Giriş

Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sonrası EKG’de ST elevasyonu, non-spesifik ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu ve nodal ritm başta olmak üzere tüm ritmiler görülebilmektedir.

ROSC sonrası EKG'de ST segment yükselmesi olan hastaların %98'inde ve diğer EKG paternleri olan hastaların %77'sinde koroner arter hastalığı (KAH) gözlendiğini bildiren çalışmalar mevcuttur​1​. Hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirildiğinde erken Koroner Anjiografi (KAG) özellikle ST elevasyonu saptanan hastalarda AHA (Amerikan Kalp Derneği ) kılavuzunda güçlü bir şekilde önerilmektedir. Ancak EKG’de ST elevasyonu olmayan hastaların erken KAG planı ile ilgili uzlaşı henüz sağlanamamıştır.  ROSC sonrası hangi hastalara ne zaman KAG yapılması gerektiği daha önce Çağlar Kuas tarafından yazılan ‘Post Resüsitasyon Anjiyografi: Kime ? Ne Zaman?’ adlı yazıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Olgu

44 yaşında erkek hasta evde nefes darlığı ve fenalık hissi yaşaması üzerine eşi tarafından 112 KKM aranmış. 112 ekiplerince acil servise getirildiği sırada kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 8 dk KPR uygulanmış ve spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanmış. Bu  hali ile acil servise getirilen hastanın çekilen ilk EKG’si şekildeki gibidir.

ROSC sonrası ST elevasyonu

ROSC sonrası çekilen ilk EKG İnferior STEMI gösteren hasta KAG amaçlı Kardiyolojiye hızlıca konsulte edilmiş ancak hastanın mevcut eleveasyonu KPR sonrası bulgular olarak düşünülüp erken KAG yapılmamış ve takip önerilmiş. Peki şimdi planımız ne olmalı? Bu hasta STEMI olamaz mı? Nasıl karar vermeliyiz? Ne zaman erken KAG için kardiyoloji hekimine ısrarcı olmalıyız? Bu soruların kesin cevapları olmamakla birlikte bu konu ile ilgili yapılan birkaç çalışmaya göz atalım.

Literatür İncelemesi

Avrupa Resüsitasyon Konseyi, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, ROSC'den sonra EKG önemini vurgulamalarına rağmen ne zaman çekilmesi gerektiği ile ilgili kesin bir öneri yoktur​2–4​. Bu Kılavuzlar ROSC sonrası EKG elevasyonu olan hastalara KAG önerir iken ne Amerikan ne de Avrupa resüsitasyon kılavuzları, ROSC'den sonra EKG çekimi için en iyi zaman hakkında özel talimatlar vermemektedir; sadece 12 derivasyonlu EKG'nin ROSC'den sonra mümkün olan en kısa sürede kaydedilmesini önermektedir. Literatürde veri olmamasına rağmen, ROSC sonrası erken fazda, EKG'nin kardiyak arreste bağlı iskemiyi koroner arter patolojisine bağlı iskemiden daha fazla veya buna ek olarak yansıtabileceğini varsaymak mantıksız değildir. Bugünkü yazımıza konu olan çalışma ise resüsitasyon sonrası ilk 7 dk’da çekilen EKG’deki ST elevasyonunun yanlış pozitif olabileceğini vurgulamıştır​5​.

Bu çalışma, retsospektif , çok merkezli bir çalışma olarak İtalya; İsviçre, Avusturya ‘da bulunan 3 hastanede yürütülmüştür. Hastane dışı kardiyak arrest olarak acil servise getirilen 586 hastadan ROSC sonrası EKG’si olmayan 152 hasta ve KAG yapılmayan 64 hasta çalışma dışı  bırakılarak 370 hasta çalışmaya dahil edilip veri taraması yapılmış ve mevcut EKG’leri analiz edilmiştir.

Çalışmanın birincil amacı ROSC'den EKG çekilmesine kadar geçen süre ile STEMI için yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi arasındaki ilişkiyi  değerlendirmek iken birincil sonlanım noktası yanlış pozitif EKG bulgularını belirlemektir. Bu çalışmada yanlış pozitif EKG bulguları;  STEMI kriterlerini karşılayan ancak anjiyografide perkütan koroner anjiyoplasti gerektirmeyen ROSC sonrası EKG bulguları olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır.

Merhabalar. Bundan yaklaşık 5 yıl önceki bir yazımızda, derin ven trombozu (DVT) için yeni nesil antikoagülanlar (NOAC) ve K vitamini antagonistlerini karşılaştıran çalışmalardan bahsetmiş ve DVT için Chest ve NICE önerileriyle yazımızı tamamlamıştık.

DVT ile ilgili genel bilgi için yazımıza göz atabilirsiniz.

