Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Ekim 2019’de sağlık alanında iş ortamından kaynaklanan stresin yol açtığı sorunlara yönelik bir rapor yayınlandı. Raporu Ulusal Bilimler Akademisi yayınladı. Bu raporun hazırlanmasına destek sunan pek çok kurum bulunmaktadır. Rapor, sağlık kuruluşlarının klinisyen tükenmişliğini azaltmak için sistematik bir yaklaşım kullanarak kendi müdahalelerini oluşturmasını, uygulamasını ve değerlendirmesini, tükenmişlik ve tükenmişlik riskini değerlendirmek için titiz yöntemler kullanmasını ve bunları yaparken öğrendiklerini diğer sağlık kuruluşlarıyla açık bir şekilde paylaşmalarını şiddetle tavsiye etmektedir.

Ulusal Bilimler Akademisi (The National Academy of Sciences), 1863 yılında Başkan Lincoln tarafından imzalanan bir Kongre Yasası ile Amerikan ulusuna bilim ve teknoloji ile ilgili konularda tavsiyelerde bulunmak üzere özel statüde, sivil toplum örgütü olarak kurulması benimsenmiştir. Üyeler, araştırma etkinliklerine seçkin katkılar sunmaları için akranları tarafından seçilmektedir. Bu kuruluşun sözleşmesi altında 1964 yılında Ulusal Mühendislik Akademisi ve 1970 yılında Ulusal Tıp Akademisi (National Academy of Medicine) kurulmuştur. Üç Akademi, Amerikan ulusuna nesnel, bağımsız analiz ve tavsiyeler sunmak, karmaşık sorunları çözmek ve kamusal alandaki politik kararlarda bilgilendirici olarak faaliyetler yürütmek için birlikte çalışır. Ulusal Akademiler ayrıca eğitim ve araştırmayı teşvik eder, bilgiye seçkin katkıları onaylar ve bilim, mühendislik ve tıp konularında halkın anlayışını artımayı hedefler.

Rapora Giden Süreç ve Komitenin Oluşumu

Klinisyenlerde tükenmişlik sendromunun görülmesi ve bunların sağlık hizmeti üzerine etkilerinin dökümante edilmesi uzun zamandır üzerinde çalışılan bir konudur. Giderek artan oranda veri ve bilgi, kurumları, çalışmalarını soruna sistem temelli yaklaşım yönünde geliştirmeye yöneltmiştir. Ulusal Tıp Akademisi'nin klinisyenin iyilik hali ve dayanıklılığı (resilience) için eylem birliği yönünde çalışan biriminin, başta Amerikan Tıp Dernekleri Birliği ve Mezuniyet Sonrası Eğitim Akreditasyon Kurulu ile başlattığı çalışmalar giderek gelişmiş ve bir çok kurumun desteklediği bir komitenin oluşumuna evrilmiştir.

Çalışmaların ilerlemesi sonucunda sistem temelli bir yaklaşıma ulaşmak için klinik bakım, sağlık hizmetleri sistemleri ve yönetimi, sağlık bilgi teknolojisi, sağlık hizmeti kalitesi, sağlık profesyonel eğitimi, sistem mühendisliği/organizasyon bilimi, insan-sistem entegrasyonu, insan faktörleri ve ergonomi, sağlık hizmeti politikası ve finansmanı, klinik dokümanların izlemi, tükenmişlik, araştırma metodolojisi, uygulama bilimi ve tıp etiği dahil olmak üzere geniş bir uzmanlık yelpazesine sahip bağımsız bir komite atanmıştır. Aşağıda klinisyenin tükenmişliğine karşı harekete geçmek için yapılan çalışmalara destek sağlayan kuruluşların listesi yer alıyor.

Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız.

Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9'unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.​1–3​

Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ​4,5​

Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.​6,7​

Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum.

Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik

Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar

Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite

GÖRÜNTÜLEME

1. TARAMA TEKNİĞİ

Her travma hastasının resüsitasyonunda foley kateterizasyon idrar çıkışının monitörize edilmesi için standart bir uygulamadır. Üretral meatusta kan görülmesi durumunda ise foley kateterizasyon yapılamaz ve hastada üretral yaralanma olup olmadığı gösterilmek zorundadır. Genitoüriner sistem görüntüleme yöntemleri olan retrograf üreterografi ve retrograd sistografi her acil tıp hekiminin bilmesi ve uygulayabilmesi gereken tanısal yöntemlerdir.

Alt Üriner Sistem Görüntülemesi

Genitoüriner sistem travmaları genel olarak zor tespit edilebilen sinsi bulgular verse de alt üriner sistem travmaları acil serviste hızlıca tespit edilebilir ve evalüe edilebilir. Genitoüriner sistem travmalarında alt üriner sistem yaralanmalarının tanısı ve tedavisi üst üriner sisteme göre daha önceliklidir. Tanıda öncelikle üretra yaralanması sonra mesane yaralanması ve sonrasında renal yaralanmalar incelenmelidir.

