için 20 ml/kg sıvı
Sıvı açığı 24-48 saatte kapatılacak şekilde beraberinde idame ihtiyacı eklenmeli. Sıvı açığı 24 saatten daha uzun sürede kapatılması hedeflense de DKA genellikle 24 saatten önce çözülür. Bu durumda SC insüline geçiş sonrası oral sıvılarla devam edilmelidir.
Glukoz düştükçe intravasküler volümün azalması beklenir. Bu durumdan özellikle ciddi dehidrate ve şoktaki hastalarda kaçınılmalıdır. Bu nedenle daha yüksek sodyum içeren kristaloidler tercih edilmelidir. Ölçülen serum sodyum konsantrasyonu düşükse ve plazma glukoz konsantrasyonu düşerken uygun şekilde yükselmiyorsa, sıvının sodyum içeriği artırılmalıdır.
Obez çocuklarda ideal vücut ağırlığına göre sıvı hesaplamasına gerek yoktur. Ancak hesaplanan volüm çok yüksek çıkarsa erişkin protokolleri uygulanabilir (her bolus maksimum 1 L ve 500 ml/sa infüzyon).
Klordan zengin sıvıların yüksek volümlerde kullanımı hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile ilişkilidir. Hiperkloremi geliştiğinde, baz açığının persiste etmesi veya düşük bikarbonat konsantrasyonu, ketozisin devam ettiği şeklinde yanlış yorumlanabilir. Bu yanlış yorumlamayı önlemek için yatak başı beta hidroksibütirat (BOHB) düzeylerinin ölçümü (veya yatak başı BOHB mevcut değilse anyon açığının hesaplanması) önerilmektedir. Hiperkloremik asidoz genellikle asemptomatiktir ve kendiliğinden düzelir.
Klorür yükü, potasyum klorür dışındaki potasyum tuzları kullanılarak veya klorürün bir kısmının sırasıyla laktat veya asetat ile değiştirildiği Ringer laktat veya Plasmalyte gibi sıvılar kullanılarak azaltılabilir.
4.1. Dehidrasyon Derecesinin Değerlendirilmesi
Dehidrasyonun değerlendirilmesinde klinik bulgular:- Uzamış kapiller geri dolum (normal kapiller geri dolum ≤2 sn)- Anormal deri turgoru (inelastik cilt)- Kuru mukoz membranlar- Çökmüş gözler, göz yaşı yok, zayıf nabız, soğuk ekstremite
Dehidrasyonun ciddiyetini en iyi gösteren laboratuvar parametreleri:- Yüksek BUN (>20 mg/dl)- Düşük pH (<7,1)
Zayıf veya impalpabl nabız, hipotansiyon veya oligüri varlığı ≥%10 dehidrasyonu destekler.
BSPED Kılavuzu Dehidrasyon DerecesiHafif DKA pH 7,2-7,29 veya HCO3<15 mmol/l: %5 dehidrasyonOrta DKA pH 7,1-7,19 veya HCO3<10 mmol/l: %5 dehidrasyonCiddi DKA pH<7,1 veya HCO3<5 mmol/l: %10 dehidrasyon
5. İNSÜLİN TEDAVİSİ
IV sıvı tedavisi başlandıktan 1 saat sonra insülin infüzyonuna başlanması önerilir.
0,05-0,1 U/kg/sa regüler insülin verilmeli. En düşük doz olan 0,05 U/kg/sa dozu pH>7,15 olan çocuklarda düşünülebilir.
Tedavi başlangıcında insülin bolusu önerilmez. Ozmotik basınçta hızlı düşüşe ve hipokalemiye yol açabileceği için zararlı olabilir.
İnfüzyon seti, infüzyona başlanmadan insülin ile yıkanmalıdır.
Ciddi dehidrasyon nedeniyle IV yola erişim sağlanamıyorsa IM insülin uygulanabilir.
Santral venöz kateterler geniş ölü boşluğa bağlı olarak düzensiz insülin akışına yola açabilir bu nedenle insülin infüzyonu için santral kateter önerilmez.
