COVID-19'un hayatımıza girişi hızlı oldu ama hayatımızdan çıkışı bu kadar hızlı olacak gibi görünmüyor. Hastalığa yakalanmak yetmiyormuş gibi hastalık sonrası devam ettiği tespit edilen semptomlar, sendromlar, hastalıklar herkesi endişelendiriyor. Bu hastalık sonrası kendini koşu bandı üzerinde hisseden sadece ben miyim bilmiyorum. Gidiyorum gidiyorum; ama hala aynı yerdeyim. COVID-19 ile alakalı her gün yeni bir şey (yeni semptom, kısa&uzun dönem yan etki vb) öğrendikçe bu duygu eskimeyecek sanırım. Bugün sizlere COVID-19'dan önce çok da aklımıza gelmeyen, genelde endişeli genç kadınlarda gözlendiği, otonomik nedenlere bağlı geliştiği düşünülen bir hastalıktan Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu (POTS)' ndan bahsedeceğim. İyi okumalar dilerim.

POTS

Normalde sağlıklı insanlarda ayağa kalktıktan sonra ortalama 500 cc kadar kan torakstan alt ekstremitelere ve mezenterik bölgeye doğru göç eder. Bu hareket sonrasında kan basıncında ve kardiyak dolumda geçici bir azalma gözlenir. Bu azalma baroreseptörleri uyarır ve kompansatuar sempatik aktivite devreye girerek kalp hızında artışa ve sistemik vazokonstrüksiyonun gelişmesine neden olur. Bunun sonucunda kalp hızında 10-20 atım/dk artış ile sistolik kan basıncında da minimal değişiklikler ve diyastolik kan basıncında da 5-10 mmHg artış gözlenebilir. Bu fizyolojik adaptasyon mekanizmasında bozukluk olursa ortostatik hipotansiyon, otonomik yetersizlik ya da POTS gözlenir.​1​İlk bakışta ortostatik hipotasiyon ile benzer gibi gözükse de POTS; sıklıkla terleme, titreme, aksiyete, egzersiz intoleransı, çarpıntı ve presenkop gibi ortostatik yetersizlik semptomları ile kendini gösteren bir otonomik bozukluktur. POTS, hasta ayağa kalktığında kalp hızında 30 atım/dk üzerinde bir artış ya da kalp hızının 120 atım/dk üzerine çıkış gözlenmesi olarak tanımlanır. Ortostatik hipotansiyon ise ayakta iken kan basıncının 10-20 mmHg’dan daha fazla düşmesidir.

COVID-19 POTS ilişkisi

Henüz emin olmamakla birlikte, COVID-19 sonrası POTS'a neden olabilecek patofizyolojik mekanizmalar:- Genel olarak POTS'un viral enfeksiyon veya ameliyatlardan sonra gözlendiğini gösteren çalışmalar mevcut.​2​ - Ateş, iştahsızlık, bulantı, aşırı gece terlemesi ve uzun süreli yatak istirahati, kan volümününün azalmasına ve kardiyak sempatik noradrenerjik sistemin aktivitesinin artması klinik belirtilerle beraber bir kısır döngünün oluşmasına neden olabilir. Bu durumu "Grinch kalbi" deniyormuş.- İkinci olarak, ekstrakardiyak postganglionik nöronların enfekte olması mezenterik vazokonstriksiyonun bozulmasına neden olabilir.- Üçüncü olarak, COVID-19 beyin sapına saldırarak ve medüller merkezlerin fonksiyonunu bozarak değiştirebilir, takotsubo kardiyopatisine benzer bir şekilde artan merkezi sempatik çıkışlara neden olabilir.​3​- Son olarak, otoimmünite. Hastalıkla mücadele sırasında, virüse karşı üretilen bazı antikorların çapraz reaksiyona girmesi, kalp atış hızını ve kan basıncını düzenleyen otonom sinir sistemine zarar vermesine bağlı olduğu düşünülüyor. Enfeksiyon sonrası POTS, COVID-19'a özgü birşey değildir. Lyme hastalığı ve Epstein Barr Virüs enfeksiyonu sonrasında da bildirilen vakalar mevcut. ​4​NOT: Elimizde yeterli bir çalışma olmadığı için COVID-19'un POTS'u diğer enfeksiyonlardan daha mı çok; yoksa daha mı az etkilediğini de bilmiyoruz.

Kimlerden şüphelenelim?