Retrograd üreterografi ve retrograde sistografi alt üriner sistem yaralanmasında kullanılacak olan tanısal yöntemlerdir. Bu çalışmalar doğru sıralama ile ve retrograde şekilde yapılmalıdır.

Retragrad Üreterografi (RUG) ve Retrograd Sistografi

Endikasyonlar

Üretra bütünlüğünün bozulması şüphesi bulunan her durumda RUG ve mesane bütünlüğünün bozulması şüphesinde retrograde sistografi endikedir.

Kontraendikasyonlar

Üretral bütünlüğün bozuk olması durumunda veya üretral yaralanma şüphesinde üretral katetarizasyon kontraendikedir. Foley kateter takılması öncesinde RUG ile üretra bütünlüğünün incelenmesi gerekmektedir.

Kontrast madde allerji öyküsü.

Komplikasyonlar

Kontrast madde ekstravazasyonuna bağlı doku irritasyonu

Kontrast madde enjeksiyonunun fazla güçlü yapılması ile üretral yaralanmanın ilerlemesi

Ekipman

Foley kateter veya çam uçlu şırınga, kontrast madde

Prosedür

Retrograd Üreterografi

* Gerekli ekipmanlar temin edilir.* Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmalıdır.* Pelvik fraktürü bulunan hastalar supin pozisyona alınır. Pelvik fraktür şüphesi olmayan hastalarda sağ bacak dış rotasyona alınır.* Penis sağ uyluk medialine doğru konumlandırılır ve üretral katlanma olmaması için hafifçe esnetilir.* Kontrast madde enjeksiyonu öncesinde referans görüntü bulunması için düz grafi çekilir.* Foley kateter veya çam uçlu enjektör eksternal meatustan ilerletilir. Penil üretra fossa naviculariste foley sonda balonu 1-2ml sıvı veya hava ile şişirilir.* Kontast madde kaçışını önlemek için glans penis hafifçe sıkılır ve penis retrakte edilir.* 15-50ml iyotlu kontrast madde yavaşça enjekte edilir. Genellikle 20ml kadar kontrast yeterli olacaktır.* Kontrast madde enjekte edilirken eksternal üretral sfinkter spazmına bağlı oluşan bir direnç ile karşılaşılır. Yavaşça nazik bir baskı ile bu direnç aşılır. * Kontrast enjeksiyonu bittiğinde hızlıca grafi çekilir.

Retrograd Üreterografi

Normal Retrograd Üreterografi

Penil Üretra Yaralanması

Retrograd Sistografi

* Gerekli ekipmanlar temin edilir.* Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmalıdır.* Pelvik fraktürü bulunan hastalar supin pozisyona alınır. Pelvik fraktür şüphesi olmayan hastalarda sağ bacak dış rotasyona alınır.

Olgu: 43 yaş erkek hasta bahçesinde bulunan bilmediği bir otu yedikten sonra baş dönmesi, bilinç değişikliği, ayağa kalkamama şikayetiyle başvurduğu dış merkezden tarafımıza sevk edildi.  Dış merkezde çekilen beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve beyin magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Yediği otun adı ve miktarı bilinmiyordu. Dış merkezdeki Glaskow Koma Skoru (GKS) 13-14, pupiller midriatik, nabız:110/dk, SS:21/dk, ateş: 37.5 C, so2: 98 (oda havasında), kan şekeri: 128 mg/dl, elektrokardiyogram sinüs taşikardisi mevcuttu.  Fizik muayenede genel durum orta, dezoryante, nonkoopere, GKS:11, bilinç kapalı, ajite,  ekstremitelerde tremoru mevcuttu. Mukozalar kuru, yüzde hafif derecede flushing dışında ek patoloji saptanmadı.

Hastada antikolinerjik toksidrom ön planda düşünüldü ve tanıyı kesinleştirmek amacıyla 2 mg Fizostigmin 10 dakikada iv olarak uygulandı. Fizostigmin sonrası 5 dakika içinde bilinci tam olarak açılan hastadan alınan hikayede mor/lacivert renkli yemişleri olan bitkiden yediği öğrenildi. Atropa Belladonna bitkisinin yemişlerin anımsattığından hastaya bu yemişlerin  fotoğrafı gösterildi ve hasta fotoğrafı doğruladı (Resim 1). Hastadaki deliryum tablosunun nedeninin Atropa Bellodonna'ya bağlı antikolinerjik toksidrom olduğu düşünüldü. Fizostigmin uygulamasından yaklaşık 1 saat içinde tekrar eski klinik tablosuna dönen hasta destek tedavisiyle (benzodiazepin, hidrasyon)birlikte takibinin üçüncü gününde tamamen asemptomatik olması üzerine externe edildi.