NOAC’lar için genel bilgi, takip ve komplikasyon yönetimi ile ilgili yazılarımıza buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Chest kılavuz ve uzman kurul raporu önerileri 2021 yılında tekrar güncellendi​1​. Bu yazımızda, güncel kılavuzu ele alacağız. Birçok öneri, 2016 kılavuzundakilere benzemekle birlikte, kapsamı genişletilenler ve öneri düzeyi değişenler olmuş. En büyük yenilik ise kanserin eşlik ettiği VTE'de düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) yerine direkt etkili oral antikoagülan (DOAC) önerilmiş olması (NICE kılavuzu da aynı şekilde).

VTE’de Antitrombotik Tedavi İçin Güncellenmiş CHEST Kılavuz ve Uzman Kurul Raporu Önerileri (Özet)

İzole distal DVT

Bacakta akut izole distal DVT'si olan hastalarda:

(i) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri yoksa, antikoagülasyona kıyasla 2 hafta süreyle derin venlerin seri görüntülenmesi (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt) veya

(ii) DVT’nin genişlemesi için ciddi semptomlar veya risk faktörleri olan durumlarda derin venlerin seri görüntülemesine kıyasla antikoagülasyon öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Seri görüntüleme ile takip edilen akut izole distal bacak DVT hastalarında:

* Trombüs büyümüyorsa antikoagülasyon yapılmaması (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) tavsiye ediliyor,* Trombüs yayılıyor ancak distal venlerde sınırlı ise antikoagülasyon yapılması (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt) öneriliyor,* Trombüs proksimal venlere uzanım gösteriyorsa antikoagülasyon tavsiye ediliyor (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).

İzole subsegmental pulmoner emboli

Subsegmental pulmoner embolisi (PE) (daha proksimal pulmoner arterlere uzanım yok) olan ve bacaklarında proksimal DVT olmayan

* Rekürren VTE için düşük riske sahip hastalarda, antikoagülasyondan ziyade klinik takip (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt),* Rekürren VTE için yüksek riske sahip olan hastalarda klinik klinik takipten ziyade antikoagülan öneriliyor (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

Başka bir nedene bağlanamayan düşük kardiyopulmoner rezerv ve belirgin semptomlar da antikoagülan başlanması lehine iken, yüksek kanama riski antikoagülansız tedaviyi destekliyor.

İnsidental asemptomatik pulmoner emboli

* Tesadüfen asemptomatik PE saptanan hastalarda, semptomatik PE'li hastalarla aynı başlangıç ve tedavi aşamalarında antikoagülasyon öneriliyor. (zayıf öneri, orta kesinlikte kanıt)

Serebral ven trombozu

Girişimsel radyoloji kısa geçmişine rağmen hızla ilerleyen ve oldukça etkili tedavilere olanak sağlayan bilim dallarından birisi. Üstelik özellikli bazı tanılarda, daha az komplikasyon ve daha yüksek tedavi başarısı ile cerrahi tedaviye iyi bir alternatif teknik. Türkiye’de çoğu hastanede halen girişimsel radyolojiye erişim imkanı bulamasak da, giderek değişen şartlar nedeniyle, fayda görebilecek hastaların; doğru endikasyonla tanımlanabilmesi bizim için önemli; bir o kadar da zor.

Travma hastaları acil girişimsel radyolojinin esas uygulama alanını oluştur. Bunun dışında girişimsel radyolojinin hemoptizide embolizasyon, büyük damar oklüzyonlarında ve pulmoner embolide kateter aracılı tromboliz, iskemik inmede trombektomi, apse drenajı, anevrizma tedavileri gibi birçok uygulama alanı vardır. Bu yazı serisinde başta travma hastasında girişimsel radyolojinin rolüne odaklanılmakla birlikte, diğer uygulama alanlarının da kılavuzlar doğrultusunda bir özetini sunmak hedeflenmektedir.

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ

1953 yılında İsveçli bir doktor olan Sven-Ivar Seldinger, çok iyi bildiğimiz Seldinger tekniğini tanımlayarak girişimsel radyolojinin temellerini atmıştı. 1963 yılında Charles Dotter girişimsel radyolojinin ilk fikirlerini geliştirirken o dönemde sadece tanısal amaçla kullanılan anjiyografinin aslında tedavi amaçlı da kullanılabileceğini öne sürdü. Takip eden on yıllar içerisinde girişimsel radyolojinin kullanım alanları hızla genişledi. 1970'li yıllarda ise pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar yayınlandı.​1​ Ardından gastrointestinal sistem kanamalarında selektif embolizasyon işlemi tanımlandı ve diğer hemorajiler ile ilgili uygulama alanları da giderek genişledi. 1980'lerde karaciğer maligniteleri için girişimsel radyoloji uygulamaları kullanılmaya başlandı. Eş zamanlı biliyer stent, portosistemik şant gibi işlemlerde girişimsel radyoloji rol oynar oldu.

TRAVMADA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ

PELVİK TRAVMA

Anjiyoembolizasyon, pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kanamayı kontrol etmede % 74-100 başarı oranına sahiptir​2​.  Bu yöntem, başka bir kanama kaynağı olmadan hemodinamik olarak anstabil pelvik kırık hastalarında, arteriyel kanamayı kontrol etmede önerilen yöntemdir.