COVID-19 geçirdikten sonra iyileşen kişilerde aşağıdaki şikayetlerin gözlenmesi halinde POTS'u akla getirmeliyiz: 

* Düşük yoğunluktaki egzersizler sırasında taşikardisi gelişenler* Geçmeyen aşırı yorgunluk hissi* Baş dönmesi* Mide bulantısı ve kusma* Beyinde karıncalanma hissi, odaklanmada zorlanma* Bacaklarda güçsüzlük ve renk değişikli...

Genel bilgiler​1,2​

* Obezite, çoktandır kronik bir hastalık olarak kabul edilmekte ve giderek artan prevalansıyla ciddiyetini korumaktadır.* Obeziteyi vücut kitle endeksinin > 30 kg/m2 olması olarak tanımlasak da Obezite Tıbbı Derneği obeziteyi “Vücut yağındaki artışın, adipoz doku disfonksiyonunu ve anormal yağ kütlesi fiziksel kuvvetlerini kolaylaştırdığı, olumsuz metabolik, biyomekanik ve psikososyal sağlık sonuçlarına yol açan, kronik, tekrarlayıcı ve psikososyal çok faktörlü, nöro-davranışsal bir hastalık” olarak tanımlamış.* ABD’lilerin yaklaşık %35’i kilolu, %25’i obez, %5’i ise morbid obez.* Obez hastaların artmış motorlu taşıt kazası riskine sahip olup olmadığı net değilse de, uyku apnesinin taşıt kazaları için artmış risk ile ilişkili olduğu biliniyor. Obezite ve uyku apnesi aynı şey diyemeyiz ancak uyku apnesi olanların %70’inin obez ve obez kişilerin de %40’ında uyku apnesi olduğunu göz önünde bulundurursak, aralarında güçlü bir korelasyon var diyebiliriz.* Vücut kitle indeksi (VKİ), travmayı takiben mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü.* Obezitenin yaralanma ciddiyeti, hastane kalış süresi, yoğun bakım yatışı, çeşitli yaralanma paterni, komplikasyon sıklığı ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş.* Komplikasyonlara bakacak olursak, obezitenin ciddi künt travmayı takiben artmış mortalite, pulmoner komplikasyonlar ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olduğu görülmüş.

Hastanın değerlendirilmesi

Klinik değerlendirme ile ilgili zorluklar​3​ :

* Cilt kıvrımları penetran yaralanmaları maskeleyebilir.* Oskültasyon ile pnömotoraksın saptanması zordur* Batın ve kemiklerde hassasiyeti değerlendirmek zordur.* Deformiteleri palpe etmek zor olabilir.* Sfingomanometre kaf boyutundan ötürü kan basıncı doğru ölçülemeyebilir.* Kütük çevirme bakısı zordur.* Hastaların bilgisayarlı tomografi görüntülenmesi hem mevcut cihazın kilo limitleri sebebiyle, hem de hastanın görüntüleme fasilitelerine transferi açısından zor olabilir.* FAST, travma hastalarında, özellikle de hasta anstabilse, transfer gerektirmemesi sebebiyle avantajlı olmakla birlikte, obez hastalarda duyarlılığı düşük ve yanlış sonuçlar verebilir, yağ dokusu görüntüsü hematom/pıhtılaşmış kan koleksiyonu ile karışabilir.* X-rayde mediasten geniş görülebilir.

Resüsitasyon

* Bu hastalarda ilk öncelik, hava yolunun güvenliği olmalıdır.* Standart yaklaşıma ek olarak, obezite ve uyku apne sendromunun bu hastalarda zor havayolu için risk faktörü olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu hastalarda başarılı bir endotrakeal entübasyon için öneriler :

* Havayolunun entübasyon zorluğu açısından değerlendirilmesi.* Kısa saplı laringoskop kullanılması.* Laringeal maske havayolu (LMA), buji, kombitüp bulundurulması.* Fiberoptik bronkoskop ve video laringoskopun hazır bulundurulması.* Mukozal konjesyondan ötürü nazal entübasyondan kaçınılması.* Ciddi obez hastalar entübasyon sırasında 1 dakikadan daha kısa sürede desatüre olabilirler ve supin pozisyonda indüksiyonu takiben end-ekspitatuvar volüm %69 düşer. Hızlı desatürasyonun sebebi fonksiyonel rezerv kapasitede düşüştür.* Pre oksijenasyon süresince 10 cm H2O pozitif end-ekspitatuvar basınç (PEEP) kullanılması oksijenlenmeyi arttırır ve güvenli apne süresini ortalama 1 dakika uzatır.* Obez hastalarda preoksijenasyon için yüksek akımlı nazal kanül kullanılabilir. Apne süresinde de apneik oksijenasyona olanak verir.* 30 derece ters trendelenburg poziyonu veya 25 derece baş yukarı pozisyonu ile yapılan preoksijenizasyon morbid obez hastalarda PaO2’yi ve güvenli apne süresini iyileştirir.* Hastanın pozisyonu eksternal odituvar meatus ve sternal çentik aynı horizontal eksende hizalanacak şekilde olmalıdır.* Spinal yaralanmanın dışlandığı hastalarda omuzların altına yükseklik konması,

