Emergência Rules

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Já há alguns anos mudamos a prioridade na condução da RCP: de ABC para CAB
Definidas as prioridades, como melhor manejar essa Via Aérea para tratar o paciente e ajudar na tomada de decisões do líder? BVM ou Máscara Laríngea ou Intubação? Como sei se está funcionando? Bougie ou fio guia? Videolaringo ou laringoscopia direta? Como usar a capnografia?

O Manejo da Via Aérea na PCR de forma eficaz e eficiente é uma habilidade complexa, que exige um empenho intencional e focado!
Vem ouvir esse bate-papo sobre o que temos de evidência na literatura e como usamos isso na nossa prática!

Post no blog: https://emergenciarules.com/2023/09/08/casos-em-me-003-manejo-da-via-aerea-na-parada-cardiorrespiratoria/

Edição Perfeita: Bicho de Goiaba

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Boa noite, plantonistas! Essa é a continuação do episódio 08 sobre máscara laríngea. Se você não ouviu o episódio 08, volte e ouça antes de ouvir esse.

Espero que gostem!

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Boa noite, plantonistas! Hoje o tema é um dos dispositivos mais importantes para abordagem da via aérea na emergência: a máscara laríngea.

Indicações

• Dispositivo de resgate na via aérea falha(não conseguiu intubar): 
  • Substituir a BVM se falha para oxigenação
  • Assegurar mínima troca gasosa enquanto se prepara para cricotireoisdostmia na situação NINO

Contra-indicações e limitações:

• Massas ou hematoma que obstruam a laringe pode impedir a inserção e funcionamento
• Apesar de garantir certa proteção, ainda há risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico, por tanto seu uso deve ser ponderado em pacientes com risco aumentado para broncoaspirar 

Inserção

O posicionamento ideal é a ponta da máscara ficar dentro na entrada do esôfago superior, e a máscara recobrir diretamente a entrada da laringe, de forma que a epiglote fique protegida, e a passagem de ar entregue oxigênio  diretamente para a glote.

Video

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0909669#figures_media

Como evitar complicações?

• Falha para ventilar e aspiração
• Evitar em situações de risco de aspiração
• Colocação adequada com uma boa vedação
• Segunda geração 

Referências:

• http://www.emdocs.net/supraglottic-airway-review/
• https://epmonthly.com/article/second-gen-laryngeal-mask-airway-lma-is-it-time-for-you-to-upgrade/
• https://first10em.com/jabre2018/
• https://theresusroom.co.uk/airways-2/
• https://rebelem.com/rebel-cast-ep-59-airways-2-supraglottic-vs-tracheal-intubation-in-ohca/
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0909669#figures_media
• Laryngeal Mask Airway (LMA) by Dr Chris Nickson, last update March 22, 2019 https://litfl.com/laryngeal-mask-airway-lma/

Scott Weingart. EMCrit Podcast 43 – Laryngeal Airways with Daniel Cook, MD (Part I). EMCrit Blog. Published on March 12, 2011. Accessed on January 3rd 2020. Available at [https://emcrit.org/emcrit/supraglottic-airway/ ].

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Você inicia seu plantão com a sala vermelha lotada, e recebe um paciente da triagem classificado como muito grave:

“A pressão dele está 200x130mmHg!!”

O paciente é colocado num leito monitorizado, e enquanto você o examina ele nega qualquer sintoma, refere apenas que foi a uma avaliação admissional quando foi visto que a pressão estava alta e então o paciente foi encaminhado para avaliação no DE.

O paciente tem o exame físico normal, exceto pelos valores pressóricos agora um pouco mais baixos: 

SSVV: 195x125mmHg, FC: 75bpm, FR: 12irpm, sat:98% em AA

Nossa maior preocupação no departamento de emergência é com quadro clínico que coloque o paciente em risco de deterioração e lesão progressiva imediata com risco aumentado de óbito. 

Quando a pressão arterial fica acima de 180×110 a 120mmHg, isso pode resultar em injúria aguda para o coração, cérebro e microvasculatura. Então quando a PA está acima desses valores e há lesão de órgão alvo associado, o diagnóstico é Emergência Hipertensiva e demanda tratamento imediato e agressivo para controlar a PA com objetivo de limitar uma injúria progressiva. 