DKA düzelene kadar (pH>7,30, HCO3>18mmol/L, BOHB<1mmol/L ve anyon açığının düzelmesi) insülin infüzyon hızı 0,05-0,1 U/kg/sa düzeyinde tutulması gerekir. Bazı durumlarda kan şekeri normalizasyonu daha uzun süre alacaktır.
Her 2 saatte bir venöz pH'ı (ve mümkünse serum BOHB konsantrasyonunu) izleyin. İnsülin etkisi yeterliyse, serum BOHB'si saatte yaklaşık 0,5 mmol/L düşmelidir. Beklenen biyokimyasal iyileşme oranı oluşmazsa insülin dozunu arttırılabilir.
Çocuk insüline belirgin bir duyarlılık gösteriyorsa (örn. DKA'lı bazı küçük çocuklar, hiperglisemik hiperozmolar durumdaki çocuklar), metabolik asidozun düzelmeye devam etmesi koşuluyla insülin dozu azaltılabilir.
Daha az şiddetli DKA için (pH>7,15), 0,05 U/kg/sa (hafif DKA ile <5 yaşta 0,03 U/kg/sa) asidozu çözmek için genellikle yeterlidir.
Plazma glukoz konsantrasyonunda ve hipoglisemide aşırı hızlı düşüşü önlemek adına plazma glukozu yaklaşık (250–300 mg/dl) düştüğünde veya kan şekeri düşme hızı yüksekse (ilk sıvı resüsitasyonu sonrasında saatlik >5mmol/L) daha önce IV sıvıya %5 dekstroz eklenmelidir. Metabolik asidozu düzeltmek için insülin infüzyonuna devam edilirken hipoglisemiyi önlemek için %10 hatta %12,5 dekstroz kullanılması gerekebilir.
DKA'nın biyokimyasal parametreleri (venöz pH, anyon açığı, BOHB konsantrasyonu) düzelmezse, çocuk yeniden değerlendirilmeli, insülin tedavisini gözden geçirilmeli ve insüline bozulmuş yanıtın enfeksiyon, insülin hazırlama veya uygulama yolundaki hatalar gibi diğer olası nedenleri değerlendirilmeli.
Sürekli IV uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda ve komplike olmayan hafif ila orta derecede DKA'lı çocuklarda, saatlik veya 2 saatlik SC hızlı etkili insülin analoğu (insülin lispro veya insülin aspart) güvenlidir ve IV infüzyon kadar etkili olabilir. Ancak periferik dolaşımı bozulmuş çocuklarda bu yöntem kullanılmamalıdır.
SC HIZLI ETKİLİ İNSÜLİN İÇİN DOZ2 saatte bir 0,15 U/kgSıvı replasmanı başlandıktan 1 saat sonra başlanır.Dekstroz eklendikten sonra bile kan şekeri >90 mg/dl düşmeye devam ederse, doz 2 saatte bir 0,1 U/kg olacak şekilde düşürülebilir.
IV infüzyon veya hızlı etkili insülin analogları mevcut olmadığında hafif DKA'da her 4 saatte bir kısa etkili (regüler) insülinin SC uygulaması başka bir alternatiftir.
SC REGÜLER İNSÜLİN İÇİN DOZ Önerilen başlangıç dozu her 4 saatte bir 0,13-0,17 ünite/kg/doz(bölünmüş dozlarda 0,8–1 ünite/kg/gün).Dozlar, bir sonraki insülin enjeksiyonundan önceki kan glukoz düzeyine bağlı olarak %10-20 oranında artırılır veya azaltılır. Asidoz düzelmezse doz sıklığı 2 veya 3 saatte bir uygulanacak şekilde arttırılabilir.
6. POTASYUM REPLASMANI
Potasyum replasmanı için ayrı bir IV yol kullanılması önerilir.
Başlangıç potasyum seviyeleri <3,5 mmol/L olan çocuklarda, insülin tedavisini ertelenir ve kardiyak monitörizasyonla birlikte 0,5 mmol/kg/sa hızını geçmeyecek şekilde bolus potasyum verilir.
Çocuk hiperkalemik ise,...