COVID-19’un çocuklarda yol açtığı sistemik tablolar erken tanı konulmadığında ölümlere yol açabilmektedir. Nisan 2020’de İngiltere’de ilk tanımlandıktan sonra Avrupa ve Amerika’da da benzer vakalar bildirildi​1,2​. Bu çocukların çoğunda PCR testi veya antikorlar pozitif saptanmış ve COVID-19 ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte yayınlarda çeşitli kardiyak tutulumlar rapor edilmiştir. Bu tutulumlar hastalığın seyrine etki edebilmektedir.

Bu yazımda COVİD-19’un pediatrik vakalarda sebep olduğu kardiyak tutulumu, takip ve tedavisini paylaşacağım. Pediatrik COVİD-19 yazı serisinde derlediğim diğer yazılarıma buradan ulaşabilirsiniz. İstifadeli okumalar dilerim.

COVID-19 Hastalarında Akut Miyokardit

COVID 19 hastalığı çocuklarda genellikle hafif solunum yolu semptomları ile seyretmektedir​3​. Diğer viral etkenlerde olduğu gibi COVID 19 da miyokardit tablosuna yol açma potansiyeline sahiptir. Erişkinlerin aksine sol ventrikül disfonksiyonu ile seyreden COVID-19 enfeksiyonuna bağlı akut fulminan miyokardit vakaları nadiren görülmektedir​4​. Akut miyokardit tablosu ile gelen COVID-19 hastalarında yaklaşım klasik diğer viral miyokarditlerden farklı değildir. Miyokarditin ağırlık derecesine göre semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Son zamanlarda nadir vakalar şeklinde akut fulminan miyokardit tabloları bildirilmiş olup bu hastalar yoğun bakım servislerinde tedavi gerektirmiştir. Bu hastalarda solunum semptomları gelişmeden akut miyokardit tablosu gelişmektedir​5–8​. Bu vakaların hepsinde ciddi sol ventrikül yetmezliği gelişmiş ve çeşitli inotrop tedavilerin yanında intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve steroid tedavileri almışlardır.

Literatürde sunulan akut fulminan miyakorditli vakalarda göğüs ağrısı, ateş, çarpıntı, halsizlik, solukluk şikayetleri ile başvuran adolesanlar olduğu gibi, ateş kusma, solukluk, hızlı soluk alıp verme, emmede azalma şikayetleri ile başvuran infantlar da görülebilmektedir. COVID-19 hastalığına bağlı miyokarditin prevelansı henüz bilinmemektedir. Akut miyokardit vakalarında her türlü ritim bozukuluğu görülebilmektedir. Kohli ve ark.’larının sunduğu bir olguda atrial fibrilasyon gelişmiş olup kardiyoversiyon gereksinimi doğmuştur ​6​. Kesici ve ark.’larının yayınladığı fatal seyreden fulminan miyokarditli bir infantta extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) uygulanmış ancak hasta kaybedilmiştir​6​. Tseng ve ark.’larının sunduğu sustain ventriküler taşikardi gelişen bir hastada ECMO uygulanmıştır​9​. Sunulan vakalar fulminan seyirli olup bu durum aslında diğer viral miyokarditlerde sıkça rastlanılan bir durum değildir. Bunun nedeni net şekilde hala aydınlatılamamıştır. Bu nedenle çocuklarda ateş ile başlayıp hızla şok tablosu gelişen, ateş ve solunum yolu belirtileri olmadan malign aritmi gelişen hastalarda COVID-19 hastalığına bağlı akut miyokardit akılda tutulmalıdır.

Kalp Tutulumunda Takip​10–12​

* Ekokardiyografi: Hastaneye yatırılan çoklu sistem tutulumlu pediatrik hastalarda ventriküler disfonksiyon veya koroner arter dilatasyonu varsa taburculuktan önce veya 5-7. günde ekokardiyografi (EKO) tekrarlanmalıdır. İlk yapılan EKO normal ise 7-10. günde tekrarlanmalıdır. Taburculuktan sonra 7-10. gün, 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonra EKO tekrarı önerilmektedir

* Elektrokardiyografi: Yatan hastalarda 48 saat arayla elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. 1. derece AV blok varsa devamlı telemetri ile takip önerilmektedir. Taburculuktan sonra 7-10. günde 1. derece AV blok veya aritmi varsa holter EKG önerilir. 4-6 hafta ve 4-6 ay sonra EKG tekrarı aritmi veya 1. derece AV blok varsa holter EKG önerilir. 4-6 ay sonra eğer hastada aritmi devam ediyorsa veya ilk tan...

