今後、在宅で療養する患者の増加が見込まれています。こうした状況を踏まえ、薬局における在宅医療提供体制の整備が急務となっています。本稿では、令和8年度診療報酬改定で行われた在宅薬学総合体制加算の見直し内容を解説します。

今回の改定で在宅薬学総合体制加算は3つの観点から見直されました。1つ目は、加算1の評価が15点から30点に倍増した点です。2つ目は、加算2の施設基準が大幅に刷新された点です。3つ目は、加算2の評価が単一建物診療患者の人数で2区分に分かれた点です。

見直しの背景｜薬局の在宅医療体制整備の必要性

今回の見直しは、薬局の在宅医療提供体制の実態と課題を踏まえた改定です。前回改定で在宅薬学総合体制加算が新設された結果、届出薬局は増加しました。しかし、届出薬局の多くで麻薬備蓄や調剤実績が乏しい実態が明らかになりました。

薬局の在宅医療への参画は、患者増加に対応するために不可欠です。中医協では、在宅患者の増加に備えた薬局薬剤師の他職種連携と地域単位での体制整備が議論されました。あわせて、評価基準を整理してメリハリをつける必要性が指摘されました。

実績が乏しい届出薬局の課題は、無菌調剤設備の使用状況からも確認できます。簡易型クリーンベンチを設置している薬局の84.6％で、設備の使用実績がありませんでした。この実態が、施設基準を「設備保有」から「業務実績」に切り替える見直しの根拠となっています。

在宅薬学総合体制加算1の評価倍増と要件強化

在宅薬学総合体制加算1は、評価と算定回数要件の両面で見直されました。評価は15点から30点に倍増しました。算定回数要件は直近1年間で24回以上から48回以上に強化されました。

評価の引き上げは、薬局の在宅医療への取り組みを手厚く評価する趣旨です。現行の15点から改定後の30点へと、評価が倍増しました。この変更は、在宅療養患者の増加に対応する薬局の体制整備を後押しします。

算定回数要件の強化は、より積極的な在宅業務を求める内容です。直近1年間の在宅患者訪問薬剤管理指導料等の合計回数が、現行の24回以上から48回以上に倍増しました。算定対象には、在宅協力薬局として連携した回数や同等の業務を行った回数も含まれます。ただし、同一グループ薬局に対して業務を実施した場合は除かれます。なお、情報通信機器を用いた場合の算定回数も対象外です。

在宅薬学総合体制加算2の施設基準刷新

在宅薬学総合体制加算2の施設基準は、4つの観点で刷新されました。1つ目は、無菌製剤処理設備に関する基準の廃止です。2つ目は、訪問実績と高度な薬学的管理の実績基準の新設です。3つ目は、常勤換算で3名以上の薬剤師配置基準への強化です。4つ目は、かかりつけ薬剤師に係る実績要件の廃止です。

無菌製剤処理設備の保有を必須とする基準は、廃止されました。現行では、無菌室やクリーンベンチ等の設備保有が要件でした。改定後は、設備保有ではなく、業務実績で評価する方式に変わりました。この見直しは、設備を保有しながら使用実績がない薬局が多い実態を踏まえたものです。

実績基準として、訪問実績と高度な薬学的管理の実績が新設されました。訪問実績は、単一建物居住者1人の場合に該当する訪問件数で評価されます。具体的には、在宅患者訪問薬剤管理指導料の1、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、ならびに単一建物居住者1人の場合の居宅療養管理指導費および介護予防居宅療養管理指導費の合計回数が対象です。この合計が、直近1年間で240回以上かつ全体（同種の算定回数の総合計）の2割超、または480回以上かつ全体の1割超のいずれかを満たす必要があります。なお、緊急訪問薬剤管理指導料および緊急時等共同指導料については、単一建物の人数を問わず全件が対象となります。

高度な薬学的管理の実績は、3つの選択肢から1つを満たす必要があります。具体的には、麻薬管理指導加算等が10回以上、無菌製剤処理加算が1回以上、または乳幼児加算と小児特定加算の合計が6回以上のいずれかです。これら3つは選択制であり、いずれか1つを満たせば要件をクリアできます。

薬剤師の配置基準は、常勤換算で3名以上に強化されました。現行は人数のみを定めた「2名以上」の基準でした。改定後は常勤換算3名以上が必要となり、原則として開局時間中は2名以上の常駐が求められます。あわせて、調剤応需および在宅患者の急変等への対応体制が要件となります。

かかりつけ薬剤師に係る実績要件は、廃止されました。現行では、かかりつけ薬剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料の算定回数の合計が直近1年間で24回以上必要でした。改定後は、この実績要件が削除され、施設基準の重点が在宅業務の実績に集約されました。

在宅薬学総合体制加算2の評価区分化

在宅薬学総合体制加算2の評価は、単一建物診療患者の人数に応じて2区分に分かれました。単一建物診療患者または単一建物居住者が1人の場合は100点になりました。それ以外の場合は50点になりました。

単一建物診療患者1人の場合の評価は、100点に大幅に引き上げられました。現行では区分なく一律50点でした。改定後は単独訪問の場合に2倍の評価となります。この見直しは、個別訪問が必要な患者への質の高い在宅薬学管理を評価する趣旨です。

単一建物診療患者が複数の場合の評価は、現行と同じく50点に据え置かれました。複数患者への効率的な訪問業務には、従来の評価が維持されます。区分化により、訪問形態に応じた評価のメリハリが付きました。

まとめ｜在宅薬学総合体制加算の3つの見直しポイント

今回の改定で在宅薬学総合体制加算は、加算1の評価倍増、加算2の施設基準刷新、加算2の評価区分化の3つの観点で見直されました。加算1は、評価が15点から30点に倍増し、算定回数要件が48回以上に強化されました。加算2は、無菌製剤処理設備の基準とかかりつけ薬剤師の実績要件が廃止され、訪問実績、高度な薬学的管理の実績、および常勤換算3名以上の薬剤師配置の新基準が追加されました。さらに、加算2の評価は、単一建物診療患者1人の場合は100点、それ以外は50点に区分されました。これらの見直しは、在宅で療養する患者の増加に対応する薬局の在宅医療提供体制の整備を促す改定です。

在宅歯科医療の需要は、高齢化の進展に伴い全ての年齢階級で増加しています。一方で、歯科訪問診療を提供する歯科診療所は2割未満、病院は1割未満にとどまり、特に居宅で療養する高齢者では推定需要数と実施件数の乖離が大きい状況です。本記事では、こうした需給ギャップを埋め、質の高い在宅歯科医療の提供を推進することを目的とした令和8年度診療報酬改定の主要な見直しを解説します。

令和8年度改定では、在宅歯科医療の提供体制を強化するため、6項目の見直しが行われます。第1に、歯科訪問診療1の評価を見直し、新たな加算体系を導入します。第2に、同一建物に居住する多数の患者を対象とした歯科訪問診療4・5の施設基準を新設します。第3に、在宅療養支援歯科病院・診療所の施設基準を見直し、依頼受け入れ実績や研修体制を要件に追加します。第4に、訪問歯科衛生指導料および在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料の評価を適正化します。

1．歯科訪問診療1の評価見直しと運用明確化

歯科訪問診療1は、在宅で療養する患者に対する診療内容を充実させる観点から、加算体系が大きく見直されます。これまでの「在宅歯科医療推進加算」は廃止され、新たに在宅療養支援歯科診療所や在宅療養支援歯科病院の施設基準に応じた加算体系へと再編されます。これにより、在宅歯科医療を担う医療機関の体制に応じた評価が可能となります。