Atropa Belladonna – Güzel Avrat Otu

Atropa adını Yunan Mitolojisindeki 3 kader tanrısı içinden “kader ipini kesen”  Atropos’dan alır. Bella donna ise İtalyanca güzel kadın demektir.​​​1​ Patlıcangiller familyasından olan Atropa Belladonna ülkemizde Karadeniz Bölgesi, Toroslar, Kırklareli, Bolu, Balıkesir, Adana ve Hatay gibi illerimizde yabani olarak yetişmekte olup, Güzel Avrat Otu, Dilber otu, İt üzümü, Ayı çileği (Trabzon), Kurt böğürtleni (Kastamonu), Yidin (Giresun), Siyah üzüm, Şeytan vişnesi/kirazı, Yabani tütün (Hamsiköy-Trabzon) gibi isimlerle anılmaktadır.​​2–4​

Resim 1-Atropa Belladonna- Monaco Nature Encyclopedia

Bitkiyi tıbbi olarak kullanan ilk kişinin kim olduğuna dair gerçek bir kayıt yok, ancak tek bildiğimiz Atropa belladonna’nın ilk kullanım bilgisinin tarih öncesi dönemlerde olduğudur. İlk kaydedilen kullanımı, kadınların pupillerini midriyatik hale getirerek baştan çıkarıcı görünmesine yol açması nedeniyle göz damlası olarak kullanmalarıydı. Hatta Kleopatra’nın bile bu numarayı kullandığı söyleniyor. (A.Belladonna adını bu uygulamaya borçludur.) Bir başka erken kaydı M.Ö 54’te Antik Roma’nın en kötü şöhretli zehirleyicilerinden biri, köleler üzerinde akonit, arsenik, belladonna, banotu ve zehirli mantarlar içeren zehirlerle deneyler yaptığı bilinen Locusta idi. ​​5​​ Bitkinin Marcus Antonius’un Roma ordusunu, İskoçya Kralı Duncan’ın düşmanlarını zehirlemek için kullanıldığı biliniyor. ​​6​

Atropa Belladonna- Alice Totemica, Italy, 2007

Tıpta Atropa Belladonna

A. Belladonna modern tıpta büyük bir öneme sahip olup, eczacılık endüstrisi için yaygın olarak yetiştirilmektedir. Peki, nedir tüm bu karmaşaya sebep olan asıl etken? Belladonna tıbbi uygulamalar için değerlidir. Total alkaloidi oluşturan en önemli maddeler; hiyosiyamin, atropin, skololamin, apoatropin, simetropium ve belladonnin’dir.

Omuz Bölgesi Nörovasküler Sıkışma Sendromları

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım serimizin bir diğer ayağında yeniden karşınızdayım. Bu yazımda omuz bölgesi nörovasküler sıkışma sendromu bulguları ile acil servise başvuran hastaların akut santral sinir sistemi  iskemi bulgularından farkını, ayırıcı tanılarını, muayene bulgularını ve güncel tedavi yaklaşımını özetlemeye çalışacağım. Özellikle mesleğe yeni başlayan acil tıp araştırma görevlisi ve pratisyen arkadaşlarıma ışık tutacağını düşündüğüm bu yazıda; üst ekstremitede uyuşma ve kas gücünde azalma bulguları ile gelen hastanın ayırıcı tanı ve tedavisi için neler yapılması gerektiğini gelin hep birlikte öğrenelim. Keyifli okumalar ve podcast severler için keyifli dinlemeler.

Omuz Nörovasküler Sıkışma Tanımı

Nörovasküler yapıların ekstremitedeki seyri boyunca çevre dokular tarafından baskıya uğrayarak sıkışma sendromuna yol açabileceği anatomik bölgelerden biri de omuz eklemidir.Eski literatürde, sıkışma bir patoloji veya tanı olarak tanımlanmaktaydı.Ancak günümüzde sıkışmanın kendisi bir patoloji değil, semptomları kümesi olarak değerlendirilmektedir. Anatomik bölgelere göre isimlendirilmektedir.​1​ Aksiller arter trombozu, efor trombozu, kuadrilateral alan sendromu, supraskapular sinir sıkışması ve torasik outlet(çıkış) sendromları  örnek gösterilebilir.​2​

Omuz nörovasküler yapılar

Yaralanma Mekanizması

Sporcularda omuz bölgesindeki nörovasküler yapıların hasarı; doğrudan travma, olağan dışı eklem hareket açıklığında yapılan tekrarlayıcı hareketler, doğumsal kemik anomalileri, kas hipertrofileri ve eklemlerdeki patolojik hareketlere bağlı olarak gelişebilmektedir.​3​ Özellikle kolların omuz seviyesinden yukarıya kaldırılması gereken hareketler sıkışmaya yol açan etkenlerin başında gelmektedir.