60 yaşında erkek hasta, son haftalarda halsiz hissetme ve ateş yüksekliği ile başvurdu. Ara ara olan öksürük, gece terlemesi ve son üç haftada belirgin kilo kaybı olan hastanızda tüberkülozdan şüphelendiniz. Tanı sürecinde hastayı nasıl izole edersiniz? Tedaviyi hangi noktada başlarsınız?

46 yaşında kadın hasta, geçen hafta akciğer tüberkülozu tanısıyla tedaviye başlandığını ve bulantı şikayetiyle gittiği merkezde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme saptandığını belirtti. Hangi tüberküloz ilaçlarında bu yan etkileri beklersiniz?

Bu yazıda acil servise tüberküloz düşündüren semptomlarla başvuran hastalarda tanı sürecine gidişi ve halihazırda tüberküloz tanısı almış hastalarda acil servise başvuru nedeni olabilecek konuları derlemek istedim. Keyifli okumalar!

Etken ve epidemiyoloji

Bilinen en eski hastalıklardan biri olan tüberküloz, başta akciğerler olmak üzere birçok organı etkiler. En sık etken aerobik, fakültatif, hücre içi bir etken olan ve yavaş seyir gösteren mycobacterium tuberculosis’tir. Konağın immünitesi ve yanıtına göre hastalığın klinik tablosu değişken olabilir.

T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Türkiye'de Verem Savaşı 2019 Raporu’na göre 2017 yılında 12046 TBC hastası tedaviye alınmıştır ve insidans yüz binde 14,6’dır. Hastaların %7,8'inin önceden tedavi aldığı, akciğer TBC’si olanların %66,1 oranda izlendiği ve akciğer dışı organ tutulumunun %33,9 olduğu belirtilmiştir.​1​

TBC için risk faktörleri şunlardır: yakın zamanda endemik bir bölgede bulunmak, düşük sosyoekonomik durum, evsizlik, bilinen TBC vakasıyla yakın temas, kurumsal yaşam veya yüksek riskli tesislerde çalışma (bakımevleri vb), sağlık hizmeti sağlayıcısı olma, yaşlı veya çok genç hastalar ve immünsüpresyon.​2​

Patogenez

Havada 30 dakikaya kadar kalabilen aerosoller solunduğunda bulaşan TBC, etken yüküne ve konağın immünitesine bağlı olmak üzere akciğer makrofajları tarafından yok edilmeye çalışılır. Makrofaj aktivasyonu ve T hücre birikimi ile çevrelenen etken, lenf düğümlerinde granülom (tüberkül) olarak tutulmaya çalışılır. Aynı şekilde akciğer söz konusu olduğunda Ghon kompleksi olarak bilinen odaklar oluşur.​3​ Primer TBC, enfekte hastaların %10'unda yaşamları boyunca ortaya çıkabilir ve %5'i bunu enfeksiyonun ilk 18 ayı içinde geliştirir. Primer TBC hematojen ve lenfatik yayılım gösterir ve daha yüksek oksijen içeren/kan akışı olan bölgelerde görülür (AC üst lobun apikal ve arka segmentleri, alt lobun üst segmenti, renal korteks, meninksler, uzun kemiklerin epifizleri, vertebralar). Geri kalan %90 hasta ise semptomsuzdur ve hastalık bulaşma riski bulunmaz. Gizli TBC olarak adlandırılan bu tabloda radyolojik odak ya da balgamda üreme gözlenmez, bu hastalar yaşamları boyunca reaktivasyon açısından riskli sayılır.​4​

Klinik

TBC farklı organ tutulumlarına yol açtığı için geniş bir yelpazede semptom verebilir. Yaygın başvuru nedenleri ateş, balgamlı öksürük, nefes darlığı, gece terlemeleri, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı, hemoptizi ve plöretik göğüs ağrısıdır. Öksürüğün olmaması TBC olasılığını dışlatmaz. Bir acil servis çalışmasında, vakaların sadece %64'ünde öksürük görülmüştür ve hastaların %20'sinden azı öksürüğü başlıca şikayeti olarak iletmiştir.​5​

İmmünitesi normal hastaların yaklaşık %15'i, HIV ko-enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık dörtte biri ekstra pulmoner belirtilerle başvurabilir.​6​ En sık akciğer dışı tutulum lenf bezlerinde olur, TBC lenfadeniti olan bu tablo servikal (scrofula), mediastinal ve aksiller nodlarda sık görülür ve cilde fistülize olabilir. Diğer TBC tutulumları arasında plevra, SSS, periton ve GİS, perikard,

Merhabalar...