Pelvik travmada anjiyoembolizasyon en sık internal iliak arter ve dalları, superior gluteal arter, obturator arter ve internal pudendal artere uygulanmaktadır. Aynı zamanda anjiyoembolizasyon zamanının sağkalımla doğrudan ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur​3​. Hastalarda başvuru anından itibaren 3 saat içinde uygulanan anjiyoembolizasyonun sağkalımı anlamlı ölçüde arttırdığını gösteren yayınlar giderek artış gösteriyorsa da, çoğunlukla bu erişilmesi zor bir hedeftir.​4,5​

WSES kılavuzlarının pelvik travmada anjiyoembolizasyon ile ilgili önerileri şu şekildedir:​6​

* Anjiyoembolizasyon, arteriyel retroperitoneal pelvik kanama kaynakları olan hastalarda kanama kontrolünün etkili bir yöntemidir [1A].

* Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonunu gösteren BT ve pelvik hematom varlığı, anjiyoembolizasyon ihtiyacını gösteren en önemli belirtilerdir [1C].

* Pelvik stabilizasyondan, agresif hemostatik resüsitasyona başlanmasından ve ekstrapelvik hemoraji kaynaklarının dışlanmasından sonra; pelvik kırığı ve hemodinamik anstabilitesi olan veya kanamanın devamının kanıtı olan hastalarda pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir [2A].

* Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonu gösteren BT bulguları mevcudiyetinde, hastalar hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyondan fayda görebilir [2A].

Merhaba! Daha önceden HIV enfeksiyonunun seyri ve profilaksi üzerine ilk yazıyı paylaşmıştık. Bu yazıda ise HIV enfeksiyonuna ait çeşitli komplikasyonlar ile acil servise başvuran hastaların yönetimi üzerinde duracağız.​1​ ​2​ ​3​ Unutulmamalıdır ki antiretroviral tedaviye uyum gösteren hastalar, saptanamayan viral yüke, iyileştirilmiş yaşam kalitesine ve normal yaşam beklentisine ulaşabilir. Tedavi uyumsuzluğu olan veya henüz tanı almamış hastalar fırsatçı enfeksiyonlara ve ateş, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik gibi sistemik semptomlara daha yatkın olabilir.

HIV ile yaşayan bireyler için en önemli başvuru nedenlerinden biri ateştir.​4​ Bu hastaların fırsatçı enfeksiyonlara yakalanma ihtimalini ise en çok CD4+ T lenfosit sayısı değiştirir. Genel olarak, CD4+ T lenfosit değerleri <500 hücre/mikroL, <200 hücre/mikroL ve <50 hücre/mikroL iken sırasıyla hafif, orta ve şiddetli bağışıklık bozukluğuna karşılık gelir. Bu sayılar risk sınıflaması için önemli olmakla birlikte, eş zamanlı CD4+ sayılarına acil serviste neredeyse hiçbir zaman ulaşmak mümkün olmayacaktır.

Peki ne yapmalı? Mutlak lenfosit sayısının 1200 hücre/mikroL altında olması, CD4+ T lenfosit sayısının da 200 hücre/mikroL altında olduğunu düşündürebilir (özellikle bazı viral enfeksiyonların geçici baskılanmaya neden olması bu varsayımın bir handikapı olsa da). Oral kandidiyazis, oral kıllı lökoplaki, Kaposi Sarkomu, kalıcı HSV enfeksiyonu, lenfoma, Pneumocystis jirovecii pnömonisi, ensefalopati gibi AIDS evresine geçildiğini düşündüren durumların varlığı da CD4+ T lenfosit sayılarında ciddi düşüşe işaret eder. Acil hekimi gözüyle hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması ve olası enfeksiyon odakları açısından değerlendirilmesi önceliğimizdir. Biyokimyasal ve tam kan sayımı değerlendirmesinin yanı sıra odaklara yönelik testlerin ve kültürlerin alınması, görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ile enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu hasta yönetimi açısından uygun olacaktır.

HIV ile yaşayan bazı hastalar dikkat azalması, unutkanlık gibi çeşitli nörokognitif semptomlar geliştirebilir ve terapötik yaklaşım olarak antiretroviral tedavi tercih edilir.​5​ Ancak akut başlangıçlı ve şiddetli nörolojik semptomları olan hastalarda dikkatli bir nörolojik bakının ardından biyokimyasal testler, görüntüleme yöntemleri gerekir. SSS enfeksiyonundan şüpheleniyorsa ve kitle etkisi yaratan bir lezyon söz konusu değilse LP yapılarak BOS analizi yapılmalıdır. Özellikle hastalık progresyonu olan kişilerde HIV ensefalopatisi, SVO, metabolik ensefalopatiler, SSS lenfoması, progresif multifokal lökoensefalopati ve fırsatçı enfeksiyonlar ön plana çıkar.​6​ HIV ensefalopatisi bilişsel bozukluklara yol açan subkortikal demans tablosu gibi ilerlese de bazen mental durumda belirgin bozulma ya da nöbet kliniği yaratabilir ancak diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle tanısı konur. CD4+ sayısı özellikle <200 hücre/mikroL olduğu zaman Cryptococcus neoformans (en sık), toksoplazma, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs, nörosifiliz, tüberküloz ve bakteriyel menenjit görülme olasılığı artar. Bu hastalarda geliş nedenleri baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, nöbet ve fokal nörolojik defisitler olabilir. Antijen testleri ve kültürler sonuçlanana dek olası etkene göre ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır ve bu hastaların yatırılarak tedavi görmesi gerekir.