新設される加算は3種類で、施設基準の届出に応じて算定します。具体的には、在宅療養支援歯科診療所1の届出医療機関は「在宅療養支援歯科診療所加算1」として100点、在宅療養支援歯科診療所2の届出医療機関は「在宅療養支援歯科診療所加算2」として50点、在宅療養支援歯科病院の届出医療機関は「在宅療養支援歯科病院加算」として100点を所定点数に加算できます。これらの加算は、在宅歯科医療推進加算（100点）が一括して廃止された後の枠組みであり、施設機能に応じた段階的な評価へと移行する仕組みです。

加えて、急遽の診療が必要となった場合の運用も明確化されます。1人の同一建物居住者に歯科訪問診療を実施した際、患者等の求めに応じて他の同一建物居住者への緊急の歯科訪問診療が必要となり、結果として2人の同一建物居住者への診療となった場合、いずれの患者にも歯科訪問診療1を算定可能となります。ただし、緊急に歯科訪問診療を実施した理由を診療録に記載する必要があるため、現場での記録対応が求められます。

2．歯科訪問診療4・5の施設基準新設

歯科訪問診療4・5は、同一建物に多数居住する患者への適切な訪問診療を確保する観点から、新たに施設基準が設けられます。歯科訪問診療4は同一建物に10〜19人、歯科訪問診療5は20人以上が居住する場合に算定する区分です。同一日に訪問する患者数が増加するほど、診療時間が20分未満となる割合が高くなる実態を踏まえ、適切な診療時間の確保を促す仕組みです。

新設される施設基準は、訪問診療の実績または地域連携を要件とします。具体的には、歯科訪問診療料1または歯科訪問診療料2を行っていること、もしくは当該地域において保険医療機関や介護・福祉施設等と連携していることが求められます。加えて、歯科訪問診療が適切に実施できる体制を有することも要件となります。

これらの施設基準を満たさない医療機関には、点数の減算が適用されます。具体的には、施設基準に適合する医療機関以外で歯科訪問診療4・5を算定する場合、所定点数および加算点数の100分の50の点数で算定する取扱いとなります。ただし、令和9年5月31日までの経過措置が設けられ、医療機関が体制整備を進める時間が確保されています。

3．在宅療養支援歯科病院の施設基準見直し

在宅療養支援歯科病院は、病院歯科の診療実態を踏まえて施設基準が見直されます。現行の施設基準では、過去1年間に歯科訪問診療1〜3を合計18回以上算定していることが要件でしたが、令和8年度改定後は、複数の選択肢から該当するものを選べる柔軟な基準へと変更されます。届出が22施設にとどまっている現状を踏まえ、届出促進を狙った見直しです。

新たな施設基準では、4つの選択肢から1つに該当することが求められます。第1に、過去1年間の歯科訪問診療1〜3の算定件数および他医療機関からの依頼による歯科訪問診療の受入実績が合計18回以上であること。第2に、直近1か月の歯科訪問診療2〜5の算定回数が5回以上で、そのうち20分以上の歯科訪問診療を算定した割合が6割以上であること。第3に、直近1か月の在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料等の合計算定件数が10回以上であること。第4に、研修歯科医を受け入れ、歯科訪問診療に係る教育を実施している臨床研修施設であることです。

連携実績に関する選択肢も拡充されます。「キ 以下のいずれかに該当すること」の選択肢として、過去1年間の在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料（1〜3）、退院時共同指導料1、医科連携訪問加算、在宅歯科医療連携加算1・2、小児在宅歯科医療連携加算1・2、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料、在宅患者緊急時等カンファレンス料のいずれかの算定件数が1回以上であることが新たに加わります。これにより、地域医療連携を実践する病院が評価される仕組みが強化されます。

4．在宅療養支援歯科診療所の施設基準見直しと臨床研修体制の評価

在宅療養支援歯科診療所も、今後の在宅歯科医療体制の確保に資するよう、施設基準が見直されます。最も大きな変更点は、歯科医師臨床研修施設における研修・教育体制が新たに評価される点です。在宅歯科医療を担う若手歯科医師の育成が、施設基準の選択肢として明確に位置づけられます。

在宅療養支援歯科診療所1では、歯科訪問診療の実績要件が4つの選択肢に拡大されます。具体的には、直近1か月の歯科訪問診療1〜3の合計が10回以上、または直近1か月の歯科訪問診療2〜5のいずれかを算定した回数が5回以上でそのうち20分以上の歯科訪問診療を算定した回数の割合が6割以上、または直近1か月の在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料等が合計5回以上、または研修歯科医を受け入れ歯科訪問診療に係る教育を実施している臨床研修施設であること、のいずれかに該当することが要件です。複数の経路から実績を満たせる柔軟な仕組みとなります。

在宅療養支援歯科診療所2でも同様に、研修歯科医の受け入れと歯科訪問診療に係る教育の実施が選択肢として追加されます。具体的には、過去1年間に歯科訪問診療1〜3を合計4回以上算定していること、または研修歯科医を受け入れ歯科訪問診療に係る教育を実施している臨床研修施設であることが要件となります。これにより、歯科訪問診療の実績がまだ少ない診療所でも、研修体制を整えることで届出が可能となります。

5．訪問歯科衛生指導料の見直し

訪問歯科衛生指導料は、指導を実施した人数に応じて評価が見直されます。単一建物診療患者が1人の場合は362点から380点へ引き上げられる一方、2人以上9人以下の場合は326点から330点へ微増、10人以上の場合は295点から260点へ引き下げられます。同一建物の患者数が多いほど指導時間が20分ぎりぎりとなる傾向を踏まえ、効率的な大規模訪問への評価を適正化する見直しです。

特別の関係にある施設等への評価も新たに適正化されます。当該保険医療機関と特別の関係にある他の保険医療機関等で療養を行う患者に対して訪問歯科衛生指導を実施した場合、人数区分に関わらず一律140点で算定する取扱いとなります。これは歯科訪問診療料の特別の関係に係る運用と整合性を持たせる見直しであり、関連法人内での過剰な算定を抑制する効果が期待されます。

6．在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料の見直し

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料は、効率的な歯科医療を提供する観点から要件が見直されます。最大のポイントは、指導の実施者として、歯科医師に加えて「歯科医師の指示を受けた歯科衛生士」が新たに位置づけられる点です。歯科衛生士単独で算定できるものではなく、あくまで歯科医師の指示に基づく実施が前提となりますが、これにより多職種でのチーム医療を推進する仕組みが整います。

加えて、自宅で療養する患者を対象とした「在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料4」が100点で新設されます。算定対象は、自宅で療養を行っている患者であって、歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、または小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定しているものです。歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が食事観察等を行い、その結果を踏まえて患者または看護に当たる者に口腔機能評価に基づく指導を行った場合に、月1回に限り算定できます。

ただし、口腔機能実地指導料との併算定には制限があります。区分番号B001-2-2に掲げる口腔機能実地指導料を算定している月は、本指導料1〜4のいずれも算定できません。算定対象の患者を整理する際には、この併算定不可の関係に注意が必要です。

まとめ：令和8年度改定の在宅歯科医療を捉える6つの視点

令和8年度診療報酬改定では、質の高い在宅歯科医療の提供を推進するため、6項目の見直しが実施されます。歯科訪問診療1は施設機能に応じた加算体系へ再編され、急遽診療の運用も明確化されます。歯科訪問診療4・5には新たに施設基準が設けられ、同一建物の多数患者への適切な訪問診療が促されます。在宅療養支援歯科病院・診療所の施設基準は柔軟化され、依頼受け入れ実績や臨床研修体制が評価対象に加わります。訪問歯科衛生指導料は人数別に評価が再配分され、特別の関係への適正化が図られます。在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料は歯科衛生士による指導や自宅療養患者を対象とする区分4の新設で適用範囲が拡大します。在宅歯科医療を担う医療機関は、自院の届出区分と算定実績を点検し、令和8年度改定への円滑な移行に向けた準備を進めることが重要です。