Bu yazımda, acil serviste zamanla yarıştığımız hastalıklardan olan akut iskemik inme ile ilgili Avrupa İnme Örgütü (ESO)’nün kılavuzundan bahsedeceğim. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Akut inmeli hastalara, hızlı intravenöz tromboliz (IVT) sağlamak için, acil sevk merkezleri, birinci basamak sağlık hizmetleri, ambulans hizmetleri, acil servisler, radyologlar ve nörologlar veya inme doktoru tarafından koordine edilen inme ekipleri ile birlikte iyi işleyen bir sağlık sistemi gereklidir. İnme doktorunun optimal hasta seçimini ve hızlı karar verilmesini sağlaması gerekir, çünkü IVT inmeden hemen sonra verildiğinde daha etkilidir.

ESO (European Stroke Organisation) kılavuzları, akut iskemik inme için intravenöz tromboliz ile ilgili klinik kararlarında doktorlara yardımcı olmak için kanıta dayalı öneriler sağlar. Burada, özellikle geç zaman aralıklarında ve alteplaza kontrendikasyonu olan hastalarda, daha geniş IVT kullanımını destekleyen randomize ve gözlemsel çalışmalardan gelen tavsiyeler gözden geçirilmiş ve öneriler yapılmıştır. Literatürün sistemik incelemeleri ve meta analizleri gerçekleştirilmiştir. Mevcut kanıtların kalitesi değerlendirilmiş ve önerilerde bulunulmuştur. Yeterli kanıt olmayan durumlarda uzman fikir birliği beyanları belirtilmiştir.

İntravenöz tromboliz, akut iskemik inme hastaları için onaylanmış tek sistemik reperfüzyon tedavisidir. Semptom başlangıcından sonraki 4,5 saat içinde, akut iskemik inmeli hastalarda fonksiyonel sonucu iyileştirmek için alteplaz ile intravenöz trombolizi öneren yüksek kaliteli kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 4.5 saatten daha önce normal olarak görülen ve uykudan uyandığında akut iskemik inmeye sahip, MRI DWI-FLAIR uyumsuzluğu olan ve mekanik trombektomi planlanmayan hastalarda alteplaz ile intravenöz trombolizi öneren yüksek kaliteli kanıtlar bulunmaktadır. Bu kılavuzlar, hasta alt grupları, geç zaman aralıkları, görüntüleme seçim stratejileri, alteplaz ve tenekteplaz için göreceli ve mutlak kontrendikasyonlar hakkında daha fazla tavsiye sağlar. İntravenöz tromboliz, akut inme tedavisinin temel taşı olmaya devam etmektedir. Uygun hasta seçimi ve zamanında tedavi çok önemlidir.

 Sonuçlar

1. Başlangıçtan itibaren 4,5 saat içinde tedavi:

1.1: <4.5 saat içindeki akut iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulanması, uygulanmamasına göre, daha iyi fonksiyonel sonlanıma yol açar mı?Öneri:<4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir. Kanıt Kalitesi: Yüksek ⊕⊕⊕⊕ Öneri Gücü: Güçlü ↑↑

IVT intrakraniyal hemoraji ve erken ölüm riskini arttırır, ancak 0-4.5 saat içinde tedavi edilenler için 90 güne kadar bariz bir ölüm riski bulunmamaktadır. IVT 'nin belirli durumlarda akut inmede kullanımı hakkında süregelen tartışmalar olsa da - trombektomiden önce, laküner inmeli hastalarda ve görünür büyük arter tıkanıklığı olmayan hastalarda - kaçınılması gerektiğine dair günümüzde güçlü bir kanıt bulunmamaktadır.

2. İleri görüntüleme kullanılmadan, bilinen başlangıçtan sonraki 4,5 ila 9 saat arasında tedavi:

2.1 Düz BT ile seçilen 4,5–9 saat süreli (bilinen başlangıç ​​zamanı) akut iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulanması, uygulanmamasına göre, daha iyi fonksiyonel sonlanıma yol açar mı?Öneri: 4,5–9 saat süreli (bilinen başlangıç ​​zamanı) akut iskemik inmesi olan ve düz BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için, intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir. Kanıt Kalitesi: Orta ⊕⊕⊕Öneri&nbs...

