Pediatrik diyabetik ketoasidoz (DKA) patogenez ve temel klinik özellikleri ile erişkin DKA’ya benzese de yönetiminde bazı farklılıklar içeriyor. Üstelik bu farklılıklar kritik öneme sahip. Hem International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 20221 hem de British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) 20212 kılavuzlarında çocuklarda DKA yönetiminin deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmesi, bölgesel koşullara göre telefon veya video konferans görüşmesi aracılığıyla pediatrik DKA için deneyimli bir uygulayıcı ile beraber değerlendirilmesi öneriliyor. Ancak mecburi hizmet koşullarında işler her zaman planlandığı gibi gitmeyebiliyor. Bu yazı da böyle anlardaki ihtiyaca yönelik, ISPAD ve BSPED kılavuzlarının pratik bir özetini sunmayı amaçlıyor. Ayrıca BSPED kılavuzunda linki verilen DKA hesap aracına da buradan ulaşabilirsiniz.
1. ISPAD KILAVUZU DKA TANI KRİTERLERİ
Hiperglisemi: >200mg/dl (>11mmol/L)
Venöz pH<7,3 veya serum bikarbonat<18 mmol/L
Ketonemi (beta hidroksibütirat≥3 mmol/L) veya orta/ciddi ketonüri
2. ISPAD KILAVUZU TEDAVİ HEDEFLERİ
Dehidrasyonun düzeltilmesi
Asidozun ve ketozisin düzeltilmesi
Kademeli bir şekilde hiperozmolalitenin düzeltilmesi ve kan şekerinin normale yakın düzeylere getirilmesi
Akut komplikasyonların izlemi
Presipitan olayların tanımlanması ve tedavisi
3. GENEL PRENSİPLER
Parmak ucu kan şekeri ölçümü hızlı soluma, ishal olmaksızın karın ağrısı ve kusma olan tüm çocuklarda bakılmalıdır.
Hastanın bilinç durumu değerlendirilmeli ayrıca hızlıca kan şekeri, kan/idrar ketonları, serum elektrolitleri ve kan gazı değerlendirmesi yapılmalıdır. En az iki periferik damar yolu sağlanmalıdır.
Bilinç, vital, kan şekeri ve laboratuvar tetkiklerinin yakın monitörizasyonu oldukça önemlidir.
Dolaşım bozukluğu veya şok tablosunda olan hastalara oksijen verilmelidir.
Devamlı kardiyak monitörizasyon sağlanmalı, taşikardinin derecesi, aritmiler ve hiper-hipokalemi yönünden T dalgaları izlenmelidir. EKG, eğer laboratuvardan potasyum sonucunun elde edilmesi gecikecekse bazal potasyum durumunun değerlendirilmesi için kullanılabilir.
Kesin endikasyon olmadıkça santral venöz kateterden kaçınılmalıdır. Çünkü hastalarda yüksek tromboz riski mevcuttur. Açıldıysa hastanın klinik durumunun elverişli olduğu an kateter çekilmelidir. Özellikle >12 yaş hastalarda santral venöz kateter takıldıysa mekanik veya farmakolojik (düşük moleküler ağırlıklı heparin) profilaksi göz önünde bulundurulmalıdır.
Enfeksiyon bulgusu varsa uygun kültürler alındıktan sonra antibiyotik gerekebilir. Enfeksiyon bulguları yönünden hasta taranmalıdır.
Mesane kateteri genellikle gerekli değildir. Hasta bilinçsiz veya kritik hasta ise düşünülmelidir.
YBÜ için transport gereksinimi olan hastalarda, transport sırasında yüksek konsantrasyonlu dekstroz çözeltileri ve mannitol veya %3 hipertonik salin uygun dozları hesaplanmış şekilde hazır bulundurulmalıdır.
Bilinen diyabet tanısı olan ve ailenin hastalık yönetimi konusunda eğitimli olduğu durumlarda kusma ve dehidrasyonun olmadığı hafif hiperglisemi ve ketozis hastalarında subkutan (SC) insülin ile evde tedavi veya deneyimli bir ekip varlığında acil serviste izlemi uygun olabilir.
ISPAD Pediatrik DKA Yönetim Algoritması
4. SIVI RESÜSİTASYONU
Volüm açığı var ancak hasta şokta değil%0,9 salin 10-20 ml/kg 20-30 dk’da (ISPAD)10 ml/kg bolus- gerekirse tekrar (BSPED, ERC)
Hipoperfüzyon ve şok bulguları var%0,9 salin 20 ml/kg bolus, gerekirse tekrarlanabilir
Sıvı replasmanı insülinden önce başlanmalı. Vücut ağırlığının %5-10’u kabul edilen defisitlerde sıvı açığının 24-48 saatte kapatılması uygun kabul edilmektedir.
Kolloidin yeri yok. %0,45 salin, %0,9 salin veya dengeli kristaloidler (Ringer laktat, Hartmann veya Plasmalyte) kullanılmalı.
Defisit ve günlük idame ihtiyacı birlikte başlanmalı. Günlük idame sıvı hesabında Holiday Segar yöntemi önerilir.
