Herkese merhaba. Bildiğiniz üzere ESC (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) Akut Koroner Sendrom Kılavuzu’nu geçtiğimiz hafta yayınlandı ve biz de çok hızlıca çevirisine başladık. ESC bu kez eski kılavuzlarından farklı olarak NSTEMI VE STEMI’yi tek bir kılavuz halinde yayımladı. ESC, NSTEMI klavuzunu en son 2020 yılında yayımlamışken, STEMI kılavuzunu ise 2017 yılında yayımlamıştı. Şimdi gelin beraber bu yepyeni 2023 AKS kılavuzunu incelemeye kaldığımız yerden devam edelim.
Kısaltmalar
Konuya geçmeden önce yazı içindeki bazı kısaltmalar:
AKS: Akut koroner sendrom
STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü
NSTEMI : ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü
PKG / PPKG: Perkutan koroner girişim / Primer perkutan koroner girişim
NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom
LD: yükleme dozu
MD: idame dozu
HBR: yüksek kanama riski
DAPT: ikili antiplatelet tedavisi
UFH: fraksiyone olmamış heparin
OAK: Oral antikoagulanlar
NOAK: Yeni nesil antikoagulanlar
VKA: vitamin k antagonisti
DAT: İkili antitrombotik tedavi
TAT: Üçlü antitrombotik tedavi
SAPT: Aspirin yerine P2Y12 reseptör inhibitörünün (genellikle klopidogrel) tercih edilmesi
MACE: majör olumsuz kardiyovasküler olaylar
CABG:Koroner arter bypass greftleme
Sınıflar ve Düzeyler
Kılavuzda geçen öneri sınıf tanımları ve kanıt düzey tanımlamaları aşağıdaki gibidir.
Sınıf tanımlamaları
Kanıt düzeyi tanımlamaları
ANTİTROMBOTİK TEDAVİ
AKS yönetiminde ve tedavisinde antitrombotik tedavi büyük önem taşımaktadır. Tedavide spesifik seçim ve kombinasyon, başlama zamanı ve süresi ise hastaya ve çeşitli faktörlere bağlıdır. Antitrombotik tedavinin faydaları olduğu gibi, ciddi veya yaşamı tehdit edebilecek kanama riski de mevcut olduğundan; kar-zarar oranına göre karar tartışılarak verilmelidir. Önerilen antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar ve bunların dozları (AKS sırasında ve sonrasında kullanım için) Tablo 1'de özetlenmiştir.
Tablo-1. AKS'de antiplatelet ve antikoagülan ilaçlar ve doz rejimi
Erken dönemde antiplatelet tedavi
Oral antiplatelet tedavi
Antiplatelet ilaçlar AKS tedavisinin ilk ve erken döneminde önemli bir rol oynar. Mevcut oral ve iv formlarına üstteki tablo 1’den bakabilirsiniz. Antiplatelet seçiminde hastanın kanama riski de dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riskiyle ilişkili faktörler, Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tablo 2’de olan bir majör veya iki minör ARC-HBR risk faktörünün varlığı yüksek kanama riskini (HBR) gösterir. Çoklu majör risk faktörlerinin varlığının ise kanama riskinde ilerleyici bir artışla ilişkili olduğuna dikkat edilmelidir.
Tablo-2. PKG'de HBR için Majör ve Minör Kriterler
Aspirin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanır. Tablo 1’de de gördüğümüz gibi LD 150- 300 mg oral olarak verilir ve ardından idameye geçilir. MD olarak günde bir kez 75-100 mg oral tercih edilir.
AKS hastalarında ikili antiplatelet tedavisi, aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitor (prasugrel veya tikagrelor), yapılan çalışmalar ile önerilmektedir. Yine yapılan çalışmalarda PKG'ye gidecek AKS hastalarında tikagrelor yerine prasugreli önermiştir.
Daha az etkili ve daha fazla değişken trombosit inhibisyonu ile karakterize klopidogrel ise yalnızca prasugrel veya tikagrelorun kontrendike olduğu/mevcut olmadığı durumlarda veya HBR mevcutsa (≥1 majör kriter veya ≥2 minör kriter) kullanılmalıdır. Ayrıca yaşlı hastalarda (≥70 yaş) klopidogrel kullanımı da düşünülebilir.