Tanım ve Epidemiyoloji

Spontan koroner arter disseksiyonu (SCAD) akut koroner sendromun ve ani kardiyak ölümün nadir görülen ancak anjiografi yapılma sıklığı ve koroner görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesi ile daha sık karşılaşılmaya başlanan bir nedeni. Her hastalık gibi bu da primer ve sekonder olarak ikiye ayrılıyor. Primer SCAD ismiyle müsemma iken sekonder SCAD, aort kökü diseksiyonunun devamı, göğüs travmasına bağlı veya koroner anjiografinin bir komplikasyonu olarak görülebiliyor.​1​

SCAD, arter duvarının farklı tabakalarının ayrışması ve yalancı lümen oluşması ile başlıyor. Diseksiyon intima ile media arasında oluşabileceği gibi media ile adventisia tabakaları arasında da oluşabilmekte. Yalancı lümen içerisine oluşan kanama ve takibinde oluşan tromboz gerçek lümen içerisine baskı oluşturarak damarı tıkıyor (oklüzyon).

İlk SCAD vakası 1931 yılında olmak üzere günümüze kadar toplam 300 vaka bildirilmiş. Anjiografi serilerinde yapılan çalışmalarda sıklığı %0.7 ile %1.1 arasında. Ortalama görülme yaşı 30-45 ve vakaların %70den fazlası kadın. Yaklaşık %30 vaka peripartum dönemde görülüyor.

Farklı gruplarda SCAD sıklığı

Patofizyoloji

SCAD'ın patofizyolojisi henüz net olarak anlaşılamamıştır. SCAD ile birlikte gözlenen en sık patolojiler koroner aterosklerozis ve peripartum dönemde gözlenen vasküler değişiklikler olarak gözlenmiştir. Bağ doku bozuklukları, SLE vasküliti, kokain kullanımı gibi nedenlerde gözlenmekle birlikte vakaların ciddi bir kısmı idiopatik olarak sınıflandırılmıştır.​2​

Anjiografik ve otopsi serilerinde en sık tutulan damar, %60 oranla LAD olarak görülmüştür. Vakaların %20sinde birden fazla damar tutulumu gözlenmiştir.​3​

Peripartum Dönemde SCAD

Kadınlarda SCAD vakalarının 1/3'ü gebeliğin geç döneminde görülürken 2/3'ü postpartum dönemde görülmektedir. Doğum sonrası ilk 2 hafta insidansın pik yaptığı dönemdir. Hastaların %70'den fazlasında hiçbir kardiyovasküler risk faktörü bulunmamaktadır.

Peripartum dönemde görülen bu sıklığın nedeni net bir şekilde ortaya konulamamasına rağmen bazı teoriler mevcut. Gebelikte fizyolojik olarak görülen hemodinamik değişiklikler ve eosinofillerden salınan proteaz enzimlerinin litik etkisi ile ortaya çıkan intimal yırtıklar suçlanmakta. Gebelik dönemindeki hormonal değişiklikler, özellikle progesteron yüksekliğine bağlı ortaya çıkan arteriyal duvar değişikliklerinin diseksiyona yatkınlık oluşturabileceği düşünülmekte.

Gebelikte toplam kan hacmi ve kardiyak debi arttığı için diseksiyonu genişletici etkilerin artması ve bu durumun özellikle doğum esnasında en üst seviyede olması SCAD’ın postpartum 2. haftada en sık görülmesini açıklayabilir.

Koroner arter hastalığı risk faktörü bulunmayan genç kadın hastalarda, özellikle peripartum dönemde ise SCAD açısından farkındalığımızın olması ve koroner anjiografi ihtiyacı açısından kardiyoloji konsültasyonu önem teşkil etmekte.

Klinik

SCAD klinik prezentasyonu diseksiyonun koroner akımı ne kadar engellediğine bağlı olarak asemptomatikten, anstabil anjinaya ve akut miyokardiyal infarktüs ve ani kardiyak ölüme kadar değişmektedir.

Tedavi

SCAD tedavisi için spesifik bir algoritma bulunmuyor. Tedavi opsiyonları medikal tedavi, perkütan koroner anjiografi (PCİ) ve koroner arter bypass (CABG) operasyonu. Tedavi hasta özelinde spesifik olarak belirlenmelidir.

Herhangi bir kardiyak iskemi bulgusu olmayan hemodina...