へき地では在宅医療を担う常勤医師の確保が困難な状況が続いてきました。この常勤医師要件が、へき地診療所における在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の算定を妨げる要因となっていました。令和8年度診療報酬改定では、この課題を解消し、へき地における在宅医療提供体制を確保するため、両管理料の施設基準を見直します。

今回の見直しでは、派遣元の保険医療機関が時間外対応体制を担う場合、非常勤医師でもへき地診療所で両管理料を算定可能とします。対象となるのは、「へき地保健医療対策事業について」に規定するへき地診療所に限定されます。連携先となる派遣元は、へき地医療拠点病院又は医療提供機能連携確保加算を算定する別の保険医療機関でなければなりません。さらに、派遣元医療機関は、緊急時の連絡体制及び24時間診療体制を確保する役割を担います。

改定の背景：へき地の在宅医療を阻む常勤医師要件

へき地診療所では、常勤医師の確保が在宅医療提供の最大の障壁となってきました。

現行の在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準では、在宅医療を担当する常勤医師の勤務が必須要件です。この要件は、継続的な訪問診療等を実施できる体制を確保する目的で設けられています。しかし、医師確保が難しいへき地では、常勤医師の配置が困難なケースが多く存在してきました。

医師確保の困難さは、へき地住民が在宅医療を受ける機会の減少につながっています。常勤医師を配置できないへき地診療所では、両管理料を算定できず、結果として在宅医療の提供自体を断念せざるを得ない状況も生じています。この状況は、2040年頃を見据えた地域医療の確保という観点で大きな課題となっています。

改定の内容：連携医療機関との兼務による要件緩和

今回の改定では、連携医療機関との兼務を前提に、常勤医師要件を緩和します。

具体的には、在宅患者の時間外対応体制を派遣元の保険医療機関が担う場合、へき地診療所における両管理料の算定を可能とします。派遣元の医療機関が時間外対応を担保することで、へき地診療所の医師は常勤でなくとも、継続的な在宅医療提供体制を確保できると整理されました。この緩和措置により、へき地診療所と連携医療機関の両方で勤務する医師による在宅医療が制度的に位置付けられます。

派遣元による時間外対応体制の確保は、在宅患者の安心・安全に直結します。在宅医療では24時間の緊急対応が患者の生命に関わる場面も少なくありません。常勤性ではなく実質的な対応体制で要件を判断する今回の見直しは、地域実情に即した制度運用への転換と言えます。

算定要件：対象施設と連携体制の具体的条件

要件緩和の適用には、対象施設の限定と連携体制の明確化という2つの条件があります。

対象施設は、「へき地保健医療対策事業について」（平成13年5月16日医政発第529号）に規定するへき地診療所に限定されます。一般の診療所や、本制度上のへき地診療所に該当しない医療機関は、緩和措置の対象外です。

連携先となる派遣元医療機関は、へき地医療拠点病院又は医療提供機能連携確保加算を算定する別の保険医療機関に限定されます。派遣元はへき地診療所自身ではなく、外部の連携医療機関でなければならない点に注意が必要です。これらの医療機関が派遣元となることで、安定した在宅医療提供体制が制度的に裏付けられます。

派遣元医療機関は、緊急時の連絡体制及び24時間診療体制をへき地診療所と連携して確保する責務を負います。派遣元と派遣先の役割分担を明確にすることで、患者にとって切れ目のない医療提供が実現します。連携体制は形式的なものではなく、実際に機能する体制でなければなりません。

実務への影響：医療機関が押さえるべきポイント

へき地診療所と連携医療機関の双方は、要件適合性の確認と連携体制の文書化が必要です。

へき地診療所側は、自施設が対象となるかの確認から始める必要があります。施設基準該当性の判断は、平成13年通知に基づくへき地診療所の指定有無で確定します。対象に該当する場合は、連携先となる派遣元医療機関の選定と協議に進みます。

派遣元医療機関側は、両施設で勤務する医師の勤務体制の整備が求められます。同一医師がへき地診療所と派遣元の両方で勤務する形態が想定されており、勤務シフトや責任所在の明確化が必要です。緊急時の連絡体制及び24時間診療体制の運用ルールも、両施設間で文書化しておくことが望まれます。

連携体制の構築後は、実際の運用が要件を満たしているかの継続的な検証が重要です。形式的な連携にとどまり、実態として時間外対応が機能していない場合、施設基準を満たさない可能性があります。定期的な体制確認と、患者対応の実績記録が、適正な算定の前提となります。

まとめ：へき地の在宅医療提供体制を支える制度的基盤

令和8年度改定は、へき地診療所における常勤医師要件を緩和し、在宅医療提供体制を確保します。連携医療機関との兼務により、非常勤医師でも在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の算定が可能となります。対象はへき地診療所に限定され、派遣元はへき地医療拠点病院又は医療提供機能連携確保加算を算定する別の保険医療機関でなければなりません。派遣元医療機関は、緊急時の連絡体制及び24時間診療体制を担います。今回の見直しは、地域実情に即した在宅医療提供の実現に向けた重要な一歩となります。

患家における残薬の整理や適切な服薬管理の推進は、令和8年度診療報酬改定における重要な見直しテーマとなります。この見直しは、関連する診療報酬項目の算定要件と指定訪問看護の運営基準にまたがる横断的な対応として整理されます。本メルマガでは、改定によって新たに求められる対応内容を3つのポイントに分けて解説します。

今回の改定は、外来・在宅・訪問看護の3領域にまたがる見直しとなります。具体的には、第1に地域包括診療加算および地域包括診療料の算定要件として、残薬確認と適切な服薬管理が追加されます。第2に在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料についても、同様の要件が新設されます。第3に指定訪問看護の運営基準において、服薬状況(残薬を含む)の把握と薬局への情報提供が明確化されます。

地域包括診療加算・地域包括診療料の要件見直し

地域包括診療加算および地域包括診療料では、診療の際に患家における残薬を確認した上で適切な服薬管理を行うことが新たに算定要件となります。あわせて、処方薬を把握し管理する手段として電子処方箋システムの活用が含まれることも明確化されます。

残薬確認の具体的な実施方法は、患者またはその家族からの聴取を基本とします。聴取によって得られた残薬の状況に応じて、担当医は適切な服薬管理を行うとともに、必要に応じて処方内容の調整を実施します。処方内容の調整が他の保険医療機関に関わる場合は、当該医療機関へ処方の変更を依頼する対応も求められます。なお、これらの情報把握は、担当医の指示を受けた看護職員等が行うことも引き続き可能です。

電子処方箋システムは、患者の処方薬を全て把握・管理する手段として位置付けられます。現行の要件では「他の保険医療機関と連携及びオンライン資格確認を活用して、患者が受診している医療機関を全て把握する」と規定されていますが、改定後は「他の保険医療機関と連携並びにオンライン資格確認及び電子処方箋システム等を活用して」と変更されます。この明確化により、電子処方箋システムを通じた処方情報の把握・管理が、要件を満たす手段として明示的に位置付けられます。

在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の要件新設

在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料についても、残薬確認と適切な服薬管理を行うことが算定要件として新たに規定されます。現行では関連する規定が存在しないため、今回の改定で新設される要件となります。

