Acil servis başvuruların önemli bir bölümü psikiyatrik hastalıklara ait başvurulardan oluşmaktadır. İstatistiksel olarak, Amerika’da altı yılı kapsayan 2000 yılının ikinci dekadı içerisinde psikiyatrik nedenlerle başvuruların, çocuklarda %56.5, yetişkinlerde %40.8 oranında arttığı saptanmış ve acil serviste kalış sürelerinin de yatarak tedavi gören hasta grubunda, artmakta olduğu belirtilmiştir​1​. Yapılan başka bir çalışmada ise psikiyatrik nedenli başvuruların %12'si iki ve daha fazla sayıda başvuruya sahip hastalardan oluşmaktadır​2​.

Yataklı psikiyatri servislerinin az olması, her hastanede karşılanamayan psikiyatri konsültasyonu ihtiyacı ve psikiyatrik değerlendirme için sevk ihtiyacı dolayısı ile acil servislerde kalış sürelerinin uzun olması, tekrar başvuruların acil servis kalabalıklığına katkıda bulunması ve özellikle COVID-19 pandemisi sonrası kısıtlamalar nedeni ile başvuru zorluğuna yönelik geliştirilen telepsikiyatri uygulamaları kanıta dayalı sonuçlarla desteklenerek yaygınlaştırılmaya başlanmıştır.

Bu yazıda acil serviste telepsikiyatri uygulamalarının etkinliği hakkındaki derlemeler konu alınmıştır.

Telepsikiyatri Nedir?

Amerikan Psikiyatri Derneği (APA)’nin yaptığı tanıma göre telepsikiyatri, psikiyatristlerin yanı sıra birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları ve danışmanların da dahil olduğu psikiyatrik değerlendirmeler, psikoterapi (bireysel terapi, grup terapisi, aile terapisi), hasta eğitimi ve ilaç yönetimi dahil olmak üzere bir dizi hizmet sağlama, hizmete dair bilgilerin kaydedilmesi ve gönderimini de içeren teletıbbın bir alt dalıdır​3​.

APA özellikle kırsal alanda, birinci basamakta ve acil serviste psikiyatri hastalarının başvuru sıklığının azaltılması, ulaşım zorluğunun giderilmesi, gecikme süresinin azaltılması, hastane kalış süresi ve takibinin iyileştirilmesi konusunda telepsikiyatrinin avantajları olduğunu belirtmektedir​4​. Sözel değerlendirme üzerine olan bu branşın en büyük sorunlarından bazıları hekim ile aynı odada olamama ve bazı hastaların ekranda konuşma konusunda isteksiz olması ya da "garip hissetmesi" olarak belirtilmiştir. APA ayrıca telepsikiyatrinin etkinliğinin, özellikle travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tedavilerinde de etkili olduğu konusunu kanıta dayandırmaktadır​5–8​.

Acil Serviste Telepsikiyatri

Acil servislere ruh sağlığı sorunları ile başvuran hasta sayısının artması nedeniyle acil hekimleri için de faydalı olabilecek bu sistem ile danışman bir doktor tarafından teşhis ve değerlendirme, ilaç yönetimi ve grup terapisine izin vererek tedavi süreci hızlandırabilir, hasta akışı iyileştirebilir, takip gerektiren durumlar için tekrarlayan acil servis başvuruları önlenebilir. Bu faydaları literatürde destekleyen çalışmalar bulunmaktadır.

COVID-19 öncesi ve sonrasının karşılaştırıldığı 2021 yılına ait İsveç’te yürütülen bir zaman aralıklı seri analizde, COVID-19 döneminde cinsiyet farketmeksizin psikiyatrik nedenli başvurularda azalma saptanmıştır. Acil psikiyatriye başvurularda afektif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarında anlamlı bir azalma fark edilirken, psikotik hastalıklar, madde kötüye kullanımı ve bağımlılık ünitelerine başvuruların değişmediği görülmüştür. Yazarlar, acil durumlarda artan teletıp müdahalelerine duyulan ihtiyacı vurgulamakta, aynı zamanda telepsikiyatrik müdahalelerin daha net bir rol oynayabileceği, ayaktan tedavi gören acil olmayan durumların aksine, değerlendirme ihtiyacı veya intihar riski, şiddet riski, bilinç bulanıklığı veya psikoz durumları ile yoksunluk tedavisine ihtiyaç duymanın, dijital olarak yerine konmasının zor olduğunu belirtmişlerdir​9​.

Amerika’da buna benzer yapılan 2019-2020 yıllarının karşılaştırıldığı bir çalışmada,

Merhabalar...

Bu yazı dizimizde acilci.net ekibi olarak sizlerle bu kılavuzu bölümler halinde paylaşmaya çalışacağız. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Takipte kalın...