Aedes Aegypti

Gelecekte 2020'li yıllar, yaşanan COVID-19 Pandemisi, depremler, ekonomik krizler, siyasal ve politik skandallar derken herhalde kriz yılları olarak hatırlanacak. Ancak tüm bunların yanında küçük ama rahatsız edici bir felaket daha vardı. Yaz kış demeden amansız sivrisinek saldırıları. Üstelik alışageldiğimiz kahverengi Culex'lerin yanında nispeten yeni bir tür olan siyah ve benekli Aedes saldırıları sanırım hepimizi canımızdan bezdirdi.

Skeeter Sendromu Nedir?

Özellikle kıyı kesimleri başta olmak üzere evlerde, balkon ve bahçelerde açık havayı zehreden nispeten yeni bir tür olan Aedes sivrisineklerin saldırısına maruz kaldık. Bir türlü görülmeyen ama vızıldayan açgözlü saldırgan sivrisinekler hortumunu (proboskis) uzatıp derileri deldi ve kanları hunharca emdi; ardında bıraktığı sıra dışı büyüklükteki papular ürtikeryel lezyonlar kaşınmaya başlayınca farkına vardık. Eğer sivrisinek sokması sonrası ciltte anormal büyüklükte şişlikler oluşuyor bazen ateş buna eşlik ediyor ama kaşıntı-kızarıklık dışında başka bulgu yoksa işte buna Skeeter Sendromu deniyor.​1​

Normalde sivrisineklerin salgılarındaki bazı proteinlere karşı çoğu insanın derisinde basit bir alerjik reaksiyon gelişir; genelde bu durum lokal küçük bir şişlik ve kızarıklık ile sınırlı kalırken bazı insanlarda biraz abartılı bir reaksiyon olabilir. Bu kaşıntılı lezyonlar tek büyük bir kabartı olabileceği gibi birçok küçük kabartı olarak da görülebilir.

Skeeter Sendromu sivrisinek sokmasına bağlı abartılı alerjik reaksiyondur​1​

Skeeter Sendromunun bilinen hayati riski ve klinik bir önemi olmadığı gibi spesifik bir tedavisi de yoktur. Çok rahatsızlık verirse topikal ya da oral antihistaminik ilaçlar kullanılabilir. Skeeter Sendromuna karşı tek çare sivrisinek sokmalarından korunmaktır.

Sivrisinek yaşam döngüsü

Sivrisinek sokmasından korunmak için de sivrisineğin yaşam döngüsünü, neden ve nasıl soktuğunu bilmek gerekiyor:  

Sivrisineğin yaşamında yaklaşık iki hafta kadar süren dört evre vardır: durgun suda geçen (i) yumurta, (ii) larva ve (iii) pupa evresi ve karada geçen (iv) erişkin evresi. Suda geçen evreler en kritik süreçtir; sivrisinek bu süreçleri yaşam alanımızın 50-100 metre yarıçapı bir alanda eski saksılar, lastikler teneke kutular, çukurlar vb toplanan her türlü durgun su birikintisinde geçirir.

Sonrasında erişkin hale gelen dişi sivrisinek yumurtalarını olgunlaştırabilmek için demire ihtiyaç duyar ve bu demir ihtiyacını memeli kanındaki Hemoglobin ve Transferrin proteinlerinden elde eder.​​2​

Dişi sivrisinek proboskis denen evrimleşmiş ağız ve burun ortak hortumunun yapısında gelişmiş koku reseptörlerini kullanarak avlarının kokusunu karanlıkta bile bulabilir. Özellikle parfüm, ter asiti ve nefesteki karbondioksit kokuları sivrisineği çeker; bu şekilde sivrisinek cilde yaklaşır ve konar.

Sivrisinek proboskisi ile cildi delip kılcal kan damarlara ulaşır. Bu delme ve emme işlemi olağanüstü gelişmiş bir doğal biyomikroelektromekanik sistemdir.​3​ Acil serviste damar yolu açarken kullandığımız kateter mantığı ile sivrisinek proboskisin sivri ucu ile cildi deler, sert kısmı geri çekerken burna benzer esnek kısım kılcal damarın içine yerleştirir. Bu da gösteriyorki sivrisinekler doğanın minik muazzam damaryolu açıcıları, canlı kateterlerdir ve damar bulmada hiç başarısız olmazlar. Delme ve emme işleminde ağız ve burun parçalarının ortak çalışması kan emece...