新設される算定要件の内容は、地域包括診療加算等と同様の構成となっています。具体的には、患家における残薬の状況を患者またはその家族から聴取した上で、その状況に応じて適切な服薬管理および処方内容の調整を行うことが求められます。情報の把握については、担当医の指示を受けた看護職員等が代行することも可能です。

要件の新設にあたっては、看護職員等への業務分担が認められている点が運用上のポイントとなります。在宅医療を提供する医療機関では、聴取結果の記録方法や処方調整の判断フローを事前に整備しておくことが望まれます。また、地域包括診療加算等と同様の要件構成であるため、両方の項目を算定する医療機関では、業務手順の標準化を進めることで効率的な対応が可能となります。

指定訪問看護における残薬対策の明確化

指定訪問看護の運営基準では、サービス提供時の利用状況等の把握項目に「服薬状況(残薬の状況を含む)」が明確に位置付けられます。さらに、把握した服薬状況については、主治医への情報提供に加えて、薬局への情報提供を行うことが望ましいと規定されます。

服薬状況の把握は、適切な訪問看護を提供するための基礎情報として整理されます。基準省令第9条に基づき、訪問看護事業者は利用者の心身の状況や病歴等とあわせて、服薬状況(残薬の状況を含む)の把握に努めることが求められます。把握した内容は訪問看護記録書に記入し、基準省令第30条の規定に基づき保存することが必要です。

主治医および薬局への情報提供は、多職種連携を通じた残薬対策の実効性を高める仕組みとなります。主治医に対しては、利用者の心身の状況や服薬状況(残薬の状況を含む)に係る必要な情報を提供することが求められます。薬局に対しては、必要に応じて利用者の同意を得た上で、調剤を行う保険薬局に服薬状況の情報を提供することが望ましいとされます。

まとめ:3領域の連携で残薬対策を実効化

令和8年度改定における残薬対策の見直しは、外来・在宅・訪問看護の3領域にまたがる横断的な対応として整理されます。地域包括診療加算および地域包括診療料では、残薬確認が新たに算定要件となるとともに、電子処方箋システム活用の取扱いが明確化されます。在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料では、残薬確認と適切な服薬管理が算定要件として新設されます。指定訪問看護では、服薬状況(残薬を含む)の把握と主治医・薬局への情報提供が明確化されます。これらの見直しを通じて、患家における残薬の整理と適切な服薬管理が一層推進されることが期待されます。

高齢化の進展に伴い、在宅医療の需要が拡大している。在宅患者ではポリファーマシー（多剤併用）や残薬が深刻な課題となっており、医師と薬剤師の緊密な連携が不可欠である。この課題に対応するため、令和8年度診療報酬改定では、医師と薬剤師が同時に患者宅を訪問する行為に対し、新たな評価を創設する。

令和8年度改定では、同時訪問を推進する新点数が医科と調剤の双方に設けられる。医科では「訪問診療薬剤師同時指導料」が300点で新設され、調剤では「訪問薬剤管理医師同時指導料」が150点で新設される。両点数はいずれも6月に1回の算定とされ、対象患者と算定要件が明確に定められている。本メルマガでは、改定の背景、両点数の概要、実務上の留意点を順に解説する。

改定の背景：在宅医療におけるポリファーマシー・残薬問題への対応

令和8年度改定における同時訪問の評価新設は、在宅医療のポリファーマシー対策と残薬対策を推進することを目的としている。在宅患者は複数の疾患を抱えることが多く、処方薬が重複しやすい。残薬の発生は、服薬アドヒアランスの低下や医療資源の浪費につながる。これらの課題は、医師の診察時に薬剤師が同席することで、処方意図の共有と服薬状況の確認が一度に行えるようになり、解消が期待できる。

医師と薬剤師の同時訪問は、これまで診療報酬上の評価がなかった。在宅医療では、訪問診療と訪問薬剤管理指導が別々のタイミングで行われることが一般的である。同時訪問を診療報酬で評価することにより、多職種連携の実効性が高まる。

訪問診療薬剤師同時指導料（医科）の概要

医科側で新設される訪問診療薬剤師同時指導料は、訪問診療を行う医師が薬剤師と同時に患者宅を訪問した場合に300点を算定できる新点数である。算定頻度は6月に1回に限られる。

対象患者は、当該保険医療機関で在宅時医学総合管理料を算定している在宅療養患者で、かつ通院が困難なものである。さらに、別の保険医療機関または保険薬局で在宅患者訪問薬剤管理指導料、もしくは居宅療養管理指導費（薬剤師が行う場合）を算定している必要がある。施設入居時等医学総合管理料の対象患者は除外される。

算定要件として、患者または家族等の同意取得が前提となる。医師は、訪問薬剤管理指導等を実施している他の保険医療機関、保険薬局、または居宅療養管理指導を実施している病院・診療所・保険薬局の薬剤師と同時に訪問しなければならない。同時訪問にあたっては、療養上必要な指導を行うことが求められる。なお、当該保険医療機関を退院した患者に対し、退院日から1月以内に行った指導の費用は、入院基本料に含まれるものとして扱われる。

訪問薬剤管理医師同時指導料（調剤）の概要

調剤側で新設される訪問薬剤管理医師同時指導料は、訪問薬剤管理指導等を行う薬剤師が医師と同時に患者宅を訪問した場合に150点を算定できる新点数である。算定頻度は6月に1回に限られる。

対象患者は、在宅での療養を行っている患者であって、通院が困難なものである。具体的には、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者（単一建物診療患者が1人の場合）、その他厚生労働大臣が定める患者が該当する。厚生労働大臣が定める患者には、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定している患者（単一建物診療患者が1人の場合）、薬局の薬剤師が行う居宅療養管理指導費を算定している患者（単一建物居住者が1人の場合）、薬局の薬剤師が行う介護予防居宅療養管理指導費を算定している患者（単一建物居住者が1人の場合）が含まれる。

算定要件として、患者または家族等の同意取得が前提となる。薬剤師は、訪問診療を実施している保険医療機関の保険医と同時に訪問し、薬学的管理および指導を行わなければならない。ただし、在宅患者緊急時等共同指導料（区分番号15の3）または在宅移行初期管理料（区分番号15の8）に係る必要な指導等を同日に行った場合は算定できない。

実務上の留意点：算定要件と併算定制限の確認

両点数を確実に算定するためには、対象患者の要件、同意取得、併算定制限の3点に注意する必要がある。

対象患者の要件は、医科と調剤の双方で「通院が困難な患者」であることが共通の前提となる。そのうえで、医科では在宅時医学総合管理料の算定が、調剤では在宅患者訪問薬剤管理指導料等の算定が必要となる。施設入居時等医学総合管理料の対象患者は医科側の対象から除外される。

同意取得は、両点数に共通する算定要件である。患者または家族等から同意を得たうえで同時訪問を実施する。同意取得の事実と内容は、記録として残しておく必要がある。

併算定制限は、調剤側で特に注意が必要である。在宅患者緊急時等共同指導料および在宅移行初期管理料に係る指導等を同日に行った場合、訪問薬剤管理医師同時指導料は算定できない。算定の重複を避けるため、同日に実施する指導内容を事前に整理しておくことが望ましい。

まとめ：在宅医療の多職種連携を推進する新評価

令和8年度改定では、医師と薬剤師の同時訪問に対する新評価が創設される。医科では訪問診療薬剤師同時指導料が300点で、調剤では訪問薬剤管理医師同時指導料が150点で、それぞれ6月に1回算定できる。両点数は、在宅医療におけるポリファーマシー対策と残薬対策の推進を目的としている。算定にあたっては、通院困難な患者であることの確認、同意取得、併算定制限の3点が不可欠である。