Tabi ki her kılavuzda olduğu gibi öneri sınıfı ve kanıt düzeyi tablolarını paylaşarak başlayalım...

Öneri Sınıfları (COR):

Kanıt Düzeyleri (LEO):

Göğüs Ağrısını Tanımlamak için Öneriler:

* Semptomların miyokardiyal iskemi ile ilişkilendirilebilme olasılığı temel alınarak, hastalara etkin bir şekilde triyaj uygulanması için ilk olarak göğüs ağrısının değerlendirilmesi önerilmektedir (COR 1/ LOE B-NR).* Göğüs ağrısı, nedeninin saptanmasında yardımcı olmadığından ve doğal olarak benign bir neden olarak düşünülebileceğinden atipik olarak değerlendirilmemelidir. Bunun yerine olası altta yatan tanı için daha spesifik olduklarından, göğüs ağrısı bunun yerine ‘’kardiyak’’, ‘’olasılıkla kardiyak’’ veya ‘’non kardiyak’’ olarak tanımlanmalıdır (COR 1/ LOE C-LD).

Anamnez için Öneriler

* Göğüs ağrısı olan hastalardan, göğüs ağrısının karakteri, başvuru anında semptomların süresi, ilişkili özellikler ve kardiyovasküler risk değerlendirmesinden oluşan ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır (COR 1/ LOE C-LD).

Acil Serviste Yaşa Göre Göğüs Ağrısının En sık 10 Nedeni (Yüzde Olarak)

Göğüs Ağrısı Karakteristikleri ve Karşılığı olan Nedenler

Yapısı:

* Anjinal semptomlar, göğüste retrosternal rahatsızlık olarak algılanır (ör: Ağrı, huzursuzluk, ağırlık, sertlik, basınç, sıkıştırma, daralma).* İnspirasyonla ve supin pozisyonda uzanır iken artan keskin göğüs ağrısının iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olması pek olası değildir (ör: Bu semptomlar genellikle akut perikardit ile meydana gelir).

Başlangıç ve Süre:

* Anjinal semptomlar birkaç dakikada kademe kademe yoğunlaşır.* Ani başlangıçlı, yırtıcı tarzda göğüs ağrısının (üst veya alt sırta yayılan) anjinal olması pek olası değildir ve akut aortik sendrom için şüphelidir.* Geçici göğüs ağrısı – birkaç saniye ile süren- iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olması pek olası değildir.

Lokasyon ve Yayılım

* Çok kısıtlı bir alan ile lokalize ağrının ve umblikus veya kalçanın altına yayılan ağrının miyokardiyal iskemi ile ilişkili olması pek olası değildir.

Şiddet

* Hipertansif bilinen, biküspit aortik kapak veya aort dilatasyonu olan bir hastada meydana gelen yırtıcı tarzda göğüs ağrısı (‘’hayatımın en kötü göğüs ağrısı’’) özellikle ani meydana geliyor ise akut aortik sendrom için şüphelidir (ör: Aort diseksiyonu).

Presipitan Faktörler

* Fiziksel egzersiz veya duygusal stres anjinal semptomlar için sık tetikleyicilerdir.* İstirahatte veya minimal efor ile meydana gelen anjinal semptomlar genellikle akut koroner sendromu işaret eder.* Pozisyonel göğüs ağrısı genellikle non iskemiktir (ör: Kas iskelet sistemi).

Rahatlatan Faktörler

* Nitrogliserin ile rahatlama miyokardiyal iskemi tanısı için zorunlu değildir ve tanısal kriter olarak kullanılmamalıd...

Diyabetik ketoasidoz (DKA), öglisemik ketoasidoz (ÖDKA), hiperglisemik hiperosmolar durum (HHD) ve hipoglisemi yönetimi biz acil çalışanlarının artık avcunun içi gibi bildiği konulardır desek yanlış olmaz sanırım. Bu durumların yanında gerek ayaktan hasta başvurularında gerekse yatan hastalarda kan gazı ya da biyokimya sonuçlarında plazma glukoz değerini yüksek görünce peki ne yapıyoruz? Muhtemel hastaya ilk sorumuz ''sizde şeker hastalığı var mı?''şeklinde olacaktır. Peki hastanın cevabı hayır olursa, ne yapıyoruz? "3 beyazı bırak amca/teyze" şeklinde tavsiyelerle taburcu ettiğiniz hastaların sonraki acil başvurularının hiperglisemik acil bir durum şeklinde olabileceği hiç aklımıza geliyor mu?Bu yazıda sizlerle acil serviste rastlantısal plazma glukoz yüksekliği tespit ettiğimiz hastalar için ne yapabileceğimizi konuşmak istedim.İyi okumalar dilerim...