Omuz hiperabdüksiyon sonrası oluşan mekanizma

Fizik Muayene

Omuz bölgesi  nörovasküler sıkışma sendromundan şüphelenilen bir hastanın muayenesinde, omuz kuşağı ve üst esktremite kasları atrofi yönünden incelenmelidir. Aksiller arter trombozu veya torasik outlet sendromu gibi vasküler yapıların sıkışması durumlarında, sporcularda özellikle baş üstü hareketler sonrasında kas dokusunda iskemiye bağlı ağrılar gelişebilmektedir. Etkilenen kolda erken yorulma, distal nabızlarda zayıflık, kan basıncında diğer kola göre düşüklük ve siyanoz görülebilir.​4​ Özellikle bu fizik muayene bulguları düşünüldüğünde pek tabi akut stroke ve aort diseksiyonu ayırıcı tanılara girmektedir.

Aksiller arter tıkanıklığında, pektoralis minör kası üzerinde hassasiyet görülebilir. Kuadrilateral alan sendromunda ise hasta omuz bölgesinde  lokalize edemediği bir ağrı tarifler. Supraskapular sinir sıkışması veya brakial pleksusun etkilendiği nörolojik patolojiler söz konusu olduğunda ise, hasta etkilenen kolda hissizlik, uyuşma, ağırlık hissi, erken yorulma ve güçsüzlük tarif eder.

Omuz Testleri

Gerek vasküler gerekse de nörolojik patolojilerin semptomları muayene esnasında omuz eklemi hiperabdüksiyona ve dış rotasyona getirildiğinde artar. Torasik outlet sendromunda ise Adson testi( boyun ekstansiyona alınır ve çenenin etkilenen tarafa döndürülür) ve kostoklavikuler manevra testi (kollar arkaya çekilerek omuzların geriye doğru bastırılması) distal nabızlarda zayıflama ve kan basıncında değişiklik oluşturabilmektedir.​5​

Parakuat oldukça yaygın olarak kullanılan bir herbisittir. Toksikolojide bu tarz ürünlerin toksisitesine sıklıkla rastlamaktayız. Ancak parakuat birkaç nedenden dolayı toksikolojide benzersizdir. Oksijen serbest radikalleri gelişmesi riskinden dolayı destek oksijen tedavisinden kaçınılmalıdır. İkinci olarak tedavi, olağan toksikoloji resüsitasyon yaklaşımından kaçınılmalıdır, hastalarda letal bir sonucu önlemek için derhal dekontaminasyona ihtiyacı vardır.

Toksisite Mekanizması

Lipit peroksidasyonuna ve hücre zarlarına zarar vermesine neden olan oksijen serbest radikallerinin üretilmesi için spesifik olarak pnömositlere taşınan kostik bir ajandır. Alveollerde birikip süperoksit radikali ile lipid perokdiasyonu yaparak hücre zararı hasarlanması, hücre disfoksyionu ve nekroza yol açar. Akciğerde tip 1 ve tip 2 alveol hücreleri inflamatuvar hücrelerle infiltre olup akut pnömonit ve hemoraji gelişir. Bu aşama reversibl olabilir. İrreversibl proliferatif fazda intersitisyum ve alveollerde fibrozis gelişir. Hasta hipoksik diye verilen oksijen desteği, reaktif oksijen türlerinin yapımını artırır. Parakuat ve oksijen redoks siklüsünün devamını sağlayarak birbirlerinin toksik etkisini artırır. Miyokard hasarı ve adrenal nekroz da olabilir. Diğer önemli etkilenim yeri olan böbrekte ise; Parakuat proksimal tübüllere direk etki ile akut tübüler nekroz yapar. Gastrointestinal sıvı kaybı kaynaklı hipovolemiye bağlı hipoperfüzyon ve hipotansiyon da glomerüler hasarı artırır. Farklı seviyelerde oligüri, proteinüri, hematüri ve glukozüri bildirilmiştir .

Toksikokinetik

Hızlı emilim gösterir ancak emilim tam değildir (oral <%5). Hızlı emilim göstermesi nedeniyle kandaki en yüksek seviyelerine 1 saat içerisinde ulaşır.  Midede gastrik içerik bulunması durumunda emilimi az olmaktadır. Solunum yoluyla veya dermal maruziyetler ile minimum absorpsiyona neden olur (sistemik toksisite riskinin ortaya çıkması için yüksek konsantrasyonlar ile birlikte uzun süreye veya cilt bütünlüğünün bozulmuş olması gerekmektedir.) Parakuat, vasküler yapılanması fazla dokulara redistribüsyona eğilimlidir (böbrek, karaciğer, kalp, kas ve akciğerler). Ancak iki temel hedefi vardır . Akciğerler en çok biriktiği dolayısıyla en çok etkilenen organlardır.