令和8年度診療報酬改定では、在宅療養指導管理材料加算の算定要件が見直されます。在宅療養指導管理材料加算は、加算項目ごとに算定回数のルールが「月1回」「2月に2回」「3月に3回」と3種類に分かれており、現場では算定実務が複雑化していました。そこで本改定では、患者ごとの適切な医療提供を推進する観点から、すべての在宅療養指導管理材料加算の算定回数を「3月に3回」に統一することになりました。

改定のポイントは、現行の算定回数別に3グループへ分けて整理できます。第1グループは現行で「月1回」だった加算であり、改定後は3月に3回まで算定機会が拡大します。第2グループは現行で「2月に2回」だった加算であり、こちらも算定機会が拡大します。第3グループは現行ですでに「3月に3回」だった加算であり、算定回数に変更はなく条文上の重複規定が削除されるのみです。これら3グループの整理により、改定の影響を正確に把握できます。

改定の背景と目的

改定の背景には、在宅療養指導管理材料加算の算定回数ルールが複雑化していた現状があります。在宅療養指導管理材料加算は、在宅で療養する患者に対して必要な医療材料を提供した医療機関が算定する加算です。この加算には数多くの項目があり、項目ごとに算定回数のルールが「月1回」「2月に2回」「3月に3回」の3種類に分かれていました。そのため、医療機関の事務担当者は項目ごとにルールを確認する必要があり、算定実務の負担が課題となっていました。

改定の目的は、患者ごとの適切な医療提供を推進することです。算定要件をシンプルに統一すれば、医療機関は事務作業に費やす時間を削減できます。削減された時間を患者対応に振り向けることで、患者ごとの状態に応じたきめ細かな医療提供が可能になります。本改定は、こうした効果を狙って算定要件の整理に踏み切ったものです。

算定要件の統一内容

算定要件の統一内容は、通則の改定と個別項目の改定の2点です。通則の改定では、すべての在宅療養指導管理材料加算に共通する算定回数ルールが新たに設定されます。個別項目の改定では、各加算項目の条文から重複する回数規定が削除されます。これにより、算定回数のルールが通則に一本化されることになります。

通則の改定では、算定回数が「月1回」から「3月に3回」に変更されます。現行の通則では「特に規定する場合を除き、月１回に限り算定する」と定められていました。改定後の通則では「特に規定する場合を除き、３月に３回に限り算定する」となります。この変更により、これまで通則の月1回ルールが適用されていた加算項目は、3月に3回まで算定できるようになります。

個別項目の改定では、各加算項目から重複する回数規定が削除されます。血糖自己測定器加算では、現行で各項目に記載されていた「３月に３回に限り」という文言が削除されます。間歇注入シリンジポンプ加算では、現行の「２月に２回に限り」が削除され、通則のルール（3月に3回）が適用されます。いずれの項目も、通則への一本化により条文がシンプルになります。

現行ルール別にみた3つの加算グループ

現行ルール別にみると、対象となる加算は3つのグループに分類できます。第1グループは現行で「月1回」だった加算で、算定機会が拡大します。第2グループは現行で「2月に2回」だった加算で、こちらも算定機会が拡大します。第3グループは現行ですでに「3月に3回」だった加算で、算定回数に変更はありません。グループ別に整理することで、自院で算定している加算がどの影響を受けるかを正確に判断できます。

第1グループは、現行で通則の「月1回」ルールが適用されていた加算です。これらの加算は、現行条文に個別の算定回数規定が記載されていない項目が該当します。改定後は通則の「3月に3回」ルールが適用されるため、3カ月の間に最大3回まで算定可能になります。算定機会が3倍に拡大するため、3グループの中で最も影響が大きいグループです。

第2グループは、現行で「2月に2回」だった加算です。代表例は間歇注入シリンジポンプ加算であり、改定資料にはこのほか持続血糖測定器加算、経腸投薬用ポンプ加算、持続皮下注入シリンジポンプ加算、注入ポンプ加算も「同様」として明記されています。改定後はこれらの加算も「3月に3回」のルールが適用されます。2カ月で2回から3カ月で3回への変更となるため、算定頻度の上限がわずかに引き上がります。

第3グループは、現行ですでに「3月に3回」だった加算です。代表例は血糖自己測定器加算と血中ケトン体自己測定器加算（40点）です。改定資料にはこのほか酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算、液化酸素装置加算、呼吸同調式デマンドバルブ加算、特殊カテーテル加算、在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算、在宅酸素療法材料加算、在宅持続陽圧呼吸療法材料加算、在宅ハイフローセラピー材料加算、在宅経肛門的自己洗腸用材料加算、在宅ハイフローセラピー装置加算が「同様」として明記されています。これらの加算は算定回数に変更はなく、条文から重複する「3月に3回」の規定が削除されるのみです。

実務への影響と対応のポイント

実務への影響と対応のポイントは、グループごとに異なります。第1グループと第2グループでは算定機会の拡大に対応する必要があります。第3グループでは算定回数の変更はなく、事務処理の簡素化のみが影響します。共通する対応として、すべてのグループでマニュアルやシステムの更新が必要となります。

算定機会が拡大する第1グループと第2グループでは、患者ごとの管理計画の見直しが重要です。たとえば間歇注入シリンジポンプ加算では、これまでの「2月に2回」から「3月に3回」へと算定タイミングが変わります。在宅療養を支える材料の供給計画と算定タイミングを連動させることで、患者の療養を切れ目なく支援できます。

算定回数が変わらない第3グループでは、条文の整理に伴う事務処理の簡素化が主な影響です。これまで個別条文に「3月に3回」と記載されていたため、項目ごとに条文を確認する手間がかかっていました。改定後は通則の規定に従えばよいため、算定マニュアルの記述も簡潔になります。

すべてのグループに共通する対応として、算定マニュアルとレセプトコンピュータの更新が必要です。算定マニュアルでは、項目ごとに異なっていた算定回数ルールを通則の「3月に3回」に統一して記載します。レセプトコンピュータや電子カルテの算定ロジックも、改定内容に合わせて更新する必要があります。改定施行までに院内の運用体制を整備しておくことが、改定後のスムーズな算定実務につながります。

まとめ

令和8年度診療報酬改定では、在宅療養指導管理材料加算の算定回数が「3月に3回」に統一されます。これまで「月1回」「2月に2回」「3月に3回」と3種類に分かれていた算定回数ルールが、通則への一本化によりシンプルになります。改定の影響は現行ルール別に3グループへ分類でき、第1グループ（現行月1回）と第2グループ（現行2月に2回）では算定機会が拡大し、第3グループ（現行3月に3回）では算定回数に変更はなく条文の整理のみが行われます。医療機関は、自院で算定している加算がどのグループに該当するかを確認したうえで、算定マニュアルやシステムの更新を進めていく必要があります。

在宅医療のニーズが高まるなか、訪問診療を行う医療機関には、重症患者への対応力と24時間体制の確保が強く求められています。一方、第三者(株式会社等)を活用した運営形態も広がり、医療提供体制の透明性確保が課題となっています。本稿では、令和8年度診療報酬改定における「在宅時医学総合管理料等及び在宅療養支援診療所等の見直し」について、改定内容と医療機関に求められる対応を解説します。