Vaka-1:

40 yaş erkek hasta, sol kolda ağrı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Bilinen hastalık öyküsü olmadığını söylüyor. Ağrısının keskin, hareketle artan tarzda olduğunu ve ağrı kesici kullanımı sonrası geçtiğini tarifliyor. Eşlik eden bulantı, soğuk terleme, eforla kötüleşme tariflemeyen hastanın fizik muayenesinde sol göğüs kasında ve sol omuzunda palpasyonla  hassasiyet tespit ediyorsunuz. Çekilen EKG normal sinüs ritminde, ve iki troponin sonucu negatif çıkıyor. Diğer laboratuvar sonuçlarında dikkat çeken sadece plazma glukoz değerinin (190mg/dL)  yüksekliği oluyor.

Vaka-2:

Bilinen hipertansiyon, hiperlipidemi öyküsü olan aile hekiminde rutin muayenesinde vermiş olduğu kan tahlili sonuçlarında plazma glukoz düzeyi yüksek tespit edilen hasta acil servise yönlendiriliyor. Sorgunuzda hastanın son zamanlarda idrara sık çıktığını ve normalden fazla su içtiğini öğreniyorsunuz. Hafif kilolu hastanızın benzer şikayetlerinin önceden de olduğunu, aile hekimi doktorunun yaşam tarzı değişik önerisine uyduktan sonra şikayetlerinin gerilediğini öğreniyorsunuz. Hastanın aktif başka şikayeti yok (görme bulanıklığı, göğüs ağrısı terleme vb.), mukozaları kuru, vitalleri stabil. Parmak ucu kan şekeri 270mg/dL, idrarda keton yok, kan gazında asidemisi yok, osmolaritesini de normal tespit ediyorusunuz.

Eminim hepimizin bu iki tip hasta ile karşılaşma öykümüz vardır.

Acil servis doktorları diyabet açısından yüksek riskli hastaları tespit edip, uygun tedaviye başlayabilecek bilgi ve donanıma sahiptirler.Acil serviste hastanın hiperglisemik acil durumlar açısından değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra, Tip 1 ve Tip 2 diyabet arasındaki ayırıma, enfeksiyon ve dehidratasyon varlığına, hiperglisemiye neden olabilecek malignite, gebelik vb diğer faktörlerin araştırılmasına odaklanılmalıdır.

Acil Serviste Hiperglisemik Hasta Yönetimi

Genellikle hiperglisemik hastalar, poliüri, polidipsi, bulanık görme, geç yara iyileşmesi gibi şikayetlerle başvururlar.​1​ Bu hasta grubunda detaylı fizik muayene yapıldıktan sonra 3 önemli nokta değerlendirilmelidir.

* Hiperglisemik acil durum varlığı,* Hiperglisemiye neden olabilecek sekonder sebepler,* Ailede diyabet varlığı, yine ailede ve/veya hastada otoimmün hastalık öyküsü.

Öykü ve fizik muayenede dikkat etmemiz gereken noktalar:

* Yakın zamanda belirgin kilo kaybı ve diğer şiddetli semptomların varlığı,* Yeni gelişen bilinç değişiklikleri,* Ekstremite distallerinde duyu kayıpları,* Geçmeyen yaralar (özellikle ayaklar), * Cilt tugorunda azalma bulguları, kuru mukoza varlığı,* Yukarıda da bahsettiğimiz sık idrara çıkma, bol su içme durumu.

Bu tür şikayet ve fizik muayene bulgularıyla acil servise başvuran hastalarda:

Merhaba,

Bu yazı serimizde tıp tarihindeki klinik yaklaşımları değiştiren yada tıp camiasında çok ses getiren ve ciddi tartışmalara sebep olan çalışmaları ve deneyleri inceleyeceğiz. Her ne kadar literatüre her yıl katlanarak artan sayıda çalışmalar eklense de bunların çok küçük bir kısmı günlük pratiğimizi değiştirecek kadar ses getiriyor.

Yazı serisinin bu ayağında, bu yazı serisini hazırlamama ilham veren Rosenhan Deneyinden bahsedeceğim. Yazı serisinin devamında ise günlük pratiğimizi değiştiren yazılara odaklanacağız.

Rosenhan Deneyi

David Rosenhan

Bu çalışma 1973 yılında Science dergisinde yayınlanmış bir yazı​1​ Stanfort Üniversitesinde psikoloji profosörü olarak görev yapan David Rosenhan, psikiatrik tanıları ne kadar doğru olduğunu gözlemlemek için ilginç bir deney kurgular. Bu deney Rosenhan Deneyi yada Thud (Pat) Deneyi olarak da bilinir.

Yazarın Notu: Bu 'çalışma' önemli bir dergide yayınlamış olsa da, metadolojik olarak sorgulanabilirliği aşikar. Bu nedenle diğer kaynaklarda da yer aldığı gibi bu çalışmayı yazımda 'deney' olarak adlandıracağım.

