１．論文のタイトルNutritional Support in the ICU

２．CitationBMJ 2024;387:e077979

論文内容の要約

集中治療室（ICU）における栄養管理は、重症疾患に伴う異化作用や筋肉量の減少を抑え、患者の回復を支援するための不可欠な介入です。しかし、近年の大規模なランダム化比較試験（RCT）の結果により、早期から目標量のエネルギーやタンパク質を積極的に投与する従来の戦略が見直されています。

重症疾患の急性期（通常はICU入室後の最初の1週間）には、筋肉の分解が急速に進む一方で、外部からの栄養補給に対して筋肉が適切に反応しない「アナボリック抵抗性」が生じることが示されています。また、早期の過剰な栄養摂取は、細胞の恒常性維持に不可欠なオートファジー（自食作用）を阻害し、ICU獲得性骨格筋力低下や臓器不全を悪化させるリスクがあります。実際に、PermiT、NUTRIREA-3、EPaNICといった主要な試験では、急性期における低カロリー・低タンパク質の摂取が、標準的な投与量と比較して、ICU滞在期間の短縮や合併症の減少につながることが確認されました。

栄養投与の経路については、胃腸機能が維持されている場合は経腸栄養が第一選択とされますが、急性期においては経腸栄養と経静脈栄養のどちらが生存率において優れているかについて明確な差は示されていません。ただし、急性期に不足分を補うための補足的な経静脈栄養を早期に開始することは、感染症リスクの増加や回復の遅延を招く可能性があるため、避けるべきとされています。

今後の課題として、患者の代謝状態が異化相から同化相へ切り替わるタイミングを特定するバイオマーカーの確立や、個々の患者のリスクに応じた個別化栄養戦略の策定が挙げられています。また、栄養管理単独では筋肉量や身体機能の完全な回復には不十分であり、早期かつ継続的な身体リハビリテーションを組み合わせた多職種による包括的なケアプログラムが、サバイバーの長期的な生活の質の改善に重要であると結論付けられています。

１．論文のタイトルEffects of Preoxygenation With Intratracheal Suctioning During Extubation: An Alternating Cluster-Controlled Trial (INtratracheal suctioning and oxygenation AT Extubation [INNOVATE])

２．CitationCritical Care Medicine, 2025, DOI: 10.1097/CCM.0000000000006819

論文内容の要約

本研究は、集中治療室（ICU）における抜管時の処置が患者の転帰に与える影響を調査した単一施設での交互クラスター制御試験です。従来、抜管時には無気肺の予防や安全性のために100%酸素によるプレオキシゲネーションと気管内吸引が行われてきましたが、これらの処置自体が無気肺を助長する可能性が指摘されていました。

研究では、3,675人の成人ICU患者を対象に、従来の「100%酸素＋吸引あり」の戦略と、新しい「35%酸素＋吸引なし」の戦略を比較しました。主要評価項目は、抜管後48時間以内の再挿管および非侵襲的換気（NIV）の必要性と定義されました。

解析の結果、低酸素（35% $FiO_2$）かつ吸引を行わない戦略をとったグループは、従来の戦略をとったグループと比較して、主要評価項目の発生率が23%有意に減少しました。また、抜管後の酸素化指数（P/F比）についても、低酸素・吸引なしのグループで有意に高い数値が示されました。さらに、このグループでは抜管後の呼吸数がわずかに減少し、ICU滞在期間も短縮される傾向が確認されました。一方で、ICU内死亡率や院内死亡率、病院滞在期間については両グループ間で有意な差は認められませんでした。

結論として、ICUでの抜管において低濃度の酸素を用い、気管内吸引を行わない手法は安全に実施可能であり、再挿管やNIVの必要性を減らすことで患者の予後を改善させる可能性があることが示唆されました。

Megakaryocyte in sepsis: the trinity of coagulation, inflammation and immunityCritical Care (2024) 28:442

本論文は、敗血症の病態生理における巨大核球（メガカリオサイト）の多面的な役割を解説したレビュー論文です。巨大核球は従来、血小板を産生する前駆細胞として知られてきましたが、最新の研究により、凝固、炎症、そして免疫という3つの領域を繋ぐ重要な調節細胞であることが明らかになっています。