Hemodiyaliz (HD) ilk kez 1945’de Alman Hekim Willem Kolff tarafından Akut Böbrek Hasarına (ABH) bağlı üremi gelişen bir hastada uygulanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonrasında kullanımı yaygınlaşmış, 60’ların başında maddi yükünden dolayı sadece seçilmiş şanslı bir azınlığa uygulanan tedavi, günümüzde ABD’de yılda 50 milyondan fazla kez uygulanır olmuştur.

Acil servislerde sık karşılaştığımız bu hasta grubunda, hemodiyalize bağlı gelişebilecek komplikasyonları tanımak ve yönetebilmek acil hekimleri için oldukça önemlidir. Bu yazıda vaka örnekleri üzerinden hemodiyaliz komplikasyonları derlenmiştir​1​. İyi okumalar….

Diyalizör reaksiyonları ve diğer alerjik reaksiyonlar

Vaka 1

HT, DM ve evre 5 KBH olan 68 yaşında kadın hastada diüretiklere rağmen sıvı yüklenmesi devam ettiğinden hemodiyalize başlanmıştır. İlk diyaliz tedavisinin 10. dakikasında hastada kaşıntı, dispne ve göğüs ağrısı gelişmiştir; ayrıca duyulabilir bir wheezing de vardır. Hastanın tansiyonu 86/50 mmHg olarak ölçülmüştür (diyaliz öncesi kan basıncı 145/90 mmHg). Hastada diyalizör reaksiyonundan şüphelenilmiştir. Bu hastanın yönetiminde uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A. Diyalize devam et ve IV antibiyotik uygula

B. Diyalize devam et ve nebülizatör ile inhaler albuterol uygula

C. Diyalize devam et ve IV steroid ve antihistaminik uygula

D. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri ver

E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme

Diyalizör reaksiyonları iki tiptir. Tip A genellikle erken tedavi döneminde, diyalizin 20-30. dakikalarında gelişir. Hastada kaşıntı, ürtiker, larinks ödemi, bronkospasm, dispne, göğüs ağrısı, kusma, hipoksi, hipotansiyon ve hatta kardiyak arrest gelişebilir. Bu durumda yapılması gereken diyalizi hemen durdurmak ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri vermemektir. Ayrıca rutin anaflaksi tedavisi uygulanır. Tip B reaksiyonlar tedavinin daha geç döneminde ortaya çıkar ve daha hafif seyreder. Göğüs ağrısı, bulantı, kusma olabilir. Semptomlar hafifse diyalize devam edilebilir ancak farklı bir diyalizöre geçmek bu hastalarda uygun olacaktır.

Diyalizör reaksiyonları, diyalizörün yapısındaki membrana veya bu membranın sterilizasyonunda kullanılan maddelere karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonudur. Eskiden sık görülen bu komplikasyon, günümüzde biyouyumlu diyalizörlerin kullanılmasıyla oldukça azalmıştır. Hipersensitivite reaksiyonları membran ve sterilizatör dışında; heparin, demir ve eritropoez-uyarıcı-ajan gibi ilaçlara karşı da gelişebilir.

Cevap 1 (açmak için tıklayın)

E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme

Diyaliz Disekilibriyum Sendromu

Vaka 2

75 yaşında bilinen HT, DM, KBH ve iskemik stroke öyküsü olan erkek hastada bulantı, iştah kaybı ve hiperkalemi nedeniyle hemodiyalize başlanıyor. Hastanın diyaliz öncesi kan tablosunda kreatinin 10,1 mg/dl, serum üre nitrojen 170 mg/dl, Na 128 mEq/L, K 7,2 mEq/L, HCO3 12 mEq/L ve glukoz 101 mg/dl. Hastaya 2 saat, kan akımı 400 ml/dk, diyalizat akımı 800 ml/dk, standart sodyum diyalizat kullanılarak, 2 Lt ultrafiltrasyon hedefi yönergesi ile diyaliz yapılıyor. Düşük etkili diyalizör kullanılıyor. Diyaliz sırasında bir problem yaşamayan hasta tedavi sonunda yeni başlayan bir baş ağrısı tarifliyor. Kan basıncı 145/96 mmHg olan hastanın diyaliz boyunca tansiyon değerinin stabil olduğu öğreniliyor. Hemen ardından nöbet geçiren hastada diyaliz durduruluyor.

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı "olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: "Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir."​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu,

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar.

Giriş

Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi.

Yöntem

Dizayn: Prospektif kohort

Hasta Alımı: Örneklem

Merkezler: Dört akademik acil servis

Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar.

Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar.

Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı.

RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

Bulgular

Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96'sında PE ve 36'sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1'de sunulmaktadır.

PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2'se sunulmaktadır.

ESN'nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87).