Rosenhan'ın 'Being sane in insane places' (Deli yerlerde aklı başında olmak) başlıklı yazısında deneyin aşamalar detaylandırılıyor.

Science dergisindeki yazının ilk cümlesi deneyin temel mantığını özetliyor(If sanity and insanity exist, how shall we know them?)Akıl sağlığı ve delilik var ise, onları nasıl tanıyacağız?

Deney 1969 ve 1972 yılları arasında, Amerika'nın beş eyaletinde 12 psikiyatri hastanesine kabul edilmek için psikiyatrik hastalıkları taklit eden sağlıklı kişilerin yada 'sözde hastaların' hastanelere yatışını içeriyordu. Deneye dahil olan 8 kişi arasında 3 psikolog, 1 öğrenci, 1 çocuk doktoru, 1 psikiyatrist, 1 ressam, 1 ev hanımı bulunuyordu.

Bu sözde hastalar isimleri ve başvuruda bahsettikleri işitsel halüsinasyon yakınmaları haricinde kendi özgeçmişlerini ve davranış paternlerini normal olarak sürdürme konusunda karar almış ve 'ses duyma' yakınması ile çeşitli psikiyatri kliniklerine başvurup hastaneye yatışları yapıldıktan hemen sonra hastalığı simüle etmeyi bırakıp normalde nasıl davranıyorlarsa o şekilde davranmaya başlamıştır ve biri hariç hepsi hemen taburcu olmak istediklerini belirtmişler. Seçilen işitsel-halüsinasyonlarda varoluşsal krizi düşündürmesi için “thud, empty, hollow.” (pat, boş, içi boş) kelimelerini kullandılar.

Deneydeki hastanede kalış süreci

Hastaneye yatışlarının kolay olduğunu ifade eden katılımcıların hastaneden çıkmaları o kadar kolay olmamış. Hemen çıkmalarına yönelik davranışlarına rağmen hastanede kalış süreleri 7 ila 52 gün arasında değişmiş (ortalama 19 gün). Deneyden sonra elde edilen kayıtlarda sözde hastalar personel tarafından dostane ve işbirlikçi olarak nitelendiriliyor.

Hastane kalış süresi boyunca önce gizlilikle not almaya başlayan sözde hastalar, sonrasında kimsenin sorun etmediğini farkedince açık açık personel ve hastaların davranışlarını not etmeye başlamışlar. Hastane kayıtlarında hemşirelerden birinin bunu 'yazma davranışı' olarak nitelendirdiğini ve patolojik olarak değerlendirildiğini görüyoruz. Yazıda sözde hastaların davranışlarının her ne kadar olağan da olsa patolojik olarak nitelendirilmesindeki sakıncalar tartışılıyor.

Yazıda ilginç olduğu vurgulanan konulardan biride psikiyatri servislerindeki hastaların, 'sözde hastalar'ın gerçekten hasta olmadıklarını farketmeleri. İlk üç hastanedeki 118 hastanın 35'i sözde hastaların hasta olmadıklarını farketmiş. Gazeteci, müfettiş, profesör (not alma davranışına vurgu yaparak) vb.

Merhaba

Acil servislerimizde nadiren de olsa görebileceğimiz ve hızlı şekilde müdahale edilmesi gereken bir göz acilinden bahsetmek istiyorum. Birkaç özel durumda hızlıca müdahale edilmesi hastanın gözünü kaybetmesini engelleyebilir, bunlardan biri de orbital kompartman sendromu (OKS). Bu yazıda orbital kompartam sendromu ve  acil tıp doktorlarının yetkin olması gereken müdahalelerden biri olan lateral kantatomi işleminden bahsedeceğim.

Orbital Kompartman Sendromu

Künt fasial travmalar sonrasında orbital kanamalar ortaya çıkabilir. Bu kanamalar lokalizasyonuna göre preseptal ve postseptal olarak sınıflandırılır. Preseptal kanamalar genellikle iyi seyirlidir ve görme üzerine kalıcı bir hasar bırakmazlar. Postseptal kanamalar ise glob posteriorundaki potansiyel alanda giderek büyüyerek basınç artışına neden olabilir. Glob, artan basıncın etkisi ile öne doğru itilir ve göz kapakları ile sınırlanan alan içerisinde sıkışır. Göz içi basınç artmaya başlar.

Acil servislerde göz içi basınç ölçümü için tonometri cihazları bulunmalı ve fasial travma hastalarında ölçüm yapılmalı ve dökümante edilmelidir.

Normal göz içi basıncı 12-22mmHg arasındadır. Orbital kompartman sendromunda bu değer 30mmHg'nın üzerine çıkar.

İntraorbital basıncın hızla artması ve arteryal basıncın üzerine çıkması sonucunda dolaşım bozulur veorbital sinir ve retinada iskemi gelişir. . İntraorbital basınç 40 mm Hg üzerine çıktığında lateral kantatomi ve kantoliz endikasyonu vardır.

