Merhaba. Bu yazımızda, acil serviste klinik olarak düşündüğümüzden daha sık olarak karşılaştığımız diffüz aksonal hasardan bahsedeceğiz. Travmatik beyin hasarı yönetimiyle ilgili diğer yazılarımıza bakmanızı da öneririm. İyi okumalar.

* Diffüz aksonal hasar, beynin maruz kaldığı künt travma sonucu meydana gelen travmatik beyin hasarıdır.* Diffüz aksonal hasar, birincil olarak beyindeki beyaz cevher yolaklarını etkiler.* Klinik olarak, diffüz aksonal hasarlı hastalar, hafif klinikten komaya kadar çeşitli nörolojik fonsiyon bozuklukları ile prezente olabilir. Hastaların çoğunda klinik ciddidir ve GKS 8’den düşüktür.* Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır.

Etyoloji​1​

* Diffüz aksonal hasar oluşumunda en yaygın neden yüksek hızlı motorlu araç kazalarıdır.* En yaygın mekanizma, beyindeki beyaz cevher yolaklarında kopmalara yol açan akselerasyon-deselerasyon hareketidir. Bu olay, beyinde gri ve beyaz cevher bileşkelerinde aksonlar üzerinde mikroskobik ve makroskobik hasara yol açar.* Diffüz aksonal hasar sıklıkla korpus kallosum ve beyin sapındaki beyaz cevher yolaklarını etkiler.* Diffüz aksonal hasar ve altta yatan kafatası kırıkları arasında ilişki yoktur.

Epidemiyoloji

* Diffüz aksonal hasarın gerçek insidansı bilinmemekte. Hastaneye başvuran tüm travmatik beyin hasarlarının kabaca %10’unda çeşitli derecede diffüz aksonal olacağı kabul edilmektedir.* Diffüz aksonal hasarı olan hastalarda ise mortalitenin %25 civarında olduğu kabul edilir.* Ciddi travmatik hasarı olan hastalarda diffüz aksonal hasar insidansının belirgin olarak yüksek olduğu postmortem çalışmalarda gösterilmiş.

Patofizyoloji

* Nöronlar arası bağlantılarda fonksiyon bozukluğu* Genellikle, frontal ve temporal beyaz cevher, korpus kallozum ve beyin sapının etkilendiği bilateral mörolojik muayene bulguları.* Diffüz aksonal hasarın patofizyolojik lezyonlara göre sınıflandırılmasında “Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflandırması” kullanılır (Tablo 1).

Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması

1.dereceSerebral korteks, korpus kallosum ve beyin sapında mikroskobik beyaz cevher değişikliklerinin görüldüğü hafif diffüz aksonal hasar2.dereceKorpus kallosumda belirgin fokal lezyonların görüldüğü orta derece diffüz aksonal hasar3.derece2. derecedeki bulgulara ek olarak beyin sapında ek fokal lezyonların görüldüğü ciddi siffüz aksonal hasarTablo 1. Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması

Hikaye ve fizik muayene

* Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır.* 6 saatten uzun süre GKS<8 ise diffüz aksonal hasar düşünülür.* Diffüz aksonal hasarın kliniği hasarın ciddiyetine göre değişir. Hafif diffüz aksonal hasarı olan hastalarda baş ağrısı (en sık), sersemlik, bulantı, kusma, halsizlik görülebilir.* Daha ciddi diffüz aksonal hasarda bilinç kaybı ve sebat eden vejetatif klinik olabilir. Bu hastaların hasar sonrası ilk yıl içerisinde bilinç düzeyinin eski haline dönmesi nadir görülür.* Diğer yaygın nörolojik bulgu ise disotonomidir. Disotonomik semptomlar içerisinde taşikardi, takipne, diaforez, vazopleji, hipertermi, anormal kas tonusu ve postür bulunur.

Değerlendirme

* Öncelikle, diffüz aksonal hasar, travmatik beyin hasarının bir çeşididir. Dolayısıyla, hastayı öncelikle ATLS protokolüne uygun olarak değerlendirmek gerekir.

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım​1​ bölümünün ikinci yarısını özetleyeceğiz.

Bu kısımda anlatılan nörolojik sağkalım ve organ bağışı aslında acil servislerden ziyade yoğun bakım koşullarındaki takibi ilgilendiriyor. Bahsi geçen tetkik ve muayeneleri çoğu zaman acil servislerde yapmamıza gerek olmuyor. Ancak resüsitasyon ile en sık karşılaşan hekim gruplarından biri olan acil tıp hekimlerinin güncel pratiği bilmesi açısından faydalı olacağını umuyorum. İyi okumalar!

Değişen bölümlerin özeti şu şekilde:

Başlık2015 Kılavuzu2021 kılavuzu

Prognozu belirleme• Prognoz belirleme stratejisi algoritması SDGD sonrası >72 saatte ağrılı uyarana ekstansör yanıtı olan veya motor yanıt görülmeyen hastaların hepsine uygulanabilir

• Aşağıdakilerden bir veya ikisinin görülmesi kötü prognozu işaret eder:

o Pupil veya kornea refleksi olmaması

o Bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması

• 2 veya daha fazlasının görülmesi kötü prognozu gösterir:

o SDGD 24. Saatte yüksek malinite gösteren EEG (baskılanmış arkaplan veya burst supresyon)

o 48. saatte ve/veya 72. Saatte NSE >60µgL-1 olması

o ≤72. saatte status myoclonus

o Veya Beyin BT/MR’da difüz ve yaygın anoksik hasar

RehabilitasyonBir doktor veya uzman hemşirenin yapacağı takipler sistematik olarak organize edilmeli, kontroller asgari olarak aşağıdakilerin hepsini içermeli:

• Bilişsel hasarın taranması

• Duyugusal problemlerin taranması

• Bilgi sağlanması

o Fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların taburculuktan önce değerlendirip erken rehabilitasyon gereksiniminin saptanması ve gerektiğinde hastaların rehabilitasyona refere edilmesi

o Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan tüm hastaların taburculuktan 3 ay sonra aşağıdakileri içeren takip muayenelerinin organize edilmesi:

1. Bilişsel problemler için tarama

2. Duygusal problemler ve yorgunluk için tarama

3. Sağ kalan hastalar ve aileleri için bilgi sağlanması ve destek verilmesi

Kardiyak arest merkezleriÖzel bir öneri yoktuTravma harici hastane dışı arest geçiren tüm erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arest merkezlerine transfer edilmelidir

Prognozu belirleme

Genel Öneriler

* Hem hasta yakınlarına doğru bilgi verebilmek, hem de tedaviyi hastanın anlamlı nörolojik sağkalım şansına bağlı olarak hedefe yönelik tedavi planlamak adına, kardiyak arrest sonrası komatoz olan hastalada  nörolojik prognozu belirlemek için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler, görüntüleme gereklidir.

* Hiçbir öngördürücü tek başına %100 isabetli değildir. Bu nedenle çoklu modalite ile nörolojik sağkalım belirlenmesi önerilir.* Nörolojik olarak kötü sonuç olacağı tahmin edilirken, yanlış olarak pesimist tahminler yapmamak adına, testlerde yüksek özgüllük ve hassaslık tercih edilir.* Klinik nörolojik muayene prognozu belirlemenin temelidir. Yanlış pesimist sonuçlara ulaşmamak için sedatif ajanların veya test sonuçlarını etkleyebilecek diğer ilaç ve klinik durumların mevcut olmadığından emin olunmalıdır.* Hedeflenmiş sıcaklık kontorlü (TTM) tedavi edilen hastalarda günlük muayene önerilir ancak nihai prognoz değerlendirmesi hasta ısıtıldıktan sonra yapılmalıdır.* Klinisyenler “kendini gerçekleştiren kehanet” yanılsamasının farkında olmalıdır. Bu durum kötü sağkalım gösteren indeks test sonuçlarının tedavi kararını (özellikle de hayatta tutan terdaviler konusunda) etkilediği durumlarda görülür.* Nörolojik prognozu belirlemek için kullanlan indeks testler hipoksik beyin hasarının derecesini değe...

ToxTopics bölümünün ilk yazısı olan Acil Tıp ve Tıbbi Toksikoloji’yi sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyarız.

Gelişmekte olan ülkelerde ve dünya genelinde zehirlenmelere bağlı artan mortalite ve morbidite, çözümlenmesi gereken önemli bir sorun haline gelmiştir. Batı ülkelerinde zehirlenmeler genç erişkin ve çocuklarda en sık ölüm sebebi olarak ilk sırada yer alırken ülkemizde ise travmaya bağlı ölümlerden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Zehirlerin kaynakları, fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri, canlı organizmada uğradığı değişim ve etki mekanizmaları, zehirlenmelerin tedavileri, nitel ve nicel analizleri, toksik maddelerin güvenli kullanımı için risk analizleri ve standardizasyonlarının yapılması toksikolojinin uğraş alanı içine girmektedir. Toksikolojinin alt dalları arasında; Tıbbi Toksikoloji, Klinik Toksikoloji, Adli Toksikoloji, Farmasötik Toksikoloji, Çevresel Toksikoloji, Analitik Toksikoloji, Moleküler Toksikoloji bulunmaktadır. Toksikolojinin bu alt dallarından sadece Tıbbi ve Klinik Toksikoloji, zehirlenmeyle başvuran hastaların tıbbi yönetimi ile ilgilenmektedir.

Klinik ve Tıbbi Toksikoloji; ilaçlar, kimyasallar, biyolojik ajanlar, radyoaktif ajanlar veya doğada bulunan toksinlerle (bitki, mantar, hayvan veya böcek kökenli) zehirlenen hastaların değerlendirilmesini, tanısını, tedavisini yöneten ve geliştiren bilim dallarıdır. Tıbbi Toksikoloji terimi ABD ve Kanada’da kullanılmakta olup Klinik Toksikoloji ’den farkı ise; Tıbbi Toksikolojinin hastaların yatak başı değerlendirme, toksikoloji yataklı/ayaktan bakı üniteleri oluşturma gibi hastaya temas gerektiren tüm yetkinlikleri kapsamasıdır. Bu nedenle Tıbbi Toksikoloji, %80 oranında acil tıp uzmanlarının tercih ettiği bir yan dal programı haline gelmiştir.

Tıbbi Toksikolog Kimdir?

Toksikolog terimi genel olarak akut ve kronik zehirlenmelerin herhangi bir dalı ile ilgilenen kişilere özgü genel bir tanımdır. Tıbbi/Klinik toksikoloğun tanımını açacak olursak; toksin maruziyetine maruz kalan hastaların tıbbi bakımına odaklanan ve bu alanda özel eğitim ve diplomaya sahip hekimlerdir.