Görme keskinliğinde azalma ya da görme kaybı HIV ile yaşayan hastaların başvuru nedenlerinden biri olabilir. En sık görülen etken CMV’ye bağlı retinittir ve hastaların %10 ila %30'unda görülür.​1​ Bulanık görmenin yanı sıra ışık çakmaları, fotofobi, skotom, kızarıklık veya ağrı ile kendini gösterebilir. Oftalmoskopide genellikle perivasküler (patognomonik olmasa da) beyaz retinal lezyonlar görülür. Toksoplazma, sifiliz,

İlginç ve önemli deneyler üzerindeki yazı serimizin üçüncüsün de yine davranışsal bir deneye değineceğiz. Milgram deneyi olarak adlandırılan ve otoritenin isteklerine uyumu değerlendiren bu deney Yale Üniversitesinden Stanley Milgram tarafınca gerçekleştirilmiş.

Milgram deneyi, insanların otorite sahibi bir kişi veya kurumun isteklerine, kendi vicdani değerleriyle çelişmesine rağmen itaat etmeye ne ölçüde istekli olduklarını ölçme amacını güden bir deneyler dizisinin genel adıdır. Bu çalışma ilk olarak 1963'te Journal of Abnormal and Social Psychology dergisinde yayınlandı​1​ ve 1974'te Obedience to Authority; An Experimental View isimli kitapta detaylandırılmıştır.

Bu deneylerin yapılmasına o dönemdeki yahudi soykırımı nedenli nazi suçlularının yargılanması neden olmuş. Deneylerde cevabı aranan soru ise ''Kişilerin davranışlarının sadece verilen görevi yerine getirme olarak mı algıladıkları yoksa işbirliği olarak gördükleri mi?'' idi.

Milgram Deneyi

Deneyin her oturumunda üç kişi yer aldı:

Her seansta, aşağıda şematize edildiği şekilde; T (Teacher) ile gösterilen ve deneyin ana konusu olan 'Öğretmen'; L (Learner)ile gösterilen 'Öğrenen' ve E (Experimenter) ile gösterilen 'Araştırmacı' lar bulunuyordu

Deneyin şeması

Araştırmacı bu çalışmada otoriteyi temsil etmektedir ve bunu çağrıştırması için beyaz önlük ile katılması sağlanır. Ayrıca, 'Araştırmacı' katılımcılara deneye katılımları için yapılacak ödemenin, sonuç ne olursa olsun yapılacağını açıklar.

Deneye gönüllü olarak dahil edilen ve çalışmanın asıl denekleri olan 'Öğretmen (T)' lere cezanın ezberleme üzerinde ki etkisinin inceleceği ve yanlış cevaplarda artan tarzda şok vermeleri gerektiği söylenir. Gerçekte ise 'Öğrenen (L)' kişiler aktördür ve şok verildiğince acı çekmekte gibi rol yapacaklardır ancak 'Öğretmen' bunu bilmemektedir.

Deneyden başlamadan önce katılımcılara sanki rastgele belirleniyormuş etkisi yaratmak için üzerinde roller yazılı iki kağıttan birini rastgele seçmeleri istenir. Gerçekte iki kağıtta da, 'öğretmen' yazmaktadır, yani denek olacak kişinin mutlak suretle şok verecek rolü üstlenmesi sağlanır. Önceden ayarlanmış aktör ise 'Öğrenen' konumuna yerleştirilir. Öğretmen ile öğrenen iletişime geçebilecek ancak birbirini göremeyecek şekilde farklı alanlara yerleştirilir. 

Öğretmen rolündeki kişiye, deney öncesinde öğrenenlere uygulayacağı söylenilen bir şok verilir, bu sayede karşı tarafa hissettireceği acıyı deneyimlemesi sağlanır. Sonrasında, kendisine birkaç kelime verilir ve bu kelimeleri karşıya öğretmesi istenir.

Listedeki sözcükleri 'Öğrenen' e okur sonrasında o kelimeyle eşleşebilecek 4 şık okur. Eğer ki aktör, hatalı şıkkı seçerse, 'öğretmen' in kendi eliyle elektrik şoku vermesi gerekmektedir. Elektrik şokunun şiddeti 15 volttan başlayarak, her yanlış cevapta 15 volt arttırılacaktır. Soruya doğru yanıt alınması durumunda, öğretmen bir sonraki soruya geçecektir. Şoklar; hafif şok ile TEHLİKE: Şiddetli Şok arasında değişen işaretler içermektedir.