Orbital kompartman sendromu tanısı klinik olarak konur, özellikle basınç 40mmHg üzerinde ise tanıyı doğrulamak için orbital bt çekilmesi ile zaman kaybedilmemelidir. Görme kaybı, artmış göz içi basıncı, proptozis, oftalmopleji, gözün retropulsiyona direnç göstermesi ve göz kapaklarının sert ve gergin olması OKS'nun klinik bulgularıdır.

OKS'den şüphelenildiğinde göz hastalıklarına konsültasyon önemlidir ancak kısa sürede kalıcı görme kaybı yaşanabileceği için müdahale acil servis hekimleri tarafından yapılmalıdır.

Lateral Kantatomi ve Kantoliz

Ekipman: Cilt antiseptiği, Lokal anestezik ilaç ve şırınga, düz hemostat forseps, cerrahi makas.

Prosedür

* Hastaya işlem hakkında bilgi verilir ve onam alınır.* Tercihen prosedürel sedo-analjezi önerilir.* Cilt antisepsisi sağlanır.* Lokal anestezik madde lateral kantus bölgesine enjekte edilir.

* Düz hemostat forseps ile lateral kantus 1 dakika boyunca sıkıştırılır. Bu işlem kanamayı azaltmak için önemlidir.

* Hemostat forsepsi ile baskı uygulanan hat üzerinden cerrahi makas ile tam kat kesilir. * Kesinin uzunluğu 1-2 cm kadar olmalıdır.

* Kesi sonrasında serbestleşen alt göz kapağı forseps ile tutulur ve ön-aşağıa doğru retrakte edilir. * Bu sayede lateral kantal ligamana ulaşılır. Bu ligamanın inferior ve superior krusları bulunur. * Genellikle inferior krusun kesilmesi orbital basıncın...

COVID-19’u tedavi etmek, ciddi hastalığa ilerlemesini önlemek ve bulaşı engellemek için oral antivirallere acilen ihtiyaç var. Aşıların çok konuşulduğu pandeminin bu döneminde dikkat çeken bir gelişme oldu. Son günlerde kendisinden sıkça bahsettiren Molnupiravir’in COVID-19 tedavisindeki güvenirliğini, tolere edilebilirliğini ve antiviral etkinliğini değerlendiren bir Faz 2a çalışmasının sonuçları açıklandı.​1​ ( ClinicalTrials.gov NCT04405570 ).  

Bu yazıda bu çalışmayı​1​, konu ile ilgili diğer bir kaç çalışma ile beraber özetlemeye çalışacağım. Faydalı olmasını temenni ederim.

Klinik çalışmalar, yüksek direnç bariyerine sahip SARS-CoV-2 dahil olmak üzere koronavirüslere karşı geniş spektrumlu antiviral aktiviteyi ortaya koymaktadır.​2,3​ , Molnupiravir tedavisi ve profilaksisinin virüs replikasyonunu ve patogenezini azalttığı görülmüş.​4,5​ Sonuçta bu tedavinin bulaşı engelleyebileceği tespit edilmiş.​6​ Hipotezler, molnupiravirin nazofaringeal sürüntülerde SARS-CoV-2 virüsünün temizlenmesine kadar geçen süreyi azaltacağını ve semptomatik SARS-CoV-2 ile enfekte yetişkinlerde güvenli ve iyi tolere edileceğini içermektedir. 

Katılımcılar 200, 400, 800 mg molnupiravir ve plaseboyla tedavi edilmiş.(Tablo-1)

Tablo-1

Bulaşıcı SARS-CoV-2 Virüsünün İzolasyonu

Virüs, başlangıçta nazofaringeal sürüntülerin %43.5'inden (74/170) izole edilmiş.(Şekil-2 ve Tablo-2a) 3üncü günde, bulaşıcı virüs izolasyonu, plasebo uygulanan katılımcıların %16.7'si (9/54) ile karşılaştırıldığında, 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcıların %1.9'unda (1/53) önemli ölçüde azaldığı görülmüş (p = 0.02). Plasebo alıcılarının %11,1'ine (6/54) kıyasla, bu gruplarda 0 virüs izole edilmiş (sırasıyla 0/42 ve 0/53). 400 ve 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcılarda bulaşıcı virüs izolasyonu 5.günde azalmış.(p = 0.03) Bulaşıcı virüsü olan katılımcıların oranı, 400 ve 800 mg molnupiravir tedavisinde 200 mg molnupiravir ve plaseboya kıyasla önemli ölçüde daha düşük olduğu tespit edilmiş.(p-değerleri = 0.010 ve 0.003; Tablo-2)

Tablo-2

 