Tıbbi Toksikoloğun ACMT (Amerikan Tıbbi Toksikologlar Derneği)’ye göre tanımlanmış yetkinlikleri aşağıda yer almaktadır. Bunlar:

* Kaza veya intihar amaçlı tüm maddelerin akut veya kronik maruziyetlerine bağlı gelişen toksik etkileri tanır ve tedavi eder.* Endüstriyel-kimyasal-radyoaktif ürünlerin veya çevresel-doğal-biyolojik toksinlere karşı güvenlik önlemlerinin alınması için çalışmalar planlar.* Akademik ortamda (üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde) eğitim programları, seminerler düzenleyerek hastaların tıbbi bakımlarının kalitesini kanıta dayalı arttırırlar.* Acil tıp asistanları için Tıbbi Toksikoloji rotasyon programı oluşturup acil tıp uzmanlarının zehirlenmeler konusunda daha donanımlı hale gelmelerine katkı sağlar.* Endüstriyel, mesleki özel ve devlet kurumlarıyla ortak farmasötik araştırma, antidot geliştirme, ürün güvenliği üzerine ortak projeler oluşturma, koruyucu önlemler alma ve gerektiğinde işçi güvenliği için danışmanlık hizmeti verme, denetleme gibi görevleri icra eder.* Klinik ve adli laboratuarlarla birlikte işbirliği içerisinde yeni tanısal testlerle ilgili proje üretir.* Acil servis, diğer branşların yataklı servislerinde ve yoğun bakımlarda akut veya kronik tüm zehirlenme hastalarına konsültasyon hizmeti sağlar.* Tıbbi toksikoloji poliklinik ve yataklı bakı ünitesi açma ve yönetme yetkisine sahiptir.* Ulusal ve bölgesel ZDM’lerinde tıbbi direktörlük yaparak hem topluma hem de sağlık çalışanlarına konsültanlık hizmeti verir.* Çalıştığı bölgeye yönelik zehirlenme hastalarına özel algoritmalar ve kılavuzlar geliştirerek güncel kanıta dayalı tıbbi hizmet verilmesine katkı sağlar.

Merhabalar acilci.net ailesi. Uzun bir birlikteliğin kısa başlangıçları olmalı. Ben de kısa bir giriş ile sizlerle uzun bir yolculuğa çıkmayı düşünüyorum. Bu bölümde farklı klinik tablolar ile prezente olabilen kritik COVID-19 çocuk hastalarda ARDS takip ve tedavisini güncel literatür bilgileri ışığında derlemeyi planladım.

Giriş

COVID-19 erken döneminde pediatrik vakaların daha az olduğu algısı mevcut iken ilerleyen dönemde özellikle varyantların artmasıyla literatüre sunulan vaka serilerindeki artışla birlikte çocukların da erişkinler kadar SARS-CoV2 ile enfekte olabildikleri tespit edilmiştir.​1​

New York şehrindeki 9 çocuk yoğun bakım ünitesine yatan 70 çocuk hastayı değerlendiren bir başka çalışmada hastaların %17’sinde ciddi sepsis, %30’unde pediatrik ARDS (PARDS), %20’sinde inotrop ihtiyacı, %12,9’unde akut renal hasar gelişmiş ve 2 hastada mortalite bildirilmiştir. ​2​

Önce İngiltere ve İtalya sonrasında pek çok ülkede 2020 yılının sonlarına doğru çocuklarda COVID-19 ilişkili PARDS geliştiği bildirilmiştir. COVID-19 ilişkili septik şok, akut akciğer hasarı, invazif olmayan ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ekstrakorporeal solunum ve / veya dolaşım desteği ihtiyacı, akut renal hasar, MIS-C(Multisistem İnflamatuar Sendrom) , Kawasaki hastalığı gibi kritik çocuk hastaların çocuk yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi gerekmektedir.

COVID-19 ile ilişkili PARDS

COVID19’a bağlı PARDS yönetiminde Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) önerileri geçerlidir. Hastalarda solunum yetmezliğinin boyutuna göre değişik düzeylerde oksijen ihtiyacı olmaktadır. New York’dan bildirilen çok merkezli bir çalışmada çocuk yoğun bakıma kabul edilen hastaların %70’inde oksijen desteğine gerek duyulmuş, bunların %20’sine NİMV, %28,6’sına İMV uygulandığı bildirilmiştir. Oksijen tercihen rezervuarlı oksijen maskesi ile uygulanmalıdır. Eğer rezervuarlı oksijen maskesi yetersiz kalırsa seçilmiş hipoksemik solunum yetmezliği olgularında yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFOV) ve MİMV desteği uygulanabilir. Ancak bu noninvaziv yöntemler uygulanırken diğer hastalarda olduğu gibi normal prosedür uygulanmalı gecikmiş entübasyondan kaçınılmalıdır.

Tablo 1. İnvaziv mekanik ventilasyondaki COVID19 PARDS hastaları için öneriler​3​