Denekler, her yanlış cevap için gerçek şoklar verdiğine inanıyordu. Sahte şokların voltajı arttıkça, 'öğrenen' kendisini öğretmenden ayıran duvara tekrar tekrar vurmak gibi sesli protestolar yapmaya başladı. Öğrenen her durumda önceden belirlenmiş bir ses çıkarır veya kelime söyler, en yüksek voltajlara ulaşıldığında susar.

Denekler (öğretmenler) herhangi bir zamanda deneyi durdurmak isterse, araştırmacı tarafınca belirli sözlü teşvikler verilmesi planlanır.

1 -Lütfen devam edin veya lütfen devam edin.2- Deney, devam etmenizi gerektiriyor.

Mit, sözlük anlamı olarak “kuşaktan kuşağa yayılan, toplumun düş gücü etkisiyle zamanla biçim değiştiren, imgesel, alegorik bir anlatımı olan halk öyküsü” demek. Daha genel bir tabirle “söylence”. Her ne kadar günümüz tıp eğitimi kanıta dayalı yapılsa da hali hazırda rutin klinik uygulamamızda, özellikle hayati tehdit eden durumlarda ileriye yönelik değerlendirmenin zorlu doğası nedeniyle, bazı iyi-niyetli fikirlerin, onları destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen nesiller boyu öğretile geldiğini görebiliyoruz. Bu yazıda da acil servislerde sık karşılaştığımız, mortal seyredebilen akut hiperkalemi tedavisinde süregelen bazı mitler ve yanlış kanıları gözden geçireceğiz. 1

Akut hiperkalemi ile karşılaştığımızda yapılacaklar kabaca belli olsa da maalesef klinikler arası yaklaşım farklılıkları mevcuttur ve yönetimi henüz net bir kılavuza bağlanabilmiş değildir. Geleneksel hiperkalemi yönetimi temelde üç bileşen üzerine kurulur; kardiyak depolarizasyonun stabilizasyonu, serum potasyumunun intraselüler alana yönlendirilmesi ve total vücut potasyumunun uzaklaştırılması. Şimdi birlikte geleneksel tedavi yaklaşımının bazı bileşenlerinin doğruluğunu inceleyelim.

MİT 1: Kayeksalat güvenlidir ve işe yarar

Sodyum polistiren sulfonat (piyasa ismiyle Kayetsalat) hiperkalemi tedavisinde kullanılan katyon değiştirici reçinedir. Oral veya rektal uygulanır ve potasyuma bağlanarak atılımını sağlar. 1958’de beş anürik hastada 5 gün uygulanması sonucu potasyum seviyelerinde minimal düşüş görünmüş ve bu yayınla FDA onayı almıştır. Sonraki 60 yıllık dönemde kayeksalatın etkinliği ile ilgili sadece 4 tane RKÇ yapılmış ve bunlarından yalnızca birinde potasyumda yedinci günde istatistiksel anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Aynı dönemde yapılan yirmiye yakın gözlemsel çalışmanın bazısında ise (süreler farklılık göstermekle birlikte 3 ila 7 günlük kullanım sonrası) potasyum seviyelerinde minimal ( 1 – 1,5 mEq/L) düşüş gözlenmiştir.

Cochranedeki derlemelere bakıldığında ise 2005’de yapılmış ilk derleme kayeksalatın ilk 4 saat içerisinde potasyumu düşürmede faydalı olmadığını ve akut hiperkalemi tedavisinde yeri olmadığını vurgulamaktadır. 2020’deki son derlemede ise kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kayeksalatın ayaktan tedavide kullanımıyla ilgili kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiş; ancak yazarlar patiromer gibi yeni potasyum bağlayıcıların etkili olabileceğini vurgulamışlardır.

Peki işe yaradığı ispatlanamamış kayetsalatın zararı var mı? FDA 2011 yılında paketlerin üzerine kolon nekrozu yapabileceği ile ilgili bir uyarı koydu. Bu risk özellikle sorbitol ile birlikte kullanımlarda artış göstermektedir. Yapılan çalışmalarda kayeksalatın nekroz dışında ülserasyon ve perforasyon gibi çok ciddi birçok gastrointestinal komplikasyon ile ilişkili olduğu ve komplikasyonlara bağlı mortalitenin %20’lere kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Ayrıca 15 gr kayeksalat 1500 mg sodyum yükü içerir ki bu durum fazladan volüm yükü ve olası kalp yetmezliği tablosunun kötüleşmesi anlamına gelir. Sonuç olarak Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kongresinde kayeksalatın hiperkaleminin acil tedavisinde kullanılması önerilmemiştir.

Öneri: Potansiyel zararları ve etkinliğinin olmaması nedeniyle Kayeksalat, akut hiperkalemi yönetiminde rutin olarak kullanılmamalıdır.