令和8年度改定では、適切な訪問診療の提供と安心・安全な医療提供体制の確保を目的に、2つの見直しが行われます。第一の見直しは、在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料における重症患者割合要件の新設です。第二の見直しは、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院における第三者活用時の24時間体制要件の明確化です。これらの見直しに対応するため、医療機関には患者構成の把握と運用体制の整備が求められます。

在宅時医学総合管理料等における重症患者割合要件の新設

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に、重症患者割合の要件が新設されます。具体的には、月2回以上の訪問診療を行う患者のうち、別表第8の2又は別表第8の3に該当する患者の割合が一定以上であることが求められます。基準を満たさない場合、医療機関は各区分の(4)又はニ(より低い点数の区分)を算定することになります。

新たな要件の対象は、月2回以上訪問診療を行う場合の高い点数区分です。具体的には、1のイの(2)・(3)、1のロの(2)・(3)、2のロ・ハ、3のロ・ハが対象に含まれます。これらは難病等を除いた区分であり、患者の重症度に応じた評価を担保することが見直しの狙いとなっています。

別表第8の2と別表第8の3は、いずれも重症患者の対象を定めた一覧です。別表第8の2は厚生労働大臣が定める疾病等(末期の悪性腫瘍や神経難病等)を示しています。別表第8の3は重症度や医療依存度の高い状態にある患者群を定めています。これらに該当する患者を一定割合以上受け持つ医療機関が、重症患者を担う医療機関として高い評価を受ける仕組みです。

新設される施設基準は「または条件」で構成されており、2つの選択肢のいずれかを満たせばクリアできます。第一の選択肢は、月2回以上訪問診療を行う患者数が一定数未満であることです。第二の選択肢は、月2回以上訪問診療を行う患者数に占める別表第8の2又は別表第8の3に掲げる患者の割合が一定以上であることです。どちらも満たさない場合に限り、より低い点数区分(各区分の(4)又はニ)を算定することになります。

在宅療養支援診療所等における第三者活用時の体制要件の明確化

在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院について、第三者(株式会社等)を活用した24時間体制確保の要件が明確化されます。具体的には、24時間連絡を受ける担当者の範囲明確化、コールセンター利用時の体制要件、事前面談未実施の往診医の取扱いという3点が新たに整理されます。これらの明確化により、外部資源を活用しつつ安心・安全な医療提供体制を確保する道筋が示されます。

第一の明確化は、24時間連絡を受ける担当者の範囲です。告示(基本診療料の施設基準等)上、従来の「保険医又は看護職員」が「保険医又は看護職員等」と改められます。「等」の追加により、看護職員以外の医療従事者を含めた柔軟な体制構築が可能となります。

第二の明確化は、コールセンター等を活用する場合の体制要件です。患家に提供する連絡先をコールセンター等が担う場合、その旨を事前に患者又は家族へ説明することが求められます。あわせて、当該医療機関がコールセンター等からの連絡を24時間受ける体制を確保しなければなりません。連絡経路を外部化しつつも、最終的な医療判断と対応は医療機関が責任を持つ構造が明確化されます。

第三の明確化は、事前に氏名を提供していない往診医に関する要件です。やむを得ない事由により事前に氏名を提供していない往診医が往診を行う場合、当該往診医は往診日以前に当該医療機関の在宅医療担当の常勤医師と面談し、診療方針等を共有していなければなりません。面談を経ていない医師による往診は、往診体制の確保には該当しないと明記されます。これにより、外部医師を活用する場合でも医療の質と継続性が担保される仕組みになります。

医療機関に求められる対応

今回の見直しを受け、在宅医療を担う医療機関には2つの対応が求められます。第一の対応は、訪問診療を行う患者の重症度構成の把握と継続的な確認です。第二の対応は、24時間体制を支える第三者活用の運用見直しです。これら2つの対応を進めることで、改定後の点数算定と施設基準の維持を両立できます。

第一の対応として、月2回以上訪問診療を行う患者の重症度構成を把握する必要があります。別表第8の2と別表第8の3に該当する患者を整理し、その割合を継続的にモニタリングする体制を整えなければなりません。なお、患者数や割合の具体的な基準値は今後の告示等で示される見込みであるため、最新情報の確認が欠かせません。

第二の対応として、24時間体制における第三者活用の運用を見直す必要があります。コールセンターを利用する医療機関は、患家への事前説明手続きと医療機関側の24時間受信体制を整備しなければなりません。外部医師による往診を委託する医療機関は、常勤医師との事前面談記録を整備しておく必要があります。これらの整備を通じて、改定後の施設基準を確実に満たす体制を構築できます。

まとめ

令和8年度改定では、適切な訪問診療の提供と安心・安全な医療提供体制の確保を目的に、在宅医療に関する2つの見直しが行われます。在宅時医学総合管理料等では、月2回以上訪問診療の高い点数区分に重症患者割合要件が新設され、基準未充足時には各区分の(4)又はニを算定することになります。在宅療養支援診療所等では、第三者活用時の24時間体制要件が明確化され、担当者範囲、コールセンター活用、事前面談未実施医師の取扱いが整理されます。各医療機関は、患者の重症度構成の把握と第三者活用の運用見直しを通じて、改定後の対応を進めていきましょう。

令和8年度診療報酬改定では、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院（以下、在支診・在支病）の施設基準が見直されます。背景には、近年頻発する自然災害や感染症拡大の中で、在宅療養患者への診療体制を継続的に確保する必要性が高まっている事実があります。しかし、現状では在支診の業務継続計画（BCP）策定率は11%、在支病でも32%にとどまり、災害時の対応力に大きな課題を抱えています。本稿では、新たに追加されるBCP策定要件の具体的内容と、現に届出を行っている保険医療機関に適用される経過措置について解説します。

今回の改定では、在支診・在支病の施設基準に「業務継続計画の策定及び定期的な見直し」が追加されます。この要件は、機能強化型（単独型・連携型）と機能強化型ではない在支診・在支病のすべてに適用されます。既届出施設には令和9年5月31日までの経過措置が設けられる一方、新規届出施設は改定施行日から要件への対応が必要となります。在宅医療を担う医療機関は、施設基準の継続維持に向けて、BCPの策定または見直しに早期に着手する必要があります。

改定の背景｜災害時の在宅医療提供体制への危機感

今回の要件追加の背景には、災害時の在宅医療継続に関する明確な制度的危機感があります。在宅療養患者の中には、人工呼吸器や在宅酸素療法など医療機器に依存する方や、24時間の医学的管理が必要な重症患者が含まれます。これらの患者にとって、災害時に診療や訪問が途絶えることは生命に直結する重大なリスクとなります。

在支診・在支病は、地域における在宅療養の主たる責任を負う医療機関として位置づけられています。在支診の施設基準には、緊急時の連絡体制や24時間の往診体制の確保が既に定められています。しかし、これらは平時の体制を前提としており、災害時の業務継続を保証するものではありません。

第8次医療計画でも、在宅医療における災害時対応の強化が重点課題とされています。具体的には、平時から関係機関との連携体制を構築し、災害時における業務継続計画(BCP)の策定を推進することが明記されました。今回の診療報酬改定は、この医療計画上の方針を施設基準として制度的に裏付けるものです。

それにもかかわらず、現状のBCP策定率は十分とは言えません。令和2年度の厚生労働科学特別研究によれば、在支病で32%、在支診ではわずか11%しかBCPを策定していませんでした。この策定率の低さこそが、今回の要件化に踏み切った直接的な根拠となっています。

改定内容の詳細｜施設基準への具体的な追加事項

改定後の施設基準には、業務継続計画に関する新たな項目が明記されます。具体的には、在宅療養支援診療所の施設基準として「レ 業務継続計画の策定及び定期的な見直しを行うこと」が追加されます。この要件は、単に計画書を作成するだけでなく、定期的な見直しを継続的に行うことまでを求めている点が重要です。