Quando NÃO há lesão de órgão alvo, podemos chamar de Urgência Hipertensiva (nomeclatura ainda em debate)

Pressão alta ASSINTOMÁTICA ou seja sem lesão de órgão alvo NÃO necessita de tratamento imediato. Por quê?

Não trate número, entenda o contexto, prescreva com responsabilidade evitando risco de complicações por ações que não trazem benefício para o paciente e congestionam o sistema, piorando o atendimento de muitos outros pacientes…

É SOBRE ISSO QUE FALAMOS NESSE NOVO PODCAST! ESCUTE!

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Siiiiim, depois de tanto tempo esperando pelo próximo episódio, estamos enfim de volta! Nesse episódio discutiremos uma das alterações eletrolíticas mais frequentes e importantes do PS: a hipercalemia. Ponha seus fones de ouvido e ouça agora o que o excesso de potássio pode causar.
Convite para o Grupo do Telegram do Emergência Rules:
https://t.me/joinchat/DB0Q5xbfbYZK-W97vwY2JQ 

Minutagem:
-02:50 Criação do grupo Emergência Rules
-04:11 Introdução Hipercalemia
-07:17 Causas Hipercalemia
-12:28 Quadro Clínico
-13:57 Exames a serem solicitados
-15:37 Eletrocardiograma na Hipercalemia
-24:54 Tratamento
-30:16 Gluconato de Cálcio
-39:00 Solução Polarizante
-46:08 Beta 2 Agonistas
-48:18 Bicarbonato de Sódio
-52:02 Diuréticos de alça
-54:30 Resina de Troca
-56:55 Diálise
-58:13 Ringer Lactato
-59:59 Caso Clínico Final
-01:05:40 Leitura de E-mails 

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A intubação é um dos procedimentos mais queridos e mais temidos na Medicina de Emergência. Por isso resolvemos fazer uma série de podcasts dedicada ao tema de Via Aérea. E quando tudo começa? Na decisão de intubar. Nesse episódio vamos discutir os pontos que definem o sucesso da intubação e as indicações que podem deixar em dúvida se devemos ou não intubar.

Para ouvir no iTunes: apple.co/2s7ObN7
Para ouvir no Android:bit.ly/2LWFblu
(Para android tem que baixar um agregador de podcast)

Para ouvir no SoundCloud:bit.ly/2Ask0Xt

Sumário do podcast.
1. Apresentação – 0:28
2. Introdução – 03:30
3. Sucesso na Intubação – 05:40
4. Checklist – 17:57
5. Indicações de Intubação (3 perguntas) – 28:48
6. Indicações de Intubação (ABCDEF) – 55:00
7. Considerações Finais – 59:16

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Água, repouso e sintomáticos. É assim que você sempre trata gripe? Existe muito além do que essa tríade básica pra tratar uma doença que muitas vezes é simples, mas pode ter complicações fatais. No episódio de hoje vamos discutir sobre síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave. Sabe quando iniciar o antiviral? E as indicações de internação em enfermaria ou em UTI? Qual máscara usar? Em Crianças e Adultos? Ouça pra saber!

Para ouvir no SoundCloud: bit.ly/2zi1xws
Para ouvir no iTunes: apple.co/2s7ObN7
Para ouvir no Android:bit.ly/2LWFblu
(Para android tem que baixar um agregador de podcast)

Bibliografia

Pronto Socorro – Série Pediatria – Instituto da Criança, Hospital das Clínicas. Claudio Schvartsman, Amélia Gorete Reis, Sylvia Costa Lima Farhat. Editora Manole, 2ª Edição

Urgências e Emergências Em Pediatria Geral. Alfredo Gilio,‎ Sandra Grisi,‎ Albert e De Paulis, Milena Bousso. Editora Atheneu.

UpToDate: Treatment of seasonal influenza in adults

UpToDate: Treatment and prevention of pandemic H1N1 influenza (‘swine influenza’)

Ministério da Saúde:Nota Informativa E Recomendações Sobre A Sazonalidade Da Influenza 2017 http://portalms.saude.gov.br/component/content/article/918-saude-de-a-a-z/influenza/22873-informacoes-sobre-gripe

Orientações Normativa Cuidados No Atendimento De Pacientes Com Suspeita Ou Confirmação De Influenza A (H1N1) – Universidade Federal De Santa Catarina Hospital Universitário Prof. Dr. Polydoro Ernani De São Thiago – Hu Comissão De Controle De Infecção Hospitalar – CCIH Serviço De Controle De Infecção Hospitalar – SCIH. Abril, 2017.

Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3:CD010406.

Vandermeer ML, Thomas AR, Kamimoto L, et al. Association between use of statins and mortality among patients hospitalized with laboratory-confirmed influenza virus infections: a multistate study. J Infect Dis 2012; 205:13,

Moretti ME, Bar-Oz B, Fried S, Koren G. Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and meta-analysis. Epidemiology 2005; 16:216.

Rasmussen SA, Jamieson DJ, Bresee JS. Pandemic influenza and pregnant women. Emerg Infect Dis 2008; 14:95.

Haffizulla J, Hartman A, Hoppers M, et al. Effect of nitazoxanide in adults and adolescents with acute uncomplicated influenza: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Infect Dis 2014; 14:609.

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https://emergenciarules.com/wp-content/uploads/2018/06/ERCAST-003-HDA.mp3

  Chega pra você paciente masculino, 57 anos, previamente hipertenso, etilista, com quadro de hemorragia digestiva alta, várias episódios de moderada quantidade de sangue vivo. Não conseguiu quantificar.

Paciente está consciente, algo letárgico e desorientado. É encaminhado para monitorização.

Sinais: PA: 110×54(72)mmHg PAM: FC: 110bpm, sat: 92% em aa, tax 36,6 glicemia: 145mg/dL

Índice de choque: FC/PAS: 110/110: 1

Ouça nossa discussão dando o play no podcast!

– 2 acessos periféricos calibrosos. (AVP > IO > CVC)

HIDRATAÇÃO

– Você inicia reposição volêmica com o intuito de restaurar a pressão arterial o mais rápido possível e mitigar os danos na hipoperfusão periférica, causada pela perda de sangue aguda.

– Solução cristalóide 1 a 2L – (Ringer Lactato de preferência).

– Considerar que se o paciente for precisar mais do que isso para alcançar estabilidade, talvez ele precise de transfusão e quem sabe até protocolo de transfusão maciça.

– Cuidado com excessos: muita solução cristalóide dilui os fatores de coagulação. Aumentar a pressão arterial pode aumentar o risco de sangramento. Nesse momento você já colheu uma gasometria arterial e encaminhou sangue para análise laboratorial. Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, proteínas totais e fração, TAP, TTPA GasA: pH 7.32 pCO2: 35 pO2: 75 BE: -18 Lac: 4 HCO3: 28

De acordo com o nível de consciência, a pressão arterial, a FC, lactato, BE e índice de choque, você considera esse paciente em choque hipovolêmico grau III, com risco aumentado para desfechos ruins.

Solicita ao banco de sangue para tipagem sanguínea e já solicita 2 concentrados de hemácias e avisa que este é um paciente potencialmente grave e talvez irá demandar múltiplas transfusões.

Você é informado que a tipagem vai levar 20 a 30minutos.

No momento o paciente não está exteriorizando sangramento. Você aguarda.

De acordo com a história clínica você considera que este paciente pode estar sangrando por úlcera péptica ou por varizes esofágicas.

TRATAMENTO ADJUVANTE

– SUPRESSÃO ÁCIDA:

– IBP: Pantoprazol ou Omeprazol dose dobrada EV – manter solução contínua ou de horário (dobrada) – reduz o risco de re-sangramento. E parece também promover hemostasia em outras causas de sangramentos que não úlcera, provavelmente pelo IBP neutralizar o ácido gástrico, causando assim estabilização do coágulo.

– Antagonistas dos receptores H2 (ranitidina): NÃO demonstraram benefício

– OCTREOTIDE: bolus 100mcg IV, seguido de infusão continua 50mcg/h por 24h e 25mcg/h por mais 12h (5 ampolas de 100mcg + 45ml de SF = 10mcg/ml. Iniciar 5ml/h por 25h e depois 2.5ml/h por 12h)

– OU TERLIPRESSINA 2mg IV em bolus e depois 1 a 2mg IV a cada 4-6h

– Parece também diminuir o risco de sangramento por causas não varicosas

– SNG: Sem evidência de malefício ou benefício. Altamente desconfortável e doloroso.