MİT 2: Hiperkalemide ringer laktat kontraendikedir

Dengeli bir kristaloid solüsyon olan ringer laktat içerisinde 4-5 mEq/L potasyum bulundurduğu için, hiperkalemik hastalarda kullanımından çekinilmektedir. Aslında şimdiye kadar yapılan çalışmalarda ringer laktat ve serum fizyolojik karşılaştırıldığında, yoğun bakım hastalarında, günler sonra bile potasyum düzeyleri arasında bir fark gözlenmemiştir.

Herkese merhaba.

Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız.

Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim:

Uygulayıcı için riski azalt Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3)Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla *Hızlıca göğüs basısına başla*Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi)*Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı.*Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli.*Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir.*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün*Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt.Spesifik ek kurtarma stratejileri Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest *Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi) *Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün.*Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak*Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et*İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün*Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla*Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir.*Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir*Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse Hastane dışı kardiyak arrest *Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı*Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı Maternal ve neonatal kardiyak arrest *Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük*Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli*Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir

Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki...

Bu yazımda acile başvurduğunda hepimiz için endişeli bir sürecin başladığı bir tablodan bahsedeceğim: çocuk hasta ve siyanoz. Kimi zaman temizlemekle geçen bir gıda boyası kadar basitçe çözülse de, bir çok durumda yönetilmesi zorlu bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda dakikalar içinde yapılacak müdahaleler hayat kurtarıcı olacaktır. Hiç bir çocuğun hasta olmadığı bir dünya dileyerek tanımlarla başlayalım. İyi okumalar.

Tanımlar

Siyanoz, kılcal yatakta deoksijenize hemoglobinin artmasıyla dokunun mavi-mora doğru renk değiştirmesidir. Aydınlatma koşulları, gölgelenme, ciltteki pigmentasyonlara bağlı ilk bakışta gözlenmesi kimi zaman zor olsa da tırnak yatakları, dudaklar, müköz membranlar ve derinin ince olduğu bölgelerde tanınması daha kolaydır. Çocuklarda yaşamı tehdit eden siyanoz çoğunlukla solunumsal hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Santral ve periferik olmak üzere iki çeşit siyanoz görülür. Santral siyanozda kandaki deoksijenize hemoglobin konsantrasyonu 5 g/dL’nin üzerindedir.​1​ Periferik siyanozlu hastalarda ise kan oksijen saturasyonu normaldir fakat, cilt ve ciltaltı damar yatağındaki vazokonstruksiyon morarmaya neden olmuştur. Tek bir ekstremitede gözlenen periferik siyanoz ise arteriyel veya venöz dolaşımın lokalize kesintiye uğradığını düşündürür. ​2,3​

Yaşamı Tehdit Eden Durumlar

Öncesinde sağlıklı olan bir çocukta yeni gelişen santral siyanoz sıklıkla solunumsal nedenlerden kaynaklanır. Küçük bebeklerde kardiyak ve pulmoner vasküler sebepler de etyolojide önemli yer turar.

Solunumsal Nedenler

Oksijenin alveollere ulaşmasını engelleyen veya alveoler oksijen geçirgenliğini bozan aşağıda ayrıntılandırılmış herhangi bir sebep siyanoza neden olabilir.

Azalmış FiO2

İnspire edilen havadaki oksijen konsantrasyonunun düşük olması siyanoza sebep olabilir. Çocuklarda bu durum sıklıkla yangınlarda gözlenir. Yangınlarda çocuklarda karbon monoksit ve siyanid intoksikasyonu ve termal yanıklar ve partikül solumaya bağlı hava yolu obstrüksiyonlarına da dikkat etmek gerekir. Nadiren çocuklar boğucu gazlara maruz kalabilirler. Örneğin propan, bütan gibi yanıcı gazlara mutfak tüpü ve ocaklardan sızmalarda maruz kalınabilir. Bu durumlarda da azalmış FiO2 ye bağlı hipoksemi ve siyanoz gözlenir. Boğucu gaz ortamdan uzaklaştırılmalı ve derhal çocuğa %100 oksijen vermelidir.

Üst hava yolu obstrüksiyonu

Bu başlıkta etyolojide yabancı cisim obstrüksiyonu yanı sıra, krup, bakteriyel trakeit, epiglottit, termal yaralanma, trakeobronşiyal ağaç yaralanması ve konjenital anomaliler yer alır. Obstrüksiyona bağlı alveolar ventilasyon azalır ve hipoksemiye bağlı santral siyanoz gözlenir. Bu hastalarda tedavi ilgili uzman tarafından derhal başlatılmalıdır, tıkanıklığın giderilememesi durumunda çocuğun durumu hızla kötüleşir. Altı aydan küçük zorunlu burun solunumu yapan bebeklerde burun salgıları da tıkanıklığa neden olabilir ve siyanoz gözlenebilir. Salgıların aspire edilmesi durumu hızlıca geri çevirir.

Göğüs duvarı bozuklukları veya yetersiz akciğer ekspansiyonu

Bu durumla genellikle yüksek enerjili toraks travmaları sonrasında karşılaşılır. Yelken göğüs, hemopnömotoraks, tansiyon pnömotoraks ile birlikteliği sıktır. Klinikte göğüs duvarında deformiteler, ekimozlar, palpasyonda ciltaltında ve kotlarda krepitasyonlar ve hassasiyet yer alabilir. Bu yaralanmalar hızlıca tanınmalı ve iğne veya tüp torakostomi uygulanmalıdır.