要件の対象範囲は、在支診・在支病のすべての類型に及びます。具体的には、機能強化型（単独型）の在支診・在支病、機能強化型（連携型）の在支診・在支病、機能強化型ではない在支診・在支病のいずれもが対象となります。つまり、規模や機能区分にかかわらず、在宅医療を担う届出医療機関には一律にBCPの整備が求められます。

業務継続計画の具体的な内容としては、一般診療所を対象とした災害対策の取組事例が参考になります。令和7年度入院・外来医療等における実態調査（n=757）では、災害物資・備品の備蓄、職員の参集と安否確認方法の策定、定期的な避難訓練の実施、非常電源等のインフラ整備、災害対策本部の設置要綱などが代表的な取組として挙げられています。在支診・在支病では、これらに加えて訪問診療体制の確保や在宅医療機器の保守管理体制についても計画に盛り込むことが望まれます。

定期的な見直しの頻度や方法については、現時点で明確な数値基準は示されていません。しかし、地域の災害リスクや医療機関の体制変化を踏まえ、少なくとも年1回程度の見直しを行うことが実務上の標準になると考えられます。厚生労働省が公開している在宅医療BCP策定の手引きや事業を活用しながら、自院の実情に合った計画整備を進めることが推奨されます。

経過措置と実務対応のポイント｜既届出施設は令和9年5月までに対応

既に届出を行っている保険医療機関には、対応のための経過措置が設けられます。令和8年3月31日において現に在支診または在支病の届出を行っている保険医療機関は、令和9年5月31日までの間に限り、新要件を満たしているものとみなされます。この間にBCPを策定し、要件を満たす体制を整えることが求められます。

この経過措置は、機能強化型（連携型）在支診・在支病、機能強化型ではない在支診・在支病にも同様に適用されます。すべての類型で、既届出施設は令和9年5月31日が事実上の対応期限となります。一方で、改定施行後に新規に届出を行う医療機関には、当初からBCPの策定が要件となる点に注意が必要です。

実務対応のポイントは、計画策定の早期着手と継続的な運用体制の構築です。まず、自院の現状における災害対応の取組を棚卸しし、不足している領域を特定します。次に、地域の災害想定や患者特性を踏まえて、訪問診療継続のための具体的な行動計画を策定します。さらに、職員への周知と訓練を通じて計画の実効性を高め、定期的な見直しのサイクルを確立します。

参考資料の活用も有効な手段です。厚生労働省は在宅医療に関するBCP策定の手引きを公開しており、地域の医師会や在宅医療連携拠点が研修や支援を行うケースもあります。これらのリソースを活用することで、効率的かつ実効性の高い計画整備が可能になります。

まとめ｜在宅医療の継続性確保に向けた制度的転換点

令和8年度診療報酬改定は、在支診・在支病に対してBCP策定を施設基準として義務化する重要な転換点となります。背景には、現状のBCP策定率の低さと、災害時の在宅医療提供体制を確保すべきとする医療計画上の方針があります。

新要件は、機能強化型を含むすべての在支診・在支病に適用され、計画の策定だけでなく定期的な見直しまでが求められます。既届出施設には令和9年5月31日までの経過措置が設けられますが、対応期限まで決して長い時間ではありません。

在宅医療を担う保険医療機関は、施設基準の継続維持と地域への責任を果たすため、BCPの策定または既存計画の見直しに早期に着手することが求められます。災害時にも在宅療養患者への診療を途絶えさせない体制づくりこそが、今回の改定が真に意図する目的だといえます。

連携型機能強化型在宅療養支援診療所(以下「連携型機能強化型在支診」)は、複数の医療機関の連携によって地域の24時間医療提供体制を支えてきました。しかし、現行の施設基準では、自院で実際に24時間体制を確保している施設と、連携先に依存して体制を確保している施設が同一の評価となっています。本メルマガでは、令和8年度診療報酬改定における連携型機能強化型在支診の見直し内容と、その実務上のポイントを解説します。

連携型機能強化型在支診の見直しは、自院で24時間医療提供体制を確保する施設をより高く評価する内容です。具体的には、施設基準を区分イと区分ロの2つに分けます。区分イは、自院の医師による月4回以上の連続24時間往診体制を新たな要件とします。区分ロは、連携体制による24時間往診体制を要件とし、自院単独の24時間往診体制までは求めません。

改定の背景｜自院で24時間体制を確保する施設の評価強化

改定の趣旨は、地域の24時間医療提供体制を自ら支える医療機関を更に評価することです。連携型機能強化型在支診は、複数の医療機関で連携体制を構築し、24時間往診体制を確保しています。この連携体制において、自院で実際に医療提供体制を確保している時間は施設ごとに大きく異なります。そこで今回の改定では、自ら実際に医療提供体制を確保している時間に応じて評価を見直すこととなりました。

改定の全体像｜施設基準を区分イと区分ロに分割

改定の全体像は、現行の施設基準を区分イと区分ロの2区分に分割するものです。区分イは、平時から訪問診療等を行う自院の医師により時間外往診体制を確保している施設を対象とします。区分ロは、それ以外の施設、すなわち連携先との協力で24時間往診体制を確保している施設を対象とします。両区分とも、患家の求めに応じた24時間往診体制の確保と、往診担当医の氏名・担当日等の文書提供は共通要件です。

区分イの要件｜自院医師による月4回以上の24時間往診体制

区分イの新要件は、自院の医師による連続する24時間の往診体制等を月に4回以上確保することです。ここでいう「自院の医師」とは、平時から訪問診療等を行う医師を指します。この医師には、往診担当日の前日またはそれ以前に診療録を閲覧でき、必要に応じて診療方針を訪問診療医と共有し、当該保険医療機関からの往診経験を10回以上有する往診担当医師も含まれます。なお、別表第6の2に掲げる地域(医療資源の少ない地域)の診療所では、看護師等といる患者に対する情報通信機器を用いた24時間診療体制で代替できます。

区分ロの要件｜連携体制による24時間往診体制を確保

区分ロの要件は、在宅支援連携体制による24時間往診体制を確保することです。具体的には、在宅支援連携体制を構成する他の保険医療機関と協力し、患家の求めに応じて24時間往診が可能な体制を確保します。あわせて、往診担当医の氏名および担当日等を文書により患家に提供します。区分イとの違いは、自院単独での月4回以上の連続24時間往診体制が要件とならない点です。なお、医療資源の少ない地域における情報通信機器による代替規定は、区分ロにも適用されます。

実務への影響｜自院の体制確認と区分選択の検討

実務上の対応として、まず自院の24時間往診体制の実態を確認することが重要です。具体的には、平時から訪問診療を行う自院の医師が、月4回以上の連続24時間往診体制を確保できるかを点検します。次に、確保可能であれば区分イの取得を、困難であれば区分ロでの届出を検討します。なお、往診担当医師に「往診経験10回以上の医師」を含める場合は、診療録閲覧体制と訪問診療医との情報共有体制の整備も必要です。

まとめ｜自院体制の評価強化に向けた制度設計

令和8年度改定における連携型機能強化型在支診の見直しは、自院で24時間医療提供体制を確保する施設をより高く評価する制度設計です。施設基準は区分イと区分ロの2区分に分割されます。区分イは、自院医師による月4回以上の連続24時間往診体制を要件とする新区分です。区分ロは、連携体制による24時間往診体制を要件とする区分です。各医療機関は、自院の体制を点検したうえで、適切な区分の選択と届出準備を進めることが求められます。