Ventilatör ayarlarıTidal Volüm-5-7 mL/kg, akciğer kompliyansı azalmışsa daha düşük tidal volüm hedefleyin.PEEP ve FiO2-PEEP/FiO2’yi ağır PARDS için %88-92, orta PARDS için %92-96 oksijen saturasyonu sağlayacak şekilde titre edin.Driving Pressure≤ 15 cm H2OPplato<28–32 cm H2OpH> 7.20Kas gevşeticiEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve mekanik ventilatör ile uyumsuzluğa neden olacak kadar spontan solunum varsa ilk 24-48 saatte kas gevşetici düşünün.Pron pozisyonEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve akciğer kompliyansı azalmışsa düşünün.PEEP/recruitmentPEEP’i titre edin, oksijenasyonu ve hemodinamiği dengeleyin. Düşük akciğer kompliyansı varsa yüksek PEEP gerekli olabilir.İnhale NitrikOksit (iNO)Pulmoner hipertansiyon ve / veya sağ ventrikül disfonksiyonu / yetmezliği belgelenmişse iNO düşünün.Yüksek Akım Oksijen Ventilasyonu (HFOV)HFOV, akciğer kompliyansı zayıf olan hastalarda (yani, kabul edilebilir ventilasyonu sürdürmek için 30 cm H2O veya daha yüksek konvansiyonel mekanik ventilasyon sırasında inspiratuar hava yolu basınçları gerektiren) ve/veya yeterli PEEP ayarlarına rağmen oksijenasyonu olan hastalarda düşünülebilir.ECMOKullanılan tüm önlemlere rağmen dirençli hipoksemi devam ederse ECMO düşünülebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Farklı ajanları değerlendirmek için bir dizi klinik çalışma yürütülmektedir.

Hematüri, acil servise doğrudan bir başvuru sebebi olabildiği gibi bazen rastlantısal olarak karşımıza çıkabilen bir durumdur. Asemptomatik hastalarda prevalansı çeşitli yaş gruplarında %2 ila %21 arasında değişmektedir.​1​ Non-travmatik hematüri nedenlerinin ayırıcı tanılarından ve acil serviste müdahale edilmesi gereken durumlardan bahsetmek istedim. Keyifli okumalar.

Hematüri tanımı ve nedenleri

Mikroskobik hematüri, doğru şekilde alınmış idrar örneğinde >3 eritrosit (RBCs/hpf) bulunması olarak tanımlanır.​2​ Makroskobik hematüride 1 mL kan 1 litre idrarda gözle görülebilir bir renk değişikliği yapabilir ve idrar rengi açık pembeden koyu kırmızıya dek değişebilir.​3​ Dipstick testinde genellikle 10 RBCs/mikroL hücre ayırt edilebilir ancak rabdomiyolize bağlı miyoglobinürinin ya da intravasküler hemolize bağlı hemoglobinürinin ayırt edilmesi için mutlaka mikroskobik olarak idrarın değerlendirilmesi gerekir. Dipstick testi, yüksek özgül ağırlık, düşük pH ve yüksek C vitamini tüketimi durumunda yanlış negatif sonuç verebilir. Kadın hastalarda yanlış pozitifliklerin önüne geçmek için menstrüel döneme ya da vajinal kanamaya bağlı kontaminasyonu ayırt etmek gereklidir.

Üriner kateterizasyonla elde edilecek örneklerde işleme bağlı olarak %15 oranında mikroskobik hematüri görülse de çoğunlukla hücre sayısı <3 RBCs/hpf saptanır.​1​ Asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı %2,5 ila %21,1 arasında değişmekle birlikte​2​ hastaların yaklaşık %2'sinde ciddi ürolojik patolojilerle ilişkilidir.​4​ Genç hastalarda, ağır egzersiz, cinsel ilişki veya viral enfeksiyonlardan sonra görülebilir. Amerikan Üroloji Derneği kılavuzu bu nedenlerin dışlandığı hastalarda belirgin proteinüri, dismorfik eritrositlerin varlığı ve serum kreatinin artışının en az birinin görülmesi durumunda primer renal hastalıkların; renal hastalık düşünülmeyen hastalarda ileri yaş, sigara içimi, kimyasal maruziyeti, makroskobik hematüri öyküsü, dizüri ve rekürren idrar yolu enfeksiyonu öyküsünün varlığında ürolojik problemlerin düşünülmesi gerektiğini belirtmiştir.​2​ Ağrısız makroskobik hematürilerin yaklaşık %30’u altta yatan malignite ile ilişkilidir.​5​

Hematüri nedenleri ​6​

Psödohematüri nedenleri ​6​

Öykü ve Fizik Muayene

Acil serviste ilk değerlendirme; hayatı tehdit edebilecek sepsis, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz veya ciddi vasküler sebeplere eşlik edebilen hemodinamik anstabiliteye odaklanmalıdır ve her hastada olduğu gibi öncelikle vital bulgular değerlendirilmelidir. Öyküde geçici benign mikroskobik hematüri nedenleri, travma öyküsü, ağrı ve lokalizasyonu, ateş, kimyasal maruziyeti (sigara içimi, aromatik aminler), kanama bozuklukları ya da antikoagülan kullanımı, yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu (glomerülonefritler açısından), miksiyon sırasında zorlanma olup olmadığı ve pıhtı varlığı sorgulanmalı, makroskobik olarak idrar rengi değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede nedeni ayırt etmek her zaman mümkün olmasa da kostovertebral açı hassasiyeti, abdominal kitle veya üfürüm, periferik ödem, suprapubik hassasiyet ve glob varlığı değerlendirilmeli, özellikle kanama diyatezi olan hastalarda başka kanama odaklarının olup olmadığı araştırılmalıdır.

Laboratuvar ve Görüntüleme ​1,7​

Hematüri için alınacak idrar örneği, kontaminasyonu en aza indirmek için orta akım idrarı veya kateterizasyonla elde edilmiş bir idrar numunesi olmalıdır. Öncelikle dipstick testi yapılarak psödohematüri ayırt edilmeli ve mikroskobik olarak idrar değerlendirilmelidir.

Merhaba,

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım​1​ bölümünün ilk yarısını özetleyeceğiz. Genel bir özet ile toplarlayıp, 2015 kılavuzu ile temel farkları üzerinde duracağız.

Keyifli okumalar diliyorum.

