Failures in maintenance - Quando la manutenzione fallisce

28 aprile 1988.

Il volo Aloha 243 operato da Aloha Airlines da Hilo a Honolulu è in quota da 23 minuti. In una frazione di secondo succede qualcosa che non dovrebbe essere fisicamente possibile.

Una sezione della fusoliera si apre come una lattina scoperchiando il tetto dell'aereo. La cabina di pilotaggio e i passeggeri delle prime cinque file si ritrovano improvvisamente all'aperto.

Tredici minuti dopo il Boeing 737 senza il tetto riesce ad atterrare a Lahului, Maui. Sessantacinque feriti, una sola vittima.

L'investigazione dell'NTSB identificò diverse responsabilità concorrenti e l'episodio sollevò un dibattito che contribuì a formalizzare il concetto di Widespread Fatigue Damage, danno da fatica diffuso e di Aging Airplane Rule, cambiando per sempre le regole di come viene fatta la manutenzione dei velivoli nell'aviazione civile.

Fonti principali

• Rapporto NTSB ufficiale https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/N73711
• FAA Lessons Learned Library — Aloha 243 - https://lessonslearned.faa.gov/ll_main.cfm?TabID=1&LLID=20&LLTypeID=2
• Wikipedia — Aloha Airlines Flight 243 - https://en.wikipedia.org/wiki/Aloha_Airlines_Flight_243

Immaginate una città che dorme. È la notte tra il 2 e il 3 dicembre 1984 a Bhopal, una città di quasi un milione di abitanti.

In un impianto di pesticidi alle porte della città sta per scatenarsi un incubo che ancora oggi, a distanza di 40 anni, è ricordato come uno dei peggiori disastri della storia industriale.

6 Agosto 2012, Raffineria di Chevron a Richmond, California.

Durante una normale ispezione di routine, un gruppo di operatori nota una perdita da una tubazione della Crude Unit 4, un’unità che gestiva la distillazione del greggio.

Gli addetti alla manutenzione e alla gestione operativa intervennero subito per valutare il problema. Conoscevano i rischi perché non molti anni prima, nel 1999, la raffineria aveva già subito un’altra esplosione importante, con conseguente incendio, che aveva spedito in ospedale più di 1200 residenti di Richmond.

Eppure, mentre una squadra cercava di individuare con precisione l’origine della perdita, decisero di mantenere in esercizio l’unità. Una decisione che si rivelò fatale.

Quali furono gli errori commessi e cosa possiamo imparare da questa storia?