 İkincil olarakta en çok böbreklerde birikir. Metabolize edilmez. İdrarla atılır. Çok düşük dozlarda bile ölümcül olabilir; Letal dozu 30 mg/kgdır (%20 lik sulu çözeltisinin oral yolla yetişkinde 10 -20 ml, çocukta 4-5 ml alımı bile ölümcüldür) ​1​.

Risk değerlendirmesi

Kasıtlı olarak intihar amaçlı alım sonrasında anstabil olan hastalar, büyük miktarda olan alımlarda, tanı konulduktan sonra palyatif tedaviler ile yaklaşılmalıdır. Tedavinin temel amacı, erken dekontaminasyon ve hemodiyaliz yoluyla orta derecede veya kaza sonucu maruz kalanlarda morbidite ve mortalite riskini azaltmaktır. Akut parakuat zehirlenmesinden sonra hayatta kalma, doz ve koşullarla ilişkilidir (kasıtlı ve kazara). Ağız dolusu toksisiteye neden olabilir ancak sıçrama veya tat olası değildir. Dermal maruziyetler, endişe yaratması için yüksek konsantrasyonlar veya hasarlı cilt gerektirir. Solunması toksisiteye neden olmaz. Risk değerlendirmesi, üriner ve serum parakuat testleri kullanılarak daha da hassaslaştırılabilir.

DozEtkisi30 mg/kg>0,15ml/kg>(%20'lik Solüsyon)Hafif orta düzeyde gastrointestinal semptomlar Tam düzelme beklenir30-150 mg/kg0,15-0,75ml/kg (%20'lik Solüsyon)Belirgin koroziv gastorintestinal etkilenmeyi takip eden 2-6 gün içerisinde gelişen multiorgan yetmezliği, alımdan günler sonra gelişen pulmoner fibrozis. Mortalite >%50>150mg/kg >0,75ml/kg(%20'lik Solüsyon)Fulminan multiorgan yetmezliği ve progresif hipoksi ile seyreden pulmoner fibrozis, metabolik asidoz,

Yetim Kalmış Konu Atipik Geçici İskemik Atak

Apopleksi

İnme tarihinin ana hatları genellikle Greko-Romen uygarlığı ile başlar. ​1​ "Tıbbın babası" olan Hipokrat inmeyi ilk olarak 2.400 yıldan daha uzun bir süre önce fark etti. Yunanca bir terim olan "şiddetli aciz kalma" anlamına gelen apopleksi (ἀποπληξία ) adını verdi. Apopleksi: İnme ve serebrovasküler kanama için kullanılan bir terim olup, genellikle bilinç kaybı ve vücudun çeşitli bölgelerinde felç ile ilişkilendirilirdi. Antik çağlarda, felç geçiren kişinin tanrılar tarafından vurulduğuna inanıyordu. ​2​

Hipokrat'tan yüzyıllar sonra, 1600'lerde, Jacob Wepfer adlı bir doktor, apopleksi nedeniyle ölen insanların beyinlerindeki kan akışını bir şeyin bozduğunu fark etti. Bu vakaların bazılarında kanama bazılarında ise arterler tıkalıydı. ​3​

"Tıp tarihi sahnesindeki gerçek kahramanlar hastalıklardır".Fransız tıp tarihçisi Charles Daremberg

Geçici İskemik Atak (TIA)

"Geçici iskemik atak" terimi ilk olarak 1950'lerin başında, nörolojik işlevin geçici bir odak kaybının genellikle inmelerden önce geldiğinin kabul edilmesine dayanarak tanıtıldı.​4​ Karotis arter patolojileri olan hastalarda bu ilk tanımlamadan sonraki yıllarda, çeşitli gruplar ve komiteler Geçici iskemik atakları ortak kararla 24 saatten az sürdüğü şeklinde tanımladı.​5​ 1988'de önerilen Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre, TIA (Geçici iskemik atak), görünür bir nonvasküler neden olmaksızın, 24 saatten daha kısa süren, fokal veya global serebral fonksiyon bozukluğunun hızla gelişen klinik belirtileri olarak tanımlanmaktadır. ​6​

Günümüzde ise TIA zamana dayalı ve doku hasarına dayalı tanımlara sahiptir. Geleneksel zamana dayalı tanımda başlangıçta, kan akışında geçici bir azalmanın neden olduğu, 24 saatten daha kısa süren fokal nörolojik semptomun ve / veya bulguların aniden ortaya çıkması olarak tanımlandı. Zaman sınırı, enfarktüs olmaksızın iskemiyi enfarktüsten ayırması için amaçlanmıştı. Ancak, TIA'nın bu klasik, zamana dayalı tanımı birkaç nedenden dolayı yetersizdir. Bunların en önemlisi, fokal geçici nörolojik semptomlar bir saatten az sürse bile kalıcı doku hasarı (yani enfarktüs) riski vardır. TIA'nın doku temelli tanımında ise; akut enfarktüs olmaksızın fokal beyin, omurilik veya retinal iskeminin neden olduğu geçici bir nörolojik işlev bozukluğu ifade eder. ​7​ TIA'nın bu tanımına uygun olarak, iskemik stroke , nöropatolojik, nörogörüntülemeye ve / veya kalıcı yaralanmanın klinik kanıtlarına dayanan, iskemiye atfedilebilen merkezi sinir sistemi dokusunun bir enfarktüsü olarak tanımlanır. ​8​