Şekil-2a

SARS-CoV-2 Viral RNA'dan Temizlenme Zamanı

Nazofaringeal sürüntülerde viral RNA'nın temizlenmesine kadar geçen süre, bu çalışmanın birincil son noktası olarak alınmış ve 800 mg molnupiravir alan katılımcılarda, plasebo uygulananlara kıyasla önemli ölçüde azaldığı tespit edilmiş.(p-değeri = 0.013; Tablo-2 ve Şekil-2b) 800 mg molnupiravir ve plasebo arasında viral RNA'nın temizlenmesine kadar geçen süredeki azalma daha büyük ve anlamlı kalmış.(p-değeri = 0,001) Çalışmanın sonunda SARS-CoV-2 negatifliğine ulaşan katılımcıların oranı da 800 mg molnupiravir (%92.5) uygulananlarda daha yüksek olduğu görülmüş( bu oran 200 ve 400 mg molnupiravir ve plasebo için sırasıyla %91,3, %78,7 ve %80,3).

Şekil-2b

SARS-CoV-2 Viral Yükte Başlangıç ​​Düzeyinden Değişim

Viral RNA'daki düşüş, 800 mg molnupiravir alan grupta daha fazla olduğu tespit edilmiş.(Tablo-2 ve Şekil-2c) 800 mg molnupiravir uygulanan katılımcılar için,

Giriş

FDA 11 Aralık 2020'de, COVID-19'u önlemek için BioNTech (BNT162b2) aşısına, 21 gün arayla 2 doz olacak şeklinde Acil Kullanım İzni verdi​1​. Bu yazıda BioNTech sonrası görülebilecek yan etkileri ve komplikasyonları yapılmış çalışmalar ışığında derledim. Sporadik olgu sunumlarından ziyade orjinal çalışmaları dikkate almaya çalıştım. İyi okumalar…

Her terapötik, iyileştirici, profilaktik ve önleyici ilaçlar gibi aşılar da güvenlik profilinin ve fayda/risk oranının sıkı bir şekilde izlenmesi için ön çalışmalara tabidir. Bu, sağlıklı deneklere uygulanan aşılar için daha da geçerlidir. mRNA aşı geliştirme ve üretim süreci, toksik kimyasallar veya hücre kültürü gerektirmez. Üretim süresi kısadır ve çok düşük mikroorganizma kontaminasyonu riski barındırır​2​.

BioNTech sonrası yan etkiler

BioNTech sonrası yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde kısa süreli, hafif ila orta şiddette ağrı, kızarıklık şişlik ile karakterizedir​3​. Aşının yapıldığı kolda ilk 7 gün içinde ortaya çıkması beklenir. Vücudun geri kalanına ise yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme, ateş, mide bulantısı görülebilir​4​

Bugüne kadar mRNA aşıları güvenli bir aşı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çalışmalar, COVID-19 mRNA aşısının uygulanmasından sonra en sık bildirilen sistemik etkilerin yorgunluk ve baş ağrısı olduğunu, ancak plasebo alan hastalarda da yorgunluk ve baş ağrısı varlığını göstermiştir​2​.

Alerjik reaksiyonlar

COVID-19 mRNA aşılarına karşı anafilaksinin, büyük ölçüde alerji öyküsü olan bireylerde olmak üzere, milyon doz başına 2.5-11.1 vaka oranında olduğu tahmin edilmektedir​2​. ABD’de 23 Aralık 2020 tarihine kadar yapılmış 1.893.360 ilk doz BioNTech COVID-19 aşısı sonrası 4.393 (%0,2) yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında, anafilaksi de dahil olmak üzere 175 olası ciddi alerjik reaksiyon vakası raporlanmıştır. Hastalar incelendiğinde 7 tanesinde anafilaksi öyküsü, 17’sinde de belgelenmiş bir alerji veya alerjik reaksiyon öyküsü olmak üzere toplam 21 vaka anafilaksi olarak kabul edilmiştir (uygulanan milyon doz başına oran 11.1)​1​.

Myokardit

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre, miyokardit/perikardit oranları, 12 ila 39 yaş arasındaki bireylerde milyon doz ikinci mRNA aşısı başına yaklaşık 12.6 vakadır. Ancak, bildirimleri kabul eden Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi beyana dayalıdır. Güvenlik sinyali algılama ve hipotez oluşturma sistemidir. Bir aşının olumsuz olaya neden olup olmadığını kesinleştirmek için kullanılamaz​5​.

Vakalar için kesin etiyolojiler tanımlanamazken, aşının yapılmış olması ve diğer nedenlerin yokluğu arasındaki ilişki, aşının, muhtemelen bu nadir olayların tetikleyicisi olduğunu düşündürmektedir​6​. Tarihsel olarak, aşılama sonrası miyokardit, özellikle çiçek hastalığı, grip, hepatit B aşılarından sonra da nadir görülen bir advers olay olarak rapor edilmiştir​5​ . Bağışıklamalara verilen sistemik inflamatuar yanıtın miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyona yol açabileceği varsayılmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu çok daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon insidansı ile ilişkiliyken aşıya bağlı bu bulguların nadir olduğunu vurgulamak gerekir​6​.

Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi 2011 ve 2015 yılları arasındaki toplam 357.188 olayın incelendiği verilerinin analizi sonucunda 199 miyokardit ve perikardit vakasının bulunduğunu raporlamıştır. Geçmişte miyokardit ve perikardit ile beklenen güçlü korelasyon yalnızca çiçek aşısında ortaya çıkmıştır​7​. Başka bir çalışma, toplu aşılama ortamında, BioNTech’in, incelenen yan etkilerin çoğu için, yüksek bir risk ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Aşı, 100.000 kişi başına 1 ila 5 miyokardit riski ile ilişkilendirilmiştir. Potansiyel advers olay ve diğer birçok ciddi r...

Supraventriküler Taşikardi (SVT)

SVT erişkin ve pediyatrik popülasyonda yaygın olarak görülmektedir. SVT’nin erişkin hastayı içeren daha geniş özetine buradan ulaşabilirsiniz.

SVT, pediatrik popülasyonda görülen en yaygın aritmidir ve pediatrik aritmilerin %90'ından fazlasını oluşturur. SVT ile başvuran çocukların:

* Yarısının alta yatan hastalığı çıkmayacaktır.* ¼’ünde WPW çıkacaktır.* Neredeyse ¼’ünde konjenital kalp hastalığı çıkacaktır.

Pediyatrik popülasyondaki özellikler

* Hızlı, düzenli, genellikle dar (<80 ms) kompleks taşikardi:

- İnfantlarda 220-320 vuru/dk.

- Daha büyük çocuklarda 150-250 vuru/dk.

* P dalgası genellikle görünmezdir veya görünürse aksı anormaldir ve QRS kompleksinden önce veya sonra gelebilir (retrograd P dalgaları)* %90'ı re-entran tiptedir.

~250 vuru/dk SVT (V1'deki RSR' paterni çocuklarda normal bir bulgudur). Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Klinik önemi

SVT bebeklerde 12-24 saat süreyle iyi tolere edilebilir.

* Konjestif kalp yetmezliği sonradan sinirlilik, zayıf perfüzyon, solukluk, yetersiz beslenme ve ardından hızlı kötüleşme ile kendini gösterir.* Pediyatrik hastalardaki geniş kompleks taşikardilerin >%95'inin VT değil aberran iletili SVT olduğuna dikkat edin:

- Dal bloklu SVT (önceden var olan konjenital kalp hastalığında).

- Aksesuar yolak re-entran taşikardi.

AV blok varlığı, AV düğümü içeren tüm re-entran taşikardileri kesecektir; dolayısıyla, adenozin (AV iletiyi geçici olarak bloke eder) bu ritimlerde işe yarar. Çeşitli atriyal ritimler; atriyal flutter, atriyal fibrilasyon ve sinoatriyal nod re-entran taşikardi de re-entran SVT'nin alt grubu olarak kabul edilir. Bunlar adenozine yanıt vermez, ancak ventriküler hızın geçici olarak yavaşlaması, atriyal aktiviteyi ve dolayısıyla SVT'nin altta yatan nedenini ortaya çıkartabilir. Bu nedenle, eş zamanlı ritim kaydı gerekir.

Yönetim

SVT'de ve konversiyon sonrası 12 derivasyonlu EKG gereklidir. Manevralar esnasında ritim kaydı ile monitorize edin - bu belirsiz vakalarda altta yatan ritmin daha sonradan değerlendirilmesine olanak verir.

* Akut tedavi : AV düğüm yavaşlamasını sağlamayı hedefleyin.

Vagal manevralar

* Bebekler : 10 dakikaya kadar yüze yerleştirilen buz artı su dolu torba - sıklıkla etkili.

* Daha büyük çocuklar : karotis sinüs masajı, valsalva manevrası (30-60 saniye), derin inspirasyon/öksürük/öğürme refleksi, baş aşağı durma.

Adenozin

* AV düğüm üzerinden re-entry yolağını kesintiye uğratarak geçici AV düğüm blokajına yol açar.* Yarı ömrü < 10 sn.* Flushing ve bronkospazm yan etkileri kısa sürelidir. * Geniş bir damardan hızla 100 mcg/kg verin. 250 mcg/kg ile 2 dakika sonra tekrar edin. * Maksimum toplam doz 12 mg.

Kardiyoversiyon

Sedasyon veya anestezi gerektirecek kadar bilinci açık olan, stabil olmayan SVT'de bir çocuğa acil serviste kardiyoversiyon yaparken çok dikkatli olun.