Resüsitasyon Sonrası Bakım

Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği (ESICM), 2020 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon Bilimi ve Tedavi Önerileri Konsensüsüne dayanan bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını yetişkinler için hazırlamak için işbirliği yaptı.

Kapsanan konular arasında kardiyak arrest sendromu, oksijenasyon ve ventilasyonun kontrolü, hemodinamik hedefler, koroner reperfüzyon, hedeflenen sıcaklık yönetimi, nöbetlerin kontrolü, rehabilitasyon ve uzun vadeli sonuçlar yer almaktadır.

Bu klavuz Resüsitasyon Sonrası Bakım ile ilgili, 2015 ERC Kılavuzlarına göre, nispeten az sayıda büyük değişiklik getirmektedir. Temel değişiklikler arasında, nöromüsküler bloke edici ilaçların kullanımı, stres ülseri profilaksisi ve beslenme gibi genel yoğun bakım yönetimi hakkında rehberlik, nöbetlerin tedavisi hakkında daha fazla ayrıntı, prognostik algoritmada değişiklikler, taburculuk öncesi fiziksel ve fiziksel olmayan bozuklukların fonksiyonel değerlendirmelerine daha fazla vurgu yer almaktadır.

2021 ERC Kılavuzunun Resüsitasyon Sonrasu Bakım için 5 önemli mesajı

Kardiyak arrest nedeninin teşhisi

* Solunum veya nörolojik bir nedenin erken tespiti, hastaneye yatışta, koroner anjiyografiden önce veya sonra beyin ve göğüs BT taraması yapılarak gerçekleştirilebilir.

* Nörolojik veya solunumla ilgili bir nedeni düşündüren belirti veya semptomların yokluğunda (ör. Solunum hastalığı olduğu bilinen hastalarda baş ağrısı, nöbetler veya nörolojik eksiklikler, nefes darlığı veya belgelenmiş hipoksemi) veya miyokardiyal iskeminin klinik veya EKG kanıtı varsa, koroner önce anjiyografi yapılmalıdır. Bunu, koroner anjiyografinin, kardiyak bir neden tanımlamada başarısız olması durumunda BT taraması takip eder.

Resüsitasyon Sonrası Bakım için ERC 2021 Algoritması

Havayolu ve solunum

Spontan dolaşımın dönüşünden sonra hava yolu yönetimi

* Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sağlandıktan sonra hava yolu ve ventilasyon desteğine devam edilmelidir.* Kısa bir süre arrest olan ve hemen normal serebral fonksiyona dönmüş, normal olarak nefes alıp vermekte olan hastalar trakeal entübasyona ihtiyaç duymayabilir, ancak arteriyel kan oksijen satürasyonu % 94'ün altındaysa yüz maskesi yoluyla oksijen verilmelidir.* SDGD'yi takiben komada kalan veya sedasyon ve mekanik ventilasyon için başka bir klinik endikasyonu olan hastalar, (CPR sırasında yapılmadıysa) entübe etmelidir.* Trakeal entübasyon sadece yüksek başarı oranına sahip deneyimli operatörler tarafından yapılmalıdır.* Trakeal tüpün yerleşimi dalga formu kapnografisi ile doğrulanmalıdır.

Resüsitasyon ve Oksijenasyonun kontrolü

* SDGD'den sonra, arteriyel oksijen satürasyonu veya arteriyel oksijenin kısmi basıncı güvenilir bir şekilde ölçülebilene kadar %100 (veya maksimum) oksijen kullanın.* SDGD'den sonra, SpO2 güvenilir bir şekilde ölçülebildiğinde veya arteriyel kan gazı değerleri elde edildiğinde,% 94 98'lik bir arteriyel oksijen satürasyonu veya 75-100 mmHg'lik arteriyel kısmi oksijen basıncı (PaO2) elde etmek için solunan oksijeni titre edin.

Peripartum kardiyomiyopati

Komplikasyonlu gebelik; içinde bulundurduğu fetal ve maternal problemler nedeniyle bir acilcinin belki de hiç karşılaşmak istemeyeceği klinik durumlardan biridir. Bundan dolayıdır ki hem travma kılavuzlarında hem de yaşam desteği kılavuzlarında gebelik hep kendine has özellikli ayrıcalıklar ile yönetim şemasında yerini almıştır. Gebelik dönemindeki maternal kardiyovasküler değişimler fizyolojik sınırların ötesine geçtiğinde, anneyi ve klinisyenleri zorlayıcı klinik durumlar içerisine sokabilmektedir. Ayrıca gebeliğin ilerleyen döneminde alınan kilolar ve özellikle bacaklardaki şişlikler gebeliğin normal bir seyri gibi algılandığından bazı kardiyovasküler patolojilerin tanı alması annenin mortalite ve morbiditesi üzerine olumsuz etkiler oluşturacak şekilde gecikebilir. İşte bunlardan biri de peripartum kardiyomiyopatidir (PPKM).

Tanımlama

PPKM gebelik esnasında ya da doğumdan sonraki dönemde (genellikle ilk ay içerisinde) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşüşü ile seyreden bir çeşit sistolik kalp yetmezliği kliniğidir. Özellikle gebeliğin son dönemlerinde ve doğumdan sonraki ilk beş aylık dönemde kalp yetmezliği semptom ve bulguları ile kliniklere başvuran annelerde/anne adaylarında alternatif tanı yokluğunda akla getirilmesi gereken tanı PPKM’dir.​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Epidemiyolojisi

Dünya genelindeki veriler sınırlı olsa da PPKM’nin en yüksek insidansı Afrika ülkelerinde tespit edilmiştir. Nijerya’da her 100 gebelikten 1’i (1:100) annede peripartum kardiyomiyopati kliniği oluştururken, bu oran Amerika’da 1:4000’lere, Danimarka’da 1:10000’lere kadar düşmektedir.​2–4​ Japonya’da ise 1:20000 ile en düşük peripartum kardiyomiyopati insidansı tespit edilmiştir.​5​ Tıbbın ilerlemesine paralel olarak sıkı takip sistemleri kurulmasından mı bilinmez peripartum kardiyomiyopati insidansı giderek artış göstermektedir.​3​

Peripartum Kardiyomiyopati Patogenezi ve Risk Faktörleri

PPKM etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte gebeliğe anormal immun cevap, inflamasyon, malnütrisyon ve apoptozis üzerinde duruluyor. Bütün bunların yanında ileri gestasyonel yaş, Afrika kökenli olmak ve çoğul gebelik PPKM için bağımsız risk faktörleri iken; zaten annenin tansiyon yüksekliği ile seyretmesi durumları olan preeklampsi ve eklampsi, bir aydan uzun süren beta2 agonist ile (terbutalin gibi) oral tokolitik tedavisi altında olmak ve maternal kokain bağımlılığı durumlarında da PPKM sıklığında artış görülmüştür.​6–9​

​1​

Peripartum Kardiyomiyopati Kliniği

Aslında PPKM’ye dilate kardiyomiyopati de denilebilir. Durum böyle olunca başvuru semptomları da nefes darlığı, öksürük, paroksismal nokturnal dispne, bacaklarda şişlik ve hemoptizi şeklindedir. Ancak acil servise bu klinikle gelen ileri yaş, ek hastalıkları olan bir kişinin acil hekimi tarafından yönetilmesi aynı semptomlara sahip gebe ya da yeni doğum yapmış bir kişinin yönetilmesinden daha kolay olsa gerek. Çünkü semptomları aynı olan hastaların profiline gebelik ya da lohusalık eklendiğinde bir acilcinin kafasında henüz anamnez aşamasında yanıt bekleyen ''deli sorular'' belirmeye başlar. Takip eden fizik muayenede artmış juguler venöz basınç, oskültasyonda pulmoner raller, mitral yetmezlik üfürümü, kalp tepe atımının yer değiştirmesi ve üçüncü kalp sesinin belirginleşmesi durumları tespit edilebilir.​10​

Ayrıca PPKM’de nefes darlığı ileri aşamaya gelmeden mevcut klinik durum gebeliğin doğal seyri ile ilişkilendirildiği için geç klinik başvurular söz konusu olabilmektedir. İlerlemiş vakalarda da kardiyojenik şok ve tromboembolik komplikasyonlar görülebilir.​1​

Devlet hizmet yükümlülüğünün ilk nöbetinde kapıdan gelen ilk hastan, yanlışlıkla çocuk hastanesine götürüldüğü sanılan 10 yaşında nöbet geçiren bir kızsa ve çocuğun nöbeti bir türlü durmuyorsa… Hastanede hiç pediatrist yok ve nörolog arkadaşlar pediatrik hastaya order vermekten çekiniyorsa… Üstüne üstük damar yolu bir türlü açılamıyor iken, bu hastayı yönetmek zorunda kalan şanslı acil uzmanı kim dersiniz. Tabii ki ben :) Çoğumuz asistanlık dönemimizde travma dışı pediatrik hasta bakmamış oluyoruz ancak periferde işler hiç de öyle yürümüyor. Bu yüzden benim gibi şanslı arkadaşlar için bu yazıda Kanada Pediatri Cemiyetinin 2021’de güncellediği pediatrik hastada konvulsif status epileptikus yönetim kılavuzunu özetleyeceğim.​1​ İyi Okumalar...

Konvulsif status epileptikusun (KSE) tanımı ile başlayacak olursak “nöbetler arasında tam iyileşme olmaksızın aralıklı veya sürekli olarak 5 dakikadan uzun süre nöbet geçirme durumu” olarak tanımlanır. Mortalite %2.7 -8, morbidite %10-20 arasında olup tedavide geç kalındıkça mortalite ve morbidite de belirgin artış görülmektedir. KSE SSS enfeksiyonları, metabolik bozukluklar, anoksik hasar, travma, ilaç ilişkili bir çok nedene bağlı gelişebilir. KSE yönetimde hedefler şöyle sıralanır:

* ABC yi sağla* Nöbeti durdur ve tekrarlamasını önle* Refrakter status epileptikusu yönet* KSE’a neden olabilecek hayati tehlike oluşturan durumları (hipoglisemi, SSS enfeksiyonu gibi) tedavi et.

Yeterli ABC’nin sağlanması

Nöbet geçiren bir çocukta en önemli risk havayolu açıklığı ve solunumun yeterince sağlanamamasıdır. Ancak ağzı aceleyle ve zorla açmaya çalışmaktan da kaçınılmalıdır. Yapılması gereken hastayı yan yatırmak, sekresyonlarını aspire etmek ve yüz maskesi ile %100 O2 vermektir. Hasta bu arada moniterize edilmeli ve O2 desteğine rağmen SO2 < %90 ise asiste ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir.

Nöbet sırasında kan basıncı ve kalp hızında yükselme görülebilir ancak genelde geçicidir. Eğer bradikardi, hipotansiyon gibi bulgular var ise hipoksinin ciddi olduğunu ve ventilasyon ihtiyacını gösterir. Hastaya bu arada mümkünse iki geniş damar yolu açılmalıdır.