Ayrıca siyanoz solunum sıkıntısı yaşayan bebeklerde ve çocuklarda  göğüs duvarı kas yorgunluğuna bağlı da gözlenebilir. Bu durumda noninvaziv ve gerektiğinde invaziv mekanik ventilasyon ile solunum desteklenmelidir.

Herkese merhaba! Geçtiğimiz günlerde Wernicke ensefalopatisi düşündüğümüz bir hastaya tiamin vermek isterken, çömezimin 'Abla, acilci.net'te bu konu yer almıyor, sen yazar mısın?' demesinden olay buralara kadar geldi. Keyifli okumalar!

Wernicke-Korsakoff sendromu, 19. yüzyılın sonlarında tanımlanmış nöropsikiyatrik bir tablodur. Carl Wernicke ve Sergei Sergeievich Korsakoff tarafından tanımlanmıştır ve her biri hastalığın farklı bir aşamasını temsil eden iki farklı sendromu ifade eder. Wernicke ensefalopatisi, ölüm ve nörolojik sekelleri önlemek için acil tedavi gerektiren akut bir sendromdur. Korsakoff sendromu, genellikle Wernicke ensefalopatisinin bir sonucu olarak ortaya çıkan kronik nörolojik durumu ifade eder.​1​

Wernicke-Korsakoff sendromu tiamin (vitamin B1) eksikliğinin en iyi bilinen nörolojik komplikasyonudur. Uzun süreli alkol kullanımı gibi kronik malnütrisyon durumlarında görülebildiği gibi, kanser, açlık grevi, hiperemesis gravidarum ve bariatrik cerrahi başta olmak üzere gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası gibi durumlarda akut olarak da ortaya çıkabilir.​2​ Literatür bilgileri vakaların ancak %20’sinin tanınabildiğini, çoğunun gözden kaçtığını göstermektedir.​3​

Tipik belirti ve bulgular tanındığı takdirde hastalık erken dönemde tedavi edilebilir iken, gözden kaçırılırsa Korsakoff Sendromu gelişebilmekte ve hatta bu durum %20 oranda mortaliteye neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerden ötürü bu hastalığın yaşlı, alkol bağımlısı bireylerde görülen nadir bir hastalık olarak düşünülmemesi gerekmektedir.

Wernicke ensefalopatisi tanısında risk altındaki grubun tanınmasının yanı sıra klinik belirti ve bulguların ortaya çıkışı en önemli rolü oynar. Ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji hastalığın karakteristik triadı olarak bilinir. Ancak bu bulguların üçünün bir arada bulunması nadirdir (%17); bazen üçü de bulunmayabilir (%11). Konfüzyon ve diğer bilinç değişiklikleri %82 oranda görülen en sık görülen belirti iken, ataksi %23, okülomotor bozukluklar (nistagmus, bilateral lateral rektus paralizisi) %29, polinöropati %11 oranında görülür. Tanıda gecikildiği takdirde üç bulgunun da ortaya çıkması muhtemeldir. “Islak beriberi” gelişirse kardiyovasküler sistem belirtileri de görülebilir. Belirtilerin başlangıcından tanı konulmasına kadar geçen süre bilinç durumundaki bozulma ile doğru orantılıdır. Hastanın tiamin rezervine göre değişmekle birlikte bu sürenin on gün ve üzeri olduğu durumlarda, hastalar çoğunlukla derin komaya girer.

Ensefalopati – Ensefalopati, derin oryantasyon bozukluğu, kayıtsızlık ve dikkatsizlik ile karakterizedir. Bazı hastalar, etanol kesilmesine bağlı olarak ajite bir deliryum tablosu sergiler. Depresif bilinç düzeyi ile ilk başvuru nadirdir, ancak tedavi edilmeyen hastalarda seyir stupor ve komadan ölüme kadar ilerleyecektir.

Okülomotor disfonksiyon – Nistagmus ve lateral rektus felci, okülomotor, abdusens ve vestibüler çekirdeklerin lezyonlarını yansıtır. Oküler anormallikler genellikle tek başına değil, kombinasyon halinde ortaya çıkar. Nistagmus en sık görülen bulgudur ve tipik olarak her iki tarafa horizontal bakışla uyarılır. Tek başına rotatuar ve vertikal nistagmus nadirdir.

Ataksik yürüyüş – Ataksi öncelikle duruş ve yürüyüşü içerir ve muhtemelen polinöropati, serebellar tutulum ve vestibüler disfonksiyonun bir kombinasyonundan kaynaklanır. Şiddetli olduğunda yürümek imkansızdır. Daha az etkilenen hastalar geniş tabanlı, yavaş ve kısa aralıklı adımlarla yürürler. Yürüyüş anormallikleri bazı hastalarda sadece tandem yürüyüşte anlaşılır. Serebellar patoloji genellikle anterior ve superior vermis ile sınırlıdır; bu nedenle, bacaklarda veya kollarda ataksi veya dizartri nadirdir.