1875 Woodcut Alphonse Neuville Duke Orleans Apoplexy

Tanı

TIA tanısı, geçici atağın klinik özelliklerine, genellikle hasta ve tanıklar tarafından anlatılan öyküye ve nörogörüntüleme bulgularına dayanır. ​9​

Tipik TIA

Aşağıdakilerden ≥ 1 olmak üzere, tek bir vasküler bölgede lokalize olabilen geçici, fokal nörolojik semptomlarla karakterizedir:

* Geçici monoküler körlük (amaurosis fugax)* Afazi veya dizartri* Hemianopi* Hemiparezi / hemisensoriyel kayıp

Bununla birlikte, tipik TIA ile uyumlu olaylar bazen nöbet, migren, intraserebral kanama ve diğerleri gibi iskemik olmayan mekanizmalar nedeniyle meydana gelebilir. TIA teşhisinde önemli bir sorun, beyin görüntülemesi normal olduğunda semptomların iskemiden kaynaklanıp kaynaklanmadığının nasıl belirleneceğidir. Klinik özellikler etiyoloji için kesin olmamakla birlikte,

Bu yazımızda, Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin (ERC) yakın zamanda yayınlamış olduğu resüsitasyon kılavuzunun on birinci bölümünü oluşturan ‘’Education for resuscitation - Resüsitasyon eğitimi” kısmının bir özetini bulacaksınız. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz, iyi okumalar.​1​

Bu bölüm, kardiyak arrest sonrası hasta sağ kalımını iyileştirme amacı ile vatandaşlara ve sağlık çalışanlarına resüsitasyon bilgi, beceri ve tutumlarını öğretme ve öğrenme konusunda kanıta dayalı bir rehberlik sunar. Her yaştan öğrenicinin, temelden ileri yaşam desteğine kadar her düzeyde resüsitasyonu öğrenip öğretebileceği tüm ortamlarda eğitim ele alınmış olup, bu bölümün hedeflediği paydaşlar arasında ulusal ve/veya bölgesel sağlık sistemlerini yöneten (sağlık, eğitim, vb.) yetkililer yer alır.

Yazıda geçen terimlerden şahit/tanık (bystander) terimi olay anında orada bulunan ve yardım sağlayan kurtarıcıyı, ilk müdahale ekipleri (first responders) terimi ise bu konuda ek eğitim almış ve resüsitasyon durumunda destek için uyarılmış kişileri tanımlamak için kullanılmıştır. Sağlık çalışanları (Healthcare Professionals) terimi ise tahmin edileceği üzere herhangi bir sağlık sektöründe çalışmakta olanları tanımlamaktadır. Son olarak Temel Yaşam Desteği (TYD) (yaşam zincirini aktive etmek, göğüs kompresyonu, ventilasyon ve otomatik eksternal defibrilatör kullanımı) dışındaki herhangi bir resüsitasyon eğitimi genel olarak ileri yaşam desteği olarak tanımlanır.

Tıp Eğitimi İlkelerinin Resüsitasyona Uygulanması

ERC bilimsel temelli bir organizasyon olarak, kılavuzlarını mevcut tıbbi kanıtlara dayandırır, bu durum resüsitasyon eğitim kılavuzları için de geçerlidir. Utstein hayatta kalma formülü resüsitasyonda, eğitimcilerin "iyi performans için gereken beceri, bilgi ve tutumların kazanılması ve muhafaza edilmesiyle, sonuçlanma olasılığı yüksek olan öğrenme deneyimleri yaratmasını" gerektirir.  Bu amaca ulaşmak için ERC resüsitasyon eğitim kılavuzları dört bileşenden yararlanan bir çerçeve kullanır:

“4 I” (Idea, Inquiry, Implement, Impact)

* Fikir; eğitim teorileri ve nasıl öğrendiğimiz,

* Sorgulama; bahsedilen fikirlerden hem gelişen hem de bilgi veren araştırma,

* Uygulama; araştırmaya dayalı yaklaşımlar,

* Etki; hem öğrenme hem de klinik uygulama için bu eğitim yaklaşımlarının sonucu.