Oral antiplatelet tedavide ön tedavi
Hem aspirin hem de oral P2Y12 inhibitörleri, oral LD'yi takiben trombosit inhibisyonunu daha hızlı sağlar. Ön tedavi, koroner anjiyografiden önce ve dolayısıyla koroner anatomi bilinmeden önce genellikle bir P2Y12 reseptör inhibitörü olan bir antitrombosit ilacın verildiği bir yaklaşımı ifade eder. Her ne kadar AKS’de ön tedavinin potansiyel bir faydası olduğu varsayılsa da, P2Y12 reseptör inhibitörleriyle rutin bir ön tedavi yaklaşımını destekleyen büyük ölçekli randomize çalışmalar eksiktir. HBR hastalarında (örn. oral antikoagülan alan hastalar) ön tedavide dikkat edilmesi gereken önemli noktalar olabilir. Ön tedavi stratejileri için birçok çalışmalar yapılmış. Özetlemek gerekirse;
STEMI tanısı konulmuş ve PPKG uygulanan/uygulanacak hastalarda bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
NSTE-AKS tanısı geçerli olan ve erken invaziv tedavi beklenen hastalarda (<24 saat) koroner anatomiyi bilmeden P2Y12 reseptör inhibitörü ile rutin ön tedavi önerilmemektedir.
İnvaziv anjiyografide beklenen bir gecikmenin ( >24 saat) olduğu ve geçerli NSTE-AKS tanısı olan hastalar için hastanın kanama riskine göre bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
P2Y12 reseptör inhibitörü ön tedavisini almayan ve PKG'ye gidecek tüm AKS hastalarında PKG sırasında LD önerilir.
İntravenöz antiplatelet ilaçlar
Peri-intervensiyonel parenteral antiplatelet ilaçlar arasında P2Y12 reseptör inhibitörleri (Cangrelor) ve glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörleri (eptifibatid ve tirofiban) yer alır. Koroner anjiyografi planlanan AKS hastalarında GP IIb/IIIa inhibitörlerinin rutin kullanımının herhangi bir ek fayda sağladığına dair güçlü bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, PKG sırasında reflow (yeniden akım) olmadığı veya trombotik bir komplikasyon olduğuna dair kanıt varsa kurtarma amacıyla bunların kullanımı düşünülmelidir. GP IIb/IIIa inhibitörlerinin başka bir potansiyel kullanımı ise PKG’nin yüksek riskli olduğu ve P2Y12 reseptör inhibitörleriyle önceden tedavi edilmemiş hastalardır.
Cangrelor, hızlı başlangıçlı ve doğrudan geri döndürülebilir, kısa etkili bir P2Y12 reseptör inhibitörüdür ve PKG sırasında AKS’de klopidogrele karşı yapılan klinik çalışmalarla değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmaların sonucu majör iskemik sonlanım noktaları (ölüm, iskemik revaskülarizasyon, 48 saat içindeki stent trombozu) açısından cangrelorun faydasının, minör kanama komplikasyonlarındaki artışla dengelendiğini göstermiştir. Daha önce P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış hastalarda işlem sırasında ve işlem sonrası stent trombozunu önlemedeki kanıtlanmış etkinliği nedeniyle cangrelor; P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış, PKG uygulanan AKS hastalarında vaka bazında düşünülebilir. Ayrıca, acil PKG durumunda oral ilaç vermenin mümkün olmayabileceği hastalar için de düşünülebilir.
ÖNERİLER 1 .Akut koroner sendromda antiplatelet tedavi önerileri
ÖNERİLER 2 .Akut koroner sendromda antiplatelet tedavi önerileri
Erken dönemde antikoagülan tedavi
Antikoagülasyon, AKS'nin başlangıç tedavisinin ve invaziv girişim ile tedavi edilen AKS hastalarına yönelik işlem öncesi tedavinin önemli bir bileşenidir. Bu nedenle tüm AKS hastalarına tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Tablo 1’de ilgili antikoagülan ilaçlar ve bunların AKS'deki dozları gösterilmiştir. Genel olarak AKS'de antikoagülanlar arasında (özellikle fraksiyone olmamış heparin [UFH] ile düşük molekül ağırlıklı heparin [LMWH] arasında) geçiş önerilmemektedir.