Nöbetlerin durdurulması ve rekürensin önlenmesi

Bu hastalarda kısa bir öykü ve fizik muayene ile nöbete neyin neden olabileceği hızlıca gözden geçirilmelidir. Hastanın kan şekeri değerlendirilmeli ve hipoglisemide ise 0,5 g/kg dekstroz (Santral yoldan veriliyor ise 2 ml/kg %25’lik Dekstroz, periferik yoldan veriliyor ise 5 ml/kg %10’luk dekstroz) uygulanmalıdır. Kan şekeri 3-5 dk bir kontrol edilir ve gerekirse bolus tekrarlanır. IV yolun açılamadığı durumlarda IV yol açılana kadar IO yol tercih edilebilir.

Birinci basamak tedavi

Nöbet yönetiminde ilk sırada kullandığımız ilaç grubu benzodiazepinlerdir. Hastane öncesinde tercihen midazolam (IM, intranazal veya bukkal) önerilir. Hastanede ise lorezepam (IV) veya midazolamın (IV yeya IM) ilk tercih olması önerilir ve etkinlikleri benzerdir. Bu ilaçlar nöbet kontrolünde birinci basamak tedavide diazepam ve fenitoinden daha etkili bulunmuşlardır.

Tek doz benzodiazepin sonrası nöbet 5 dakika içerisinde durmazsa 5. Dakikada doz tekrar edilebilir. Eğer ikinci doza rağmen nöbet devam ederse, benzodiazepinlerin solunum depresyonu yan etkilerinden dolayı ikinci basamak tedaviye geçilmesi önerilir.

Konvulsif status epileptikusta Birinci basamak tedavide kullanılan ilaçlar

İkinci basamak tedavi

Yapılan çalışmalar ikinci basamak tedavide fosfenitoin, fenitoin, levatirasetam ve valporatın benzer etki başarısına sahip olduğunu göstermiştir.

European Resuscitation Council (ERC)​1​ tarafından yayınlanan kılavuzdaki Pediyatrik Yaşam Desteği bölümünü hem temel hem ileri yaşam desteği olarak geniş bir şekilde özetlemeye çalıştım. Keyifli okumalar...

Bu kılavuzdaki 2015 kılavuzundan farklılıklar şunlardır

* Bu kılavuz yenidoğan hariç 0-18 yaş arası uygulanabilir. Yetişkin görünen hastalar, yetişkin gibi tedavi edilebilir.* Oksijen tedavisi SpO2 % 94-98 olacak şekilde titre edilmelidir. SpO2'nin (veya PaO2) ölçülmesinin imkansız olduğu dolaşım / solunum yetmezliği belirtileri olan çocuklarda titrasyon mümkün olana kadar, yüksek akışlı oksijene başlanmalıdır.* Dolaşım yetmezliği olan çocuklar için kez 10 ml / kg sıvı bolusu verilmelidir (birden fazla verilebilir). Aşırı sıvı yüklenmesini önlemek için her bolustan sonra yeniden değerlendirilmelidir. Vazoaktif ilaçlara erken başlanmalIdır. Hemorajik şok durumunda kristaloid SIVILAR sınırlanmalı ve mümkün olan en kısa sürede kan ürünlerini (tam kan veya plazma ve trombosit içeren kırmızı küreler) verilmelidir.* Pediyatrik temel yaşam desteği konusunda eğitim almış herhangi bir kişi, pediatrik temel yaşam desteği (PTYD) algoritmasını kullanmalıdır.* PTYD sağlayıcıları, 5 kurtarma nefesinin hemen ardından göğüs kompresyonlarına dolaşım bulguları saptanana kadar devam etmelidir. Tek kurtarıcılar devam etmeden önce yardım çağırmalıdır (hoparlör-telefon). Ani şahitli kollaps durumunda, doğrudan erişilebilir bi konumdaysa otomatik eksternal defibrilatör (AED) uygulamaya da çalışmalıdırlar. Telefonları ulaşılabilir konumda değilse, CPR'yi kesintiye uğratmadan önce 1 dakika CPR yapmaları gerekir.* Tek bir PTYD eğitimli sağlayıcı tercihen bebeğin göğüs kompresyonu için iki başparmak tekniği kullanmalıdır.* Bu kılavuzda pediatrik ileri yaşam desteği (PİYD) sağlayıcıları için, geri döndürülebilir nedenleri aktif olarak araştırmanın (ve tedavi etmenin) önemini daha da fazla vurgulanıyor.* 2 kişilik CPR uygulama sırasında balon valf maske (BVM), soluınum desteği için ilk tercihtir. Sadece bir hasta entübe edilirse, asenkron ventilasyon yapılmasını ve bunun yaşa uygun bir hızda (dakikada 10-25) yapılmasını tavsiye ediliyor.* PİYD sağlayıcıları, şüphe varsa ritmin şoklanabilir olduğunu düşünmelidir.

Ağır hasta veya yaralı çocuğun değerlendirilmesi

ABCDE yaklaşımını izleyin. Anormallikler tespit edildikçe değerlendirmenin her aşamasında gerekli müdahaleleri gerçekleştirin. Herhangi bir müdahaleden sonra veya şüphe duyduğunuzda değerlendirmenizi tekrarlayın.