Bunlar dışında periferik nöropati yaygındır ve tipik olarak sadece alt ekstremitel...

Bu soğuk kış gününde belki de spordan biraz olsun uzaklaştığımız bu zamanlarda, sizlerle yeniden bir spor travmalarına yaklaşım yazısıyla karşınızdayım. Önceki yazılardan farklı olarak bugün travma çeşitlerinden çok tedavi modalitelerinden biri olan PRP tedavisi hakkında bilginlendirme yapmak amacındayım. Sosyal medya üzerinden yapmış olduğum ankete katılımlarınız için hepinize teşekkür ederim. Ankette de görüldüğü üzere yazımızın konusu olan PRP hakkında çok fazla bilgimizin olmamasıyla birlikte acilci.net'e olan güven bizleri gururlandırmaktadır.

Bilinenleriyle ve bilinmeyenleriyle gelin hep birlikte PRP’yi tanıyalım. Keyifli okumalar ve bizzat seslendirdiğim podcast ile takip etmek için keyifli dinlemeler. Kahveler hazırsa başlayalım.

Giriş

PRP (trombositten zengin plazma); tendon, bağ, kıkırdak ve kemik dokuyu içeren spor yaralanmalarının tedavisinde kullanılan biyolojik bir tedavi yöntemidir​1​. PRP hastadan alınan tam kanın santrifüje tabi tutularak trombosit içeriği yoğunlaştırılmış plazma komponenti olarak tanımlanmaktadır​2​. İlk olarak 1950 yılında oral ve maksillofasiyal cerrahi tedavilerinde kullanılmaya başlanmıştır​3​. Sonraki yıllarda ise kemik ve yumuşak doku yaralanmalarında da uygulanması yaygınlaşmıştır​4​. 

Bu tedavinin spora geri dönüşü hızlandırdığı düşünülerek elit sporcularda akut kas ve bağ doku yaralanmalarında kullanılmaktadır. Bu avantaj nedeniyle aslında Dünya Dopingle Mücadele Ajansı (WADA) 2010 yılında PRP tedavisini yasaklı listeye dahil etmiş fakat daha sonra 2011 yılında listeden çıkarmıştır​5​.

Son dönem yapılan çalışmalar, medyanın ilgisi ve sporcularda yaygın kullanımı nedeniyle PRP uygulamaları giderek artmıştır.

Neden PRP?

Aslında bu başlığın adı neden trombosit olarak ta düzenlenebilir. Çünkü artık hepimiz biliyoruz ki PRP dediğimiz tedavi trombosit kökenli bir biyolojik tedavi yöntemidir. Peki trombositin yara iyileşmesindeki rolü nedir?

Trombositler megakaryositlerin parçalanmasıyla elde edilen ve iyileşme sürecinin ilk günlerinde en erken pik yapan periferik kandaki hücrelerdir​6​. Trombositler dokuların yenilenmesi de dahil olmak üzere onarım sürecini düzenleyen yüksek konsantrasyonda sitokin ve bir grup büyüme faktörünün kaynağıdır​7​. Bu faktörlerin başlıcaları şunlardır: IGF-1, TGF-B, PDGF, VEGF ve b-FGF. Trombositlerdeki dens granüllerde bulunan serotonin, adenozin, dopamin, kalsiyum, histamin, ADP, ATP ve katekolamin de doku yenilenmesinde rol alırlar​8​.

PRP Nasıl Hazırlanır? 

Tam kandan 3-5 kat daha yüksek oranda trombosit ihtiva eden PRP’nin hücre göçü, hücre proliferasyonu, anjiogenez ve matriks sentezini uyararak iyileştirmeyi başlattığı gösterilmiştir​2​. Hastadan alınan belirli miktardaki tam kana sitrat eklenerek iyonize kalsiyum bağlanır ve santrifüj öncesi pıhtılaşma önlenir. Böylece kan 3 tabakaya ayrılır. En alt tabaka eritrosit, orta tabaka trombosit ve lökosit ve en üst tabakada ise plazma bulunur.

PRP hazırlama süreçleri iki ana sorunu beraberinde getirmektedir. İlk olarak kişiye özgü olarak periferik kandaki trombosit sayısı ve içerdikleri faktörlerin değişiklik göstermesidir. İkinci olarak ise alınan kan miktarı, kullanın antikoagülan madde, santrifüj sırasında uygulanan G kuvveti, dönme süresi ve çevirme sayısına bağlı olarak PRP’nin içeriğinin değişebilmesidir.

Yukarıda bahsi geçen handikaplar bazı güncellemeleri de beraberinde getirmiştir. Örneğin, PRP’ye içindeki trombositleri aktive etmek amacıyla çeşitli aktivatörler eklenmektedir (kalsiyum klorid, trombin gibi). Aktivatör kullanımıyla beraber faktörlerin salınımı 1 sa...