Trombüs oluşumuyla birlikte sol ventrikül anevrizmasının varlığının olması veya antikoagülasyon gerektiren AF gibi spesifik klinik durumlar dışında, PKG'den hemen sonra antikoagülanlar genellikle kesilmelidir. Ayrıca PKG uygulanan STEMI hastalarında bivalirudin için PKG sonrası tam doz infüzyon önerilir.
ÖNERİLER-3 . AKS'de antikoagulan tedavi önerileri
PPKG uygulanan STEMI hastalarında antikoagülasyon tedavisi
UFH, olumlu risk/fayda profili nedeniyle PPKG uygulanan STEMI hastalarında standart olarak tedavide yerini almıştır. Bu hastalarda invaziv işlem sırasında antikoagülasyon yapılmalıdır.
PPKG uygulanan STEMI hastalarında dikkate alınması gereken UFH alternatifleri arasında enoksaparin (LMWH) ve bivalirudin (direkt trombin inhibitörü) yer alır. Yapılan çalışmada PKG’ye giden STEMI hastalarında UFH ve enoksaparinin 30. günde primer sonlanımı karşılaştırılmış ve ölüm insidansı, MI komplikasyonu, işlem başarısızlığı veya majör kanama enoksaparin lehine daha az bulunmuş.
Yapılan başka çalışmalar sonucunda PKG sonrası tam doz infüzyonla bivalirudin, UFH'ye alternatif olabildiği gösterilmiştir. Bivalirudin ayrıca heparine bağlı trombositopeni öyküsü olan AKS ile başvuran hastalarda UFH'ye önerilen alternatiftir.
Fondaparinuks, PPKG uygulanan STEMI hastalarında önerilmemektedir.
Özetlemek gerekirse, PPKG uygulanan STEMİ hastalarına parenteral antikoagülasyon önerilmektedir ve şu anda varsayılan antikoagülan seçimi UFH'dir. Bu hastalarda UFH'ye alternatif olarak enoksaparin ve bivalirudin düşünülmelidir, ancak fondaparinuks önerilmemektedir.
ÖNERİLER-4 . STEMI'de tedavi önerileri
Anjiyografi ve PKG uygulanan NSTE-AKS hastalarında antikoagülasyon tedavisi
NSTE-AKS hastalarında da parenteral antikoagülasyon önerilir. Derhal veya erken (tanı aldıktan <24 saat içindeki hastalar) invaziv anjiyografi veya PKG yapılması beklenen NSTE-AKS hastalarında eğer endike ise tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir ve tercih edilen antikoagülan UFH’dir. UFH'yi enoksaparin ile karşılaştıran çalışmalarda ise mortalite ve majör kanama açısından her iki ajan arasında fark olmadığı görülmüştür ve bu nedenle, enoksaparin UFH'ye alternatif olarak (özellikle pıhtılaşma sürelerinin izlenmesinin karmaşık olduğu durumlarda) düşünülebilir.
Erken invaziv anjiyografi yapılmayacak (yani tanıdan sonraki 24 saat içinde) NSTE-AKS hastalarına yalnızca farmakolojik tedaviden oluşan uzatılmış bir başlangıç tedavisi dönemi olacaktır. Yapılan çalışmalara göre invaziv anjiyografiyi beklerken enoksaparin yerine fondaparinuks tedavisi önerilmektedir. Fondaparinuks ile ilgili olarak kateter trombüs oluşumu ihtimali nedeniyle hasta PKG'ye devam ederse tam doz UFH bolusu verilmelidir. Fondaparinuks mevcut değilse, bu hastalarda enoksaparin düşünülmelidir. Koroner anjiyografiyi beklerken subkutan enoksaparin kullanılan NSTE-AKS hast