Farklı Hedef Grupları için Resüsitasyon Eğitimi

Başlangıçta kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR), sağlık çalışanları, ilk yardım görevlileri, kurtarma kuruluşları gibi ilk müdahale ekiplerine öğretilmekteydi. Daha sonra, erken resüsitasyon girişimlerinin kardiyak arrest sonrası sağ kalımı arttırmada anahtar rolü olduğu hakkında kanıtlar ortaya çıktı. Bu durum KPR eğitiminin çocuklardan öğretmenlere, sıradan vatandaşlardan farklı görev tanımı olan sağlık çalışanlarına kadar daha geniş nüfus gruplarına yayılmasına yol açmıştır. Tüm vatandaşlar hayat kurtaracak temel becerileri sağlamayı öğrenmelidir.

Halktan Kurtarıcılar ve İlk Müdahale Ekipleri:

Sağlık çalışanı olmayanlar için resüsitasyon eğitiminin birincil hedefleri, hastane dışı kardiyak arrestlerde (HDKA) KPR oranlarını arttırmak, etkili TYD ve OED kullanımı ve acil sağlık hizmetlerinin zamanında uyarılmasını sağlamaktır.

Bu grupta KPR eğitim programının bir parçası olarak KPR yapma istekliliğinin arttırılması, HDKA sağ kalım oranlarında doğrudan bir etkiye sahip olabilir. Ayrıca, KPR eğitiminin önemli bir parçası kardiyak arrestin tanınması, acil sağlık sisteminin aktive edilmesi ve ERC kılavuzlarına uygun şekilde TYD sağlanmasıdır.

Neredeyse bir buçuk yıldır pandemi ile yaşıyoruz. Rutin hayatımızda dahil birçok değişiklik oldu. Ne zaman normale döneceğiz? Bu aşamalar nasıl olacak? Maskelerden ne zaman kurtulacak, rahat rahat ne zaman gezmeye başlayacağız gibi aklımızda bir sürü soru var. Aşılanma oranlarının artmasıyla bu sürece geçişimiz hızlanacak gibi duruyor. Amerika’da Centers for Disease Control and Prevention’ın (CDC) yayınladığı “When You’ve Been Fully Vaccinated” adlı yazıdan bahsederek olası süreçlerden bahsetmek istiyorum. Keyifli okumalar.

Güncel veriler doğrultusunda Covid-19 aşıları yüksek oranda Covid-19 hastalığına yakalanmaktan korumaktadır. Aşıya rağmen yine de hasta olunursa da hasta olan kişilerde ağır hastalık görülme ihtimali düşmekte ve ve komplikasyon riski azalmaktadır. Ayrıca bu kişilerin Covid-19 bulaştırıcılığını azaltmaktadır. Covid-19 aşı dozları tam olan kişiler için CDC önerilerde bulunurken mevcut verilerden ve devam etmekte olan çalışmalardan yararlanılmış​1–4​.

CDC’nin tam aşılı olarak kabul ettiği popülasyonun tanımı ile başlayacak olursak Amerika’da hali hazırda kullanılan ve FDA onaylı aşılar dikkate alınmış. Kişiler, çift doz olarak yapılan aşılar ( Pfizer veya Moderna) için ikinci dozdan, tek doz yapılan aşılar (Johnson & Johnson’s Janssen) için de aşıdan 2 hafta sonra tam aşılı olarak kabul edilmekteler. Bağışıklık sistemini güçsüzleştiren hastalığı olan ya da buna neden olan ilaçları kullanan kişileri bu kapsamın dışında bırakmışlar ve kişisel hekimlerinin önerileri doğrultusunda gerekli önlemleri almaları önerilmiş.

Yazının temelinde kapalı alan ve açık alanlardaki güvenli aktivitelerden bahsedilmiş ve bu aktiviteler aşılı ve aşısız insanlar için risklendirilmiş.

Açık Alan Aktiviteleri

Kapalı Alan Aktiviteleri

Tam aşılı insanlar için yukarıdaki güvenli aktivitelere ilaveten;

-ABD içindeki yolculuklar için önce ve sonra testleri kaldırılmış, yolculuk sonrası karantinaya gerek duyulmadığı söylenmekte.

-ABD dışına uçuşlar için uçuş öncesi test istenmemesine rağmen dönüş uçuşları için hala test istenmeye devam edilmekte. Hatta dönüş uçuşundan 3-5 gün sonra tekrar test istenilmekte.

-Covid-19’lu biriyle temas halinde izolasyon ya da test istenmemekte (Evsiz barınakları, hapishaneler gibi toplu yerlerde çalışanlar hariç tutulmuş).

Bu özgürleşme önerileri verilirken bir yandan da hala dikkat edilmesi gereken aktiviteler vurgulanmış;

-İş yerleri ve yerel işletmelerin kurallarına uyulmasına devam edilmesi

-Toplu taşıma (uçak, otobüs, tren) kullanırken kendini ve etrafındakileri korumak için korunma önlemlerine dikkat edilmesi gerektiği özellikle maske takılması gerektiği vurgulanmış.