敗血症は感染に対する宿主反応の異常によって引き起こされる臓器不全であり、凝固障害、重度の炎症、免疫抑制が複雑に絡み合っています。巨大核球は骨髄だけでなく、肺や脾臓にも存在しており、単一の細胞集団ではなく、血小板産生を主とするもの、幹細胞ニッチを支持するもの、そして免疫応答を担うものといった機能的に異なるサブグループに分類されます。

敗血症の進行に伴い、巨大核球の血小板産生機能は動的に変化します。初期段階では、病原体関連分子パターン（PAMPs）が巨大核球上のToll様受容体（TLR）に結合することや、炎症性サイトカインの刺激によって、血小板の産生が促進されます。また、急激な血小板消費に対応するため、巨大核球が破裂して血小板を放出する緊急経路や、好中球が巨大核球内に侵入するエンペリポレシスと呼ばれる現象を通じて産生効率が高められます。しかし、病態が深刻化すると、ミトコンドリアのエネルギー代謝障害などによって血小板産生能は低下し、難治性の血小板減少症へと繋がります。

巨大核球は免疫調節細胞としても機能します。抗原提示細胞のように主要組織適合遺伝子複合体（MHC）クラスIIを発現し、T細胞などの免疫細胞と直接相互作用することで適応免疫を制御します。特に肺に存在する巨大核球は、骨髄のものに比べて高い抗原提示能力やサイトカイン放出能力、病原体の食作用を持つことが示されています。さらに、巨大核球や血小板が放出する**細胞外小胞（EV）**は、炎症シグナルの伝達や造血細胞の分化誘導において重要な役割を果たします。

臨床的な観点では、巨大核球内のcGAS-STINGシグナル伝達経路や、炎症性細胞死の一種であるパイロトーシスに関わる分子（GSDMDなど）が、敗血症における血栓形成や過剰炎症を抑制するための新たな治療標的として期待されています。巨大核球の反応や機能状態を制御することは、敗血症の予後改善に向けた新しい診断・治療戦略となる可能性を秘めています。

１．タイトル What intensivists need to know about cytomegalovirus infection in immunocompromised ICU patients

２．Citation Intensive Care Med (2025). https://doi.org/10.1007/s00134-024-07737-5--------------------------------------------------------------------------------要約がん治療や移植医療の進歩に伴い、免疫抑制状態にある患者が集中治療室（ICU）へ入院する機会が増加しています。こうした患者において、サイトメガロウイルス（CMV）感染症は予後を左右する重大な因子です。

• 感染と疾患の定義と診断： CMVの「感染（ウイルスが検出される状態）」と「疾患（ウイルスが組織に侵入し臓器障害を引き起こす状態）」は明確に区別される必要があります。診断には定量PCR（qPCR）が広く用いられますが、体液中でのウイルス検出だけでは組織侵入を伴う疾患を完全には証明できません。確実な診断には、臨床症状に加えて組織病理学的な確認が求められる場合があります。

• 臨床症状と影響： ICUで最も深刻な病態はCMV肺炎であり、高い死亡率を伴います。また、下痢や出血を引き起こす消化管疾患、脳炎、網膜炎なども重要です。さらに、CMVは直接的な臓器障害だけでなく、免疫系への影響を通じて他の細菌や真菌による二次感染のリスクを高め、血栓性微小血管症（TMA）などの致命的な病態を引き起こす間接的な影響も持ちます。

• リスク要因： 主なリスクグループは、造血幹細胞移植（特に同種移植）や固形臓器移植のレシピエント、高度な免疫不全を伴うHIV感染者、悪性腫瘍患者、および高用量ステロイドや特定の免疫抑制剤を使用している患者です。

• 治療と管理： 治療の第一選択薬はガンシクロビルですが、副作用として腎毒性や血球減少に注意が必要です。既存薬に耐性がある場合や治療に反応しない場合には、マリバビルなどの新しい抗ウイルス薬の使用が検討されます。また、高リスク患者に対しては、発症を未然に防ぐための「予防投与」や、ウイルス量が一定の閾値を超えた時点で治療を開始する「先制治療」を適切に行うことが不可欠です。集中治療医は、原因不明の発熱や臓器不全を呈する免疫不全患者において、常にCMV疾患の可能性を疑い、早期の診断と介入を行うことが重要です。