– ÁCIDO TRANEXÂMICO (reduz a fibrinólise bloqueando a interação do plasminogênio com a fibrina): NÃO há evidência de benefícios superior ao tratamento já estabelecido (IBP + EDA) para indicar seu uso. No trauma, possível benefício nas primeiras 3 horas. Não fazer doses de horário.

– REVERSÃO DE COAGULOPATIVAS: Se uso de marevan, considerar vitamina K IV, e complexo protrombinico ou plasma NOVOS SINAIS: PA: 120X58mmHg, FC: 110bpm, Sat: 98% em uso de cateter nasal

Paciente ainda agitado com tremores difusos.

Iniciado hemotransfusao.

Após a 2ª bolsa de concentrado de hemácias paciente apresenta novo episódio de sangramento maciço.

PA: 80x45mmHg, FC: 135bpm

IC: 1,6

GasA: BE: -16 Lact: 6.8

Nesse momento você considera que o paciente muito possivelmente vai precisar de múltiplas transfusões e inicia um PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA (de preferência de acordo com as regras da sua instituição):

– Daqui para frente para cada bolsa de hemácias, 1 equivalente em plasma e plaqueta

– Mantem hidratação com cristaloide com cautela

– Aciona a equipe de endoscopia (Esse é o paciente que precisa de intervenção em menos de 2h, logo que alcançar uma estabilidade mínima)

Após 3 rounds de hemotransfusão:

PA: 100x46mmHg, FC: 108bpm

Endoscopista presente, solicita que encaminhe o paciente para iniciar o procedimento:

– Você considera eritromicina IV para ajudar com o esvaziamento gástrico e melhorar a visualização para a endoscopia.

RISCOS DA ENDOSCOPIA: aspiração pulmonar, efeitos colaterais das medicações usadas para sedação consciente, perfuração TGI, aumento do sangramento na tentativa de tratar

PONTOS CHAVES:

– Este caso hipotético é a conduta num paciente muito grave

– Ainda precisamos de mais estudos para defini...

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https://emergenciarules.com/wp-content/uploads/2018/06/ercast-002-choque.mp3

Acabou de sair o novo episódio sobre choque do nosso podcast! Pra você ouvir enquanto dirige pro plantão, malha, lava louça ou que mais quiser.
 O episódio de hoje é o primeiro de uma série sobre choque. Falamos sobre as definições, classificações, fisiopatologia, manejo inicial, como funciona o uso do ultrassom e por que o corpo se parece com uma churrascaria do ponto de vista hemodinâmico e metabólico.
 Tem também a leitura dos comentários de vocês nossos queridos ouvintes. Comentem, elogiem, critiquem e façam suas observações para serem lidas no próximo episódio!

Para ouvir no SoundCloud (e download): bit.ly/2swEUxy
Para ouvir no iTunes: apple.co/2s7ObN7

Curso de US-POC recomendado
 www.rioensinomedico.com/ultrassonografia/

Bibliografia utilizada
 -Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice – 9th Edition
 -Monitorização Hemodinâmica No Paciente Grave, Elias Knobel
 -Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th edition
 -Medscape: Distributive Shock (https://emedicine.medscape.com/article/168689-overview#a)
-Schmidt, Gregory A., Seth Koenig, and Paul H. Mayo. “Shock: ultrasound to guide diagnosis and therapy.” Chest 142.4 (2012): 1042-1048.
-Perera, Phillips, et al. “The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill.” Emerg Med Clin North Am 28.1 (2010): 29-56.

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Download do áudio

Quer uma nova forma de otimizar seu tempo? Já pensou alguma vez que poderia estar estudando ou se atualizando em alguma matéria enquanto está na academia? Ou lavando louça? Ou dirigindo no trânsito?
 Estamos lançando nosso podcast. O que é isso? É um áudio em que estamos discutindo temas na área da emergência. A intenção é que os nossos leitores, agora também ouvintes, possam otimizar seu tempo e ouvir um podcast sobre emergência enquanto malha, dirige, faz compras ou até mesmo quando está querendo simplesmente ouvir sobre emergência de uma forma objetiva e descontraída.
 Esse primeiro episódio é sobre Abordagem Inicial ao Paciente Grave. Espero que gostem. Deixem seus comentários com sugestões, críticas e correções que leremos alguns nos próximos episódios.