高齢化に伴い、栄養管理の必要性が高い状態で退院する患者が増加しています。中医協での議論では、既存の在宅患者訪問栄養食事指導料が「通院困難」を要件とするため退院直後の患者には算定しにくく、また介護保険の居宅療養管理指導はケアプラン作成等に時間を要し、退院直後の栄養管理ギャップを埋めきれない実態が指摘されてきました。本記事では、こうした課題を背景に新設される「退院後訪問栄養食事指導料」の内容と実務上のポイントを、答申書記載事項に基づき整理します。

退院後訪問栄養食事指導料は、入院医療機関の管理栄養士が退院直後に患家を訪問して栄養指導を行った場合の評価として、530点（1回につき）で新設されます。対象は特別食を必要とする患者、がん患者、摂食機能・嚥下機能が低下した患者、低栄養状態にある患者の4区分です。算定期間は退院日から起算して1か月以内（退院日を除く）に限られ、4回が算定上限です。なお、外来栄養食事指導料および在宅患者訪問栄養食事指導料とは併算定できません。

新設の背景：退院直後の栄養管理ギャップ

新設の背景には、退院直後に栄養管理が途切れる構造的な課題があります。退院直後の在宅療養支援は、医療ニーズの高い患者が安心・安全に在宅へ移行するために重要です。しかし、栄養管理の領域では、入院中の管理栄養士による指導と退院後の支援とがシームレスにつながりにくい状況が続いてきました。

既存制度には、退院直後の栄養管理を担いきれない構造的限界がありました。在宅患者訪問栄養食事指導料（C009）は「通院困難」を算定要件とするため、退院直後で病状が比較的安定し通院可能な患者には算定できません。介護保険の居宅療養管理指導は、ケアマネジャーとの調整、栄養ケア計画書の作成、サービス担当者会議への出席等を経るため、指導開始まで相当の時間を要します。その結果、退院直後の最も支援が必要な時期に、医療保険でも介護保険でも栄養指導を提供しにくい空白期間が生じていました。

この空白期間の解消は、地方分権改革の提案としても明確に求められていました。令和7年地方分権改革では、高松市・三豊市から「在宅医療（訪問栄養指導）における医療保険適用要件の見直し」が提案されました。提案の趣旨は、退院直後など、医師の判断により適切な時期に必要な訪問栄養食事指導が受けられるよう、医療保険適用要件を見直してほしいというものです。今回の退院後訪問栄養食事指導料の新設は、この提案に応える形で、退院直後の栄養管理ギャップを医療保険側から埋める制度設計となっています。

新設点数の概要：算定要件と対象患者

退院後訪問栄養食事指導料は、入院していた保険医療機関の管理栄養士が患家等を訪問して栄養指導を行った場合に、530点（1回につき）を算定する新点数です。算定主体は退院した医療機関に所属する管理栄養士に限定され、医師の指示に基づき、具体的な献立等によって栄養管理に係る指導を行うことが要件となります。指導の相手は患者本人だけでなく、家族等退院後に在宅療養支援に当たる者も含まれます。

算定期間と回数は、退院直後の集中支援を想定した設計です。算定対象期間は、退院日から起算して1か月以内（退院日を除く）に限定されます。算定回数の上限は4回で、退院後の在宅療養が安定するまでの集中的な栄養指導を支える設計となっています。

対象患者は、栄養管理の必要性が高い4区分に整理されています。第1に、医師の発行する食事箋に基づく特別食（別表第三）を必要とする患者です。第2に、がん患者です。第3に、摂食機能または嚥下機能が低下した患者です。第4に、低栄養状態にある患者です。別表第三の特別食には、腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、脂質異常症食、痛風食、てんかん食、フェニールケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿症食、尿素サイクル異常症食、メチルマロン酸血症食、プロピオン酸血症食、極長鎖アシル―ＣｏＡ脱水素酵素欠損症食、糖原病食、ガラクトース血症食、治療乳、無菌食、小児食物アレルギー食、特別な場合の検査食（単なる流動食および軟食を除く）が含まれます。

他の栄養食事指導料との関係：併算定の可否

退院後訪問栄養食事指導料は、既存の栄養食事指導料との併算定が制限されています。具体的には、外来栄養食事指導料（B001の9）および在宅患者訪問栄養食事指導料（C009）は別に算定できません。同一期間に複数の栄養食事指導料を算定することによる重複評価を避けるための整理です。

既存の在宅患者訪問栄養食事指導料との違いは、対象患者の要件にあります。在宅患者訪問栄養食事指導料は「通院困難」な在宅療養患者を対象とするため、退院直後で通院可能な患者には算定できません。一方、退院後訪問栄養食事指導料には通院困難要件がなく、退院した患者であって所定の対象患者に該当すれば算定可能です。両点数は「退院直後の通院可能患者」と「在宅療養中の通院困難患者」で対象を住み分ける構造になっています。

平成28年度に新設された退院後訪問指導料との対比も理解の助けになります。退院後訪問指導料は看護師等による退院直後の訪問指導を評価する点数（580点・退院後1か月以内・5回まで／中医協資料による）で、医療ニーズの高い患者の在宅移行を支える役割を担います。今回の退院後訪問栄養食事指導料は、この看護師等による訪問指導の枠組みを栄養管理の領域に拡張したものと位置づけられます。両点数を組み合わせることで、退院直後の患者を多職種で支える体制が制度上整います。

実務への影響：医療機関にとっての意義と留意点

退院後訪問栄養食事指導料の新設は、入院医療機関に新たな在宅支援の役割を与えます。入院中に栄養指導を行ってきた管理栄養士が、退院後も継続して在宅で指導することで、患者の生活環境に即した実践的な栄養管理が可能になります。患者・家族にとっても、入院中から関係を築いた管理栄養士による指導は心理的な負担が少なく、円滑な在宅療養移行につながります。

実務運用上は、4回という算定上限の使い方が鍵となります。退院日を除く1か月以内という限られた期間に、4回までの訪問でどのような栄養管理目標を達成するかを、入院中から計画しておく必要があります。具体的には、退院前カンファレンスの段階で訪問計画を共有し、初回訪問で家庭の食環境や調理担当者の状況を把握し、以後の訪問で具体的な献立提案や調理指導につなげる運用が想定されます。

算定上の留意点として、医師の指示と具体的な献立指導の要件を押さえる必要があります。算定には保険医療機関の医師の指示が必要です。指導内容は「具体的な献立等によって栄養管理に係る指導を行う」ことが要件であり、抽象的な栄養指導ではなく実際の食事に落とし込んだ指導であることが求められます。さらに、外来栄養食事指導料および在宅患者訪問栄養食事指導料との併算定不可の規定にも注意し、退院後1か月以内の栄養指導は退院後訪問栄養食事指導料に一本化する運用が求められます。

まとめ：退院直後の栄養管理ギャップを埋める新点数

退院後訪問栄養食事指導料は、退院直後の栄養管理ギャップを医療保険側から埋める新点数として、令和8年度改定で新設されます。点数は530点（1回につき）で、退院日から1か月以内（退院日を除く）に4回を限度として算定できます。対象は特別食を必要とする患者、がん患者、摂食機能・嚥下機能が低下した患者、低栄養状態にある患者の4区分です。外来栄養食事指導料および在宅患者訪問栄養食事指導料とは併算定できない点に注意が必要です。入院医療機関の管理栄養士が、入院中の関わりを退院後の在宅まで継続することで、安心・安全な在宅療養移行を後押しする制度設計となっています。