* A Airway/Havayolu: Hava yolu açıklığı oluştur ve sürdür.* B Breathing/Solunum: - Solunum sayısı, solunum iş yükü (retraksiyon, hırıltı), tidal hacim (TV) - klinik olarak  (göğüs ekspansiyonu; ağlama kalitesi), oskültasyon, Oksijenasyon (renk, nabız oksimetresi).* C Circulation/Dolaşım: Nabız hızı, kapiller geri dolum süresi, idrar çıkışı, bilinç seviyesi, jugüler venler, kan basıncı, seri laktat ölçümleri, kardiyak ultrason* D Disability/ Kısa nörolojik değerlendirme: AVPU skorunda P veya daha düşük skorlar, Glasgow motor skoru 4 ve total Glasgow koma skoru 8 veya daha düşük olan hastalar hava yolu reflekslerinin korunmasının muhtemel olmadığı bir bilinç seviyesini tanımlar.

Solunum yetmezliğinin yönetimi: (AB)

* Çoğu hava yolu prosedürü aerosol oluşturucu olarak kabul edilir ve bu nedenle, bulaşıcı olduğu varsayılan hastalıklar durumunda uygun (riske göre ayarlanmış) kişisel koruyucu ekipmanı (PPE) gerektirir.* Hava yolunu açın ve açık tutmaya çalışın* Yeterli baş ve vücut pozisyonu* Baş geri-çene yukarı veya çene itme* Salgıları dikkatlice aspire edin*  Uyanık çocuklar muhtemelen kendi optimal pozisyonlarını alacaklardır.* Öğürme refleksi olmayan bilinçsiz çocukta orofaringeal...

Yenidoğan resüsitasyonu doğumun ilk dakikalarıyla ilgilidir ve yendidoğanın uterus dışı ortama uyum sağlamasına yöneliktir. Aşağıda önce 2015 kılavuzundan beri olan değişikliklerin bir özeti yer almaktadır. Ardından ERC 2021 yenidoğan resüsitasyonu klavuzu, acil hekimleri için önemli kısımları öne çıkarılarak özetlenmiştir. Klavuzun orijinaline bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

2015 klavuzundaki değişikliklerin özeti

Göbek kordonu yönetimi

İdeal olarak akciğerler havalandırıldıktan en az 60 saniye sonra klempleme önerilir. Gecikmiş kordon klemplenmesinin mümkün olmadığı durumlarda, gebeliğin 28. haftasından büyük bebeklerde kordon sıvazlaması düşünülmelidir.

Mekonyumlu doğan bebekler

Aktif, canlı olmayan bebeklerde, doğumdan sonra aspirasyon yapılsın veya yapılmasın acil laringoskopi önerilmemektedir çünkü bu akciğerlerin havalandırılmasını ve ventilasyonunu geciktirebilir.

Laringeal maskenin kullanım

Balon maske ventilasyonu veya endotrakeal entübasyon başarısız olursa veya uygulanabilir değilse, laringeal maske 34 haftadan büyük bebeklerde (her ne kadar  bazı cihazlar 1500 g ve altı bebeklerde başarılı bir şekilde kullanılmış olsa da yaklaşık 2000 g) alternatif bir hava yolu girişimi olarak düşünülebilir.

Şişirme basıncı 

Açık hava yoluna rağmen ilk göğsü şişirme işlemine yanıt yoksa, balon maskeyi şişirme basıncında kademeli bir artış önerilir. 32 haftadan küçük preterm bebekler için başlangıç basıncının 25 cm H2O olması önerilir.

Preterm resüsitasyonu için hava / oksijen oranı 

Öneriler, gebeliğin 32. veya daha sonraki haftalarında oda havasında,  28-31 gebelik haftalarında % 21-30 ve <28. gebelik haftasında % 30 oksijen konsantrasyonuyla başlamak yönündedir. Konsantrasyon % 80 satürasyona ulaşmak için 5 dakika içinde titre edilmelidir, çünkü bunun başarılamadığı durumlarda daha kötü sonuçlara dair kanıtlar vardır.

Göğüs kompresyonları

Göğüs kompresyonu gerekliyse, solunan oksijen konsantrasyonu % 100'e yükseltilmeli ve hava yolunun ideal olarak bir trakeal tüp ile sabitlenmesi düşünülmelidir.

Tümü değil ama çoğu yenidoğan,  ekstrauterin yaşama uyum sağlar ancak bazıları stabilizasyona veya resüsitasyona ihtiyaç duyabilir.

Yenidoğanların %85 kadarı herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden soluk alıp vermeye başlar. Kurulama, tatil uyarı ve hava yolu açma manevralarıyla %10’luk bir kesim daha yanıt verir. Yaklaşık %5 kadarında pozitif basınçlı ventilasyona gerek duyulur. 

Entübasyon oranları % 0,4 ile % 2 arasında değişmektedir. Bebeklerin % 0,3'ünden daha azına göğüs kompresyonu uygulanır ve yalnızca % 0,05'ine adrenalin verilir.

Her doğum eyleminde yenidoğan resüsitasyonu becerilerine sahip bir personel bulunmalıdır. Tüm doğumlarda gerekli malzemeler önceden hazır olmalı ve kullanılmaya elverişli biçimde bulunmalıdır.

Sıcaklık Kontrolü

Doğum eyleminde yenidoğanın sıcaklığının kontrolü kritik öneme sahiptir.  Bu konuda kılavuzda yer alan öneriler şu şekildedir.

Çevre

* Bebeğin vücut sıcaklığı doğumdan sonra düzenli olarak izlenmelidir ve bebeğin kabul edildiği andaki sıcaklığı prognostik ve kalite göstergesi olarak kaydedilmelidir. Yenidoğan bebeklerin sıcaklığı 36,5 ℃ ile 37,