-Kişilerin kendi sağlıklarını yakından izlemeleri gerektiği, Covid-19 semptomları açısından dikkatli olmaları ve semptomatik olunması halinde izolasyon önerilerine dikkat edilmesi ve test verilmesi önerilmiş.

Bu süreç içerisinde ise hala cevabı bilinmeyen soruların olduğu ve öğrenilme...

Daha önceki yazılarımda COVİD-19’un sonucu olarak özellikli yaş gruplarından “PEDİATRİK MIS-C” ve “PEDİATRİK ARDS”yi ele aldım. Bu yazımda da COVİD-19’un sebep olduğu pediatrik yaş gruplarındaki şok yönetimini ele alacağım. Şimdiden istifadeli okumalar.

Pediatrik yaş gruplarında COVID-19’da kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da ciddi sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİRS) şoka neden olabilir. Şok açısından genel görünüm, bilinç değişikliği, deri rengi, periferik nabızlar, kapiller geri dolum zamanı (KDZ) (normal ≤ 2 sn), solunum sayısı, kan basıncı, idrar miktarı, serum laktat düzeyi değerlendirilmelidir.​1,2​

COVID-19 pozitif hastalarda şok bulguları varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon olasılığı açısından uygun geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik öncesi kan kültürü alınmalı fakat antibiyotik tedavisi gecikmemelidir ​1–3​

Çocuklarda COVID-19 şok yönetimini şu şekilde sıralayabiliriz.​2​

0-15 dk.

* Solunum sıkıntısı/yetmezliği, bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğunu tanı.* Yüksek konsantrasyonda oksijen ver, monitörize et.* PARDS varsa NİV/İMV düşün.* İV/İO damar yolu sağla* Başlangıç Resüsitasyon: Kristaloid solüsyon 20 ml/kg İV puşe, perfüzyon düzelene kadar devam et,* 40-60 ml/kg ilk 1 saatte (Akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece), (çocuk yoğun bakım şartları yok ise 40 ml/kg)* Hipoglisemi/Hipokalsemiyi düzelt.* Antibiyotik başla

ŞOK DÜZELMİYOR15-60 dk.

* Sıvıya Dirençli Şok: İV/İO inotrop başla. Tercihen;* Adrenalin veya Noradrenalin düşün (0.05-0.3 ugr/kg/dk.)* Adrenalin/Noradrenalin temin edilemiyor ise Dopamin başla.* Olabiliyorsa ultrason kullanarak santral venöz kateter tak.* Entübe değil ise entübasyon düşün (Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin)

>60 dk.

* Katekolamin Dirençli Şok: Sıvı ve İnotrop/Vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon başlanabilir.* İleri monitörizasyon ve Doppler USG ile sıvı, inotrop, vazopresör ve vazodilatör tedavileri düzenle.* Hedef: ScvO2 > % 70, CI: 3,5-5,5 L/dk./m

* Dekompanse şok bulguları devam ediyor ise: Santral venöz basınç (SVB) < 8 mmHg ise sıvı vermeyi düşün, ScvO2< % 70 ve laktat artışı devam ediyor ise dolaşım desteğine devam et, Adrenalin/Noradrenalin/Dopamin dozunu titre et.* CI düşük ise Dobutamin/Milrinon/Levosimendan eklemeyi düşün.* Kalp fonksiyonları normalse; Noradrenalin, Terlipressin, Adrenalin dozunu titre et.

ŞOK DÜZELMİYOR

* *Israrlı katekolamin dirençli şok: Pnömotoraks, kalp tamponadı, İntraabdominal hipertansiyon (>12 mmHg) varlığını değerlendir, varsa düzelt* *Refrakter Şok: VA ECMO

Genel Yaklaşım

Çocuk acil veya yoğun bakım şartları yeterli ise şoku olan çocuklarda ilk bir saatte 40-60 mL/kg İV (her dozda 10-20 mL/kg) sıvı bolusu verilmelidir. Her 10-20 ml/kg İV sıvı sonrası kalp hızı, kan basıncı, KDZ, karaciğer büyüklüğü, akciğer sesleri, idrar çıkışı değerlendirilmelidir. Çocuk yoğun bakım şartları olmayan yerlerde ve kan basıncı normalse sıvı bolusu verilmemelidir. Çocuk yoğun bakım şartları yok ve hipotansiyon varsa 40 mL/kg > 1 saatten fazla sürede İV sıvı verilmelidir. Sıvı olarak %0.09 NaCl, Ringer Laktat, Hartman, Isolayte-S solusyonu gibi kristaloidler kullanılmalıdır. Albumin rutin kullanılmamalıdır. Sentetik kolloidler ve jelatin kullanılmamalıdır. Yatak başında soğuk/sıcak şok ayırımı yapılmasına gerek yoktur.​2,3​

İleri hemodinamik monitörizasyon yöntemleri olarak kalp debisi (CO), kardiyak indeks (CI),