רפואה נתמכת ראיות

אבחנה היא מושג מפתח ברפואה. היא מפתח להסבר על מקור הסבל של המטופל, לתחזית של העתיד הצפוי במחלה, ולטיפול המומלץ. לפני שננתח תקפות ותוצאות של מאמר על בדיקה אבחנתית, ננסה להבין את התהליך האבחנתי: מה מתרחש בו והיכן יש מקום למאמר על בדיקה אבחנתית בתוך תהליך זה.

לאחר שבפרק קודם הצגנו בקצרה ניתוח מאמר מבוקר אקראי , הסתבר שלפי השיטה שלנו, צריך לנסות לבדוק האם מאמר עומד בקריטריונים מסוימים. בשני פרקים הכרנו את הקריטריונים רנדומיזציה וסמיות, ובפרק הזה, השלישי בנושא תקפות מאמר טיפול, נדבר על קריטריונים נוספים שיעזרו לנו להבין האם להאמין למאמר מסוג זה: קבוצות דומות בבסיס, טיפול מקביל זהה, ניתוח לפי כוונת הטיפול ומעקב מלא. 

לגבי קבוצות דומות בבסיס: נרצה שהדבר היחיד השונה בין הקבוצות יהיה ההתערבות הנבדקת, כדי לנטרל השפעות של גורמים אחרים. לכן כל שוני בבסיס בין הקבוצה שקיבלה את ההתערבות לקבוצת הבקרה, למשל בגיל, עלול ליצור הטיה. במחקרים גדולים מאוד, וכשהרנדומיזציה טובה, הקבוצות הופכות לדומות מאוד בזכות האקראיות.

לגבי טיפול מקביל זהה: גם במהלך המחקר, לא נרצה שיהיו הבדלים בהתערבויות בין הקבוצות מלבד ההתערבות הנבדקת, לכן צריך לחשוב מה עוד קיבלו האנשים בקבוצת ההתערבות. אם למשל הם קיבלו תרופה כהתערבות הנבדקת, כדאי לבדוק שהתרופה הזו לא לוותה במעקב נוסף שקבוצת הבקרה לא זכתה לו, או בהתערבות אחרת נוספת שלא ניתנה בקבוצת הבקרה. 

הקריטריונים מעקב מלא וניתוח לפי כוונת טיפול נועדו לוודא שהייתה שמירה על הרנדומיזציה. אם אנשים שהוגרלו לקבוצה מסוימת לא נכללים בתוצאות באותה קבוצה, הקבוצות שהיו אמורות להיות דומות בכל, הופכות לעתים להיות שונות אחת מהשנייה, למשל בגיל האנשים, ותיווצר הטיה. לדוגמה, אם התרופה הנבדקת הייתה מורפין, וקבוצת הבקרה מקבלת טיפול בתרופה פשוטה נגד כאב, למשל אקמול, כדאי לבדוק האם מלבד התרופה הנבדקת היו עוד הבדלים בטיפול בין הקבוצות, למשל ביקורים רבים יותר במרפאה או מתן תרופות נוספות כדי לטפל בתופעות הלוואי של מורפין. אם היה הבדל כזה, ייתכן שהתוצאות של המחקר, למשל שוני באיכות חיים בין שתי הקבוצות, נובעות מהטיפול הנוסף ולא מהמורפין עצמו.

רנדומיזציה אמיתית היא חלק קריטי מביצוע מחקר מבוקר אקראי, ומטרתה- קבלת שתי קבוצות דומות מאוד. אך התהליך הזה, שאמור להיות אקראי לחלוטין, יכול להיות חשוף להשפעה אנושית ובגללה להטיה של תוצאות המחקר. 

סמיות היא אחד הקריטריונים לתקפות מאמר על התערבות טיפולית. צריך להבדיל אותה מהסתרת השיוך שמתייחסת למצב שלפני הכללת המטופל במחקר. המונחים המשמשים לתיאור סמיות במאמרים עלולים להטעות. הסמיות חשובה לא רק למניעת אפקט הפלצבו אלא גם לטיפול ולמדידה שיכולים לגרום להטיה בתוצאות המחקר, ולסיום- גם במחקר המצהיר על סמיות, כדאי לבדוק האם אכן לא היו למטופלים ולרופאים דרכים לגלות לאיזו קבוצה משתייך המטופל. 

מאמר מבוקר אקראי הוא אולי הדרך החשובה ביותר לקבל מידע אמין על טיפולים. בפרק הזה נדגים איך לקרוא במהירות מאמר כזה- ותוך כדי קריאת מאמר, נענה על שלושת השאלות הנוגעות לתקפות, תוצאות ורלוונטיות.

רפואה נתמכת ראיות היא תורה עתיקה, שמקורותיה בסוף המאה העשרים, ויש שיגידו בתחילת המאה העשרים. לכאורה אפשר לחשוב שכבר אין בה צורך, אך כדאי לבדוק - אולי ישנן עדיין סיבות להעמיק ולשלוט בתורה זו.

במטא-אנליזה אוספים מידע ממחקרים קודמים ומאחדים אותו כדי לתת תשובה לשאלה קלינית מסוימת. בדרך כלל מאמר מסוג כזה נחשב חשוב ותקף, אך בתנאי שהוא עומד בקריטריונים מסוימים. בפרק הזה נדבר על מטא-אנליזה, ואיך להעריך האם היא אכן תקפה וטובה. 

---

להעמקה- מאמר סקירה מקיף (בעברית) שמסביר כיצד מתבצעת מטא-אנליזה טובה

http://www.jipts.com/_Uploads/dbsAttachedFiles/4-21skira.pdf

בפרק הזה של רפואה נתמכת ראיות נלמד לשאול שלוש שאלות.

אלו שאלות שיעזרו לנו בקריאת כל מאמר רפואי קליני, וזהו גם מבוא ל"איך לקרוא מאמר".

בהמשך, כשנדבר על מחקרים מסוגים שונים, נשאל תמיד את אותן שלוש שאלות.