Anestezi ile "SVT stresi altındaki" miyokardiyumda hızlı kötüleşme meydana gelebilir.

Acil tıp olağanüstü kapsayıcılığıyla neredeyse bütün fizik muayene unsurlarının kullanılabileceği bir alandır. Genelde yoğunluk ve kaos nedeniyle hızlı, net ve hedefe yönelik muayene ile tetkiklerin kullanılmasını gerektirse de “acil serviste yapılamaz” denilebilecek bir fizik muayene yöntemini hayal etmekte zorlanırız. Fizik muayene, her doktorun kendi pratiğine göre, muhakkak yapılması gerekenlere ilave olarak zenginleştirilebilir. Bimanuel pelvik muayene ise gerek uygun ortam koşullarının olmayışı gerek bu konuda yeterli pratiğe sahip olunmayışı nedeniyle uygulanabilirliği daha az olan fizik muayenelerden biridir.

Peki gerçekten gerekli midir? Ne kadar gereklidir?

Sürekli yeni tetkiklerin değerinin araştırıldığı ve tartışıldığı güncel tıp literatüründe, bir fizik muayene metodunun değerinin araştırılmakta olması özellikle ilgi çekici. Bu yazıda pelvik muayene hakkında genel bilgileri ve ilgili literatürde tartışmalı noktaları bulabilirsiniz. 

Nasıl Uygulanır?

Pelvik muayene esas olarak eksternal genital yapıların inspeksiyonu, spekulum muayenesi, bimanuel pelvik muayene ve rektovajinal muayene komponentlerini içermektedir. Hasta öncelikle yarı oturur veya tam litotomi pozisyonuna alınır. Eğer uygun koşullar yoksa hasta sedyede supin yatırılıp ayaklar sedye yanlarına konulan sandalyelere yerleştirilebilir.

Eksternal genital yapıların inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. Eksternal labia, klitoris ve perineum yapılarının inspeksiyonu ardından labia minora, uretral açılma ve vajinal açılma kontrol edilir. Skene bezi kontrol edilir ve eğer herhangi bir akıntı varsa smear alınır, aynı şekilde Bartholin bezleri kontrol edilir ve akıntı varsa smear alınır. Anterior ve posterior vajinal duvarlarda herhangi bir yara, şişlik olup olmadığı kontrol edilir.

Spekulum muayenesinde, spekulum kapalı olarak yerleştirilir, horizontal düzleme döndürülür ve açılır. Vajinal duvarlarda herhangi bir inflamasyon bulgusu, ülser, akıntı, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Serviks görüntüsünün sağlandığı noktada spekulum kilitlenir. Serviksin rengi, pozisyonu, akıntı olup olmadığı kontrol edilir. Servikal ostan herhangi bir akıntı olması durumunda smear ve kültür için örnek alınır.

Bimanuel pelvik muayenede ise bir el alt abdomene yerleştirilir. Abdominal bölgedeki elin 2 parmağı ile labilar ayrılır. Diğer elin ikinci ve üçüncü parmağı ise vajinadan pelvik bölgeye yerleştirilir. Servikse ulaşana kadar parmaklar ilerletilir. Ve iki el arasında palpasyon ile uterusun hacmi, şekli, konumu, sertliği, mobilitesi ve hassasiyeti değerlendirilir. Bilateral adneksiyel yapılar da aynı şekilde değerlendirilir. Serviksin harekete duyarlılığına bakılır.

Rektovajinal muayene, bimanuel muayenede şüpheli bir bulgu varlığında yapılır. Bir elin ikinci parmağı vajinaya, üçüncü parmağı rektuma yerleştirilir. Uterus ve serviksin posterioru değerlendirilir. Rektovajinal duvarda herhangi bir kitle, şişlik vb. anormallik olup olmadığı kontrol edilir.

Endikasyonları

Ağustos 2019’da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada’nın (SOGC), pelvik muayene endikasyonları ile ilgili görüşlerine göre, herhangi bir jinekolojik şikayetle başvuran, semptomatik tüm kadın hastalarda rutin pelvik muayene önerilmektedir. Ancak bu kılavuzda da bahsedildiği gibi, servikal kanser sitoloji taraması için spekulum muayenesi dışında pelvik muayenenin herhangi bir bileşeninin diğer endikasyonlar için rutin kullanımı yeterli çalışma ile desteklenmemektedir. Öneriler yalnızca uzman görüşüne ve düşük kanıt düzeylerine dayalı olarak yapılmaktadır.

SOGC’nin acilcileri ilgilendirecek önerileri ise şu şekilde;

Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık.

Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2'ye ayrılır.

Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu

Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır​1​.

Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır.

Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1'er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)2 oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır.

Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir​1​.

Tablo-1. Kimyasal koroziv ajanlar ve topikal tedavileri

Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon

Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir?